Lamiran 1 : TKI C-503/F00010/2015-S0

Formulir : F-001/C-503/F00010/2015-S0

FORM CHECKLIST PRE JOB ACTIVITY

Nama Perusahaan : PT. AROJA ANUGRAH AGUNG
Jenis Pekerjaan : REPLATING ROOF TANGKI TIMBUN NO.09 PRODUK SOLAR TBBM LAHAT
Lokasi Pekerjaan : TBBM Lahat
Tanggal penilaian : 30 Mei 2017

NO POKOK BAHASAN YA Tidak NA Catatan

1 Work plan (Rencana Kerja)

a. Apakah penerapan HSE sudah masuk dalam rencana kerja pekerjaan kontraktor tersebut? 1

2 Potensi bahaya
a. Apakah semua pekerjaan kritis telah terdefinisi dan dianalisa dengan jelas ? 1

b. Apakah prosedur pekerjaan kritis tertulis dan sudah dibahas bersama kontraktor sebelum 1
dimulainya pekerjaan?

Kontraktor sudah menyusun JHSEA yang tepat mulai dari mobilization hingga
c. demobilization dengan mitigasi mencakup : peralatan / material yang digunakan, pelatihan 1
/ pembinaaan / sertifikasi, prosedur, perizinan, pengukuran, APD, fire protection, dll?

3 Rencana tanggap darurat & prosedur emergency

Seluruh pekerja telah memahami tentang prosedur keadaan darurat di lokasi pekerjaan
a. kontrak? 1

4 HSE Communication & promotion

a. HSE meeting sebelum pelaksanaan pekerjaan? 1

b. Rencana pelaksanaan HSE meeting selama pelaksanaan pekerjaan? 1

c. Jadual HSE talk / briefing selama pelaksanaan pekerjaan? 1

d. Menyiapkan HSE sign, poster / banner / spanduk? 1

e. Menyiapkan nomor telpon penting yang bisa dihubungi bila terjadi keadaan darurat? 1
5 Perizinan
a. Kontraktor sudah memiliki surat ijin kerja aman? 1
5

NO POKOK BAHASAN YA Tidak NA Catatan

b. Seluruh pekerja sudah dinyatakan sehat oleh RS / Puskesmas / dokter? 1
6 Tindaklanjut Temuan HSE
a. Kontraktor memiliki sanksi terhadap pelanggaran APD? 1

b. Kontraktor memiliki rencana tindak lanjut temuan inspeksi / audit HSE? 1

7 Pelatihan / induction HSE telah diberikan kepada seluruh pekerja
7.1. Subject pelatihan meliputi :
a. P3K? 1

b. JHSEA pekerjaan tersebut? 1

c. Cara memadamkan api? 1

d. Pengelolaan limbah / sampah hasil kerja? 1

e. Keadaan darurat? 1

f. HSE Policy & Objective Contractor terhadap pekerjaan tersebut? 1

g. Kebersihan & kerapihan lokasi kerja? 1

h. MSDS material yang digunakan? 1

i. Minuman keras & obat terlarang? 1

j. Pesawat angkat & angkut? 1

k. Pekerjaan critical (listrik, ruang terbatas, dll)? 1

7.2. Pekerja telah memiliki sertifikasi untuk pekerjaan yang diharuskan bersertifikasi? 1

Kontraktor telah mengevaluasi pemahaman pekerja kontraktor terkait dengan subject

7.3. 1
training diatas?
8 Komitment management Kontraktor
a. HSE performance indicator telah disepakati oleh pihak kontraktor & Pertamina? 1

b. HSE objective & policy kontraktor terhadap pekerjaan tersebut telah tersedia? 1
9 Inspeksi / Audit HSE 44
a. Kontraktor sudah melaksanakan inspeksi HSE sebelum pelaksanaan
44 pekerjaan? 1

b. Jadual inspeksi HSE rutin selama pelaksanaan pekerjaan? 1

Seluruh pokok bahasan yang di check harus dipenuhi kontraktor. Bila kontraktor tidak mampu terhadap point tertentu, Pertamina akan membantu
dengan konsekuensi
c. Jadual penilaian terhadap
inspeksi management minus untuk
aspekkontraktor.
HSE selama pelaksanaa pekerjaan? 1

d. Check list inspeksi HSE telah tersedia? 1

NO POKOK BAHASAN YA Tidak NA Catatan
10 Peralatan / material
a. Apakah semua peralatan Kontraktor yang akan dipakai telah lulus inspeksi HSE? 1

b. Apakah perlengkapan material handling dan prosedurnya telah tersedia? 1

c. Kontraktor menyediakan APD kepada seluruh pekerja yang disyaratkan? 1

d. Material yang digunakan memiliki MSDS (Material Safety Data Sheet)? 1

e. Perlengkapan P3K telah sesuai standard & cukup tersedia? 1

f. Menyediakan peralatan untuk mengelola limbah / sampah hasil pekerjaan? 1

11 Pelaporan HSE
a. Kontraktor memiliki prosedur pelaporan insiden, accident & investigasi? 1

b. Kontraktor memiliki jadual pelaporan kinerja HSE ke Pertamina? 1

12 Personil HSE Kontraktor
a. Personil pengawas HSE Kontraktor telah tersedia? 1

b. Personel HSE memiliki wewenang untuk melakukan perbaikan penerapan HSE? 1

c. Personil HSE memiliki kompetensi terhadap aspek HSE & paham tanggung jawabnya? 1
Jumlah 44 0 0

Nilai = X 100% = 100%

Nama Tanda tangan

Auditee,
Wakil perusahaan
Andy Maulana

Verifikator

(Maulana Malik Ibrahim )

Lampiran 1 TKI C-504/F00010/2015-S0
Formulir F-001/C-504/F00010/2015-S0

FORMULIR WORK IN PROGRESS SEMENTARA

DAFTAR PERIKSA INSPEKSI KESELAMATAN KERJA

Tanggal : 19 Juni 2017

Jangka Waktu : 90 Hari Kalender
Nama Pekerjaan : REPLATING ROOF TANGKI TIMBUN NO.09 PRODUK SOLAR TBBM LAHAT
Nomor Kontrak : PPJ-008/F12430/2017-S5 tanggal 27 Maret 2017
Lokasi Pekerjaan : TBBM Lahat
Nama Kontraktor : PT. AROJA ANUGRAH AGUNG

Alamat : Jl. Glatik Raya No.125 Gading Cempaka Kota Bengkulu

NO POKOK BAHASAN NEED NOT NEED MAX ACTUAL CATATAN

SCORE SCORE
1 Kepatuhan Penggunaan APD
Seluruh pekerja telah menggunakan APD sesuai dengan persyaratan yang
- √ 2 2
ditentukan
- Kondisi APD dalam keadaan baik dan dapat berfungsi √ 2 2
- Kontraktor menyediakan APD bagi seluruh pekerja √ 2 2
- Jumlah APD telah memenuhi kebutuhan proteksi pekerja √ 2 2
- Dilakukan pemeriksaan & evaluasi APD maksimum sebulan sekali √ 2 2
2 Penerapan LOTO untuk pekerjaan yang berisiko tersengat listrik
Tidak ada pekerjaan memerlukan
- Pemasangan LOTO telah dikomunikasikan kepada pihak terkait √ 0 -
LOTO

- Tag Out telah terpasang secara jelas dan terpasang pada pemutus arus √ 0 -
atau pada peralatan yang diperbaiki

- Memasang & melepas LOTO hanya dilakukan pihak yang berwenang √ 0 -

3 Penerapan HSE Sign
- HSE Sign tersedia di lokasi proyek √ 2 2
- HSE Sign relevan dengan pekerjaan yang sedang dilaksanakan √ 2 2
- HSE Sign mudah dilihat oleh pekerja di lokasi tersebut √ 2 2
4 Pengawas HSE Kontraktor untuk proyek tersebut
- Pengalaman minimum 2 tahun di bidang HSE √ 3 2
- Memenuhi kompetensi yang dibutuhkan √ 3 2
- Memahami tugas dan tanggung jawabnya sebagai pengawas HSE √ 3 2
5 Terdapat pengawas pekerjaan dari kontraktor
- Pengalaman minimum 2 tahun dalam proyek sejenis √ 3 3
- Memenuhi kompetensi yang dibutuhkan √ 3 3

- Memahami tugas dan tanggung jawabnya sebagai pengawas pekerjaan √ 3 3

6 Prosedur keadaan darurat di lokasi pekerjaan

- Prosedur keadaan darurat telah disosialisasikan ke seluruh pekerja proyek √ 2 2

- Telah dilakukan simulasi keadaan darurat untuk proyek tersebut √ 3 1
- Jalur evakuasi telah tersedia & jelas √ 3 3
- Alarm keadaan darurat telah tersedia & berfungsi dengan baik √ 3 2
7 Fire Protection & Detection System

