LAMPIRAN 18 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F006 Rev.

LEMBAR PENILAIAN SEBELUM BEKERJA (PSB)

Tanggal :

Periode Proyek :

Nama Pekerjaan :

No Kontrak :

Lokasi Kerja :

Nama Kontraktor :

Alamat :

Rekomendasi : LANJUT/TIDAK LANJUT *ke tahap mobilisasi

Wakil Kontraktor Pengguna Manajemen Lini

Nama :
Jabatan
Tanggal :

Catatan:
 *): Pilih berdasarkan penilaian
 Background Merah adalah hal yang wajib dipenuhi oleh kontraktor
 N/A Not Applicable (tidak berlaku)
 CHECKLIST PENILAIAN SEBELUM BEKERJA

NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN

I. Rencana Kerja
1.1 Apakah masalah HSSE sudah masuk
kedalam program atau prosedur kerja
dan sudah dibahas bersama
kontraktor?
1.2 Apakah kontraktor sudah
memahami buku panduan dan
sistem ijin kerja perusahaan?
1.3 Apakah semua pekerjaan kritis
tertulis dan sudah dibahas
bersama kontraktor sebelum
dimulainya pekerjaan?
1.4 Apakah semua pekerjaan yang
kritikal telah terdefinisi dan
dianalisa dengan jelas?
1.5 Apakah prosedur pekerjaan kritis
tertulis dan sudah dibahas bersama
kontraktor sebelum dimulainya
pekerjaan?
1.6 Apakah perlengkapan Peralatan
Angkat dan prosedurnya telah
tersedia?
1.7 Apakah jadwal kesiapan fasilitas
sudah ada? (tempat tinggal, gudang,
tempat material dan peralatan
lapangan, tanggung jawab kontraktor
untuk bongkar muat, penyimpanan
material milik kontraktor /
perusahaan)
1.8 Personil ahli dari kontraktor
sebagai pengawas HSSE
1.8.1 Apakah posisi tersebut
sudah ada?
1.8.2 Apakah personil tersebut
memiliki wewenang untuk
membuat perubahan?
1.9 Apakah kontraktor memiliki
program keselamatan kerja dan
menyediakan mekanisme untuk
menjamin pelaksanaannya
1.9.1 Pengetahuan Supervisor akan
keselamatan kerja
1.9.2 Induksi bagi karyawan baru
1.9.3 Rapat HSSE ?
 NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN
1.9.4 Program Inspeksi HSSE
1.9.5 Promosi HSSE
1.9.6 Apakah ada komunikasi yang
baik antara supervisor dan
bawahan dalam hal HSSE atau
keselamatan kerja?
1.9.7 Latihan Tanggap Darurat?
1.9.8 Investigasi / Laporan
Kecelakaan
1.9.9 Lain-lain?
1.10 Apakah kontraktor memiliki program
reward untuk mengurangi kecelakaan
kerja, penyakit akibat kerja dan
pencemaran lingkungan
1.11 Apakah kontraktor memeiliki
tindakan disipliner terhadap
pelanggaran HSSE?
II. Potensi Bahaya
2.1 Apakah kontraktor memiliki sistem
untuk mengawasi adanya potensi
kecelakaan (perilaku / kondisi tidak
aman) dan jaminan pelaksanaannya?

2.2 Apakah kontraktor memiliki sistem

untuk menanggulangi kecelakaan
karena hal-hal berikut, dan cara
memonitor pelaksanaannya?
2.2.1 Kebersihan lingkungan kerja
2.2.2 Pelindung mesin?
2.2.3 Kimia?
2.2.4 Material mudah terbakar dan
meledak?
2.2.5 Material Radioaktif?
2.2.6 Pembuangan Sampah?
2.2.7 Perawatan peralatan, pelindung
mesin, perkakas, dan lain-
lain?
2.2.8 Sistem Ijin Kerja Aman
2.2.9 Alat Pelindung Diri?
2.2.10 Lain-lain?
III. Rencana Tanggap Darurat dan Prosedur
NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN
3.1 Apakah karyawan kontraktor peran
mereka pada keadaan darurat?
3.2 Apakah mereka mengetahui
bagaimna melapor bila terjadi
keadaan darurat?
3.3 Apakah mereka sudah mendapat
intruksi khusus mengenai kendaraan
yang dipakai pada keadaan darurat?

3.4 Apakah kontraktor memiliki

personil yang terlatih untuk
Pertolongan Pertama dan CPR
(Pacu Jantung)?
3.5 Apakah perlengkapan Pertolongan
Pertama cukup tersedia?
3.6 Apakah perlengkapan Petolongan
Pertama sudah diteliti oleh yang
berwenang (seperti: Dokter)
3.7 Apakah pengaturan masalah
ambulans, rumah sakit, penanganan
medis lain untuk pertolongan pertama
sampai luka- luka dan penyakit serius
sudah diselesaikan?

