Apoteker (SIP/SIK-A)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Kota Banjarmasin
Di –
Banjarmasin
Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik/Kerja Apoteker
pada :
(sebut nama fasilitas pelayanan kesehatan, fasilitas kesehatan/tempat praktik dan alamat).
Banjarmasin, …………………20…..
Yang memohon,
……………………………………………
....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
....................................................................................................................
Banjarmasin, ........................................
..
Materai
Rp. 10000
.......................................................
SURAT PERSETUJUAN ATASAN
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan SIPA.
Banjarmasin, 20...
(........................................)
Surat Pernyataan Tidak Menyalahgunakan Wewenang
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
No KTP :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan
dibuat dengan sebenar-benarnya.
Banjarmasin,
Yang membuat pernyataan,
Materai 10.000