Anda di halaman 1dari 1

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK


KABUPATEN KAYONG UTARA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DIRHAMSYAH

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : SUKABARU, 16-08-1985/37 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/

Alamat : DUSUN SUKABARU RT.13 DESA SATAI


LESTARI
SATAI LESTARI, KEC. PULAU MAYA, KAYONG
UTARA

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan Pulau
Maya berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU Kabupaten
Kayong Utara Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi


ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Pulau Maya, 28 November 2022

PENDAFTAR,

( DIRHAMSYAH )

Anda mungkin juga menyukai