JALAN : SM RAJA T. T.DIPULO, GP.

LAMPULO, KOTA BANDA ACEH

1107041406690001 1107041406690001

SURAT PERNYATAAN ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ANWAR HARUN
No. KTA : 8265
NIK : 1107041406690001
Tempat/Tgl. Lahir : Bungo, 14-06-1969
Usia : 53 Tahun 3 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gampong Dayah Reubee
Kel. Dayah Reubee
Kec. Delima, Kab. Pidie
Provinsi: Aceh
Pekerjaan Saat ini : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa benar saya sebagai anggota Partai

Adil Sejahtera Aceh yang dibuktikan dengan KTA dan tidak menjadi
anggota/pengurus*) Partai Politik lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
di kemudian hari terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi
hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Delima, 4 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan,

Meterai

Rp 10.000,00

ANWAR HARUN
Keterangan:

*) Coret yang tidak perlu