- Tersedia APAR sesuai standar dengan jumlah yang cukup √ 3 3

- Tersedia hidran sesuai standar dan cukup untuk memadamkan kebakaran √ 3 3

- Tersedia fire detection di lokasi kerja √ 3 0

Dilakukan pemeriksaan & pengetesan performa Fire Protection secara
- rutin √ 3 1
- Pekerja mampu menggunakan fire protection √ 3 3
8 Penanganan kecelakaan, sakit & meninggal

- Tersedia kotak P3K & obat-obatan sesuai standar dan tidak kadaluarsa √ 3 0
- Tersedia ambulans bila terjadi kondisi darurat √ 2 1
- Terdapat personil terlatih sebagai petugas P3K √ 3 2
- Seluruh pekerja telah diasuransikan / jamsostek √ 3 3
- Memiliki daftar lokasi Puskesmas / RS terdekat √ 1 1
- Menyediakan fasilitas kesehatan / klinik √ 2 1
9 Pengelolaan & Penanganan limbah B3
 9
NO POKOK BAHASAN NEED NOT NEED MAX ACTUAL CATATAN
SCORE SCORE

- Tersedia tempat penampungan limbah B3 di setiap unit kerja √ 0 -

- Identifikasi tempat penampungan limbah B3 telah jelas √ 0 -

- Limbah B3 disimpan maksimum 90 hari √ 0 -

Tempat penampungan limbah B3 dalam kondisi yang baik (tidak

- √ 0 -
pecah/berlubang) dan terhindar dari masuknya air

- Tersedia peralatan untuk penanggulangan & penanganan tumpahan √ 0 -

limbah B3 di unit
Prosedur penanggulangan dan penanganan tumpahan limbah B3 telah
- √ 0 -
dipahami oleh pekerja
- Memiliki program untuk meminimalisir limbah B3 √ 0 -
- Semua limbah yang dibuang telah diidentifikasi serta diregister √ 0 -
10 SIKA untuk pekerjaan kritikal

- SIKA telah sesuai dengan jenis pekerjaan yang dilakukan √ 2 2

- SIKA masih berlaku √ 2 2

Dilakukan pengetesan/pemeriksaan terlebih dahulu sebelum SIKA
- √ 2 2
diterbitkan
Bahaya dan rekomendasi SIKA telah dikomunikasikan ke pekerja yang
- √ 2 2
terkait
11 Kebersihan dan kerapihan lokasi kerja
- Bahan dan peralatan disimpan di tempat yang teratur √ 2 2

- Memisahkan material yang berbahaya, beracun dan mudah terbakar √ 2 1

- Sarana & jalur mobilisasi serta evakuasi tidak terhalang √ 3 3

- Menjaga kebersihan lokasi kerja √ 2 2

Tidak ada bahan berbahaya & beracun yang berserakan di lokasi jalur
- √ 2 2
mobilisasi
12 Pengelolaan sampah / material bekas

- Sampah dari pekerjaan tersebut telah dikelompokkan berdasarkan √ 2 2

jenisnya (B3, Anorganik, Organik dan limbah klinis)

Identifikasi kategori dari limbah tersebut telah dilakukan sesuai dengan

- √ 2 2
jenis limbah yang ada di tempat penampungan limbah tersebut

- Tempat penampungan limbah dalam kondisi yang baik (tidak √ 2 2

bocor/retak/rusak)
13 Keselamatan terhadap paparan material
- Material memiliki MSDS (Material Safety Data Sheet) √ 2 0

- Prosedur penanggulangan paparan telah dipahami pekerja √ 2 1

- MSDS material yang digunakan telah dipahami pekerja √ 2 1

14 Tidak merokok di lokasi yang tidak diperbolehkan √ 2 2

Tidak membawa/ mengkonsumsi minuman/ obat-obatan terlarang & senjata
15 √ 2 2
yang dilarang di lokasi kerja
16 Keselamatan bekerja dalam kondisi gelap
- Menyediakan penerangan yang cukup √ 2 2
- Seragam pekerja memiliki Fluoresence (berpendar) √ 2 2
- Dilakukan pengawasan yang lebih ketat untuk pekerjaan critical di malam √ 2 2
hari
- Tidak ada pekerja yang rabun senja √ 2 2
17 Keselamatan listrik
- Tangan dan kaki tidak dalam kondisi basah √ 2 2
- Pekerja menggunakan alas kaki yang bersifat isolator √ 2 2
- Terdapat tanda bahaya (high voltage) untuk pekerjaan tegangan tinggi √ 2 2
- Tidak ada kabel yang terkelupas √ 2 2
- Kabel listrik dalam kondisi bagus dan layak √ 2 2
- Grounding terpasang dengan baik √ 2 2
18 Penerapan SOP terhadap peralatan operasi
- Setiap peralatan yang digunakan memiliki SOP √ 2 1
- SOP telah disoasialisasikan ke pekerja √ 2 2
- SOP tersedia dan mudah ditemukan di lokasi kerja √ 2 1
19 Keselamatan perkakas tangan (handtools : grinding, cutting, sawing, bor, dll)

- Perkakas tangan hanya boleh digunakan oleh orang yang sudah memiliki √ 2 2
kompetensi
19

NO POKOK BAHASAN NEED NOT NEED MAX ACTUAL CATATAN

SCORE SCORE
- Dilakukan pemeriksaan sebelum digunakan √ 2 2
- Operator menggunakan APD yang disyaratkan √ 2 2
- Posisi pengoperasian aman dan nyaman √ 2 2
- Safety device terpasang pada peralatan perkakas dan berfungsi √ 2 2
20 Keselamatan radiasi
Pada saat ini tidak ada pekerjaan X-
- Mengkomunikasikan daerah yang akan dilakukan radiaography test √ 0 -
Ray
- Tidak ada orang di area radiasi X-ray √ 0 -
- Diberikan rambu pembatas area radiasi X-ray √ 0 -
21 Ventilasi udara

- Lokasi pekerjaan memiliki ventilasi yang cukup untuk sirkulasi udara √ 2 2

- Tidak meletakkan bahan berbahaya dan beracun di lokasi ventilasi udara √ 2 2

22 Keselamatan gas bertekanan
- Tabung bertekanan telah diinspeksi secara rutin √ 2 2
- Tidak ada kebocoran gas bertekanan √ 2 2
23 Keselamatan pada pekerjaan panas (Pengelasan, Heater, burner, cutter, dll)
a. Pengelasan
Welder harus sudah memiliki sertifikasi pengelasan sesuai dengan
- √ 2 2 Sertifikat welder 6G Migas
persyaratan
- Penempatan peralatan harus dalam kondisi stabil √ 2 2
- Telah dilakukan gas test pada pengelasan √ 2 2
- Terdapat APAR di dekat lokasi pengelasan √ 2 2
- Grounding telah terpasang selama pengelasan √ 2 2
b. Burner / Cutter
- Telah dilakukan gas test sebelum pemotongan dengan burner √ 2 2
- Terdapat APAR di dekat lokasi pemotongan dengan burner √ 2 2

c. Melakukan pemantauan & mengantisipasi dampak perubahan temperatur √ 2 0

panas yang ekstrim terhadap pekerja

24 Keselamatan di ruang terbatas

- Pekerja menggunakan Breathing Apparatus √ 0 - Tidak ada pekerjaan ruang terbatas

- Dilakukan pemeriksaan gas beracun secara berkala √ 0 -

- Pekerja memiliki kompetensi bekerja di ruang terbatas √ 0 -
25 Keselamatan bekerja di ketinggian (>2m)
a. Tangga
Pada saat ini tidak ada pekerjaan
- Tangga terbuat dari material yang kuat dan tahan terhadap cuaca √ 0 -
ketinggian
- kOndisi tangga masih baik dan layak difungsikan √ 0 -
- Tangga diletakkan di dasar yang stabil, kuat dan tidak slip √ 0 -
- Kemiringan tangga sesuai dengan ketentuan keselamatan √ 0 -
- Tangga diletakkan di tempat yang aman √ 0 -
- Tangga memiliki railing untuk pegangan √ 0 -
- Pekerja menggunakan tangga secara aman √ 0 -
b. Scaffolding (perancah)

- Perancah terbuat dari bahan yang kuat dan tahan terhadap cuaca √ 0 -

- Perancah memiliki bracing untuk menahan gaya ke samping / goyangan √ 0 -

- Telah dilakukan pemeriksaan sebelum & pada saat perancah digunakan √ 0 -
- Tangga naik ke perancah sudah disediakan √ 0 -
- Perancah diletakkan di dasar yang kuat dan stabil √ 0 -
Pekerja sudah mengantisipasi kemungkinan jatuhnya benda dari
- √ 0 -
pekerjaan ketinggian
- Pekerja yang bekerja di ketinggian harus sudah terlatih dan dalam kondisi √ 0 -
sehat
- Perancah memiliki railing dan papan pijakan untuk pekerja √ 0 -

c. Terdapat instalasi penangkal petir sementara untuk pekerjaan di √ 0 -

ketinggian (yang belum tercover oleh sistem penangkal petir yang ada)

26 Penggunaan alat / pesawat angkut secara aman

- Telah dilakukan pemeriksaan sebelum digunakan √ 2 2

- Pengemudi telah memiliki kompetensi & ijin mengemudi √ 2 2

- Pengemudi mematuhi rambu-rambu yang ada √ 2 2

- Safety device tersedia pada pesawat / alat angkut & berfungsi √ 2 0

27 Penggunaan alat / pesawat angkat secara aman

 27
NO POKOK BAHASAN NEED NOT NEED MAX ACTUAL CATATAN
SCORE SCORE
a. Crane

Operator yang mengoperasikan crane harus memenuhi kompetensi yang

- √ 0 -
ditentukan / memiliki surat ijin operasi

- Tabel kapasitas beban, informasi bahaya khusus telah terpasang di crane √ 0 -

Operator dibantu oleh minimal satu orang pemandu / helper saat

- √ 0 -
mengoperasikan
Daerah yang berada pada radius putaran crane / di lintasan alat angkat
- √ 0 -
harus diberi rambu dilarang melintas
- Kait (hook) memiliki kancing pengaman (safety latches) √ 0 -
- Beban yang diangkat sesuai dengan kapasitas kekuatan sling √ 0 -
- Melakukan pemeriksaan crane, sling secara periodik √ 0 -
- Mobil crane berada di atas landasan yang stabil dan dilengkapi tangkai √ 0 -
penahan (Boowe Stop)
- Crane telah disertifikasi & masa sertifikasi masih berlaku √ 0 -
b. Passenger Lift

- Telah dilakukan pengetesan semua fungsi listrik sebelum digunakan √ 0 -

- Lokasi erection aman dari kejatuhan benda-benda √ 0 -

Pintu masuk / keluar harus dalam keadaan terkunci pada saat lift
- √ 0 -
digunakan
- Beban penumpang tidak melebihi batas yang diijinkan √ 0 -
c. Excavator
- Telah dilakukan pemeriksaan sebelum excavator digunakan √ 0 -
- Posisi excavator stabil dan aman dari potensi longsoran √ 0 -
- Tidak ada orang di dalam area jangkauan excavator √ 0 -
28 Keselamatan pekerjaan penggalian

- Memastikan tidak ada pipa / kabel-kabel / gas di lokasi yang akan digali √ 2 2

- Terdapat rambu yang menunjukkan ada pekerjaan penggalian / lubang √ 2 2

- Mengantisipasi dampak kerusakan struktur galian √ 2 2

NILAI TOTAL 183 155

% NILAI TOTAL 84.70

Keterangan tambahan :

Σ Score actual yang dicapai terhadap item yang diperiksa x 100%

% Nilai Total =
Σ Score maksimum target terhadap seluruh item yang harus diperiksa

% Nilai Total =
155 x 100% 84.70%
183

Auditee Nama Tanda Tangan

Wakil Perusahaan
Andy M.
Verifikator

(Maulana Malik Ibrahim)

Lampiran 1 TKI C-504/F00010/2015-S0
Formulir F-001/C-504/F00010/2015-S0

FORMULIR WORK IN PROGRESS SEMENTARA

DAFTAR PERIKSA INSPEKSI KESELAMATAN KERJA

Tanggal : 18 Juli 2017

Jangka Waktu : 90 Hari Kalender
Nama Pekerjaan : REPLATING ROOF TANGKI TIMBUN NO.09 PRODUK SOLAR TBBM LAHAT
Nomor Kontrak : PPJ-008/F12430/2017-S5 tanggal 27 Maret 2017
Lokasi Pekerjaan : TBBM Lahat
Nama Kontraktor : PT. AROJA ANUGRAH AGUNG

Alamat : Jl. Glatik Raya No.125 Gading Cempaka Kota Bengkulu

NO POKOK BAHASAN NEED NOT NEED MAX ACTUAL CATATAN

SCORE SCORE
1 Kepatuhan Penggunaan APD
Seluruh pekerja telah menggunakan APD sesuai dengan persyaratan yang
- √ 2 2
ditentukan
- Kondisi APD dalam keadaan baik dan dapat berfungsi √ 2 2
- Kontraktor menyediakan APD bagi seluruh pekerja √ 2 2
- Jumlah APD telah memenuhi kebutuhan proteksi pekerja √ 2 2
- Dilakukan pemeriksaan & evaluasi APD maksimum sebulan sekali √ 2 2
2 Penerapan LOTO untuk pekerjaan yang berisiko tersengat listrik
Tidak ada pekerjaan memerlukan
- Pemasangan LOTO telah dikomunikasikan kepada pihak terkait √ 0 -
LOTO

- Tag Out telah terpasang secara jelas dan terpasang pada pemutus arus √ 0 -
atau pada peralatan yang diperbaiki

- Memasang & melepas LOTO hanya dilakukan pihak yang berwenang √ 0 -

3 Penerapan HSE Sign
- HSE Sign tersedia di lokasi proyek √ 2 2
- HSE Sign relevan dengan pekerjaan yang sedang dilaksanakan √ 2 2
- HSE Sign mudah dilihat oleh pekerja di lokasi tersebut √ 2 2
4 Pengawas HSE Kontraktor untuk proyek tersebut
- Pengalaman minimum 2 tahun di bidang HSE √ 3 2
- Memenuhi kompetensi yang dibutuhkan √ 3 2
- Memahami tugas dan tanggung jawabnya sebagai pengawas HSE √ 3 2
5 Terdapat pengawas pekerjaan dari kontraktor
- Pengalaman minimum 2 tahun dalam proyek sejenis √ 3 3
- Memenuhi kompetensi yang dibutuhkan √ 3 3

- Memahami tugas dan tanggung jawabnya sebagai pengawas pekerjaan √ 3 3

6 Prosedur keadaan darurat di lokasi pekerjaan

- Prosedur keadaan darurat telah disosialisasikan ke seluruh pekerja proyek √ 2 2

- Telah dilakukan simulasi keadaan darurat untuk proyek tersebut √ 3 1
- Jalur evakuasi telah tersedia & jelas √ 3 3
- Alarm keadaan darurat telah tersedia & berfungsi dengan baik √ 3 2
7 Fire Protection & Detection System

- Tersedia APAR sesuai standar dengan jumlah yang cukup √ 3 3

- Tersedia hidran sesuai standar dan cukup untuk memadamkan kebakaran √ 3 3

- Tersedia fire detection di lokasi kerja √ 3 0

Dilakukan pemeriksaan & pengetesan performa Fire Protection secara
- rutin √ 3 1
- Pekerja mampu menggunakan fire protection √ 3 3
8 Penanganan kecelakaan, sakit & meninggal

- Tersedia kotak P3K & obat-obatan sesuai standar dan tidak kadaluarsa √ 3 3 Telah disediakan kotak obat
- Tersedia ambulans bila terjadi kondisi darurat √ 2 1
- Terdapat personil terlatih sebagai petugas P3K √ 3 2
- Seluruh pekerja telah diasuransikan / jamsostek √ 3 3
- Memiliki daftar lokasi Puskesmas / RS terdekat √ 1 1
- Menyediakan fasilitas kesehatan / klinik √ 2 1
9 Pengelolaan & Penanganan limbah B3
 9
NO POKOK BAHASAN NEED NOT NEED MAX ACTUAL CATATAN
SCORE SCORE

- Tersedia tempat penampungan limbah B3 di setiap unit kerja √ 0 -

- Identifikasi tempat penampungan limbah B3 telah jelas √ 0 -

- Limbah B3 disimpan maksimum 90 hari √ 0 -

Tempat penampungan limbah B3 dalam kondisi yang baik (tidak

- √ 0 -
pecah/berlubang) dan terhindar dari masuknya air

- Tersedia peralatan untuk penanggulangan & penanganan tumpahan √ 0 -

limbah B3 di unit
Prosedur penanggulangan dan penanganan tumpahan limbah B3 telah
- √ 0 -
dipahami oleh pekerja
- Memiliki program untuk meminimalisir limbah B3 √ 0 -
- Semua limbah yang dibuang telah diidentifikasi serta diregister √ 0 -
10 SIKA untuk pekerjaan kritikal

- SIKA telah sesuai dengan jenis pekerjaan yang dilakukan √ 2 2

- SIKA masih berlaku √ 2 2

Dilakukan pengetesan/pemeriksaan terlebih dahulu sebelum SIKA
- √ 2 2
diterbitkan
Bahaya dan rekomendasi SIKA telah dikomunikasikan ke pekerja yang
- √ 2 2
terkait
11 Kebersihan dan kerapihan lokasi kerja
- Bahan dan peralatan disimpan di tempat yang teratur √ 2 2

