SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN MEMPAWAH
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MAHMUDI

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SALATIGA, 30-11-1992/30 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Swasta/

Alamat : SUNGAI BAKAU BESAR DARAT

SUNGAI BAKAU BESAR DARAT, KEC. SUNGAI
PINYUH, MEMPAWAH

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Sungai
Bakau Besar Darat berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU
Kabupaten Mempawah Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 19 December 2022

PENDAFTAR,

( MAHMUDI )