B8-004/PHE04000/2021-S9-F006
Rev.0
Tanggal :
Periode Proyek :
Nama Pekerjaan :
No Kontrak :
Lokasi Kerja :
Nama Kontraktor :
Alamat :
Nama :
Jabatan
Tanggal :
Catatan:
*): Pilih berdasarkan penilaian
Background Merah adalah hal yang wajib dipenuhi oleh kontraktor
N/A Not Applicable (tidak berlaku)
CHECKLIST PENILAIAN SEBELUM BEKERJA
Kesesuaian
No HSSE Performance Target Realisasi
(%)
I Leading Indikator
1 HSSE Meeting
2 Safety & Intervention Program
3 Audit/Inspeksi HSSE
4 Emergency Drill
5 Insiden Investigasi
6 Training HSSE
7 Tindak Lanjut hasil audit/inspeksi/WIP
8 Lainya....................
II Lagging Indikator
1 Jumlah Nearmis
2 Jumlah First Aid
3 Jumlah Recordable Case :
- Fatality
- Loss Time
- Restricted Work Day Case
- Medical Treatment
4 Environmental Case :
- Spill
- Hydrocarbon Release
- Non Compliance Case
5 Fire / Explosion
6 Property Damage
Rata-Rata Persentase Kesesuaian
Disetujui
Perwakilan Perusahaan Perwakilan Kontraktor
(Nama) (Nama)
Catatan:
1. Jumlah Leading dan Lagging Indikator dapat disesuaikan dengan lingkup pekerjaan
2. Target HSSE Performance disesuaikan dengan kebutuhan operasi perusahaan
3. Pencapaian performance: Diatas Target (>100 %), Sesuai Target (90 – 100 %), Dibawah Target
(<90 %)
LAMPIRAN 20 – TKO No. B8-004/PHE04000/2021-S9-F008 Rev.0
Dibuat Oleh,
Pengguna (user)
(Nama)