Format Surat Pernyataan Perihal Kekerasan Seksual

SURAT PERNYATAAN PERIHAL KEKERASAN SEKSUAL

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : .........................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................
NIK : .........................................
NIM : .........................................
Perguruan Tinggi Asal : .........................................
Program Studi : .........................................
Jenjang Studi : S1/S2/S3*

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya; Tidak pernah melakukan, mendukung,

menjadi tersangka tindakan kekerasan seksual; yang diatur dalam Peraturan Menteri
Agama Republik Indonesia Nomor 73 Tahun 2022;

Pernyataan ini dibuat dengan itikad baik dan persetujuan saya, tanpa tekanan atau
paksaan. Jika dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar, saya bersedia
mundur dari status saya sebagai penerima Beasiswa Ministry Of Religious Affairs Overseas
Student Mobility Awards(MOSMA); dan menerima sanksi pengembalian manfaat dan hak
yang telah diberikan kepada Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan saya untuk mengikuti
Program Beasiswa Ministry Of Religious Affairs Overseas Student Mobility Awards(MOSMA)
dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..............., ........................ 20.....

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp 10.000

(Nama)