SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JOKO SUTRISNO

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : MULYA ASRI, 06-12-1998/24 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Pelajar/Mahasiswa/

Alamat : JL. SILIWANGI NO. 12, KELURAHAN MULYO

ASRI
MULYO ASRI, KEC. TULANG BAWANG
TENGAH, TULANG BAWANG BARAT

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Mulyo
Asri berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten
Tulang Bawang Barat Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Mulyo Asri, 22 December 2022

PENDAFTAR,

( JOKO SUTRISNO )