PERSYARATAN PENUNJUKAN PJK3 BIDANG PEMERIKSAAN KESEHATAN TENAGA

KERJA DAN ATAU PELAYANAN KESEHATAN KERJA

NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT PERUSAHAAN :
NO. TELP PERUSAHAAN :
NAMA & HP CONTACT PERSON :
NO DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN
1 Surat Permohonan kepada Direktur
Bina Kelembagaan K3
2 Salinan Akte Pendirian Perusahaan (Akte Bidang usaha harus
Notaris) sesuai jasa PJK3
3 Salinan Surat Ijin Usaha Perusahaan
(SIUP)
4 Salinan Izin Operasional Rumah
Sakit/Klinik/Laboratorium Klinik
5 Salinan NPWP Perusahaan
6 Salinan Nomor Induk Berusaha (NIB) PP No. 24 Tahun 2018
7 Salinan Keterangan Status Wajib Pajak Permenaker No. 18
(KSWP) atau Bukti Lapor SPT Tahunan Tahun 2019
PPh dua tahun terakhir
8 Salinan Wajib Lapor Ketenagakerjaan UU 7 Tahun 1981 jo
Perusahaan (WLKP) Online melalui Permenaker No. 18
kemnaker.go.id Tahun 2017
9 Sertifikta BPJS
10 Struktur Organisasi Perusahaan
11 Fasilitas yang WAJIB dimiliki :
A Peralatan Pemeriksaan kesehatan (dalam
bentuk tabel);
B Fasilitas Laboratorium klinik umum
(melampirkan sertifikat kalibrasi a.n.
Perusahaan)
C Fasilitas Pemeriksaan Audiometri
(melampirkan sertifikat kalibrasi a.n.
Perusahaan);
D Fasilitas Pemeriksaan Spirometri
(melampirkan sertifikat kalibrasi a.n.
Perusahaan);
E Fasilitas Pemeriksaan kadar bahan kimia
seperti logam berat/pelarut dalam
darah/urin (monitoring biologis)*
F Fasilitas Rontgen/Radiologi
12 Salinan surat Keputusan sebagai dokter Untuk baru diurus
pemeriksa kesehatan tenaga kerja**; bersamaan dengan
permohonan PJK3
15 Salinan Dokumen Pengolahan Limbah
Medis
17 BAP Pengawas Ketenagakerjaan dari (+) untuk baru
Disnaker setempat
18 Rekapitulasi Laporan Kegiatan Dokter (+) untuk perpanjangan
Pemeriksa
Catatan TTD

(Nama Lengkap)
Tindak lanjut Permohonan :
A. Pemeriksaan syarat-syarat administrasi oleh Tim Verifikasi dari Kemnaker;
B. Dilanjutkan dengan melakukan presentasi Perusahaan terkait profil perusahaan, program
K3 khususnya bidang kesehatan kerja, mekanisme dan evaluasi pelaksanaan pemeriksaan
kesehatan tenaga kerja, apabila dianggap perlu.

* Jika perusahaan memiliki fasilitas sendiri diharapkan dapat melampirkan sertifikat kalibrasi.
Jika tidak memiliki melampirkan MoU/Kerja Sama dengan Pihak lain.
**Lihat persyaratan penunjukan Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja;