SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
NIK (Nomor KTP) : …………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Telepon : …………………………………………………………………
Email : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Saya merupakan pelamar Seleksi Calon Dosen Tetap Universitas di Lingkungan

Universitas Airlangga Tahun 2023;
2. Saya tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri atau Pegawai Negeri Sipil
dan / atau tidak sedang menjalani perjanjian / kontrak kerja / ikatan dinas pada
instansi lain;
3. Saya bersedia digugurkan/ dibatalkan keikutsertaan/kelulusan saya ada seleksi ini,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar, dan
tanpa ada paksaan oleh pihak manapun.

…………………….., …………………

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

..............................