SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KABUPATEN KUBU RAYA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AHMAD HIDAYAH

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SEI PINANG LUAR, 06-07-1982/40 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta/

Alamat : JL.LINGKAR AMBAWANG DUSUN PINANG A

DESA SUNGAI DERAS KECAMATAN TELUK
PAKEDAI KAB KUBU RAYA
SUNGAI DERAS, KEC. TELUK PAKEDAI, KUBU
RAYA

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan Teluk
Pakedai berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU Kabupaten
Kubu Raya Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 28 November 2022

PENDAFTAR,

( AHMAD HIDAYAH )