3.8 Apakah Kontraktor memiliki personil

yang dapt dihubungi pada keadaan
darurat?
3.9 Apakah Kontraktor memiliki Dokter
IV. Pre-Job Safety Meeting
4.1 Apakah pertemuan Safety sebelum
bekerja sudah dijadwalkan sebelum
dimulainya pekerjaan?

4.2 Apakah meeting tersebut dihadiri

oleh wakil kontraktor yang
kompeten?
V. Orientasi Lapangan
5.1 Kondisi Lapangan dimana
pekerjaan akan dilaksanakan:
5.1.1 Apakah jalan menuju proyek
dan lokasi kerja sudah siap?
5.1.2 Apakah kontraktor memiliki
area kerja yang memadai?
5.1.3 Apakah sarana komunikasi
untuk dalam maupun di luar
kerja tersedia?
NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN
5.1.4 Apakah lokasi untuk daerah
sampah untuk semua
kontraktor tersedia?
5.2 Apakah ada sistem alarm dan
apakah karyawan kontraktor
memahaminya?
5.3 Apakah rute keselamatan dan tempat
berkumpul untuk perhitungan personil
disaat darurat telah ditentukan?

5.4 Tersedianya perlengkapan untuk

melaporkan keadaan darurat :
5.4.1 Sistem Pagging?
5.4.2 Sistem Radio?
5.4.3 Sistem Telepon?
5.4.4 Lain-lain?
5.5 Apakah nomor telepon darurat cukup
terpampang dilokasi proyek
VI. Pemecahan masalah-masalah HSSE
6.1 Apakah semua persyaratan HSSE
(ynag diminta peraturan pemerintah)
dan masalah yang mungkin timbul
dalam pelaksanaan sudah
didiskusikan dan dipecahkan bersama
perusahaan?

6.2 Apakah semua bagian yang

berhungungan dengan perubahan
persyaratan HSSE telah diberitahu?

VII. Pelatihan HSSE

7.1 Apakah kontraktor menjamin bahwa
pekerjaan yang memerlukan
sertifikasi dikerjakan oleh orang
yang memiliki sertifikat serta
dokumen yang diwajibkan?
7.2 Apakah kontraktor memiliki
pelatihan untuk manajer dan
supervisor demi menjamin
kemampuan mereka dalam
menangani masalah program
HSSE
7.3 Apakah ada rencana jelas untuk
pelatihan karyawan kontraktor?
7.4 Apakah rencana pelatihan meliputi
NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN
7.4.1 Keselamatan Kerja dan
Kesehatan
7.4.2 Lembar data safety dan
program komunikasi
tentang potensi bahaya?
7.4.3 Orientasi HSSE
7.4.4 Pertolongan pertama dan Pacu
jantung (CPR)
7.4.5 Cara memadamkan api?
7.4.6 Mengawasi pekerjaan pengelasan

7.4.7 Menyelamatkan diri di air

(Sea survival)
7.4.8 Tentang H2S?
7.4.9 Transportasi dan
penyimpanan bahan
berbahaya?
7.4.10 Transportasi dan
penyimpanan benda radio
aktif?
7.4.11 Transportasi dan
penyimpanan material
mudah meledak?
7.4.12 Proteksi terhadap keadaan
darurat?
7.4.13 Miniman keras dan obat
terlarang?
7.4.14 Operasi Forklift dan Crane
7.4.15 Kerapihan tempat kerja?
7.4.16 Persyaratan memasuki
daerha tertutup dan
personil yang
mengawasinya?
7.4.17 Sistem Perijinan
7.4.18 Abrasive blasting dan
hydroblasting?
7.4.19 Alat Pernapasan
7.4.20 Pemakaian APD
7.4.21 Pengawasan terhadap
sumber energi (Isolation
Energy)
7.4.22 Excavating, shoring dan
trenching?
NO POKOK BAHASAN YA TIDAK N/A CATATAN
7.4.23 Prosedur Keadaan darurat
7.5 Tersedianya sistem dokumentasi
yang menunjukan terselenggaranya
aktifitas pelatihan?

7.6 Apakah ada metode untuk menguji

pengetahuan karyawan kontraktor
akan materi pelatihan (secara lisan
atau tertulis, bentuk demostrasi, atau
evaluasi di tempat kerja)?
VIII Komitmen Manajemen Kontraktor
8.1 Apakah semua masalah HSSE telah
dikomunikasikan dengan pimpinan
kontraktor tingkat atas?