- Memisahkan material yang berbahaya, beracun dan mudah terbakar √ 2 1

- Sarana & jalur mobilisasi serta evakuasi tidak terhalang √ 3 3

- Menjaga kebersihan lokasi kerja √ 2 2

Tidak ada bahan berbahaya & beracun yang berserakan di lokasi jalur
- √ 2 2
mobilisasi
12 Pengelolaan sampah / material bekas

- Sampah dari pekerjaan tersebut telah dikelompokkan berdasarkan √ 2 2

jenisnya (B3, Anorganik, Organik dan limbah klinis)

Identifikasi kategori dari limbah tersebut telah dilakukan sesuai dengan

- √ 2 2
jenis limbah yang ada di tempat penampungan limbah tersebut

- Tempat penampungan limbah dalam kondisi yang baik (tidak √ 2 2

bocor/retak/rusak)
13 Keselamatan terhadap paparan material
- Material memiliki MSDS (Material Safety Data Sheet) √ 2 2 MSDS Cat telah disediakan

- Prosedur penanggulangan paparan telah dipahami pekerja √ 2 1

- MSDS material yang digunakan telah dipahami pekerja √ 2 1

14 Tidak merokok di lokasi yang tidak diperbolehkan √ 2 2

Tidak membawa/ mengkonsumsi minuman/ obat-obatan terlarang & senjata
15 √ 2 2
yang dilarang di lokasi kerja
16 Keselamatan bekerja dalam kondisi gelap
- Menyediakan penerangan yang cukup √ 2 2
- Seragam pekerja memiliki Fluoresence (berpendar) √ 2 2
- Dilakukan pengawasan yang lebih ketat untuk pekerjaan critical di malam √ 2 2
hari
- Tidak ada pekerja yang rabun senja √ 2 2
17 Keselamatan listrik
- Tangan dan kaki tidak dalam kondisi basah √ 2 2
- Pekerja menggunakan alas kaki yang bersifat isolator √ 2 2
- Terdapat tanda bahaya (high voltage) untuk pekerjaan tegangan tinggi √ 2 2
- Tidak ada kabel yang terkelupas √ 2 2
- Kabel listrik dalam kondisi bagus dan layak √ 2 2
- Grounding terpasang dengan baik √ 2 2
18 Penerapan SOP terhadap peralatan operasi
- Setiap peralatan yang digunakan memiliki SOP √ 2 1
- SOP telah disoasialisasikan ke pekerja √ 2 2
- SOP tersedia dan mudah ditemukan di lokasi kerja √ 2 1
19 Keselamatan perkakas tangan (handtools : grinding, cutting, sawing, bor, dll)

- Perkakas tangan hanya boleh digunakan oleh orang yang sudah memiliki √ 2 2
kompetensi
19

NO POKOK BAHASAN NEED NOT NEED MAX ACTUAL CATATAN

SCORE SCORE
- Dilakukan pemeriksaan sebelum digunakan √ 2 2
- Operator menggunakan APD yang disyaratkan √ 2 2
- Posisi pengoperasian aman dan nyaman √ 2 2
- Safety device terpasang pada peralatan perkakas dan berfungsi √ 2 2
20 Keselamatan radiasi
Pada saat ini tidak ada pekerjaan X-
- Mengkomunikasikan daerah yang akan dilakukan radiaography test √ 0 -
Ray
- Tidak ada orang di area radiasi X-ray √ 0 -
- Diberikan rambu pembatas area radiasi X-ray √ 0 -
21 Ventilasi udara

- Lokasi pekerjaan memiliki ventilasi yang cukup untuk sirkulasi udara √ 2 2

- Tidak meletakkan bahan berbahaya dan beracun di lokasi ventilasi udara √ 2 2

22 Keselamatan gas bertekanan
- Tabung bertekanan telah diinspeksi secara rutin √ 2 2
- Tidak ada kebocoran gas bertekanan √ 2 2
23 Keselamatan pada pekerjaan panas (Pengelasan, Heater, burner, cutter, dll)
a. Pengelasan
Welder harus sudah memiliki sertifikasi pengelasan sesuai dengan
- √ 2 2 Sertifikat welder 6G Migas
persyaratan
- Penempatan peralatan harus dalam kondisi stabil √ 2 2
- Telah dilakukan gas test pada pengelasan √ 2 2
- Terdapat APAR di dekat lokasi pengelasan √ 2 2
- Grounding telah terpasang selama pengelasan √ 2 2
b. Burner / Cutter
- Telah dilakukan gas test sebelum pemotongan dengan burner √ 2 2
- Terdapat APAR di dekat lokasi pemotongan dengan burner √ 2 2

c. Melakukan pemantauan & mengantisipasi dampak perubahan temperatur √ 2 0

panas yang ekstrim terhadap pekerja

24 Keselamatan di ruang terbatas

- Pekerja menggunakan Breathing Apparatus √ 0 - Tidak ada pekerjaan ruang terbatas

- Dilakukan pemeriksaan gas beracun secara berkala √ 0 -

- Pekerja memiliki kompetensi bekerja di ruang terbatas √ 0 -
25 Keselamatan bekerja di ketinggian (>2m)
a. Tangga
Pada saat ini tidak ada pekerjaan
- Tangga terbuat dari material yang kuat dan tahan terhadap cuaca √ 0 -
ketinggian
- kOndisi tangga masih baik dan layak difungsikan √ 0 -
- Tangga diletakkan di dasar yang stabil, kuat dan tidak slip √ 0 -
- Kemiringan tangga sesuai dengan ketentuan keselamatan √ 0 -
- Tangga diletakkan di tempat yang aman √ 0 -
- Tangga memiliki railing untuk pegangan √ 0 -
- Pekerja menggunakan tangga secara aman √ 0 -
b. Scaffolding (perancah)

- Perancah terbuat dari bahan yang kuat dan tahan terhadap cuaca √ 0 -

- Perancah memiliki bracing untuk menahan gaya ke samping / goyangan √ 0 -

- Telah dilakukan pemeriksaan sebelum & pada saat perancah digunakan √ 0 -
- Tangga naik ke perancah sudah disediakan √ 0 -
- Perancah diletakkan di dasar yang kuat dan stabil √ 0 -
Pekerja sudah mengantisipasi kemungkinan jatuhnya benda dari
- √ 0 -
pekerjaan ketinggian
- Pekerja yang bekerja di ketinggian harus sudah terlatih dan dalam kondisi √ 0 -
sehat
- Perancah memiliki railing dan papan pijakan untuk pekerja √ 0 -

c. Terdapat instalasi penangkal petir sementara untuk pekerjaan di √ 0 -

ketinggian (yang belum tercover oleh sistem penangkal petir yang ada)

26 Penggunaan alat / pesawat angkut secara aman

- Telah dilakukan pemeriksaan sebelum digunakan √ 2 1

- Pengemudi telah memiliki kompetensi & ijin mengemudi √ 2 2

- Pengemudi mematuhi rambu-rambu yang ada √ 2 2

- Safety device tersedia pada pesawat / alat angkut & berfungsi √ 2 0

27 Penggunaan alat / pesawat angkat secara aman

 27
NO POKOK BAHASAN NEED NOT NEED MAX ACTUAL CATATAN
SCORE SCORE
a. Crane

Operator yang mengoperasikan crane harus memenuhi kompetensi yang

- √ 0 -
ditentukan / memiliki surat ijin operasi

- Tabel kapasitas beban, informasi bahaya khusus telah terpasang di crane √ 0 -

Operator dibantu oleh minimal satu orang pemandu / helper saat

- √ 0 -
mengoperasikan
Daerah yang berada pada radius putaran crane / di lintasan alat angkat
- √ 0 -
harus diberi rambu dilarang melintas
- Kait (hook) memiliki kancing pengaman (safety latches) √ 0 -
- Beban yang diangkat sesuai dengan kapasitas kekuatan sling √ 0 -
- Melakukan pemeriksaan crane, sling secara periodik √ 0 -
- Mobil crane berada di atas landasan yang stabil dan dilengkapi tangkai √ 0 -
penahan (Boowe Stop)
- Crane telah disertifikasi & masa sertifikasi masih berlaku √ 0 -
b. Passenger Lift

- Telah dilakukan pengetesan semua fungsi listrik sebelum digunakan √ 0 -

- Lokasi erection aman dari kejatuhan benda-benda √ 0 -

Pintu masuk / keluar harus dalam keadaan terkunci pada saat lift
- √ 0 -
digunakan
- Beban penumpang tidak melebihi batas yang diijinkan √ 0 -
c. Excavator
- Telah dilakukan pemeriksaan sebelum excavator digunakan √ 0 -
- Posisi excavator stabil dan aman dari potensi longsoran √ 0 -
- Tidak ada orang di dalam area jangkauan excavator √ 0 -
28 Keselamatan pekerjaan penggalian

