Permohonan Sertifikasi SMK3

Jenis Permohonan @ Permohonan baru I () Perpanjangan Sertifikat

Nama Perusah@n PT. BINA TARANCANG UTAMA

Alamat Perusahaan Jl. TA. Jalil No. No.3l Gampong Baru

Kecamatan Baiturrahman

Kota : Banda Aceh KodePos 23242

Telepon: 0651 8082801 Fax: -

NomorNPWP: 02.932.3 r0.2-101.000

Kepemilikan Tanggal Berdiri : 07 Februari 2009

Contact Person

Posisi : Direktris

Telepon : 08121 1777707 | Fax: Email : binatarancang@gmail.com

Alamat surat menyurat Jl. Tgk. Dibeutong No. 88 Kel. Pasheu Beutong
dan tagihan :
Kecamatan Darul Imarah

Kota : Aceh Besar KodePos:23352

Telepon:0651 - 8082801 Fax:

lnformasi Sistem Manajemen

Sebutkan produk akhir atau jasayang diproduksi / dilayani oleh perusahaan :

Cleaning Service RSUDZA

Apakah perusahaan telah membentuk Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) dan
mendapatkan pengesahan dari Disnaker Provinsi? (Wajib diisi)
Ada

Apakah Sekretaris P2K3 telah mendapatkan pelatihan dan Surat Keterangan Penunjukan Ahli K3 dari
Kemenaker RI? (Jika ya, sebutkan nama dan nomor SKP) (Wajib diisi)
Ada

Apakah perusahaan telah memiliki personil yang mendapatkan pelatihan dan lisensi Pertolongan Pertama Pada
Kecelakaan Kerja (P3K)? (Jika ada, sebutkan nama dan nomor lisensi) (Wajib diisi)
Ada

Apakah perusahaan menggunakan atau berencana menggunakan konsultan? (Jika ya, sebutkan nama dan
informasi kontak konsultan)
Ada

Total j umlah karyawan perusahaan?

250 orans
Sebutkan jumlah shift dan jumlafu karyawan dalam shift: (Jika bekerja shift)

shift I 2 J

Jumlah karyawan 150 50 50

.\

Saya atas nama pelusahaan di atas dengan ini mengajukan permohonan sertifikasi dan menyatakan setuju untuk mematuhi
Syarat dan Ketentuhn Sertifikasi PT. Bina Selamat Veritas dan bahwa informasi yang diberikan dalam aplikasi ini adalah
benar

TARANC/ IG UIAM
Supltc& )ortrrc'tor
Banda A ch
Nama Finis Finis Kurniawati

Posisi Direktur PT. BINA TARANCANG UTAMA

Tanggal 26Aktober202l

Head Office I Jl Tebet Barat lX BIok HH No.35C I Jakarta Selatan Dl(l Jakarta- lndonesia 10420 | Phone : +6227 21282236 |

e-mail info@mitrasaturupa.com I www.mitrasaturupa.com