KOPERASI IKATAN ALUMNI FPTK IKIP

(IKAFI)
PADANG/UNP KOTA MEDAN
BADAN HUKUM NOMOR : 518/23/BH/VIII/KUMKM/2010
Tanggal : 06 September 2010

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
Tempat/Tanggal Lahir : ......................
Alamat : ......................
Pekerjaan : ......................
Dengan ini mengaku menerima titipan uang dari Koperasi Ikatan Alumni FPTK IKIP
Padang (IKAFI) / FT UNP Kota Medan sejumlah Rp. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . .
...................................................................... )
Uang ini akan saya lunasi dengan mencicil sebanyak . . . . X pembayaran ( . . . bulan)
terhitung sejak tanggal surat ini ditandatangani dengan dikenakan jasa sebesar 1,15 %
dari sisa setiap bulannya. Apabila limit waktu cicilan telah melampaui batas yang telah
disepakati, maka saya bersedia membayar jasa menjadi 1,65 % dari sisa setiap
bulannya.

Demikianlah surat pernyataan ini saya saya perbuat dengan sesungguhnya dan tanpa
paksaan ataupun tekanan dari pihak lain dan berlaku semenjak ditanda tangani, agar
dapat dipergunakan seperlunya dikemudian hari.

Medan, 20. . .
Mengetahui Istri/Suami Saya yang menyatakan

Materai
Rp10.000

(..................... ) (.......................)
 KOPERASI IKATAN ALUMNI FPTK IKIP
(IKAFI)
PADANG/UNP KOTA MEDAN
BADAN HUKUM NOMOR : 518/23/BH/VIII/KUMKM/2010
Tanggal : 06 September 2010

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat/Tanggal Lahir: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
Alamat :..................................
Pekerjaan : ..................................

Dengan ini mengaku adalah ahli waris yang sah dari suami/istri saya ;
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
Tempat/Tanggal Lahir: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .
Alamat :................................ .
Pekerjaan : ..................................

Dan apabila suami/istri saya tersebut karena satu dan lain hal tidak bisa mebayar atau
melunasi uang koperasi Ikatan Alumni FPTK IKIP (IKAFI) Padang/ FT UNP Kota Medan
yang telah dipakainya, maka tanggung jawab dan kewajibannya itu berpindah kepada
saya.
Demikianlah surat pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan tanpa
paksaan ataupun tekanan dari pihak lain dan berlaku semenjak ditanda tangani, agar
dapat dipergunakan seperlunya dikemudian hari.

Medan, 20. . .
Saya yang menyatakan,

Materai
Rp10.000
(.......................)