Contractor Safety, Health and Environment Management Systems

KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
KONTRAKTOR

BAGIAN 1: KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN

1.1 Komitmen K3LL melalui kepemimpinan
a) Bagaimana para senior manajer terlibat secara pribadi dalam manajemen K3LL, sebagai contoh dalam
menetapkan sasaran (objective) dan pengawasannya?
Jawaban:
Berdasarkan Hospital By Law No 001/SK-ABPM/XII/2019 Pasal 12 Setiap anggota Direksi wajib dengan itikat baik
dan penuh tanggung jawab menjalankan tugasnya dengan mengindahkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Direksi berkomitemen menjalankan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja sesuai dengan
Peraturan Peerintah No 50 Tahun 2012

b) Berikan bukti komitmen pada semua tingkat organisasi!

Jawaban:
Tertuang Dalam Dokumen Rencana Kerja K3LL No 001/ABPM-PHR/PKS/07.2022 , Pada Bab I, Poin 1 -11

Komitmen PT. Awal Bros Putra Medika adalah untuk mematuhi semua peraturan keselamatan, kesehatan kerja,
dan lindung lingkungan yang berlaku serta mengembangkan prosedur operasi, teknologi dan kebijakan yang
terbaik. Selain itu, PT. Awal Bros Putra Medika mengharapkan bahwa setiap karyawan akan memiliki komitmen
yang sama untuk meraih keunggulan. Keterlibatan semua orang perlu bagi kita untuk memberikan yang terbaik
dalam melayani pelanggan, para karyawan dan lingkungan kami.

c) Bagaimana anda mempromosikan budaya yang positif terhadap masalah-masalah K3LL?

Jawaban:
Melakukan HES Moment pada setiap pergantian Shift, Melakukan suatu perubahan karakter individu, budaya
organisasi, dan merubah sikap maupun perilaku yang saat ini masih terus berproses. Dengan sistem Manajemen
K3, merupakan suatu cara untuk memberikan suatu perubahan dari berbagai arah. Dari sisi pimpinan
perusahaan, dengan memberikan komitmen dan tanggung jawab, serta memberikan contoh sikap dan perilaku.
Kemudian melakukan penekanan kepada level manajer dan juga level supervisor untuk selalu bersikap dan
berperilaku yang aman, sehat, dan selamat. Sehingga dapat menjadi role model bagi pekerja. Dari sisi
pekerjanya pun, dengan pembekalan pengetahuan yang cukup, serta stimulus dengan selalu diingatkan,
diberikan contoh visualisasi gambar, dan dengan memberikan program-program yang dapat menarik para
pekerja untuk dapat terlibat.

BAGIAN 2: KEBIJAKAN DAN SASARAN STRATEGIS K3LL

2.1. Dokumen Kebijakan K3LL
a) Apakah perusahaan anda mempunyai dokumen kebijakan K3LL, dalam bahasa yang dipahami karyawan?
□ Ya □ Tidak. Jika Ya, lampirkan.
Jawaban:
Ya. Memiliki Dokumen Kebijakan K3LL
Tertuang Dalam Dokumen Rencana Kerja K3LL No 001/ABPM-PHR/PKS/07.2022 , Pada Bab I Kebijakan K3LL dan
Tujuan, Halaman 8 , Poin 1 -13

1
 b) Siapa yang memikul tanggung jawab keseluruhan dan tanggung jawab akhir dari K3LL dalam organisasi
anda?
Jawaban:
Berdasarkan SK Pembentukan Komite Keselamatan Kesehatan Kerja dan Lingkungan No 908/01.00/DIR/RSAB-
PKU/SK/VII/2022
Pada struktur Komite K3LRS. Tanggung jawab oleh Ketua Komite K3RS dan Direktur RS

2
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems

KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
KONTRAKTOR
c) Siapa orang yang paling senior dalam organisasi yang bertanggung jawab terhadap kebijakan yang
sedang dijalankan pada daerah kewenangan dan lokasi di mana karyawan bekerja?
Berikan nama dan jabatannya.
Jawaban:
Direktur Utama - Ir. Arfan Awaloeddin, MARS Direktur Operasional - dr Jimmy Kurniawan, MKK
Ketua Komite K3LRS/ HES Superintendent - dr Gina Adriana, MARS, MHKes, FISQua

d) Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan agar karyawan mengerti dan patuh terhadap
pernyataan kebijakan K3LL?
Jawaban:
Komunikasi dalam mempromosikan K3LL disampaikan dengan:
1. Pemberitahuan K3LL, ditempel pada papan pemberitahuan/mading di lokasi.
2. Program pengamatan/laporan temuan tidak aman, Program ini bertujuan untuk meningkatkan komunikasi
antara karyawan di lokasi untuk saling mengingatkan secara langsung dengan tujuan mengurangi terjadinya
insiden atau kecelakaan karena temuan tidak aman di tempat kerja
3. Poster, sebagai promosi dan kepedulian K3LL sehingga karyawan mendapatkan informasi dan pengetahuan
terkait keselamatan dan kesehatan kerja

e) Pengaturan apa yang Anda punyai untuk memberitahu karyawan mengenai perubahan kebijakan?
Jawaban:
Membuat dalam internal memo, membuat pertemuan secara online dan onsite, Mmebuat dalam bentuk flow
chart, Menetapkan dalam SPO/ Panduan, Menjelaskan perihal :
1. Gambaran dari adanya perubahan kebijakan perusahaan, tujuan dan komitmen terhadap keselamatan dan
lingkungan.
2. Melakukan simulasi Cara Kerja Aman, identifikasi bahaya, JSA, dan penilaian risiko yang didokumentasikan
4. Sosialisasi peralatan dan instruksi pengoperasian yang aman dari peralatan tersebut
5. Melakukan ujian/ tes setelah induksi untuk memastikan karyawan baru memahami konsepinduksi

2.2. Sasaran strategis K3LL Berkala (tahunan)

a) Apakah perusahaan Anda memiliki sasaran strategis K3LL? Jika YA, lampirkan buktinya.
Jawaban:
Sesuai dengan Rencana Kerja K3LRS No No 001/ABPM-PHR/PKS/07.2022. Sejalan dengan komitmen maka
sasaran strategis kami :
1. Tidak ada kejadian Kecelakaan kerja
2. Tidak ada kejadian Kecelakaan Lalu Lintas
3. Tidak ada kejadian Insiden Keamanan
4. Tidak ada kejadian Insiden Keselamatan Pasien
5. Tidak ada kejadian kerusakan properti
6. Mengurangi risiko terjadinya Penyakit Akibat Kerja

Memiliki 12 Lagging Indikator dan 36 Leading Indikator.

b) Jelaskan secara rinci metoda-metoda yang Anda gunakan agar karyawan mengerti tentang sasaran
strategis K3LL?
Jawaban:
Membuat Kebijakan/ dalam bentuk Pedoman/ Panduan/ SPO terkait kegiatan pelayanan dengan mengacu pada
SMK3. Membuat dalam internal memo, membuat pertemuan secara online dan onsite, Mmebuat dalam bentuk
flow chart, Menetapkan dalam SPO/ Panduan, Menjelaskan perihal :
1. Gambaran dari adanya kebijakan perusahaan, tujuan dan komitmen terhadap keselamatan dan lingkungan.
2. Melakukan simulasi Cara Kerja Aman, identifikasi bahaya, JSA, dan penilaian risiko yang didokumentasikan
3. Sosialisasi peralatan dan instruksi pengoperasian yang aman dari peralatan tersebut
4. Melakukan ujian/ tes setelah induksi untuk memastikan karyawan baru memahami konsep induksi

3
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems

KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
KONTRAKTOR
BAGIAN 3: ORGANISASI, TANGGUNG-JAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN
DOKUMENTASI
3.1. Struktur Organisasi untuk Pengelolaan K3LL
a) Bagaimana struktur perusahaan Anda dibuat untuk mengelola dan mengkomunikasikan K3LL secara
efektif?
Jawaban:
 Memiliki dashboard system yang dapat diakses oleh
karyawan, sehingga dokumen K3LL dapat diakses cepat
oleh karyawan
 Melakukan sosialisasi secara onsite dan online yang
difasilitasi oleh bagian diklat perusahaan dalam pertemuan
karyawan rutin setiap bulan atau pertemuan insidential
 Melakukan audit internal, mock survey/ audit silang

b) Apakah pertemuan-pertemuan K3LL mempromosikan pemahaman K3LL?

