SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN SORONG
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DWI ASTUTI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SORONG, 14-02-1987/35 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta/

Alamat : JL SIDOMULYO DESA MAJARAN KEL

SALAWATI
MAJARAN, KEC. SALAWATI, SORONG

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan Salawati
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU Kabupaten Sorong
Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 26 November 2022

PENDAFTAR,

( DWI ASTUTI )