Tempat Tgl. Lahir/Usia : BONE KANCITALA, 10-11-1977/45 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Honorer/
Alamat : DESA BONE LOLIBU
BONE LOLIBU, KEC. BONE, MUNA
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan Bone Lolibu berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Muna Nomor …… tanggal …………………….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.