Jawaban:
Ya, mempromosikan pemahaman K3LL. para pekerja juga melakukan konsultasi, motivasi dan kesadaran
dengan melibatkan pihak lain (seperti vendor) yang terkait di dalam penerapan, pengembangan dan
pemeliharaan SMK3, sehingga semua pihak merasa ikut memiliki dan merasakan hasilnya.

Tingkat Direksi dan Komite K3LLRS harus memberi pemahaman kepada tenaga kerja atau pekerja/buruh
tentang bahaya fisik, kimia, ergonomi, radiasi, biologi, dan psikologi yang mungkin dapat menciderai dan
melukai pada saat bekerja, serta pemahaman sumber bahaya tersebut. Pemahaman tersebut bertujuan untuk
mengenali dan mencegah tindakan yang mengarah terjadinya insiden

c) Apakah klien dan kontraktor bertemu secara reguler untuk mendiskusikan dan menindaklanjuti situasi
‘interface’?
Jawaban:
Ya, regular meeting tentang Rencana Kerja K3LLRS dilakukan 1 bulan sekali juga dilakukan pertemuan
situasional untuk membahas tindak lanjut temuan atau bila terdapat perbedaan pendapat untuk menyamakan
tujuan

4
d) Ketentuan apa yang dibuat perusahaan Anda untuk rapat-rapat komunikasi K3LL?
Lampirkan struktur organisasi.
Jawaban:

 Melakukan rapat
bulanan untuk
membahas pencapaian
indikator
 Melakukan Tinjauan
manajemen

5
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems

KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
KONTRAKTOR
3.2. Pelatihan K3LL untuk Para Manajer, Penyelia (Supervisor) dan Pemegang Jabatan Penting
K3LL
a) Apakah para manajer dan penyelia di semua tingkat yang akan merencanakan, memantau,
memperkirakan dan melaksanakan pekerjaan sudah menerima pelatihan formal K3LL sesuai tanggung
jawab mereka dalam kaitannya dengan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan persyaratan-persyaratan
K3LL?
□ Sudah □ Belum
Jawaban:
Ya. Berdasarkan Dokumen Rencana K3LLRS No 001/ABPM-PHR/PKS/07.2022 pada Halaman 18 Poin Induksi
Semua karyawan yang bekerja di area kerja PT. Awal Bros Putra Medika harus menjalani Umum Induksi.
Induksi yang dilakukan di kantor atau lokasi kerja disampaikan oleh Manajer, atau perwakilannya, dengan
format sebagai berikut:
1. Gambaran dari kebijakan perusahaan, tujuan dan komitmen terhadap keselamatan dan lingkungan.
2. Perkenalan terhadap karyawan, penjelasan tentang struktur perusahaan dan tanggung jawab bagi
karyawan baru.
3. Gambaran umum Cara Kerja Aman, identifikasibahaya, JSA, dan penilaian risiko
4. Sosialisasi peralatan dan instruksi pengoperasian yang aman dari peralatan tersebut
5. Melakukan ujian/ tes setelah induksi untuk memastikan karyawan baru memahami konsepinduksi
Semua karyawan yang bekerja di lokasi kerja PT. Awal Bros Putra Medika akan harus membaca Rencana K3LL
dan menandatanganinya untuk menerima tanggung jawab khusus dalam Rencana K3LL tersebut.

b) Jika sudah, berikan rincian. Jika pelatihan diberikan in-house, jelaskan materi dan lamanya kursus.
Termasuk pelatihan penyegaran bagi manajer dan pengawas yang lama. Berikan contoh matriks
pelatihan.
Jawaban:
Pelatihan dapat dilakukan internal RS atau eksternal RS. Pelatihan untuk karyawan diatur oleh Departemen
SDM dan Diklat

c) Bagaimana Anda mengidentifikasi area-area operasi perusahaan Anda yang membutuhkan pelatihan
khusus, contohnya pelatihan yang berkaitan dengan bahaya kesehatan seperti radiasi, asbes dan bahan-
bahan kimia?
Jawaban:
Setiap tahun Komite K3LRS, Komite Mutu dan Tim Manajemen Risiko melakukan Identifikasi Risiko unit dan
dipresentasikan kepada Direksi. Dari pertemuan tersebut ditetapkan identifikasi Risiko RS , menetapkan
mitigation plan yang akan dilakukan. Komite K3LLRS melakukan manajemen risiko proaktif penting bagi mutu
dan keselamatan pasien terkait perawatan, tata laksana, dan layanan dalam suatu organisasi. Terdapat
berbagai risiko di lingkungan rumah sakit; sebagai contoh, risiko dapat meliputi risiko yang berhubungan
dengan perawatan klinis dan keselamatan pasien, seperti kesalahan diagnostik, bedah, atau pengobatan; risiko
yang berhubungan dengan lingkungan, seperti kondisi berbahaya; risiko yang berhubungan dengan
operasional rumah sakit, seperti rencana untuk mencapai sasaran rumah sakit; atau risiko yang berhubungan
dengan kepatuhan terhadap standar perawatan dan ketaatan terhadap hukum dan peraturan yang berlaku.
Risiko lainnya juga dapat berhubungan dengan keuangan atau perencanaan strategis.

6
d) Sumberdaya spesialis K3LL apa saja yang dimiliki oleh organisasi Anda?
Jawaban:
 4 orang Ahli K3 umum
 Ahli K3 Spesialis Kebakaran (Dalam Tahap Menunggu Sertifikasi)
 Teknisi Listrik K3 (dalam perpanjangan lisensi)
 Ahli K3 Listrik (Dalam Tahap Menunggu Sertifikasi)
 Ahli K3 Bejana Tekan (Dalam Tahap Menunggu Sertifikasi)
 Operator K3 Genset (Dalam Tahap Menunggu Sertifikasi)
 Operator eskalator dan elevator berlisensi kemenaker
Industrial Hygine Muda (Dalam tahap menunggu jadwal pelatihan, sudah mendaftar)
e) Bagaimana perusahaan Anda menyediakan pelatihan kekhususan kepada staf K3LL?
Jawaban:
 Pelatihan Eksternal dengan mengajukan pelatihan ke unit Diklat dan disetujui oleh manajer SDM dan
Direktur
 Memilih penyelenggara Pelatihan dengan Perusahaan yang telah memiliki ijin PJK3

7
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems

KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
KONTRAKTOR
3.3. Pelatihan K3LL Umum (pada seluruh pekerja dan pihak yang terkait)
a) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan baru mempunyai
pengetahuan tentang K3LL dasar dalam industri, dan untuk menjaga agar pengetahuan tersebut selalu
up to date?
Jawaban:
 Memiliki unit pendidikan pelatihan (Diklat) merupakan suatu upaya strategis manajemen yang
bertujuan untuk mengembangan SDM dalam rangka meningkatkan kinerja suatu organisasi.
 Unit Diklat melakukan induksi/ orientasi wajib karyawan baru
 Unit SDM melakukan penilaian 3 bulanan pada karyawan baru dan dilanjutkan evaluasi 1 tahun dan
seterusnya
 Karyawan dapat meng-akses Dashboard, dimana dapat melihat secara langsung perubahan kebijakan
atau kebijakan baru yang sebelumnya disampaikan melalui internal memo
Unit Diklat memiliki daftar data base pelatihan karyawan dan melakukan evaluasi bila ada perpanjangan
sertifikasi
b) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan, termasuk
subkontraktor, juga memahami kebijakan, tata cara, dan persyaratan K3LL Anda?
Jawaban:
Hal tersebut diatur dalam Kebijakan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Nomor
013/01.00/DIR/RSAB-PKU/SK/I/2022 Poin L

Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru menyelenggarakan edukasi, pelatihan, serta tes (ujian) bagi semua staf
tentang peranan mereka dalam menyediakan fasilitas yang aman dan efektif. Staf dibekali edukasi dan dilatih
untuk menjalankan peran mereka dalam mengidentifikasi serta mengurangi risiko, melindungi orang lain dan
diri mereka sendiri, serta menciptakan fasilitas yang aman dan terlindung. Staf dilatih dan diberi pengetahuan
peranan mereka dalam program rumah sakit untuk proteksi kebakaran, keamanan, dan penanggulangan
bencana, Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas.
c) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa karyawan dan karyawan
subkontraktor yang baru telah diberi instruksi dan menerima informasi mengenai bahaya spesifik yang
timbul dari sifat pekerjaan?
Jawaban:
Komite K3LLRS memastikan bahwa karyawna yang berada di lingkungan berpotensi hazard spesifik telah
memahami SPO, dna memastikan bahwa SPO masih berlaku dan tidak ada perubahan baik secara
perundang-undangan/ regulasi terkait. Lalu apabila terdapat pekerjaan baru, maka Komite Mutu akan
melakukan penilaian dengan metode FMEA (Failure Mode Effect Analysis). Apabila terkait dengan pekerjaan
konstruksi/ renovasi maka Komite K3LLRS akan melakukan identifikasi risiko yang tertuang dalam dokumen
PCRA an Komite PPI melakukan identifikasi riisko yang tertuang dalam dokumen ICRA. Komite K3LLRS akan
melakukan Job safety Analysis. Hasil JSA disosialisasikan ke pekerja.

*Catatan untuk (a),(b) & (c): Jika pelatihan diberikan in-house, berikan rincian konten pelatihan.
3.4. Pemenuhan Kompetensi K3LL
a) Apakah organisasi Anda memiliki sistem kompetensi? Jika YA, jelaskan ruang lingkup dan konten dari
sistem kompetensi tersebut.
Jawaban:
Semua Pekerja yang merupakan pekerja dengan keahlian khusus harus memiliki sertifikat kompetensi yang
terkait dan masih berlaku sesuai dengan peraturan yang berlaku, misalnya:
 Sertifikat AK3U
 Sertifikat K3RS

8
b) Pengaturan apa yang telah dibuat perusahaan Anda untuk memastikan bahwa pengetahuan K3LL
karyawan yang sekarang selalu up to date? Jika pelatihan dilakukan in-house berikan rincian materi
pelatihan.
Jawaban:
 Mengadakan training penyegaran K3LL internal kepada para pekerja dengan materi tentang K3
 Memberikan briefing pada saat melakukan kunjungan ke ruangan

9
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems

KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
KONTRAKTOR
3.5. Pengelolaan K3LL Kontraktor (Mitra Kerja)
a) Apakah perusahaan Anda mempunyai sistem atau proses pengelolaan kontraktor? Jika YA, berikan
penjelasan dari proses atau sistem tersebut.
Jawaban:
Ya,
 Kontraktor yang bekerja pada PT. Awal Bros Putra Medika akan dievaluasi kinerjanya baik sebelum
maupun saat bekerja
 Hanya kontraktor yang memenuhi persyaratan yang dapat menerima pekerjaan.

b) Bagaimana Anda menilai kontraktor, kompetensi K3LL atau kinerja K3LL?

Jawaban:
 Melakukan evaluasi harian dari apakah ditemukan insiden
 Melakukan evaluasi saat kerjadi Kecelakaan Akibat Kerja
 Melakukan evaluasi Tahunan
 Memiliki indikator penilaian yang telah ditetapkan
 Melakukan ujian tertulis maupun praktek yang diselenggarakan oleh unit Diklat
Memastikan persyaratan dari sisi kompetensi dan riwayat kesehatan terpenuhi seperti telah mendapatkan
vaksin Hep B dan Coronavirus

c) Di mana Anda menjelaskan standar yang Anda tuntut agar dipenuhi oleh kontraktor Anda?
Jawaban:
Pada dokumen :
 PCRA, ICRA dan Kerangka acuan kerja
 Formulir Pemilihan kontraktor
Formulir Health Technology Assesment

d) Bagaimana Anda memastikan standar-standar di bawah ini telah dipenuhi dan diperiksa?
 Pelatihan keselamatan bagi karyawan yang bekerja
 Proses penerimaan karyawan yang kan bekerja untuk proyek anda
 Karyawan memahami komitmen, kebijakan, tujuan dan standar perusahaan
 Rencana berhubungan dengan sub-kontraktor? Kalau ada
Sebutkan nama-nama subkontraktor utama, pada saat ini, kalau ada.
Jawaban:
Proses penerimaan karyawan diatur dalam Hospital By Law Nomor 001/SK-ABPM/XII/2019 Pasal 30
tentang kredensialing Pengkajian subkomite kredensial terhadap pekerja meliputi : Berbagai area
kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh lembaga pemerintah yang berwenang untuk itu,
Kognitif, Afektif, Psikomotor, Kompetensi fisik, Kompetensi mental/perilaku, Perilaku etis.
Proses penerimaan karyawan ini juga diatur dalam SPO Nomor :

3.6. Peraturan dan Standard K3LL

a) Bagaimana Anda mengetahui standar-standar industri dan peraturan baru K3LL yang mungkin berlaku
bagi aktivitas anda?
Jawaban:
1. Membuat List Of Regulation yang terkait dengan K3LL dan perumahsakitan
2. Mengkomunikasikan ke unit terkait
3. Unit akan Memperbaiki Panduan/SPO/ Alur Kerja
4. Melakukan simulasi pelayanan
Melakukan sosialisasi saat ada pertemuan rutin karyawan bulanan

10
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems

KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
KONTRAKTOR
b) Adakah struktur menyeluruh untuk membuat, memperbarui dan menyebarkan standar K3LL?
Jawaban:
Ya. Kami memiliki DOKUMEN KONTROL, seperti yang tertuang pada Dokumen Rencana Kerja K3LL No
001/ABPM-PHR/PKS/07.2022 Halaman 22
1.Identifikasi Dokumen
Dokumen diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap penerbitannya untuk memudahkan mampu
telusurnya. Identifikasi tiap-tiap dokumen selain judul adalah dengan penomoran dan kode
departemen/unit ditetapkan di masing-masing RS.
2.Dokumen Eksternal
Dokumen yang berasal dari luar RS Awal Bros, diidentifikasi dalam Daftar Induk Dokumen Eksternal
dan diberikan status pengendalian dokumen.
3.Penggandaan dan Pendistribusian. Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli/master dilakukan oleh
Pengendali Dokumen yang merupakan bagian dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Awal Bros Pekanbaru;
c) Apakah Anda memiliki Standar K3LL? Apakah standar Perusahaan Anda sesuai dengan OGP/pedoman
industri atau praktek-praktek yang direkomendasikan? Jelaskan!
Jawaban:
Ya. Rumah sakit Awal Bros Pekanbaru mempunyai program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
yang menggambarkan proses pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung,
dan staf. setiap tahun menyusun beberapa program terpisah yang meliputi sebagai berikut: (a) Keselamatan
dan Keamanan, (b)Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan limbahnya Penanganan, penyimpanan,
penggunaan bahan radioaktif dan lainnya dikendalikan, (c) Penanggulangan Bencana (emergency) respons
pada wabah, bencana, dan keadaan darurat direncanakan dan berjalan, (d) Pemilihan, pemeliharaan, dan
penggunaan peralatan medis/ teknologi dengan cara yang aman untuk mengurangi insiden, (e) Sistem
penunjang (utilitas) :Pemeliharaan sistem listrik, air, dan sistem penunjang lainnya dengan tujuan
mengurangi risiko kegagalan

