FORMULIR PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA
LEGISTATIF PAS ACEH
PROVINSI ACEH

PERIODE 2024 - 2029

PAS PHOTO
4X6

Nama Penda ar :........................................

Nomor Penda aran :......../PASACEH/2023 (diisi panitia)

Tim Seleksi Calon Anggota LEGISTATIF Periode 2024 - 2029

 SURAT PENDAFTARAN CALON ANGGOTA LEGISTATIF
PERIODE 2024 - 2029

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat dan Tang gal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Pekerjaan :
Alamat Tempat Tinggal :
Nomor Telepon dan Fax :
Nomor HP :
Email :

Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota

LEGISTATIF PAS ACEH Periode 2024 - 2029 dan Saya bersedia mengikuti
persyaratan serta mematuhi ketentuan-ketentuan seleksi yang ditetapkan oleh Tim
Seleksi.
Demikian permohonan ini saya sampaikan dan terima kasih.

Banda Aceh,……………….2023

MATERAI
10000

(…………………………………)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

JATI DIRI

Nama Lengkap

Tempat dan Tanggal Lahir

Jenis kelamin Laki-Laki / Perempuan

Agama

Status Perkawinan Kawin / Tidak Kawin

Alamat Korespondensi
Alamat Tempat Tinggal
Nama Jalan
RT/RW
Dusun dan Kelurahan
Kecamatan
Kota
Kode Pos

Nomor Telepon dan Fax

Nomor HP

E-mail

Pekerjaan Sekarang

Pekerjaan
(Sebutkan nama kantor dan posisi/jabatan)
Alamat Kantor
(Sebutkan alamat lengkap)

Nomor Telepon dan Fax

Pengalaman Pekerjaan
Nama Ins tusi Posisi/Jabatan Tahun

Pengalaman Organisasi
(Bagi yang menjadi anggota organisasi, sebutkan nama organisasi dan posisi/jabatan)

No. Nama Organisasi Posisi/Jabatan

Pendidikan Formal
Tingkat Nama Sekolah/Perguruan Tinggi Tahun Lulus

Penguasaan Bahasa Asing

Nama Bahasa Asing Tingkat Kemampuan*
Dasar/Menengah/Mahir
Dasar/Menengah/Mahir
Dasar/Menengah/Mahir
Dasar/Menengah/Mahir
Anggota Keluarga (Apabila sudah berkeluarga)
Anggota Keluarga Nama Tempat dan Tanggal Lahir
Istri/Suami

Anak

Demikian Da ar Riwayat Hidup ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mes nya.

Banda Aceh,………………………………2023

Materai
Rp 10.000,00

( )
Nama Lengkap

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
* Formulir ini dapat dike k ulang
 PERNYATAAN SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG - UNDANG DASAR RI TAHUN 1945,
DAN CITA – CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945;

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :........................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir :........................................................................
Pekerjaan :……………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal :……………………………………………………
……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai calon anggota Komisi Penyiaran
Indonesia Daerah Daerah Bali (KPID BALI) setia kepada:
1. Pancasila sebagai dasar negara;
2. Undang-Undang Dasar RI Ta hun 1945;
3. Cita–cita Proklamasi 17 Agustus 1945.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Banda Aceh,………………………………2023

Materai
SURAT PERNYATAAN Rp 10.000,00

( )
Nama Lengkap
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :........................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir :........................................................................
Pekerjaan :……………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal :……………………………………………………
……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terkait secara langsung atau tidak langsung
dengan Kepemilikan Lembaga Penyiaran.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Banda Aceh,……………….2023

MATERAI
10000

(…………………………………)
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
ATAU PEJABAT PEMERINTAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :........................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir :........................................................................
Pekerjaan :……………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal :……………………………………………………
……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan Pejabat Struktural Pemerintah, atau
BUMN / BUMD.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Banda Aceh,……………….2023

MATERAI
10000

(…………………………………)
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PARTISAN PARTAI LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :........................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir :........................................................................
Pekerjaan :……………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal :……………………………………………………
……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan anggota atau pengurus partai politik
lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Banda Aceh,……………….2023

MATERAI
10000

(…………………………………)
 SURAT PERNYATAAN SANGGUP
BEKERJA PENUH WAKTU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :........................................................................

Tempat dan Tang gal Lahir :........................................................................
Pekerjaan :……………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal :……………………………………………………
……………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa jika saya terpilih menjadi anggota LEGISTATIF
Periode 2024–2029 sanggup bekerja secara penuh waktu. Saya bersedia cuti dari
pekerjaan sebelumnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Banda Aceh,……………….2023

MATERAI
10000

(…………………………………)