SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

NIK :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Seluruh dokumen yang saya sampaikan dan saya unggah di isi dengan
data/informasi yang benar

2. Seluruh dokumen asli yang saya sampaikan dan saya unggah adalah benar

3. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang

telah kami sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka kami tidak
akan memepersalahkan pihak institusi Stikes Intan Martapura.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggung jawab

………………., 26 Februari 2023

Materai
10.0000

(……………………………..)

**Surat Pernyataan di tulis kembali dengan Tulisan Tangan