BAGIAN 4: MANAJEMEN RISIKO

4.1. Penilaian dan Pengendalian Risiko
a) Bagaimana Perusahaan Anda mengidentifikasi bahaya, menilai risiko, mengendalikan dan memitigasi
dampak, ke tingkat yang dapat diterima secara praktis (ALARP – as low as reasonably practicable).
Jawaban:
1. Setiap Tahun melakukan asesmen risiko secara komprehensif dan proaktif untuk mengidentifikasi
bangunan, ruangan/area, peralatan, perabotan, dan fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulkan
cedera yang tertuang dalam dokumen Risk Register Unit dan disetujui menjadi Risk Register Rumah
Sakit
2. Melakukan asesmen risiko prakontruksi (pra construction risk assessmen/PCRA) setiap ada
kontruksi, renovasi, atau penghancuran bangunan/demolish
3. Menetapkan prioritas risiko
4. Analisis risiko
5. pelaporan risiko setiap 6 bulan kepada direktur
4.2. Bahaya terhadap Kesehatan Kerja
a) Apakah Anda memiliki kebijakan khusus dan program mengenai bahaya-bahaya kesehatan yang spesifik
seperti penyalahgunaan obat-obatan, penyakit menular melalui darah (blood borne pathogens),
malaria, dan lain-lain?
Jawaban:
Ya. Memiliki kebijakan :
1. PANDUAN PENCEGAHAN & PENANGGULANGAN HIV DI TEMPAT KERJA RUMAH SAKIT AWAL
BROS PEKANBARU Nomor Dokumen 028/RSAB-SK/DIR/IV/2021
2. Panduan PPI

b) Bahaya-bahaya kesehatan apa saja (kimia, getaran, kebisingan, radiasi, dll) yang berkaitan dengan ruang
lingkup pekerjaan Anda? Jelaskan bagaimana bahaya-bahaya kesehatan kerja diidentifikasi, dinilai, dan
dikendalikan.
Jawaban:
11
 Dengan melakukan pengukuran tingkat bahaya yang ada serta melakukan pencegahan paparan
terhadap para pekerja dengan cara: eliminasi sumber bahaya, substitusi alat/ bahan/ mesin,
perancangan (modifikasi alat, mesin, tempat kerja yang lebih aman), administrasi (prosedur, aturan,
pelatihan, durasi kerja, tanda bahaya, rambu, poster, label) dan yang terakhir adalah penggunaan APD
yang baik dan tepat.
 Melakukan sosialisasi bahaya dan cara menghindarinya kepada para pekerja melalui pertemuan-
pertemuan K3

12
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems

KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
KONTRAKTOR
c) Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan memantau
efektifitas pengendaliannya? Apakah pemantauan pajanan pekerja dilakukan secara regular merupakan
bagian dari sistem tersebut?
Jawaban:
 Dengan melakukan pemeriksaan/ inspeksi K3LL rutin terhadap bahaya-bahaya yang ada termasuk
laporan temuan tidak aman (BBS) dan melakukan tindakan perbaikan dengan segera
 Melakukan pengukuran tingkat bahaya terhadap kesehatan pekerja, misal: tingkat kebisingan
 Melakukan sosialisasi bahaya dan cara menghindarinya kepada para pekerja melalui pertemuan-
pertemuan K3LL

4.3. Bahaya terhadap Keselamatan Kerja

a) Bahaya-bahaya keselamatan apa saja (mechanical guarding, bekerja di ketinggian, pengangkatan, dan
tekel, masuk ruang terbatas, atmosfir eksplosif, dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan
Anda?
Jawaban:
 Benda jatuh, terjatuh saat bekerja di ketinggian,
 Sling putus saat pengangkatan dan pemindahan barang,
 Pekerjaan pada kondisi suhu panas,
 Oksigen tidak cukup, saat masuk ruang terbatas,

b) Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan memantau
efektifitas pengendaliannya?
Jawaban:
 Memberlakukan program JSA
 Menerapkan program rapat keselamatan kerja
 Melakukan inspeksi K3LL
 Memberikan APD

4.4. Bahaya Kegiatan Logistik

a) Bahaya-bahaya apa saja (transportasi darat, udara, laut, penanganan bahan/material, dll) yang berkaitan
dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
Jawaban:

b) Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan memantau
efektifitas pengendaliannya?
Jawaban:

13
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems

KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
KONTRAKTOR
4.5. Bahaya terhadap Lingkungan
a) Bahaya-bahaya lingkungan apa saja (ceceran/ tumpahan bahan kimia, emisi udara, pembuangan limbah,
dll) yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
Jawaban:
Bahaya lingkungan yang ada adalah:
1. Emisi udara yang dihasilkan oleh gas buang genset dan mobil operasional rumah sakit.
2. Tumpahan bahan kimia B3 (Bahaya Berbahaya dan Beracun).
3. Ketidaksesuaian pengelolaan limbah cair rumah sakit ke lingkungan.
4. Ketidaksesuaian pengelolaan limbah padat yang dihasilkan rumah sakit awal bros pekanbaru.
5. Pencahayaan yang kurang di area lingkungan rumah sakit.
6. Kebisingan yang dihasilkan oleh mesin genset.
7. Kualitas air minum, air bersih yang tidak sesuai standar.
Tidak terkendalinya angka vektor, tikus dan binatang pengganggu lainnya di Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru.
b) Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan memantau
efektifitas pengendaliannya?
Jawaban:
Sesuai dengan dokumen rencana kerja K3LL Nomor 001/ABPM-PHR/PKS/07.2022 dimulai dari halaman 34
sampai dengan halaman 47 dijelaskan tim kesehatan lingkungan melakukan monitoring hingga pengawasan
evaluasi kegiatan yang dihasilkan oleh kegiatan yang berpotensi menyebabkan timbulnya enviromental hazard.
Adapun regulasi PT. Awal Bros Putra Medika sudah sesuai dengan Permenkes 7 tahun 2019 tentang kesehatan
lingkungan di rumah sakit.

4.6. Bahaya terhadap Keamanan

a) Bahaya-bahaya keamanan apa saja (terorisme, penculikan, perampokan, hostile populasi lokal, dll) yang
berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
Jawaban:
Bahaya keamanan sesuai dengan ruang lingkup program keamanan PT. Awal Bros Putra Medika:
1. Code Black merupakan ancaman personal baik berupa kekerasan fisik maupun mental terhadap pasien, staf rumah
sakit, pengunjung atau tindakan yang merusak fasilitas peralatan rumah sakit
2. Code Brown merupakan Bencana dari luar Rumah Sakit adalah kejadian atau peristiwa yang mengakibatkan
korban massal yang terjadi di luar Rumah Sakit Awal Bros Pekanbaru misalnya, korban huru-hara, keracunan
massal, kecelakaan dengan korban massal dan sebagainya.
3. Code Pink merupakan kode penculikan pasien.
4. Code purple merupakan kode yang mengumumkan adanya ancaman bom.
b) Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan memantau
efektifitas pengendaliannya?
Jawaban:
PT. Awal Bros Putra Medika mempunyai program keselamatan yang dibuat oleh tim P2K3 PT. Awal Bros Putra
Medika dalam mengendalikan bahaya keamanan dan menjalankan tujuan perusahaan yang salah satu pointnya
adalah tidak ada insiden kemanaan,adapun cara yang dilakukan adalah sebagai berikut :
1. Identifikasi Risiko dan Bahaya
2. Menciptakan Lingkungan yang Aman : (a)Identifikasi Pasien, Keluarga Pasien, Pengunjung, Vendor /
Tamu, Karyawan, (b) Pembatasan Jam Kunjung
3. Pencegahan dan Perlindungan Dari Kejahatan Perorangan : (a). Penyediaan Dan Pemeliharaan
Fasilitas Keamanan, (b) Penyediaan Petugas Keamanan, (c) pengaturan Jadwal Security, (d)
Pengawasan Keamanan (e) Monitoring Rutin Lingkungan (Amano), (f) pemasangan Alarm Tangga
Pintu Darurat, (g) Pemasangan Sign peringatan hipnotis/penculikan.
4. Monitoring dan Pemasangan CCTV
5. Sosialisasi, Pelatihan, dan Simulasi Code
6. SPO Code Black (ancaman personal), SPO Code Brown (eksternal emergency), SPO Code Pink, SPO Code
Purple (ancaman bom)
7. Secure Parking
8. Program Manajemen Risiko & Pengembangan
4.7. Bahaya terhadap Aspek Sosial

