SOP 07-700 Appendix 01

Contractor’s HSE Pre-Qualification Form

Formulir Pra-Kualifikasi K3LL Kontraktor
Date / Tanggal : 25 September 2018

Contractor / Kontraktor : PT. Bedanka Interubber Indonesia

Pertamina Hulu Mahakam, hereinafter referred to as PHM, is continually improving a safe and healthy place for
employees, contractors, and neighbors. Only those contractors who have demonstrated management leadership
and system resulting in good HSE performance are added to the approved contractors list. Please complete this
pre-qualification form with the respective document (hardcopy and/or softcopy is preferable). Please provide the
up to date (latest) document with clear linked evidences between this form and attachment.
PHM melakukan perbaikan terus menerus terhadap keselamatan dan kesehatan tempat kerjanya untuk
kepentingan para karyawan, kontraktor, dan penduduk sekitar. Hanya kontraktor-kontraktor yang memiliki
kepemimpinan dan sistem manajemen yang menghasilkan kinerja keselamatan, kesehatan kerja dan lindungan
lingkungan (K3LL) yang baik yang akan diikutsertakan ke dalam daftar kontraktor yang disetujui. Harap formulir
pra-kualifikasi ini dilengkapi dengan dokumen terkait (hardcopy and/or softcopy lebih dianjurkan). Mohon
dokumen yang dikirimkan merupakan dokumen yang terkini dilengkapi dengan sistem penandaan yang jelas
pada form ini dan lampirannya.

To be considered as a contractor qualified to perform the specified work for PHM, you must meet the minimum
acceptance criteria established at the discretion of PHM.
Untuk dipertimbangkan sebagai kontraktor yang memenuhi syarat untuk melaksanakan pekerjaan tertentu bagi
PHM, Anda harus memenuhi kriteria penerimaan minimum yang ditetapkan oleh PHM.

TI expects that you :

 Have a documented HSE program / plan that meet PHM standard requirements applicable to the work.
 Have a program to comply with PHM HSE Notice to Contractors (SOP 07-701 HSE NC).
 Agree that any utilized sub-contractor will meet the requirements listed above.
TI mengharapkan bahwa Anda:
 Memiliki dokumentasi program K3LL mengikuti syarat pokok PHM bagi pekerjaan yang dilakukan.
 Memiliki program untuk memenuhi persyaratan HSE NC PHM (SOP 07-701 HSE NC).
 Menyetujui bahwa semua sub-kontraktor yang digunakan akan memenuhi persyaratan tersebut di atas.

Please return the completed form to :

Mohon kembalikan formulir yang telah diisi kepada :
Contracts & Procurement - Attn. Cendy Paula
Pertamina Hulu Mahakam
CCA Building
Jl. Longikis Balikpapan, 76123, Kalimantan Timur
Telp. +62 542 53 2446; Fax +62 542 53 2711

PHM hereby reserves the right to inspect and interview any of your key personnel according to the existing HSE
Prequalification Audit stipulated in the SOP 07-700. Any misrepresentation of facts will result in rejection /
disqualification of your company as PHM approved contractor.
PHM memiliki hak untuk memeriksa dan mewawancarai setiap pegawai penting Anda mengikuti Audit Pra-
Kualifikasi K3LL yang terdapat di dalam SOP 07-700. Segala keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataan
akan berakibat penolakan/ diskualifikasi terhadap perusahaan Anda sebagai kontraktor yang disetujui oleh PHM.

Please return this form and any supporting document to address above before:
Dimohon untuk mengembalikan form ini dilengkapi dengan lampiran pendukung ke alamat di atas sebelum :

Date: 25 September 2018 Time: 10.00 WITA

Tanggal : Jam:

Contractor’s HSE Pre-Qualification Form Page 1 of 10

 SOP 07-700 Appendix 01

GENERAL INFORMATION / KETERANGAN UMUM

1. Company Name Phone
Nama Perusahaan PT. BEDANKA INTERUBBER INDONESIA Telepon 0542 – 440674
Street Address Mailing Address
Alamat Jalan Alamat Surat-Menyurat
Jl. RE Martadinata No. 06 RT 22 Kelurahan Mekar Sari, Balikpapan Tengah, Balikpapan

