SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ................................
Tempat/ Tgl lahir : ................................
NIK : ................................
Alamat : ................................
Pekerjaan : .............................…
Jabatan : .............................…
Instansi / Satker : .............................…

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah
mengajukan diri sebagai anggota Partai Politik calon peserta Pemilu 2024 dan
bahwa nama saya telah dicatut untuk dicantumkan pada aplikasi SIPOL oleh Partai
Politik calon peserta Pemilu 2024 secara sepihak atau tanpa sepengetahuan saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya, dan apabila dikemudian hari terbukti tidak benar, saya
bersedia menerima konsekuensi hukum sesuai dengan ketentuan Peraturan
PerUndang-Undangan yang berlaku.

.....................,............................... 2023
Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

( ...............................)