- Memastikan tidak ada pipa / kabel-kabel / gas di lokasi yang akan digali √ 2 2

- Terdapat rambu yang menunjukkan ada pekerjaan penggalian / lubang √ 2 2

- Mengantisipasi dampak kerusakan struktur galian √ 2 2

NILAI TOTAL 183 159

% NILAI TOTAL 86.89

Keterangan tambahan :

Σ Score actual yang dicapai terhadap item yang diperiksa x 100%

% Nilai Total =
Σ Score maksimum target terhadap seluruh item yang harus diperiksa

% Nilai Total =
159 x 100% 86.89%
183

Auditee Nama Tanda Tangan

Wakil Perusahaan
Andy M.
Verifikator

(Maulana Malik Ibrahim)

Lampiran 1 TKI C-504/F00010/2015-S0
Formulir F-001/C-504/F00010/2015-S0
SCORE
Seluruh pekerja telah
menggunakan APD sesuai dengan
persyaratan yang ditentukan
Kondisi APD dalam keadaan baik
dan dapat berfungsi
Kontraktor menyediakan APD bagi
seluruh pekerja
Jumlah APD telah memenuhi
kebutuhan proteksi pekerja
Dilakukan pemeriksaan & evaluasi
APD maksimum sebulan sekali
Pemasangan LOTO telah
dikomunikasikan kepada pihak
terkait?
Tag Out telah dipasang secara jelas
dan terpasang pada pemutus arus
atau pada peralatan yang
diperbaiki
Memasang & melepaskan LOTO
hanya dilakukan oleh pihak yang
berwenang
HSE sign tersedia di lokasi project
HSE sign relevan dengan pekerjaan
yang sedang dilaksanakan
HSE sign mudah dilihat oleh
pekerja di lokasi tersebut
Pengalaman minimum 2 tahun
dibidang HSE
Memenuhi kompetensi yang
butuhkan
Memahami tugas dan tanggung
jawabnya sebagai pengawas HSE
Pengalaman minimum 2 tahun
dalam project sejenis
Memenuhi kompetensi yang
butuhkan
Memahami tugas dan tanggung
jawabnya sebagai pengawas
pekerjaan
Prosedur keadaan darurat telah
disosialisasikan ke seluruh pekerja
proyek
Telah dilakukan simulasi keadaan
darurat untuk project tersebut
MATRIX FORMULIR WORK IN PROGRESS SEMENTARA
PROGRAM KESELAMATAN KERJA
0 1 2 3 Nilai Max
Kepatuhan penggunaan APD
Masih terdapat beberapa / Seluruh pekerja kontraktor telah
Seluruh pekerja sebagian pekerja kontraktor tidak menggunakan APD yang
kontraktor tidak menggunakan APD yang disyaratkan pada saat bekerja
menggunakan APD yang disyaratkan pada saat bekerja
disyaratkan pada saat
bekerja
Terdapat beberapa / sebagian APD Seluruh APD yang disediakan dalam
Seluruh APD dalam yang masih tidak layak pakai keadaan baik (layak) dan dapat
berfungsi
kondisi tidaktidak
Kontraktor layak pakai
menyediakan APD bagi Kontraktor hanya menyediakan Kontraktor menyediakan APD bagi
pekerja
Kontraktor tidak APD bagi sebagian pekerja saja seluruh pekerja
menyediakan APD bagi Kontraktor menyediakan APD Kontraktor menyediakan APD
pekerja dengan jumlah yang terbatas sesuai jumlah kebutuhan pekerja
Kontraktor tidak pernah APD diperiksa bila kondisinya Kontraktor melakukan evaluasi &
melakukan pemeriksaan sudah rusak pemeriksaan APD secara
terprogram
& evaluasi APD
Penerapan LOTO untuk pekerjaan yang beresiko tersengat listrik
Pemasangan LOTO pernah Pemasangan LOTO pernah Pemasangan LOTO pernah
dikomunikasikan kepada sebagian dikomunikasikan kepada sebagian dikomunikasikan kepada seluruh
pihak terkait namun contentnya pihak terkait serta contentnya pihak terkait serta contentnya
masih belum jelas masih sudah jelas masih sudah jelas
Pemasangan LOTO tidak
pernah dikomunikasikan
kepada pihak terkait
Tag Out tidak terpasang Tag Out telah terpasang pada Tag Out telah dipasang secara jelas
pada pemutus arus atau pemutus arus atau pada peralatan dan terpasang pada pemutus arus
yang diperbaiki namun atau pada peralatan yang
pada peralatan yang pemasangannya tidak jelas diperbaiki
diperbaiki
Tidak ada ketentuan yang
mengatur pemasangan & Masih terdapat kasus LOTO yang Pemasangan & pelepasan LOTO
pelepasan LOTO hanya dipasang & dilepaskan oleh pihak telah dilakukan oleh pihak yang
yang berwenang berwenang
dilakukan oleh pihak
yang berwenang
Penerapan HSE Sign
HSE Sign hanya tersedia di HSE sign tersedfia di setiap unit
HSE sign tidak tersedia di beberapa titik saja / hanya di office kerja
saja
lokasi proyek
HSE sign tidak sesuai HSE sign bersifat general, tidak HSE sign telah relevan / sesuai
dengan pekerjaan yang menginstruksikan secara spesifik dengan pekerjaan yang
dilaksanakan
sedang dilaksanakan
HSE sign tidak terlihat di HSE sign sulit terbaca / terhalangi HSE sign telah mudah terlihat oleh
lokasi pekerjaan oleh benda pekerja di lokasi tersebut
Pengawas HSE Kontraktor untuk project tersebut
Tidak pernah memiliki Pernah memiliki pengalaman Pernah memiliki pengalaman Memiliki pengalaman dibidang
pengalaman dibidang dibidang HSE < 2 tahun untuk dibidang HSE < 2 tahun untuk HSE > 2 tahun untuk proyek besar
proyek kecil proyek besar
HSE
tidak
Pengawas HSE kontraktor Kompetensi hanya berdasarkan Sudah memiliki record training Sudah memenuhi kompetensi
memiliki kompetensi pengalaman dan tidak ada record namun tidak ada pengukuran yang disyaratkan
tidak memahami training yang telah diikuti kemampuan kompetensinya
yang dibutuhkan
tugasnya sebagai
pengawas HSE dan tidak Pengawas HSE kontraktor tidak Pengawas HSE kontraktor masih Pengawas HSE kontraktor sudah
memahami tugasnya sebagai kurang memahami tugasnya memahami tugasnya sebagai
ada role & pengawas HSE namun sudah ada sebagai pengawas HSE meskipun pengawas HSE sesuai dengan role
responsibilities yang role & responsibilities yang sudah ada role & responsibilities & responsibilities yang
didefinisikan oleh didefinisikan oleh kontraktor yang didefinisikan oleh kontraktor didefinisikan oleh kontraktor
kontraktor
Terdapat pengawas pekerjaan dari kontraktor
Tidak pernah memiliki Pernah memiliki pengalaman < 2 Pernah memiliki pengalaman < 2 Memiliki pengalaman > 2 tahun
pengalaman dalam tahun untuk proyek kecil tahun untuk proyek besar untuk proyek besar
project sejenis
Pengawas pekerjaan
tidak memiliki Kompetensi hanya berdasarkan Sudah memiliki record training Sudah memenuhi kompetensi
kompetensikontraktor
yang pengalaman dan tidak ada record namun tidak ada pengukuran yang disyaratkan
Pengawas training yang telah diikuti kemampuan kompetensinya
dibutuhkan
tidak memahami
tugasnya sebagai Pengawas kontraktor tidak Pengawas kontraktor masih kurang Pengawas kontraktor sudah
memahami tugasnya sebagai memahami tugasnya sebagai memahami tugasnya sebagai
pengawas proyek dan pengawas proyek namun sudah pengawas proyek meskipun sudah pengawas proyek sesuai dengan
tidak ada role & ada role & responsibilities yang ada role & responsibilities yang role & responsibilities yang
responsibilities yang didefinisikan oleh kontraktor didefinisikan oleh kontraktor didefinisikan oleh kontraktor
didefinisikan oleh
kontraktor
Prosedur keadaan Prosedur keadaan darurat di lokasi pekerjaan
darurat tidak pernah Prosedur keadaan darurat pernah Prosedur keadaan darurat telah
disosialisasikan ke disosialisasikan ke sebagian pekerja disosialisasikan ke seluruh pekerja
proyek proyek
pekerja proyek
Pernah dilakukan simulasi keadaan Telah dilakukan simulasi keadaan Telah dilakukan simulasi keadaan
darurat pada project tersebut darurat pada project tersebut yang darurat pada project tersebut
untuk sebagian pekerja melibatkan seluruh pekerja namun yang melibatkan seluruh pekerja
evaluasi tidak dilakukan dan evaluasi perbaikan telah
