SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA ………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas
data pelamar Calon Pegawai Pemerintah dengan Pejanjian Kerja (CPPPK) yang
mengajukan surat keterangan pengalaman kerja (daftar nama terlampir) sebanyak ….
orang adalah benar-benar pegawai non ASN yang telah bekerja di unit kerja atau satuan
kerja di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota ………………..
Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data tersebut yang tidak benar, maka saya
siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun.

……………….., Januari 2023

Yang Membuat Penyataan
Kepala ……..

Materai Rp. 10.000

……………………………………………
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
KEPALA ………………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Instansi :

dengan ini menyatakan bahwa saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas
data pelamar Calon Pegawai Pemerintah dengan Pejanjian Kerja (CPPPK) yang
mengajukan surat keterangan pengalaman kerja (daftar nama terlampir) sebanyak ….
orang adalah benar-benar Tenaga Honorer Kategori II yang tidak lolos seleksi CPPPK
Tahun Anggaran 2021 dan telah bekerja di lingkungan Kantor ………………..
Apabila di kemudian hari ditemukan adanya data tersebut yang tidak benar, maka saya
siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun.

……………….., Januari 2023

Yang Membuat Penyataan
Kepala ……..

Materai Rp. 10.000

……………………………………………