14
a) Bahaya-bahaya sosial apa saja yang berkaitan dengan ruang lingkup pekerjaan Anda?
Jawaban:
1. Permintaan yang disertai paksaan dan ancaman pengerusakan dari masyarakat lokal bila
permintaan mereka tidak dipenuhi, seperti: tenaga kerja, sumbangan dana pembangunan,
sumbangan acara kegiatan sosial
2. Konflik dengan sesama pekerja
3. Konflik dengan pasien maupun keluarga pasien

15
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems

KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
KONTRAKTOR
b) Sistem-sistem apa saja yang tersedia untuk mengendalikan bahaya-bahaya tersebut dan memantau
efektifitas pengendaliannya?
Jawaban:
1. Mengadakan koordinasi dengan tokoh dan pimpinan masyarakat setempat serta memberikan penjelasan
batasan-batasan permintaan yang masih dapat diterima oleh perusahaan
2. Penyediaan petugas keamanan/ security dilokasi kerja untuk memantau aktivitas keluar masuk barang
dan pengunjung.
3. Melakukan latihan penanganan kondisi darurat bahaya keamanan
4. Tersedianya panic button di area-area tertentu

4.8. Alat Pelindung Diri

a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengadaan dan pemberian pelindung diri dan
pakaian kerja, baik yang standar maupun yang diperlukan untuk kegiatan-kegiatan khusus?
Jawaban:
Sesuai Permenakertrans No.8 Tahun 2010 tentang Alat Pelindung Diri Pasal 2, pengusaha dan/atau pengurus
wajib menyediakan APD bagi seluruh pekerja/buruh di tempat kerja. APD yang disediakan juga harus sesuai
dengan Standar Nasional Indonesia (SNI) atau standar yang berlaku dan APD wajib diberikan pengusaha secara
cuma-cuma.Jika pengendalian sumber bahaya secara teknis tidak dapat memberikan perlindungan yang cukup
untuk para pekerja di RS Awal Bros Pekanbaru, maka perusahaan wajib menyediakan APD yang sesuai untuk
meminimalkan risiko dan potensi bahaya di tempat kerja. Hal ini tercantum didalam Panduan Teknis
Keselamatan dan Kesehatan Kerja RS Awal Bros Pekanbaru Nomor 520/02.01.DIR/RSAB-PKU/SK/IV/2022. APD
diklasifikasikan menjadi sembilan jenis, di antaranya:
a. Alat Pelindung Kepala. Alat pelindung kepala berfungsi untuk melindungi kepala dari benturan, terantuk,
kejatuhan atau terpukul benda tajam atau benda keras yang melayang atau meluncur di udara, terpapar
oleh radiasi panas, api, percikan bahan-bahan kimia, jasad renik (mikro organisme) dan suhu yang
ekstrem.Jenis alat pelindung kepala terdiri dari:
 Helm pengaman (safety helmet)
 Topi atau tudung kepala
 Penutup atau pengaman rambut.
b. Alat Pelindung Mata dan Muka. Alat pelindung mata dan muka berfungsi untuk melindungi mata dan muka
dari paparan bahan kimia berbahaya, paparan partikel-partikel yang melayang di udara dan di badan air,
percikan benda-benda kecil, panas, atau uap panas, radiasi gelombang elektromagnetik yang mengion
maupun yang tidak mengion, pancaran cahaya, benturan atau pukulan benda keras atau benda tajam. Jenis
alat pelindung mata dan muka terdiri dari:
 Kacamata pengaman (spectacles)
 Goggles
 Tameng muka (face shield)
 Masker selam
 Tameng muka
 Kacamata pengaman dalam kesatuan (full face masker).
c. Alat Pelindung Telinga. Alat pelindung telinga berfungsi untuk melindungi alat pendengaran terhadap
kebisingan atau tekanan. Jenis alat pelindung telinga terdiri dari sumbat telinga (ear plug) dan penutup
telinga (ear muff).
d. Alat Pelindung Pernapasan. Alat pelindung pernapasan berfungsi untuk melindungi organ pernapasan
dengan cara menyalurkan udara bersih dan sehat dan/atau menyaring cemaran bahan kimia, mikro-
organisme, partikel yang berupa debu, kabut (aerosol), uap, asap, gas/fume, dan sebagainya.Jenis alat
pelindung pernapasan dan perlengkapannya terdiri dari:
 Masker
 Respirator
 Katrit
 Kanister
 Re-breather
 Airline respirator
 Continues Air Supply Machine/Air Hose Mask Respirator low catridge
 Self-Contained Breathing Apparatus (SCBA)
16
  Emergency breathing apparatus.
e. Alat Pelindung Tangan. Pelindung tangan (sarung tangan) berfungsi untuk melindungi tangan dan jari-jari
tangan dari pajanan api, suhu panas, suhu dingin, radiasi elektromagnetik, radiasi mengion, arus listrik,
bahan kimia, benturan, pukulan dan tergores, terinfeksi zat patogen (virus, bakteri) dan jasad renik.Jenis
pelindung tangan terdiri dari sarung tangan yang terbuat dari logam, kulit, kain kanvas, kain atau kain
dengan pelapis, karet, dan sarung tangan yang tahan bahan kimia.
f. Alat Pelindung Kaki. Alat pelindung kaki berfungsi untuk melindungi kaki dari tertimpa atau berbenturan
dengan benda-benda berat, tertusuk benda tajam, terkena cairan panas atau dingin, uap panas, terpajan
suhu yang ekstrem, terkena bahan kimia berbahaya dan jasad renik, serta tergelincir.Jenis pelindung kaki
berupa sepatu keselamatan pada pekerjaan peleburan, pengecoran logam, industri, konstruksi bangunan,
pekerjaan yang berpotensi bahaya peledakan, bahaya listrik, tempat kerja yang basah atau licin, bahan
kimia dan jasad renik, dan/atau bahaya binatang dan lain-lain.
g. Pakaian Pelindung. Pakaian pelindung berfungsi untuk melindungi badan sebagian atau seluruh bagian
badan dari bahaya temperatur panas atau dingin yang ekstrem, pajanan api dan benda-benda panas,
percikan bahan-bahan kimia, cairan dan logam panas, uap panas, benturan (impact) dengan mesin,
peralatan dan bahan, tergores, radiasi, binatang, mikro-organisme patogen dari manusia, binatang,
tumbuhan dan lingkungan seperti virus, bakteri dan jamur.Jenis pakaian pelindung terdiri dari:
 Rompi (vests)
 Celemek (apron/coveralls)
 Jaket
 Pakaian pelindung yang menutupi sebagian atau seluruh bagian badan.
 Alat Pelindung Jatuh Perorangan
h. Alat pelindung jatuh perorangan berfungsi membatasi gerak pekerja agar tidak masuk ke tempat yang
mempunyai potensi jatuh atau menjaga pekerja berada pada posisi kerja yang diinginkan dalam keadaan
miring maupun tergantung dan menahan serta membatasi pekerja jatuh sehingga tidak membentur lantai
dasar.RS Awal Bros Pekanbaru menggunakan pihak ketiga untuk pekerjaan yang berhubungan dengan
ketinggian. Jenis alat pelindung jatuh perorangan terdiri dari :
 Sabuk pengaman tubuh (harness)
 Karabiner
 Tali koneksi (lanyard)
 Tali pengaman (safety rope)
 Alat penjepit tali (rope clamp)
 Alat penurun (decender)
 Alat penahan jatuh bergerak (mobile fall arrester).
i. Pelampung. Pelampung berfungsi melindungi pengguna yang bekerja di atas air atau di permukaan air agar
terhindar dari bahaya tenggelam dan atau mengatur keterapungan (buoyancy) pengguna agar dapat berada
pada posisi tenggelam (negative buoyant) atau melayang (neutral buoyant) di dalam air.Jenis pelampung
terdiri dari:
 Jaket keselamatan (life jacket)
 Rompi keselamatan (life vest)
 Rompi pengatur keterapungan (bouyancy control device).
j. Memasang rambu-rambu mengenai kewajiban penggunaan APD di tempat kerja