dilakukan
Tidak pernah dilakukan
simulasi keadaan darurat
untuk project tersebut
halaman 12 dari 28 halaman
Lampiran 1 TKI C-504/F00010/2015-S0
Formulir F-001/C-504/F00010/2015-S0
SCORE
Jalur evakuasi telah tersedia &
jelas
Alarm keadaan darurat telah
tersedia & berfungsi dengan baik
Tersedia APAR sesuai standard
dengan jumlah yang cukup
Tersedia hydrant sesuai standar
dan cukup untuk memadamkan
kebakaran
Tersedia Fire detection dilokasi
kerja
Dilakukan pemeriksaan /
pengetesan performance Fire
Protection secara rutin
Pekerja mampu menggunakan fire
protection
Tersedia kotak P3K & obat-obatan
sesuai standar dan tidak
kadaluarsa
Tersedia ambulans bila terjadi
kondisi darurat
Terdapat personil terlatih sebagai
petugas P3K
Seluruh pekerja telah
diasuransikan / jamsostek
Memiliki daftar lokasi Puskesmas /
RS terdekat
Menyediakan fasilitas kesehatan /
klinik
Tersedia tempat penampungan
limbah B3 di setiap unit kerja
Identifikasi tempat penampungan
limbah B3 telah jelas
Limbah B3 disimpan maksimum 90
hari
Tempat penampungan limbah B3
dalam kondisi yang baik (tidak
pecah/berlubang) dan terhindar
dari masuknya air
MATRIX FORMULIR WORK IN PROGRESS SEMENTARA
PROGRAM KESELAMATAN KERJA
0 1 2 3 Nilai Max
Jalur evakuasi dalam proyek Jalur evakuasi dalam proyek Jalur evakuasi dalam proyek
tersebut telah tersedia, namun tersebut telah tersedia dan tidak tersebut telah tersedia dan tidak
masih ada yang terhalang oleh terhalang oleh benda, namun terhalang oleh benda serta sudah
benda masih kurang jelas rutenya jelas rutenya
Tidak ada jalur evakuasi
dalam proyek tersebut
Alarm keadaan darurat telah Alarm keadaan darurat telah Alarm keadaan darurat telah
tersedia namun tidak berfungsi tersedia, masih berfungsi namun tersedia, masih berfungsi dan
tidak ada aktivitas pemeriksaan secara periodik dilakukan
pemeriksaan
Alarm keadaan darurat
tidak tersedia
Fire Protection & Detection System
Tersedia APAR namun tidak sesuai Tersedia APAR namun jumlahnya Tersedia APAR serta jumlahnya
standard tidak mencukupi kebutuhan telah mencukupi kebutuhan
Tidak tersedia APAR proteksi proteksi
dilokasi proyek
Tersedia hydrant namun tidak Tersedia hydrant namun Tersedia hydrant dan kapasitasnya
Tidak tersedia hydrant sesuai standard kapasitasnya tidak mencukupi sudah mencukupi kebutuhan
kebutuhan proteksi proteksi
dilokasi proyek
Tersedia Fire detection namun Tersedia Fire detection namun Tersedia Fire detection dan
Tidak tersedia Fire tidak sesuai standard desainnya tidak mencukupi desainnya telah mencukupi
cakupan deteksi cakupan deteksi
detection dilokasi kerja
Pernah dilakukan pemeriksaan / Pernah dilakukan pemeriksaan / Pernah dilakukan pemeriksaan /
pengetesan performance Fire pengetesan performance Fire pengetesan performance Fire
Protection, namun tidak terecord Protection serta sudah terecord Protection dan sudah terecord
namun tidak dilakukan secara rutin serta tidak dilakukan secara rutin
Tidak pernah dilakukan
pemeriksaan /
pengetesan performance
Fire Protection
Hanya pekerja khusus yang bisa Seluruh pekerja bisa menggunakan Seluruh pekerja bisa
menggunakan fire protection fire protection menggunakan fire protection dan
Seluruh pekerja tidak bisa secara rutin dilakukan latihan
menggunakan fire
protection
Penanganan kecelakaan, sakit & meninggal
Tersedia kotak P3K & obat-obatan Tersedia kotak P3K & obat-obatan Tersedia kotak P3K & obat-obatan
dengan jumlah yang minim sesuai standar dan tidak ada sesuai standar dan telah ada
Tidak tersedia kotak P3K pemeriksaan kondisi kelayakannya pemeriksaan kondisi kelayakannya
& obat-obatan dilokasi
proyek
Membuat agreement dengan Menyediakan ambulan di lokasi
Tidak tersedia ambulans Rumah Sakit untuk membantu proyek
menyediakan ambulan bila terjadi
bila terjadi kondisi kondisi darurat
darurat
Terdapat personil sebagai petugas Terdapat personil sebagai petugas Terdapat personil sebagai petugas
P3K namun tidak memiliki P3K dan telah memiliki kompetensi P3K dan telah memiliki
kompetensi yang dibutuhkan yang dibutuhkan dengan jumlah kompetensi yang dibutuhkan serta
Tidak terdapat personil yang terbatas selalu ada selama pelaksanaan
terlatih sebagai petugas proyek
P3K
Seluruh pekerja tidak Pekerja telah diasuransikan / Sebagian pekerja telah Seluruh pekerja telah
diasuransikan / jamsostek atas inisiatif & biaya diasuransikan / jamsostek oleh diasuransikan / jamsostek oleh
sendiri kontraktor kontraktor
jamsostek
Tidak memiliki daftar Memiliki daftar lokasi Puskesmas /
lokasi Puskesmas / RS RS terdekat dan telah
tersosialisasikan
terdekat
Fasilitas kesehatan / klinik berada Menyediakan fasilitas kesehatan /
di lokasi yang jauh dari proyek (di klinik di lokasi proyek
Rumah Sakit / Puskesmas)
Tidak ada fasilitas
kesehatan / klinik
Pengelolaan & Penanganan limbah B3
Tidak tersedia tempat Tersedia tempat penampungan Tersedia tempat penampungan
penampungan limbah di limbah B3 dengan jumlah yang limbah B3 di setiap unit kerja
tebatas
lokasi proyek
Sudah ada identifikasi tempat Sudah ada identifikasi tempat
Tidak ada identifikasi penampungan limbah B3 namun penampungan limbah B3 dan
masih belum jelas sudah jelas
tempat penampungan
limbah B3
Limbah B3 tidak Limbah B3 disimpan melebihi 90 Limbah B3 disimpan kurang dari 90
tertangani hari hari
Tempat penampungan limbah B3 Tempat penampungan limbah B3
dalam kondisi yang baik (tidak dalam kondisi yang baik (tidak
pecah/berlubang) namun masih pecah/berlubang) dan terhindar
Tempat penampungan dapat dimasuki air dari luar dari masuknya air
limbah B3 dalam kondisi
tidak layak
halaman 13 dari 28 halaman
Lampiran 1 TKI C-504/F00010/2015-S0
Formulir F-001/C-504/F00010/2015-S0
SCORE
Tersedia peralatan untuk
penanggulangan & penanganan
tumpahan limbah B3 di unit
Prosedur penanggulangan dan
penanganan tumpahan limbah B3
telah dipahami oleh pekerja
Memiliki program untuk
meminimalisir limbah B3
Semua limbah yang dibuang telah
diidentifikasi serta diregister
SIKA telah sesuai dengan jenis
pekerjaan yang dilakukan
SIKA masih berlaku
Dilakukan
pengetesan/pemeriksaan terlebih
dahulu sebelum SIKA diterbitkan
Bahaya dan rekomendasi SIKA
telah dikomunikasikan ke pekerja
yang terkait
Bahan & peralatan disimpan
ditempat yang teratur
Memisahkan material yang
berbahaya, beracun dan mudah
terbakar
Sarana & jalur mobilisasi serta
evakuasi tidak terhalang
Menjaga kebersihan lokasi kerja
Tidak ada bahan berbahaya &
beracun yang berserakan dilokasi
jalur mobilisasi
Sampah dari pekerjaan tersebut
telah di kelompokkan berdasarkan
pada jenisnya (B3, Anorganik,
Organik dan limbah klinis)
Identifikasi kategori dari limbah
tersebut telah dilakukan sesuai
dengan jenis limbah yang ada di
tempat penampungan limbah
tersebut
MATRIX FORMULIR WORK IN PROGRESS SEMENTARA
PROGRAM KESELAMATAN KERJA
0 1 2 3 Nilai Max
Tidak tersedia peralatan Tersedia peralatan untuk Tersedia peralatan untuk
penanggulangan & penanganan penanggulangan & penanganan
penanggulangan & tumpahan limbah B3 di lokasi tumpahan limbah B3 di lokasi
penanganan tumpahan proyek dengan jumlah yang proyek dengan jumlah yang cukup
limbah B3 di lokasi terbatas
proyek
Prosedur
penanggulangan dan Prosedur penanggulangan dan Prosedur penanggulangan dan