2. Officer Name Years with company

Pejabat Nama Lama bekerja di perusahaan
President Cahyaning Kartika Devi, Ir 19 Tahun
Pimpinan
Vice President Warih Dewondaru, SE 19 Tahun
Wakil Pimpinan
Treasurer Sari Lastuti, Amd 8 Tahun
Bendaharawan
3. How many years has your organization been in business under your present firm name?
Berapa tahun organisasi Anda telah berusaha menggunakan nama perusahaan yang sekarang? 19 Tahun
4. A. Parent Company Name
Nama Perusahaan Induk PT. Bedanka Interubber Indonesia
City State Zip Code
Kota Jakarta Negara Indonesia Kode Pos 76112
Subsidiaries
Anak-anak perusahaan
Jl. RE Martadinata No. 06 RT 22 Mekar Sari, Balikpapan Tengah, Balikpapan

B. Principal Company Name

Nama Perusahaan Prinsipal PT. Bedanka Interubber Indonesia
City State Zip Code
Kota Balikpapan Negara Indonesia Kode Pos 76112

5. Under Current Management since (date)

Di bawah Manajemen Sekarang sejak (tanggal) 08 Juli 1999
6. Contact for Insurance Information
Kontak untuk keterangan asuransi Noordiana
Title Phone Fax
Jabatan Administrasi Telepon 081246385658 Fax 0542 – 441832
7. Insurance Carrier(s)
Penanggung Asuransi
Name Type of Coverage Phone
Nama Jenis Asuransi Telepon
BPJS Ketenagakerjaan Jaminan Kecelakaan Kerja, 0542 – 421920
Jaminan Kematian
Jaminan Hari Tua
8. Are you self insured for Worker’s Compensation Insurance ?  Yes  No
Apakah Anda menjamin sendiri Asuransi Kompensasi untuk Karyawan? Ya Tidak
9. Contact for Requesting Bids
Kontak untuk Permintaan Penawaran Cahyaning Kartika Devi, Ir
Title Phone Fax
Jabatan Direktur Telepon 081807331440 Fax 0542 – 441832
10. PQF authorized by Name
FPK disetujui oleh Nama Cahyaning Kartika Devi
*) This PQF Form must be authorized by the Contractor’s Top Management Signature
FPK ini harus disetujui oleh Pimpinan Puncak Kontraktor
Tanda tangan
Title Phone Fax
Jabatan Direktur Telepon 081807331440 Fax 0542 – 441832

Contractor’s HSE Pre-Qualification Form Page 2 of 10

 SOP 07-700 Appendix 01

ORGANIZATION / ORGANISASI

11. Form of Business

Bentuk Usaha  Firma/CV  Perseroan Terbatas  Others / Lain-lain  ______________

12. List other types of work within the services you normally perform that you sub-contract to others
Uraikan jenis pekerjaan lain dalam kelompok jasa yang biasa Anda lakukan yang Anda sub-kontrakkan kepada
pihak lain:
Jasa Pemasangan Tenda & Rigging

COMPANY WORK HISTORY / RIWAYAT PEKERJAAN PERUSAHAAN

13. Major jobs in progress (use additional papers as necessary)

Pekerjaan-pekerjaan besar yang sedang dikerjakan (pakai kertas tambahan bila perlu)

Customer/Location Type of Work Size (in US$ M) Customer Contact Phone

Pelanggan/Lokasi Jenis Pekerjaan Nilai (US$ Juta) Kontak Pelanggan Telepon
PT. Mardohar Customer Rp. 232.500.000,- Sisca Rumondor 085246406633
Garment Gathering
PT. Bank UOB Economic Rp. 1.046.484.998 Olivia Andika ( 021 ) 2350 6000
Indonesia Outlook 2018 Putri
PT. Angkasa Pura Aktivasi Rp. 350.000.000 Awaludin ( 021 ) 6541961
I ( Persero ) Komunikasi PT.
Angkasa Pura I
( Persero ) dalam
Program IMF Bali