k. Pelatihan Penggunaan APD. Pelatihan penggunaan APD pada petugas non medis dilakukan setiap 6 (enam)
bukan sekali, namun pada APD Khusus seperti SCBA, Fire safety box dilakukan setiap 3 (tiga) bulan sekali.
l. Perawatan  APD. Perawatan APD khusus seperti SCBA dilakukan setiap 3 (tiga) bulan sekali oleh pihak
ketiga yakni DAMKAR Kota Pekanbaru, seperti pengisian ulang oksigen, pemeriksaan kebocoran,
pemeriksaan masker respirator dan pemeriksaan manometer.
m. Pemusnahan. Jika APD atau komponen APD yang digunakan mengalami kerusakan, retak, sudah
kedaluwarsa, tidak berfungsi dengan baik, atau tidak memenuhi persyaratan, petugas RS Awal Bros
Pekanbaru akan menghubungi Komite K3RS, guna menemukan solusi perlindungan lain atau model APD
17
 yang berbeda. Komite K3RS akan melakukan pemusnahan :
 APD yang mengandung bahan berbahaya dilengkapi dengan berita acara pemusnahan disaksikan oleh
logistic umum.
 APD yang tidak mengandung bahan berbahaya dianggap sebagai limbah domestic yang pembuangannya
berita acara pemusnahan disaksikan oleh logistic umum.

b) Apakah Anda menyediakan Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai untuk karyawan Anda? Berikan daftar
APD untuk lingkup kerja ini.
Jawaban:
No Nama Ruangan Jenis APD

1 Laboratorium

1.1 Laboratorium Patologi Anatomi Penutup kepala

Masker bedah

Jas lab

Handscoen

Handscoen latex

Google

Sepatu boots

Respiratory Mask berdasarkan

MSDS

1.2 Laboratorium Biomoleculer, Petugas PCR Penutup kepala

Masker N95

Baju Scrub

Coverall

Sepatu boots

Handscoen

Handscoen latex

Google

Face shield

1.3 Laboratorium Mikrobiologi Penutup kepala

Masker bedah

Jas lab

Handscoen

Google

1.4 Laboratorium Kimia, Mikrobiologi Penutup kepala

Masker bedah

Jas lab

Handscoen

18
 Google

2 CSSD Penutup kepala

Masker bedah

Jas lab

Handscoen

Handscoen latex

Google

Sepatu boots

Respiratory Mask berdasarkan

MSDS

3 Dokter, Perawat, Nurse aid, Petugas office, IPSRS Masker bedah, Nursecap,
Faceshield

4 House keeping Ruangan, Petugas linen Penutup kepala

Masker bedah

Apron plastik

Handscoen

Goggle

Masker respirator

5 House keeping TPS Penutup kepala

Masker bedah

Apron plastik

Handscoen

Handscoen lateks

Google

Sepatu boots

6 IPSRS pada saat berada di ruang genset, trafo dan Helm

MDB (main distribution board)
Masker bedah

Google

Sepatu boots

Ear muff

Mechanical gloves

7 Gizi Masker bedah

Sepatu boots

Cut resistance gloves

Apron

19
 Penutup kepala

8 Perawat di area terdapat alat laser Eye protector berdasarkan ANSI

Z136.1-2000

Masker bedah

9 Perawat dan driver medical RIG Wearpack

Sepatu boots

Helm

Earmuff

Kacamata

Masker

c) Apakah Anda memberikan pelatihan mengenai cara menggunakan APD? Jelaskan materi pelatihan dan
setiap tindak lanjutnya.
Jawaban:
Ya, Tim Komite K3RS selalu memberikan pelatihan tentang penggunaan APD untuk karyawan baru, refresh ilmu
untuk karyawan lama, karyawan outsourcing, dan vendor. Adapun materi pelatihan yang diberikan yaitu:
1. Pelatihan penggunaan Self Contained Breathing Aparatus (SCBA) untuk seluruh Karyawan Rumah Sakit,
House keeping dan Security. Berikut dokumentasi pelatihan:

2. Pelatihan penggunaan APD untuk karyawan house keeping pada saat melakukan pencampuran cairan
bahan B3 dan saat menggunakan spill kit.
3. Pelatihan penggunaan APD untuk karyawan RIG terkait penggunaan safety boots, kacamata, ear muff
dan helm.
4. Pelatihan penggunaan APD untuk karyawan Maintenance terkait penggunaan safety boots, kacamata,
ear muff, helm, sarung tangan, dan masker respirator
5. Safety briefing tata tertib penggunaan APD untuk vendor yang akan melakukan pekerjaan di area RS
Awal Bros Pekanbaru.

d) Apakah Anda mempunyai program untuk memastikan bahwa APD digunakan dan dijaga?
Jawaban:
Dalam Program Keselamatan RS Awal Bros Pekanbaru dan Panduan Teknis Keselamatan dan Kesehatan Kerja
RS Awal Bros Pekanbaru Nomor 520/02.01.DIR/RSAB-PKU/SK/IV/2022 telah dicantumkan bahwa:
1. Karyawan wajib merawat APD yang telah diberikan oleh RS.
2. Karyawan wajib melaporkan jika terdapat APD yang tidak sesuai dilapangan.
3. Karyawan wajib melaporkan sesegeramungkin jika terdapat APD yang rusak untuk dapat dilakukan
pergantian oleh Tim K3RS.
4. Tim Komite K3RS akan melakukan pengecekan APD secara rutin setiap bulannya terkait kelayakan APD
maupun kelengkapan APD.
5. Ceklis pemantauan penggunaan APD bulanan dilaporkan melalui laporan bulanan Komite K3RS setiap
bulannya.
6. Inventaris dan dokumen bukti penyerahan APD dilakukan dokumentasi oleh Komite K3RS.
7. Bagi karyawan ataupun vendor yang diketahui bekerja tidak menggunakan APD yang telah ditetapkan,
maka akan dilakukan teguran secara langsung dan diberlakukan Stop Work Authority (SWA).

