SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN MUKO MUKO
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HASNAH PUSPIKA

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : TANJUNG ALAI, 12-05-2003/19 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Perangkat Desa/

Alamat : DESA TANJUNG ALAI KECAMATAN LUBUK

PINANG KABUPATEN MUKOMUKO
TANJUNG ALAI, KEC. LUBUK PINANG, MUKO
MUKO

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Tanjung
Alai berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Muko Muko Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 21 December 2022

PENDAFTAR,

( HASNAH PUSPIKA )