SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
................................................................................

menyatakan kesanggupan memiliki Sertifikat Kompetensi Manajemen Air Minum dari lembaga
yang kredibel, maksimal 1 (satu) tahun setelah dilantik menjabat sebagai Direktur Perumda Air
Minum ..................................

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Jabatan sebagai
Direktur pada Perumda Air Minum ....................... Tahun 2023.

Apabila pernyataan ini tidak dilaksanakan sesuai waktu yang telah ditentukan, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.

................, ......………. 2023

Meterai
Rp. 10.000

(nama)