SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PINDAH PROGRAM DIKLAT

POLITEKNIK ILMU PELAYARAN MAKASSAR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :......................................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir :......................................................................................................................

No. KTP/NIK KK :......................................................................................................................

Jenis Kelamin :......................................................................................................................

Agama :......................................................................................................................

Alamat :......................................................................................................................
No. Telepon/HP :......................................................................................................................

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa Saya:

1. Bersedia dipindahkan ke Program Diklat Diploma IV Pelayaran dari Program Diklat DP-III
Pembentukan (Non Diploma) dan atau sebaliknya;
2. Bersedia menanggung biaya akademik, biaya penunjang akademik dan biaya permakanan
sesuai dengan ketentuan Perundangan yang berlaku;
3. Bersedia menaati segala peraturan yang berlaku pada PIP. Makassar;
4. Bersedia diberhentikan dengan tidak hormat jika melakukan tindakan kriminal antara lain
mengkonsumsi dan atau menjual belikan narkoba, melakukan tindak kekerasan (perkelahian,
pemukulan, pengeroyokan, perundungan dan lain-lain), melakukan tindakan asusila atau
penyimpangan seksual;
5. Sampai saat ini belum pernah menikah secara adat, hukum agama dan negara dan/atau hamil
dan/atau melahirkan.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sadar, tanpa tekanan ataupun paksaan dari pihak
manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar maka Saya sanggup memenuhi sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

.............. ,....................................
Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

( ) ( )