14. Major jobs completed in the past 3 years

Pekerjaan besar yang diselesaikan dalam tiga tahun terakhir

Customer/Location Type of Work Size (in US$ M) Customer Contact Phone

Pelanggan/Lokasi Jenis Pekerjaan Nilai (US$ Juta) Kontak Pelanggan Telepon
Chevron Family Gathering Rp. 525.100.000 Theresia Noka 085246406633
Indonesia 2018
Company
PT. Angkasa Pura Halal Bihalal 2018 Rp. 384.590.000 Awaludin ( 021 ) 6541961
I ( Persero )
Total E&P Event Rp. 4.274.050.000 Handri Ramdhani ( 0542 ) 5303066
Indonesie Management
Services
PT. Jasa Marga Jalan Sehat Rp. 514.580.000 Prihandayani ( 021 ) 841 3526
( Persero ) Tbk BUMN Hadir
Untuk Negeri
Panitia LPTQ MTQ XXXI Rp. 2.083.500.000 Alimuddin ( 0542 ) 7211495
Provinsi Provinsi
Kalimantan Timur Kalimantan Timur
SKK Migas Pengadaan Rp. 159.472.000 Mutiara ( 0542 ) 760372
Perwakilan Pameran
Kalimantan & Kegiatan ERAU
Sulawesi Expo 2018

Contractor’s HSE Pre-Qualification Form Page 3 of 10

 SOP 07-700 Appendix 01

PT. Semen Jasa Rp. 5.240.900.000 Affandi ( 031 ) 39817313

Indonesia Penyelenggaraan
( Persero ) Tbk Program Bisnis
Gathering dan
Motivator Lokasi
Surabaya,
Bandung, Solo,
Banjarmasin,
Pontianak, Kediri

15. Are there any judgments, claims or suits pending or outstanding against your company ?
Apakah perusahaan Anda sedang menghadapi masalah, klaim atau tuntutan yang belum tuntas?

If Yes, please attach the details Yes  No 

Jika Ya, harap lampirkan rincian Ya  Tidak 

16. Are you now (or have you ever been) involved in any bankruptcy or reorganization proceedings ?
Apakah Anda sedang (atau pernah) mengalami pailit atau perombakan organisasi karena tuntutan hukum?

If Yes, please attach the details Yes  No 

Jika Ya, harap lampirkan rincian Ya  Tidak 

Contractor’s HSE Pre-Qualification Form Page 4 of 10

 SOP 07-700 Appendix 01

1 – KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN

1. Komitmen K3LL melalui kepemimpinan
a) Bagaimana para senior manager telibat secara pribadi dalam managemen K3LL, sebagai
contoh dalam menetapkan sasaran (objective) dan pengawasannya?

b) Berikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi

c) Bagaimana anda mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah-masalah K3LL?

2 – KEBIJAKAN DAN SASARAN STRATEGIS K3LL

2.1. Dokumen Kebijakan K3LL
a) Apakah perusahaan Anda mempunyai dokumen kebijakan K3LL, dalam bahasa yang
dipahami oleh karyawan?
“ Ya “Tidak Jika Ya, lampirkan
b) Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari K3LL dalam
organisasi Anda? – Presiden Director
c) Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap
kebijakan yang sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi dimana karyawannya
bekerja?
Berikan nama dan jabatannya.
d) Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan agar karyawan mengerti dan patuh
terhadap pernyataan kebijakan K3LL? Dibuat program Sistem Manajemen K3L yang
sistematis dan terkendali terhadap seluruh aktifitas, operasional kerja dan fungsi
fungsi yang berpotensi dan berpengaruh terhadap kualitas K3L. Tujuan dan
sasaran K3L (Objectif dan Target) di tetapkan sesuai target dan kebijakan.
e) Pengaturan apa yang Anda punyai untuk memberitahu karyawan mengenai perubahan
kebijakan? Penanggung Jawab akan merevisi secara manual apabila terjadi
perubahan terhadap kebijakan K3L dan menyebarkan ke semua Karyawan
setelah disetujui.
2.2. Sasaran Strategis K3LL Berkala (tahunan)?
a) Apakah perusahaan Anda memiliki sasaran strategis K3LL?
1. Tidak ada Kecelakaan kerja
2. Mwningkatkan Derajat Kesehatan Kerja Tenaga Kerja
3. Meningkatkan pengetahuan tenaga Kerja mengenai keselamatan dan
kesehatan kerja di tempat kerja
4. Meningkatkan dan memelihara kinerja K3 Perusahaan
Jika YA, lampirkan buktinya
b) Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan agar karyawan mengerti tentang
sasaran strategis K3LL.
1. Tidak ada Kecelakaan kerja – Merekrut Ahli K3 Umum untuk merencanakan
sistem Manajemen keselamatan dan kesehatan kerja dan penerapannya serta
melakukan identifikasi bahaya dan rencana pengendalian terhadapnya.
2. Meningkatkan Derajat Kesehatan Kerja Tenaga Kerja – Ikut serta dalam
program BPJS kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan Pemerintah
3. Meningkatkan pengetahuan tenaga Kerja mengenai keselamatan dan
kesehatan kerja di tempat kerja – Menjalin kerjasama dengan dinas-dinas terkait
yang mewakili kewenangan khusus untuk memberikan pelatihan / pendidikan K3
di tempat kerja
4. Meningkatkan dan memelihara kinerja K3 Perusahaan – Melaksanakan audit
internal sistem manajemen keselamatan kerja minimal setiap 6 bulan sekali
ataupun jika ada kondisi yang memerlukan audit sistem manajemen keselamatan