20
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems

KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
KONTRAKTOR
BAGIAN 5: PERENCANAAN DAN PROSEDUR
5.1. Manual Operasi K3LL
a) Apakah Anda mempunyai manual K3LL perusahaan atau manual Operasi yang sesuai dengan aturan-
aturan K3LL yang dijelaskan secara rinci dalam cara kerja K3LL dan aturan keselamatan yang disahkan
oleh perusahaan seperti yang menyangkut perancah ( scaffolding), alat pengangkat, alat-alat berat,
bejana tekan atau penggalian?
□ Ya □ Tidak
Jika jawabannya Ya, lampirkan copy dari dokumen pendukung.
Jawaban: Tidak

b) Bagaimana Anda memastikan bahwa cara kerja dan prosedur yang digunakan oleh karyawan di lapangan
konsisten dengan tujuan dan pengaturan kebijakan K3LL anda?
Jawaban:
 Dengan mensosialisasikan cara kerja dan prosedur K3LL dan menerapkannya dalam setiap pekerjaan
serta menyediakan panduan cara kerja yang aman.
 Melakukan evaluasi dan pengamatan terhadap kepatuhan dalam menjalankan prosedur yang ada.

5.2. Kehandalan Infrastruktur dan Peralatan

a) Bagaimana Anda memastikan bahwa infrastruktur, stasiun produksi ( plant) dan peralatan yang digunakan
(di wilayah kerja Anda, lokasi klien, atau pada lokasi lain) disertifikasi, didaftarkan, dikendalikan dan
dipelihara dengan benar dan dalam kondisi kerja yang baik?
Jawaban:
N/A

5.3. Manajemen Perubahan

a) Bagaimana Anda mengelola perubahan dan menilai risiko terkait seperti personil, peralatan, proses,
dokumentasi?
Jawaban:
 Membuat analisa risiko
 Membuat JSA atau tinjauan ulangnya serta melakukan sosialisasi JSA pada Pre Job Safety Meeting
dengan para pekerja yang terlibat dalam pekerjaan
 Melakukan tinjauan ulang manajemen

5.4. Rencana Tanggap Darurat

a) Apa pengaturan yang dimiliki oleh perusahaan Anda untuk rencana tanggap darurat?
Jawaban:
1. Membuat Prosedur Tanggap Darurat sebagai pedoman dalam penanganan kondisi darurat, yaitu:
 Program Kerja Pengelolaan Kedaruratan Bencana
 SPO tanggap darurat kebakaran
 SPO penanganan ancaman bom
 SPO bencana eksternal
 SPO bencana Internal
 SPO penculikan pasien
21
 2. Menetapkan tim tanggap darurat baik yang berada di lokasi kerja maupun yang sedang oncall.
 Tim Pemadam Kebakaran
 Tim Penerimaan Korban Masal
 Tim Gempa Bumi
 Tim Kesiapsiagaan Terhadap Pandemi
 Tim Kedaruratan bencana
3. Melakukan simulasi tanggap darurat bencana dan kondisi kedaruratan yang tidak diinginkan, seperti:
 Simulasi Kebakaran
 Simulasi ancaman bom
 Simulai bencana eksternal
 Simulasi penculikan pasien
 Simulasi bencana internal
 Simulai kedaruratan listrik
 Simulasi kedaruratan air

22
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems

KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
KONTRAKTOR
b) Situasi darurat apa saja yang tercakup?
Jawaban:
 Kejadian Kebakaran
 Ancaman bom
 Bencana eksternal (gempa bumi, banjir, kebakaran hutan dan lahan, demo, dll)
 Kejadian penculikan pasien
 Kejadian bencana internal (kebocoran gas medis, dll)
 Kedaruratan listrik
 Kedaruratan air
BAGIAN 6: IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA K3L
6.1. Implementasi Sistem Manajemen K3LL dan Pemantauan Kinerja secara Aktif
a) Pengaturan apa yang dipunyai perusahaan Anda untuk pengawasan dan pemantauan kinerja K3LL ?
Jawaban:
Kinerja K3LL dilaporkan setiap bulan, termasuk pencapaian K3, dilampirkan dalam laporan bulanan Komite K3RS

b) Bagaimana perusahaan Anda memastikan implementasi dari prosedur-prosedur kerja di lokasi kerja
misalnya kepatuhan terhadap prosedur, toolbox talks, pertemuan K3LL, pengawasan, observasi
pekerjaan?
Jawaban:
 Melakukan pemantauan kepatuhan pekerja terhadap prosedur
 Melakukan pencatatan kehadiran dalam pertemuan K3LL
 Memberi penghargaan (award) kepada pekerja yang terlibat aktif dalam pelaksanaan program K3LL

c) Bagaimana Anda memantau kinerja K3LL karyawan misalnya sistem identifikasi bahaya, partisipasi K3LL?
Jawaban:
Melakukan inspeksi rutin setiap bulannya dengan menggunakan form inspeksi K3, dan jika ada temuan akan
dilampirkan dalam laporan bulanan K3RS dan dibahas dalam rapat tinjauan manajemen.

d) Pemantauan K3LL aktif apa saja yang dilakukan (misalnya pada saat tidak terjadi insiden)?
Jawaban:
 Inspeksi system proteksi kebakaran aktif maupun pasif
 Inspeksi bel emergency
 Inspeksi kepatuhan penggunaan APD
 Inspeksi kelengkapan isi safety box
 Inspeksi kelengkapan isi spill kit
 Inspeksi temuan K3 yang berkaitan dengan keselamatan dan keamanan
e) Bagaimana Anda melaporkan dan memperbaiki kelemahan-kelemahan yang teridentifikasi?
Jawaban:
 Membuat laporan temuan
 Membuat Work Order
 Membuat pertemuan pembahasan terkait temuan
 Rekomendasi perbaikan tertulis (Internal Memo, minutes of meeting)

23
f) Bagaimana Anda mengkomunikasikan hasil-hasil dari pemantauan kinerja aktif kepada personel yang
relevan?
Jawaban:
 Hasil temuan dari pemantauan langsung disampaikan kepada personil yang terlibat
 Disampaikan kepada semua personil pada saat pertemuan K3LL, internal training

24
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems

KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
KONTRAKTOR
6.2. Indikator Kinerja K3LL
a) Berikan catatan mengenai insiden statistic tiap tahun untuk 5 tahun terakhir mengenai:
a. Jumlah kasus kematian
b. Jumlah kecelakaan kehilangan hari kerja
c. Jumlah hari yang hilang karena kecelakaan
d. Jumlah kasus kecelakaan Restricted Work Day
e. Jumlah kasus penanganan medis
f. Jumlah kasus P3K
g. Jumlah kejadian nyaris celaka (near miss)
h. Fatal Accident Rate (per 100 million hours worked)
i. Lost Time Injury Frequency (per million hours worked)
j. Total Recordable Incident Rate (per million hours worked)
k. Indikator kinerja K3LL lain spesifik sesuai dengan kegiatan
Sertakan definisi perusahaan Anda mengenai istilah-istilah di atas dalam lembaran terpisah.
Jawaban:

6.3. Pemantauan Kinerja K3LL

a) Bagaimana kinerja kesehatan dipantau dan dicatat?
Jawaban:
1. Pemeriksaan Kesehatan Karyawan
Pemeriksaan kesehatan karyawan direncanakan dilakukan sebanyak 2 jenis, yaitu :

a. Pemeriksaan Karyawan Pra Bekerja (calon karyawan)

Pemeriksaan kesehatan calon karyawan dilakukan kepada calon karyawan sebelum karyawan
diterima sebagai karyawan. Pelaksanaan disesuaikan dengan penerimaan karyawan dan diawasi
oleh SDM.

