SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI

CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN SUMENEP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................

Jenis Kelamin : ....................................................................

Tempat Tgl. Lahir / Usia : ........................................... ...... / ..... Tahun

Pekerjaan / Jabatan : ....................................................................

Alamat : ....................................................................
....................................................................
....................................................................

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan Pengumuman Seleksi
Calon Anggota PPK Kabupaten Sumenep Nomor /PP.04.2-Pu/3529/KPU-Kab/I/2020
Tanggal…………………………..

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal
Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Sumenep, Januari 2020

PENDAFTAR,

Materai
Rp. 6000,-

....................................................

Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN UNTUK CALON ANGGOTA

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Tempat Tgl. Lahir / Usia : ............................................... / ...... Tahun
Pekerjaan / Jabatan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Menyatakan dengan sebernarnya bahwa saya :

1) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan
cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2) Mempunyai Integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3) Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau
paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang di buktikan
dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
5 (lima) Tahun atau lebih;
5) Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
6) Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7) Belum pernah menjabat selama 2 (dua) kali periode berturut-turut di jabatan yang sama
sebagai anggota PPK;
8) Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu;
9) Tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota Wakil Wali Kota dan
Pemilihan Umum, dan
10) Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis, dan berhitung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Anggota PPK Kabupaten Sumenep.

Sumenep, Januari 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

...................................................

Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN UNTUK

SEKRETARIAT PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................
Tempat Tgl. Lahir / Usia : ............................................... / ...... Tahun
Pekerjaan / Jabatan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Menyatakan dengan sebernarnya bahwa saya sebagai Sekretariat PPK Kabupaten Sumenep :
1. Mampu mengoperasikan perangat teknologi informasi;

2. Surat Pernyataan independen dan tidak berpihak pada peserta Pemilihan Gubernur, Wakil

Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota;**

3. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi sanksi disiplin pegawai.***

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untk dapat digunakan sebagai bukti

pemenuhan syarat calon Sekretariat PPK Kabupaten Sumenep.

Sumenep, Januari 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

...................................................

Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan

** bagi non ASN

*** bagi ASN

 SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK LAGI
MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) Partai ..........................................

menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………………………………..…

Tempat Tgl. Lahir / Usia : …………………….…../……….tahun.

Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………..

Alamat : ......………………………………………………….…..

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai .................................................... yang bersangkutan

tidak berstatus sebagai anggota Partai ................................................ dalam jangka waktu 5
(lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal …..... bulan …………….. tahun …….............
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota PPK Kabupaten Sumenep.

Sumenep, Januari 2020

Dewan Pimpinan
Pusat/ Wilayah/Daerah/Cabang*)
Partai ........................

Cap

(…………………………….)

Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................

Jenis Kelamin : ......................................................................

Tempat Tgl. Lahir / Usia : ................................................... / ..... Tahun

Pekerjaan / Jabatan : ......................................................................

Alamat : ......................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika
kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi Calon Anggota PPK Kabupaten Sumenep.

Sumenep, Januari 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

...................................................

Keterangan :*) Coret yang tidak diperlukan

 PAS
PHOTO
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3X4
CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN SUMENEP

1. Nama : ................................................................................
2. Jenis Kelamin : ................................................................................
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : .............................. /.....................................Tahun
4. Pekerjaan / Jabatan : ................................................................................
5. Alamat : ................................................................................
6. Status Perkawinan : a. Sudah/Belum
b. Nama Suami/istri: ..............................................
c. Jumlah anak : ......... orang
7. Riwayat Pendidikan : a. ..................................... (Lulus Tahun ............)
b. ..................................... (Lulus Tahun ............)
c. ..................................... (Lulus Tahun ............)
d. ..................................... (Lulus Tahun ........... )
e. .................................... (Lulus Tahun ............)
8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : a. ........................................... (Tahun .............. )
b. ........................................... (Tahun .............. )
c. ........................................... (Tahun ...............)
d. ........................................... (Tahun ...............)
b. Non Kepemiluan : a. ……………………………………………….
b. ……………………………………………….
c. ……………………………………………….
d. ……………………………………………….
9. Karya Tulis/Publikasi
a. Khusus Kepemiluan atau : a. .........................................................................
Demokrasi b. .........................................................................

b. Non kepemiluan : a. ………………………………………………..

b. ………………………………………………..
10. Pengalaman Organisasi : a. ………………………………………………..
b. ………………………………………………..
c. ………………………………………………..
11. Lain-lain : a. …………………………………………………….
(sertifikat, workshop, diklat) b. ……………………………………………………..

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota PPK Kabupaten Sumenep.

Sumenep, Januari 2020

Yang membuat,

Materai
Rp. 6000,-

.............................................