penanganan tumpahan penanganan tumpahan limbah B3 penanganan tumpahan limbah B3
sudah dipahami oleh sebagian sudah dipahami oleh seluruh
limbah B3 tidak dipahami pekerja pekerja
oleh seluruh pekerja
Sudah memiliki program untuk Sudah memiliki program untuk
Tidak memiliki program meminimalisir limbah B3 namun meminimalisir limbah B3 dan sudah
belum tersosialisasikan ke pekerja tersosialisasikan ke pekerja
untuk meminimalisir
limbah B3
Semua limbah yang Semua limbah yang dibuang telah Semua limbah yang dibuang telah
dibuang tidak diidentifikasi namun belum diidentifikasi dan sudah teregistrasi
teregistrasi
diidentifikasi
SIKA untuk pekerjaan critical
SIKA telah tersedia namun tidak SIKA telah tersedia dan telah sesuai
Tidak ada SIKA untuk sesuai dengan jenis pekerjaan yang dengan jenis pekerjaan yang
dilakukan dilakukan
pekerjaan critical
Semua SIKA sudah Terdapat beberapa SIKA yang Seluruh SIKA masih berlaku
kadaluarsa sudah kadaluarsa
Telah dilakukan Telah dilakukan
pengetesan/pemeriksaan terlebih pengetesan/pemeriksaan terlebih
dahulu sebelum SIKA diterbitkan, dahulu sebelum SIKA diterbitkan
Tidak dilakukan namun pengetesannya tidak dan pengetesannya sudah relevan
pengetesan/pemeriksaan relevan
terlebih dahulu sebelum
SIKA diterbitkan
Bahaya dan rekomendasi
SIKA tidak Bahaya dan rekomendasi SIKA Bahaya dan rekomendasi SIKA telah
dikomunikasikan ke telah dikomunikasikan ke pekerja dikomunikasikan ke pekerja yang
yang tidak terkait terkait
pekerja
Kebersihan & kerapihan lokasi kerja
Bahan & peralatan yang disimpan Bahan & peralatan yang disimpan
sudah dikelompokan namun tidak sudah dikelompokan dan sudah ada
ada identifikasinya identitasnya serta tersusun secara
Bahan & peralatan rapi
disimpan secara
berantakan
Tidak ada pemisahan Sudah memisahkan material yang Sudah memisahkan material yang
terhadap material yang berbahaya, beracun dan mudah berbahaya, beracun dan mudah
terbakar namun identitasnya tidak terbakar dan identitasnya sudah
berbahaya, beracun dan jelas jelas
mudah terbakar
Sarana & jalur mobilisasi serta Sarana & jalur mobilisasi serta Sarana, jalur mobilisasi, evakuasi
evakuasi sudah tersedia namun evakuasi sudah tersedia dan tidak sudah tersedia dan tidak terhalang
Sarana & jalur mobilisasi masih terhalang terhalang namun rutenya tidak serta rutenya sudah jelas
jelas
serta evakuasi tidak
tersedia
Tidak ada aktivitas Rencana aktivitas kebersihan lokasi Rencana aktivitas kebersihan lokasi
membersihkan dilokasi kerja telah disusun, namun tidak kerja telah disusun dan telah
terlaksana terlaksana
kerja
Banyak ditemukan bahan Sedikit ditemukan bahan Tidak ditemukan bahan berbahaya
berbahaya & beracun berbahaya & beracun yang & beracun yang berserakan dilokasi
berserakan dilokasi jalur mobilisasi jalur mobilisasi
yang berserakan dilokasi
jalur mobilisasi
Pengelolaan sampah / material bekas
Sampah dari pekerjaan tersebut Sampah dari pekerjaan tersebut
telah di kelompokkan berdasarkan telah di kelompokkan berdasarkan
Sampah dari pekerjaan pada jenisnya (B3, Anorganik, pada jenisnya (B3, Anorganik,
Organik dan limbah klinis) namun Organik dan limbah klinis) dan tidak
tersebut tidak di masih ada sampah yang jenisnya ada sampah yang jenisnya
kelompokkan tercampur tercampur
berdasarkan pada
jenisnya (B3, Anorganik,
Organik dan limbah
klinis)
Identifikasi kategori dari limbah Identifikasi kategori dari limbah
tersebut sudah dilakukan namun tersebut sudah dilakukan serta
belum sesuai dengan jenis limbah telah sesuai dengan jenis limbah
yang ada di tempat penampungan yang ada di tempat penampungan
limbah tersebut limbah tersebut serta telah
teregister
Tidak ada identifikasi
kategori limbah tersebut
halaman 14 dari 28 halaman
Lampiran 1 TKI C-504/F00010/2015-S0
Formulir F-001/C-504/F00010/2015-S0
SCORE
Tempat penampungan limbah
dalam kondisi yang baik (tidak
bocor / retak / rusak)
Material memiliki MSDS (Material
Safety Data Sheet)
Prosedur penanggulangan paparan
telah dipahami pekerja
MSDS material yang digunakan
telah dipahami pekerja
Tidak merokok dilokasi yang tidak
diperbolehkan
Tidak membawa / mengkonsumsi
minuman / obat-obatan terlarang
& senjata yang dilarang dilokasi
kerja
Menyediakan penerangan yang
cukup
Seragam pekerja memiliki
Fluoresence (berpendar)
Dilakukan pengawasan yang lebih
ketat untuk pekerjaan critical
dimalam hari
Tidak ada pekerja yang rabun
senja
Tangan dan kaki tidak dalam
kondisi basah
Pekerja menggunakan alas kaki
yang bersifat isolator
Terdapat tanda bahaya (high
voltage) untuk pekerjaan tegangan
tinggi
Tidak ada kabel yang terkelupas
MATRIX FORMULIR WORK IN PROGRESS SEMENTARA
PROGRAM KESELAMATAN KERJA
0 1 2 3 Nilai Max
Tempat penampungan limbah Tempat penampungan limbah
dalam kondisi yang baik (tidak dalam kondisi yang baik (tidak
pecah/berlubang) namun masih pecah/berlubang) dan terhindar
dapat dimasuki air dari luar dari masuknya air
Tempat penampungan
limbah dalam kondisi
tidak layak
Keselamatan terhadap paparan material
Semua material tidak Sebagian material tidak memiliki Seluruh material telah memiliki
memiliki MSDS (Material MSDS (Material Safety Data Sheet) MSDS (Material Safety Data Sheet)
Safety Data Sheet)
Prosedur Prosedur penanggulangan paparan Prosedur penanggulangan paparan
penanggulangan paparan dipahami sebagian pekerja yang dipahami seluruh pekerja yang
terkait saja terkait
tidak dipahami pekerja
MSDS material yang digunakan MSDS material yang digunakan
MSDS material yang telah dipahami oleh sebagian telah dipahami oleh seluruh
pekerja saja pekerja yang terkait
digunakan tidak
dipahami pekerja
Tidak merokok dilokasi yang tidak diperbolehkan
Kontraktor sudah mengatur Tidak ada pekerja kontraktor yang
ketentuan mengenai larangan merokok dilokasi kerja (area
Kontraktor tidak merokok dilokasi kerja, namun larangan merokok) dan selama jam
mengatur ketentuan sosialisasinya belum dilaksanakan kerja
mengenai larangan
merokok dilokasi kerja
Tidak membawa / mengkonsumsi minuman / obat-obatan terlarang & senjata yang dilarang dilokasi kerja
Kontraktor sudah mengatur Tidak ada pekerja kontraktor yang
ketentuan mengenai larangan membawa / mengkonsumsi
Kontraktor tidak membawa / mengkonsumsi minuman / obat-obatan terlarang
minuman / obat-obatan terlarang & senjata yang dilarang dilokasi
mengatur ketentuan & senjata yang dilarang dilokasi kerja
mengenai larangan kerja, namun sosialisasinya masih
membawa / belum dilaksanakan
mengkonsumsi
minuman / obat-obatan
terlarang & senjata yang
dilarang dilokasi kerja
Keselamatan bekerja dalam kondisi gelap
Penerangan sudah disediakan Penerangan sudah disediakan dan
namun masih kurang mencukupi telah mencukupi kebutuhan
Kontraktor tidak kebutuhan penerangan penerangan
menyediakan
penerangan
Seragam pekerja Seragam pekerja memiliki Seragam pekerja memiliki tanda
memiliki berwarna gelap berwarna terang namun tidak ada Fluoresence (berpendar)
Fluoresence (berpendar)
dan tidak ada
Fluoresence
Tidak (berpendar)
dilakukan
pengawasan untuk Dilakukan pengawasan untuk Dilakukan pengawasan yang lebih
pekerjaan critical pekerjaan critical dimalam hari ketat untuk pekerjaan critical
namun tidak ketat dimalam hari
dimalam hari
