SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
NIK (Nomor KTP) : …………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Telepon : …………………………………………………………………
Email : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya merupakan pelamar Seleksi Calon Dosen Tetap Universitas di Lingkungan

Universitas Airlangga Tahun 2023
2. Saya Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK,
prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia,
atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai
lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha
Milik Daerah
3. Saya bersedia digugurkan/ dibatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi ini,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, dan
tanpa ada paksaan oleh pihak manapun.

……………., ……………………
Yang membuat pernyataan,

Meterai 10.000

(……………………………….)