Contractor’s HSE Pre-Qualification Form Page 5 of 10

 SOP 07-700 Appendix 01

dan kesehatan baik secara internal maupun external.

3 – ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN

DOKUMENTASI
3.1. Struktur Organisasi untuk Pengelolaan K3LL
a) Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3LL
secara efektif?

b) Apakah pertemuan-pertemuan K3LL mempromosikan pemahaman K3LL?

c) Apakah klien dan kontraktor bertemu secara regular untuk mendiskusikan dan
menindaklanjuti situasi ‘interface’?
d) Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda untuk rapat-rapat komunikasi K3LL?
Lampirkan Struktur Organisasi
3.2. Pelatihan K3LL untuk para manager, penyelia (supervisor) dan pemegang
jabatan penting K3LL?
a) Apakah para manager dan penyelia di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau,
memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan formal K3LL sesuai
tanggung jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan
persayaratan- persayaratan K3LL? “ Sudah “ Belum
b) Jika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya
kursus. Termasuk pelatihan penyegaran bagi manajer dan pengawas yang lama. Berikan
contoh matriks pelatihan.
c) Bagaimana Anda mengidentifikasi area-area operasi perusahaan Anda yang membutuhkan
pelatihan khusus, contohnya pelatihan yang berkaitan dengan bahaya kesehatan seperti
radiasi, asbes dan bahan-bahan kimia?
d) Sumberdaya spesialis K3LL apa saja yang dimiliki oleh organisasi Anda?
e) Bagaimana perusahaan Anda menyediakan pelatihan kekhususan kepada staf K3LL?
3.3. Pelatihan K3LL Umum (pada seluruh pekerja dan pihak yang terkait)
a) Pengaturan apa telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan baru
mempunyai pengetahuan tentang K3LL dasar dalam industri dan untuk menjaga agar
pengetahuan tersebut selalu up to date?
b) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan,
termasuk subkontraktor, juga memahami kebijakan, tata cara, dan persyaratan K3LL anda?
c) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan dan
karyawan subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima informasi mengenai
bahaya spesifik yang timbul dari sifat pekerjaan?
Catatan untuk (a), (b), dan (c): jika pelatihan diberikan in-house, berikan rincian konten
pelatihan.
3.4. Pemenuhan Kompetensi K3LL
a) Apakah organisaai Anda memiliki sistem kompetensi? Jika YA, jelaskan ruang lingkup dan
konten dari sistem kompetensi tersebut.

b) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa pengetahuan
K3LL karyawan yang sekarang selalu up to date? Jika pelatihan dilakukan in-house berikan
rincian materi pelatihan

3.5. Pengelolaan K3LL kontraktor (mitra kerja)

a) Apakah perusahaan Anda mempunyai seistem atau proses pengelolaan kontrakor? JIka YA,
berikan penjelasan dari proses atau sistem tersebut.

b) Bagaimana Anda menilai kontraktor, kompetensi K3LL atau kinerja K3LL?

c) Di mana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor Anda?