 Pemeriksaan dilakukan oleh dokter yang sudah ditentukan oleh Rumah Sakit
 Calon karyawan untuk profesi yanmed dan keperawatan dilakukan pemeriksaan:
 Pemeriksaan fisik lengkap
 Rongent thorax
 Pemeriksaan HbsAg
 Pemeriksaan Thypoid (khusu karyawan gizi)
 Pemeriksaan darah lengkap
 Pemeriksaan Kehamilan (bagi perempuan yang sudah menikah)
25
  Laporan hasil pemeriksaan mencantumkan diagnosis, kesimpulan dan rekomendasi
 Hasil pemeriksaan pra bekerja digunakan sebagai pertimbangan untuk menerima atau tidak
calon karyawan
b. Pemeriksaan berkala 1 tahun
Pemeriksaan karyawan berkala satu tahun, yaitu pemeriksaan kesehatan karyawan yang
dilakukan satu tahun sekali pada karyawan dengan masa kerja satu tahun keatas dan
pelaksanaan diawasi oleh K3RS
 K3RS mengeluarkan jadwal tahunan dan menetukan jenis pemeriksaan yang akan diikuti oleh
karyawan berdasarkan resiko unit kerja.
 SDM akan menjadwalkan unit – unit terkait sesuai dengan jadwal yang dikelurkan oleh komite
K3RS dengan cara mengelurakan surat pemberitahuan ke unit terkait, manajer terkait dan
tembusan ke MCU.
 Pelaksanaan pemeriksaan berkala akan dilakukan setiap minggu pertama dan kedua setiap
bulannya.
 Pemeriksaan dilakukan oleh dokter yang sudah ditentukan oleh Rumah Sakit
 Laporan pemeriksaan berkala harus mencantumkan Diagnosis, Kesimpulan, Saran dan
Rekomendasi.
 Laporan pemeriksaan berkala dikumpulkan oleh SDM pada minggu ke tiga setiap bulannya untuk
melihat kepatuhan karyawan dalam melakukan pemeriksaan sesuai jadwal.
 Karyawan yang tidak mengikuti jadwal yang telah ditetapkan maka akan dikenakan sanksi oleh
SDM
 Hasil pemeriksaan berkala akan direkap oleh Komite K3RS dan memberikan rekomendasi sesuai
hasil MCU. Rekomendasi yang diberikan meliputi :
 Pengobatan apabila dalam diagnosis ditemukan panyakit, kelainan atau gangguan.
 Rujukan pada Dokter Spesialis yang sesuai dengan kelainan atau gangguan yang di jumpai
apabila diagnosa tidak tuntas atau meragukan.
 Tindakan pencegahan untuk mengurangi atau meminimalisir pengaruh buruk lingkungan kerja
terhadap kesehatan.
 Hasil rekapan dan rekomendasi dilaporkan oleh K3RS ke direktur tembusan SDM & PPIRS (terkait
kasus) infeksi dan K3RS menyampaikan langsung kepada masing – masing karyawan
 Hasil rekomendasi wajib diikuti oleh karyawan dan menyerahkan bukti tindak lanjut rekomendasi
kepada K3RS pada minggu ke empat setiap bulannya.

b) Bagaimana kinerja lingkungan dipantau dan dicatat?

Jawaban:
Kinerja lingkungan dipantau oleh Tim Kesehatan lingkungan, yaitu Inspeksi lingkungan dan catatan manifest
limbah

c) Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dicatat?

Jawaban:
Kejadian yang terkait dengan keamanan di laporkan kepada Komite K3RS selanjutnya untuk dilakukan tindak
lanjut melalui pertemuan tinjauan manajemen maupun pertemuan antar unit. Laporan kejadian dibuat dalam
bentuk laporan kejadian

d) Bagaimana dan insiden near miss apa saja yang dilaporkan?

Jawaban:
Semua kejadian nyaris celaka yang serius dilaporkan tertulis komite K3RS dengan menggunakan formulir
5W+1H

26
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems

KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
KONTRAKTOR
e) Seberapa sering kinerja K3LL ditinjau? Oleh siapa?
Jawaban:

f) Bagaimana kinerja keamanan dipantau dan dicatat?

Jawaban:

g) Apakah Anda mencatat insiden kendaraan?

Jawaban:

6.4. Investigasi dan Tindaklanjut Insiden K3LL

a) Insiden K3LL apa saja yang diinvestigasi?
Jawaban:

b) Proses apa yang digunakan untuk menginvestigasi insiden K3LL?

Jawaban:

c) Siapa yang melakukan investigasi insiden K3LL?

Jawaban:

27
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems

KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
KONTRAKTOR
d) Bagaimana temuan-temuan dari investigasi insiden ditindaklanjuti untuk memastikan pencegahan yang
efektif agar insiden yang serupa tidak terulang kembali?
Jawaban:

e) Bagaimana pelajaran yang diperoleh dari suatu insiden dikomunikasikan kepada semua personil yang
relevan?
Jawaban:

6.5. Insiden yang harus Dilaporkan sesuai Undang-Undang dan Catatan Ketidakpatuhan
a) Pernahkah perusahaan Anda mengalami keharusan perbaikan atau pemberitahuan larangan dalam hal
insiden/kejadian berbahaya yang bersifat hukum oleh badan nasional yang relevan, badan yang
berwenang dalam K3LL, atau otoritas penegak hukum lainnya atau diperkarakan di bawah undang-
undang K3LL selama lima tahun terakhir ini?
Jawaban:

BAGIAN 7: AUDIT DAN TINJAUAN MANAJEMEN SMK3LL

7.1. Audit
a) Apakah Anda mempunyai kebijakan tertulis mengenai audit K3LL?
□ Ya □ Tidak
Jika Ya, lampirkan.
Jawaban:

b) Siapa yang terlibat dalam melakukan audit K3LL? Bagaimana anggota tim audit dipilih agar memiliki
keahlian khusus dan independen dari aktifitas-aktifitas yang di audit? Apa kualifikasi yang dipersyaratkan
untuk menjadi auditor?
Jawaban:

28
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems

KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
KONTRAKTOR
c) Bagaimana perusahaan Anda menjadwalkan audit K3LL dan apa saja ruang lingkup audit? Misalnya
internal, kepatuhan peraturan, supplier/kontraktor, implementasi sistem manajemen K3LL.
Jawaban:

d) Bagaimana manajemen menindaklanjuti temuan-temuan audit dan memastikan efektivitas tindaklanjut

temuan tersebut?
Jawaban:

7.2. Tinjauan Manajemen dan Tindaklanjut

a) Apakah Anda mempunyai prosedur tertulis mengenai tinjauan manajemen sistem manajemen K3LL? Jika
Ya, lampirkan dokumennya.
Jawaban:

b) Seberapa sering tinjauan sistem manajemen K3LL dilakukan dan siapa yang terlibat dalam proses
tersebut?
Jawaban:

c) Bagaimana rencana pengendalian diidentifikasi dan upaya-upaya perbaikan dicatat dan ditelusuri agar
tindaklanjut dapat berjalan efektif?
Jawaban:

29
 Contractor Safety, Health and Environment Management Systems

KUESIONER PRAKUALIFIKASI CSMS

SISTEM PENGELOLAAN
KESELAMATAN, KESEHATAN KERJA DAN LINGKUNGAN
KONTRAKTOR
BAGIAN 8: MANAJEMEN K3LL – PENCAPAIAN LAINNYA
8.1. Sertifikasi Sistem Manajemen K3LL
a) Berikan informasi mengenai sertifikasi yang pernah Anda terima dari badan sertifikasi.
Jawaban:

8.2. Keanggotaan Asosiasi

a) Jelaskan sejauh mana partisipasi perusahaan Anda pada organisasi-organisasi industri yang relevan,
perdagangan dan pemerintahan.
Jawaban:

8.3. Ciri-ciri Tambahan Sistem Manajemen K3LL

a) Apakah organisasi Anda (global, regional atau lokal) mempunyai ciri-ciri atau kekhususan lain yang belum
dijelaskan pada kuesioner ini?
Jawaban:

BAGIAN 9: COMPANY SPECIFIC INFORMATION

a) Berikan informasi mengenai sertifikasi sistem manajemen Keselamatan, Kesehatan Kerja, Lingkungan yang
Perusahaan Anda miliki (contoh: ISO, OHSAS,dll).
Jawaban:

30