SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN KOTABARU
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HERIASYAH.N

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : KOTABARU, 02-11-1991/31 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Karyawan Swasta/

Alamat : JL BERNGAS KM 8,5

SARANG TIUNG, KEC. PULAULAUT SIGAM,
KOTABARU

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Desa Sarang Tiung
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS KPU Kabupaten Kotabaru
Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 23 December 2022

PENDAFTAR,

( HERIASYAH.N )