Contractor’s HSE Pre-Qualification Form Page 6 of 10

 SOP 07-700 Appendix 01

d) Bagaiaman Anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan diperiksa?
Sebutkan nama-nama Subkontraktor utama, pada saat ini, kalau ada.
3.6. Peraturan dan Standar K3LL
a) Bagaimana Anda mengetahui standar-standar industri dan peraturan baru K3LL yang
mungkin berlaku bagi aktivitas Anda?
b) Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbarui, dan menyebarkan standar
K3LL?

c) Apakah Anda memiliki standar K3LL? Apakah standar Perusahaan Anda, sesuai dengan
OGP/Pedoman Industri atau praktek-praktek yang direkomendasikan? Jelaskan!

4 – MANAJEMEN RESIKO
4.1. Penilaian dan Pengendalian Risiko
a) Bagaimana Perusahaan Anda mengidentifikasi bahaya, menilai risiko, mengendalikan dan
memitigasi dampak, ke tingkat yang dapat diterima secara praktis (ALARP - as low as
reasonably parcticable) Melalui sistem
1. Pengendalian Barang dan Bahan Berbahaya Beracun
2. Pengendalian Alat Pelindung dan Keselamatan Mesin
3. Pengendalian Alat Pelindung Diri
4. Pengendalian Barang / Bahan Kimia
5. Pengendalian Buangan Limbah
6. Pengendalian Kesehatan
7. Pengendalian Sistem Perijinan
8. Pengendalian Tanggap Darurat.

4.2. Bahaya terhadap kesehatan kerja

a) Apakah Anda memiliki kebijakan khusus dan program mengenai bahaya-bahaya kesehatan
yang spesifik seperti penyalahgunaan obat-obatan, penyakit menular melalui darah ( blood
borne pathogens) malaria, dan lain-lain

b) Bahaya-bahaya kesehatan apa saja (kimia, getaran, kebisingan, radiasi, dll) yang berkaitan
dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
Bahaya Elektrikal, Bahaya Mekanikal, Bahaya Grafitasi, cuaca Ekstrem dan
motion
Jelaskan bagaimana bahaya-bahaya kesehatan kerja diidentifikasi, dinilai dan dikendalikan.
Menerapkan prosedur identifikasi peraturan dan persyaratan lain.
c) Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya? Apakah pemantauan pajanan pekerja dilakukan
secara regular merupakan bagian dari sistem tersebut?
*terus meninjau dan meningkatkan kebutuhan HSE Perusahann
*Menyediakan sanitasi dan fasilitas yang memadai
*Penyediaan sumber daya keuangan dan fisik yang memadai untuk mencapai
estándar tersebut.
*Penyediaan informasi yang memadai , instruksi, pelatihan dan pengawasan
untuk memungkinkan karyawan menghindari bahaya
*Mematuhi peraturan HSE Indonesia

4.3. Bahaya terhadap keselamatan kerja

a) Bahaya-bahaya keselamatan apa saja (mechanical guarding, berkerja di ketinggian,
pengangkatan dan tekel, masuk ruang terbatas, atmosfir eksplosif, dll) yang berkaitan
dengan ruang lingkup pekerjaan Anda? Terpeleset, tersandung, jatuh, bahaya titik
jepit, bahaya mengangkat, keseleo, terkirlir.
b) Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya? Menerapkan atau membuat job safety
analisis/JSA.

