Lampiran 5

SURAT PERNYATAAN KEDUDUKAN PEGAWAI

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk menjadi Calon Dosen
Tetap Non PNS Universitas Indonesia (UI) tahun 2023, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………………………….

NIK : ……………………………………………………………………….

Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………….

Alamat KTP : ……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………….

……………………………………………………………………….

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak sedang berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Calon PPPK, PPPK, Calon Pegawai
Tetap Non PNS, Pegawai Tetap Non PNS, Prajurit TNI, Anggota POLRI, Pegawai
BUMN/ BUMD atau instansi pemerintah mana pun;
2. Tidak menjadi pegawai tetap di instansi manapun setelah ditetapkan dan aktif sebagai
Calon Dosen Tetap Non PNS UI; dan
3. Apabila diterima sebagai Calon Dosen Tetap Non PNS UI, saya tidak akan menuntut untuk
diangkat sebagai Calon PNS UI atau Calon PPPK UI.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan.

…………., …………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

Meterai 10.000
 Lampiran 5

……………………………