SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN BARITO SELATAN
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SRI ASTUTI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : BABAI, 29-06-1999/23 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/

Alamat : DESA BABAI RT 014/RW 004

BABAI, KEC. KARAU KUALA, BARITO SELATAN

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Babai
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Barito
Selatan Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 26 December 2022

PENDAFTAR,

( SRI ASTUTI )