SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK

KOTA LANGSA
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KHARUNNISA, S.Tr.T

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Tempat Tgl. Lahir/Usia : IDI, 27-02-1998/24 Tahun

Pekerjaan/Jabatan : Belum/Tidak Bekerja/ -

Alamat : DUSUN MELATI

SUNGAI PAUH TANJONG, KEC. LANGSA
BARAT, KOTA LANGSA

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK di Kecamatan Langsa
Barat berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK KPU Kota Langsa
Nomor 333/PP.04-Pu/1174/2022 tanggal 20 November 2022

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Langsa, 25 November 2022

PENDAFTAR,

(KHARUNNISA, S.Tr.T )