Contractor’s HSE Pre-Qualification Form Page 7 of 10

 SOP 07-700 Appendix 01

4.4. Bahaya Kegiatan Logistik

a) Bahaya-bahaya apa saja (transportasi darat, udara, laut penangan bahan/material, dll) yang
berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda? Kecelakaan darat, benturan, tabrakan
b) Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya? Menerapkan prosedur identifikasi peraturan
dan persyaratan lain.
4.5. Bahaya terhadap Lingkungan
a) Bahaya-bahaya lingkungan apa saja (ceceran/tumpahan bahan kimia, emisi udara,
pembuangan limbah, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda? Limbah
sampah rumah tangga
b) Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya? Menyediakan 3 jenis Tempat sampah (Organi,
Non Organik dan Chemical.
4.6. Bahaya terhadap Keamanan
a) Bahaya-bahaya keamanan apa saja (terorisme, penculikan, perampokan, hostile populasi
lokal, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda? Tidak ada
b) Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya? Tidak Ada
4.7. Bahaya terhadap Aspek Sosial
a) Bahaya-bahaya sosial apa saja yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
b) Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan
memantau efektifitas pengendaliannya?
4.8. Alat Pelindung Diri
a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengadaan dan pemberian pelindung
diri dan pakaian kerja, baik yag standar maupun yang diperlukan unuk kegiatan-kegiatan
khusus? Tidak ada
b) Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai untuk karyawan Anda?
Menyediakan
Berikan daftar APD untuk lingkup kerja ini. Safety Helmet, Body Harness, Gloves,
Kacamata Safety, Wear Pack, Sepatu Safety.
c) Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD? Jelaskan materi
pelatihan dan setiap tindak lanjutnya Iya, Materi tentang cara penggunaan APD yang
baik dan benar.
d) Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD digunakan dan dijaga?
Iya
5 – PERENCANAAN DAN PROSEDUR
5.1. Manual Operasi K3LL
a) Apakah Anda mempunyai manual K3LL perusahaan atau manual operasi yang sesuai dengan
aturan-aturan K3LL yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja K3LL dan aturan
keselamatan yang disahkan oelh perusahaan seperti yang menyangkut perancah
(scaffolding) alat pengangkat, alat-alat berat, bejana tekan atau penggalian?
“ Ya “Tidak Jika jawabannya Ya, lampirkan copy dari dokumen pendukung
Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan
di lapangan konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan K3LL Anda?
5.2. Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan
a) Bagaimana Anda memastikan bahwa infrastruktur, stasiun produksi ( plant) dan peralatan
yang digunakan (di wilayah kerja Anda, lokasi klien, atau pada lokasi lain) disertifikasi,
didaftarkan, dikendalikan dan dipelihara dengan benar dan dalam kondisi kerja yang baik?
Menginspeksi Peralatan yang digunakan dan melakukan monitoring
5.3. Manajemen Perubahan
Bagaimana Anda mengelola perubahan dan menilai reisiko terkait seperti personil, peralatan,
proses, dokumentasi? Menerapkan Housekeeping Inspection.
5.4. Rencana tanggap darurat
a) Apa pengaturan yang dimiliki oleh perusahaan Anda untuk rencana tanggap darurat?

Contractor’s HSE Pre-Qualification Form Page 8 of 10

 SOP 07-700 Appendix 01

Menerapkan kesiagaan dan tanggap darurat.

