Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS


KABUPATEN BANYUASIN
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JAKA PRIMA

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SUNGSANG, 09-09-1998/24 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Perangkat Desa/ KEPALA DUSUN

Alamat : LR. RATU DUSUN 1 DESA SUNGSANG 2


SUNGSANG II, KEC. BANYUASIN II,
BANYUASIN

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Sungsang Ii
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Banyuasin Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Sungsang, 30 December 2022

PENDAFTAR,

( JAKA PRIMA )

Anda mungkin juga menyukai