b) Situasi darurat apa saja yang tercakup? Ledakan, kebakaran dan kecelakaan fatal.
6 – IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA K3LL
6.1. Implementasi sistem manajemen K3LL dan pemantauan kinerja secara aktif
a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengawasan dan pemantauan kinerja
K3LL?
b) Bagaimaan perusahaan Anda memastikan implementasi dari prosedur-prossedur kerja di
lokasi kerja misalnya kepatuhan terhadap prosedur, toolbos talks, pertemuan K3LL,
pengawasan, observasi pekerjaan?
c) Bagaimana Anda memantau kinerja K3LL karyawan misalnya sistem identifikasi bahaya,
partisipasi K3LL?
d) Pemantauan K3LL aktif apa saja yang dilakukan (misalnya pada saat tidak terjadi insiden)?
e) Bagaimana Anda melaporkan dan memperbaiki kelemahan-kelemahan yang teridentifikasi?
f) Bagaimana Anda mengkomunikasikan hasil-hasil dari pemantauan kinerja aktif kepada
personel yang relevan?
6.2. Indikator kinerja K3LL
a) Berikan catatan mengenai insiden statistik tiap tahun untuk 5 tahun terakhir mengenai:
- Jumlah kasus kematian
- Jumlah kecelakaan kehilangan hari kerja
- Jumlah hari yang hilang karena kecelakaan
- Jumlah kasus kecelakaan Restricted Work Day
- Jumlah kasus penanganan medis
- Jumlah kasus P3K
- Jumlah kejadian nyaris celaka (near miss)
- Fatal Accident Rate (per 100 million hours worked)
- Lost Time Injury Frequency (per million hours worked)
- Total Recordable Incident Rate (per million hours worked)
- Indikator kinerja K3LL lain spesifik sesuai dengan kegiatan.
Sertakan definisi perusahaan Anda mengenai istilah-istilah di atas dalam lembaran terpisah
6.3. Pemantauan kinerja K3LL
a) Bagaiaan kinerja kesehatan dipantau dan dicatat?
b) Bagaimana kinerja lingkungan dipantau dan dicatat?
c) Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dicatat?
d) Bagaimana dan insiden near miss apa saja yang dilaporkan?
e) Seberapa sering kinerja K3LL ditinjau? Oleh siapa?
f) Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dilaporkan?
g) Apakah Anda mencatat insiden kendaraan?
6.4. Investigasi dan tindak lanjut insiden K3LL
a) Insiden K3LL apa saja yang diinvestigasi?
b) Proses apa yang digunakan untuk mengivestigasi insiden K3LL?
c) Siapa yang melakukan investigasi insiden K3LL?
d) Bagaimana temuan-temuan dari investigasi insiden ditindaklanjuti untuk memastikan
pencegahan yang efektif agar insiden yang serupa tidak terulang kembali?
e) Bagaimana pelajaran yang diperoleh dari suatu insiden dikomunikasikan kepada semua
personil yang relevan?
6.5. Insiden yang harus dilaporkan seusai undang-undang dan catatan
ketidakpatuhan
a) Pernahkan perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan
dalam hal insiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang
relevan, badan yang berwenang dalam K3LL, atau otoritas penegak hukum lainnya atau
diperkarakan di bawah undang-undang K3LL selama lima tahun terakhir ini?
7 – AUDIT DAN TINJAUAN MANAJEMEN SMK3LL
7.1. Audit

Contractor’s HSE Pre-Qualification Form Page 9 of 10

 SOP 07-700 Appendix 01

a) Apakah Anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit K3LL?

“Ya “Tidak Jika Ya, Lampirkan
b) Siapa yang terlibat dalam melakukan audit K3LL? Bagaimana anggota tim audit dipilih agar
memiliki keahlian khusus dan independen dari aktifitas-aktifitas yang diaudit? Apa kualifikasi
yang dipersyaratkan untuk menjadi auditor?
c) Bagaimana perusahaan Anda menjadwalkan audit K3LL dan apa saja ruang lingkup audit?
Misalnya internal, kepatuhan peraturan, supplier/kontraktor, implementasi sistem manajemen
K3LL?
d) Bagaimana manajemen menindaklanjuti temuan-temuan audit dan memastikan efektifitas
tindaklanjut temuan tersebut?
7.2. Tinjauan Manajemen dan Tindaklanjut
a) Apakah Anda mempunyai prosedur tertulis mengenai tinjauan manajemen sistem
manajemen K3LL? Jika YA, lampirkan dokumennya
b) Seberapa sering tinjauan sistem manajemen K3LL dilakukan dan siapa yang terlibat dalam
proses tersebut?
c) Bagaimana rencana pengendalian diidentifikasi dan upaya-upaya perbaikan dicatat dan
ditelusuri agar tindaklanjut dapat berjalan efektif?
8 – MANAJEMEN K3LL – PENCAPAIAN LAINNYA
8.1. Sertifikasi sistem manajemen K3LL
Berikan informasi mengenai sertifikasi yang pernah Anda terima dari badan sertifikasi
8.2. Keanggotaan Asosiasi
Jelaskan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda pada organisasi-organisasi industri yang
relevan, perdagangan dan pemerintahan
8.3. Ciri-ciri tambahan sistem manajemen K3LL
Apakah organisasi Anda (global, regional atau lokal) mempunyai ciri-ciri atau kekhususan
lain yang belum dijelaskan pada kuesioner ini?
9 – COMPANY SPECIFIC INFORMATION
Bagian ini tidak dinilai. Perusahaan dapat meminta informasi spesifik apa saja yang diperlukan
untuk mengevaluasi mitra kerja.

Contractor’s HSE Pre-Qualification Form Page 10 of 10