Pekerja yang bekerja dimalam hari Pekerja yang bekerja dimalam hari
telah dilakukan pemeriksaan telah dilakukan pemeriksaan
kesehatan mata, namun pekerja kesehatan mata, dan pekerja yang
yang bekerja dimalam hari masih bekerja dimalam hari tidak
ditemukan yang rabun senja ditemukan yang rabun senja
Pekerja yang bekerja
dimalam hari tidak
dilakukan pemeriksaan
kesehatan mata
Keselamatan listrik
Tangan dan kaki sudah Tangan dan kaki sudah
menggunakan pelindung, namun menggunakan pelindung yang
pelindung tersebut bersifat bersifat kering
menyerap air sehingga tangan dan
kaki dalam kondisi yang basah
Tangan dan kaki tidak
menggunakan pelindung
Pekerja tidak Pekerja menggunakan alas kaki Pekerja menggunakan alas kaki
menggunakan alas kaki namun tidak bersifat isolator yang bersifat isolator
apapun
Terdapat tanda bahaya (high Terdapat tanda bahaya (high
Tidak terdapat tanda voltage) untuk pekerjaan tegangan voltage) untuk pekerjaan tegangan
tinggi namun tidak jelas terlihat tinggi dan jelas terlihat
bahaya (high voltage)
untuk pekerjaan
tegangan tinggi
Semua kabel yang Kabel yang digunakan masih ada Tidak ada kabel yang terkelupas
digunakan terkelupas yang terkelupas
halaman 15 dari 28 halaman
Lampiran 1 TKI C-504/F00010/2015-S0
Formulir F-001/C-504/F00010/2015-S0
SCORE
Kabel listrik dalam kondisi yang
bagus dan layak
Grounding terpasang dengan baik
Setiap peralatan yang digunakan
memiliki SOP
SOP telah disosialisasikan ke
pekerja
SOP tersedia dan mudah
ditemukan dilokasi kerja
Perkakas tangan hanya boleh
digunakan oleh orang yang sudah
memiliki kompetensi
Dilakukan pemeriksaan sebelum
digunakan
Operator menggunakan APD yang
disyaratkan
Posisi pengoperasian aman dan
nyaman
Safety device terpasang pada
peralatan perkakas dan berfungsi
Mengkomunikasikan daerah yang
akan dilakukan radiography test
Tidak ada orang di area radiasi X-
ray
Diberikan rambu pembatas area
radiasi X-ray
Lokasi pekerjaan memiliki ventilasi
yang cukup untuk sirkulasi udara
Tidak meletakan bahan berbahaya
dan beracun dilokasi ventilasi
udara
Tabung bertekanan telah di
inspeksi secara rutin
Tidak ada kebocoran gas
bertekanan
Welder harus sudah memiliki
sertifikasi pengelasan sesuai
dengan persyaratan
penempatan peralatan harus
dalam kondisi stabil
MATRIX FORMULIR WORK IN PROGRESS SEMENTARA
PROGRAM KESELAMATAN KERJA
0 1 2 3 Nilai Max
Kabel listrik dalam kondisi yang Kabel listrik dalam kondisi yang
bagus namun tidak sesuai dengan bagus serta telah sesuai dengan
kapasitas bebannya kapasitas bebannya
Kabel listrik dalam
kondisi tidak layak
Masih terdapat kabel grounding Grounding terpasang dengan baik
Tidak ada grounding yang yang
pecah
terpasang karetnya pecah-
terpasang
Seluruh peralatan yangPenerapan SOP terhadap peralatan operasi
digunakan tidak memiliki Beberapa peralatan yang Setiap peralatan yang digunakan
SOP digunakan tidak memiliki SOP memiliki SOP
SOP tidak disosialisasikan SOP disosialisasikan ke sebagian SOP telah disosialisasikan ke
tidak tersedia dan pekerja saja
ke pekerja
SOP seluruh pekerja
tidak ditemukan dilokasi SOP tersedia namun tidak SOP tersedia dan ditemukan
kerja ditemukan dilokasi kerja dilokasi kerja
Keselamatan perkakas tangan
Semua pekerja boleh mengunakan Perkakas tangan hanya boleh
Tidak ada ketentuan yang perkakas tangan tanpa
memperhatikan kemampuan
digunakan oleh orang yang sudah
memiliki kompetensi
mengatur ijin kompetensinya
penggunaan mesin
perkakas
Dilakukan pemeriksaan sebelum Dilakukan pemeriksaan sebelum
Tidak dilakukan digunakan, namun tidak konsisten digunakan secara konsisten dan
dan tidak terecord terecord
pemeriksaan sebelum
digunakan
Seluruh operator yang
terkait tidak Sebagian operator yang terkait Seluruh operator menggunakan
menggunakan APD yang tidak menggunakan APD yang APD yang disyaratkan
disyaratkan
disyaratkan
Posisi pengoperasian Posisi pengoperasian nyaman Posisi pengoperasian nyaman dan
tidak aman dan nyaman namun tidak aman aman
Safety device tidak Safety device terpasang pada Safety device terpasang pada
terpasang pada peralatan peralatan perkakas namun tidak peralatan perkakas dan berfungsi
berfungsi
perkakas
Keselamatan Radiasi
Komunikasi terhadap daerah yang Komunikasi terhadap daerah yang
akan dilakukan radiography test akan dilakukan radiography test
Tidak ada komunikasi hanya dilakukan terhadap sebagian telah dilakukan terhadap seluruh
terhadap daerah yang orang saja orang
akan dilakukan
radiography test
Tidak ada orang di area paparan Tidak ada orang di area paparan
radiasi X-ray, namun masih radiasi X-ray, serta tidak berpotensi
berpotensi untuk dimasuki orang untuk dimasuki orang
Terdapat orang di area
paparan radiasi X-ray
Tidak ada rambu Terdapat rambu pembatas area Terdapat rambu pembatas area
pembatas area radiasi X- radiasi X-ray, namun tidak jelas radiasi X-ray serta jelas terlihat
terlihat
ray
Ventilasi udara
Lokasi pekerjaan sudah memiliki Lokasi pekerjaan memiliki ventilasi
ventilasi udara namun kurang yang cukup untuk sirkulasi udara
mencukupi kebutuhan serta
sirkulasi udara tidak lancar
Lokasi pekerjaan tidak
memiliki ventilasi udara
Bahan berbahaya dan beracun Tidak ada bahan berbahaya dan
Bahan berbahaya dan masih diletakkan pada lokasi beracun yang diletakkan dilokasi
didekat ventilasi udara ventilasi udara
beracun diletakkan
dilokasi ventilasi udara
Keselamatan gas bertekanan
Tabung bertekanan pernah di Tabung bertekanan telah di
inspeksi namun sudah melebihi inspeksi secara rutin
batas waktu pengujian selanjutnya
Tabung bertekanan tidak
pernah di inspeksi
Tabung gas tidak bocor namun Tabung gas tidak bocor dan
kondisinya (tabung maupun kondisinya bagus
komponennya) berpotensi
menyebabkan kebocoran
Tabung gas yang bocor
masih digunakan
Pengelasan
Welder sudah memiliki sertifikasi Welder sudah memiliki sertifikasi
pengelasan namun sudah pengelasan dan masih berlaku
kadaluarsa serta sesuai persyaratan
Welder tidak memiliki
sertifikasi pengelasan
Peralatan diletakan pada lokasi Peralatan diletakan pada lokasi
Peralatan diletakan pada yang stabil namun posisinya tidak yang stabil dan posisinya stabil
stabil
lokasi yang tidak stabil
halaman 16 dari 28 halaman
Lampiran 1 TKI C-504/F00010/2015-S0
Formulir F-001/C-504/F00010/2015-S0
SCORE
Telah dilakukan gas test pada
pengelasan
Terdapat APAR di dekat lokasi
welding
Grounding telah dipasang selama
pengelasan
Telah dilakukan gas test sebelum
pemotongan dengan burner
Terdapat APAR di dekat lokasi
pemotongan dengan burner
Melakukan pemantauan & mengantisipasi dampak perubahan temperatur panas yang ekstrim terhadap pekerja
Melakukan pemantauan &
mengantisipasi dampak perubahan
temperatur panas yang ekstrim
terhadap pekerja
Pekerja menggunakan Breathing
Aparatus
dilakukan pemeriksaan gas
beracun secara berkala
Pekerja memiliki competency
bekerja di confined space
Tangga terbuat dari material yang
kuat dan tahan terhadap cuaca
Kondisi tangga masih baik dan
layak difungsikan
Tangga diletakkan didasar yang
stabil, kuat dan tidak slip
Kemiringan tangga sesuai dengan
ketentuan keselamatan
Tangga diletakkan ditempat yang
aman
Tangga memiliki railing untuk
pegangan
Pekerja menggunakan tangga
secara aman
Perancah terbuat dari bahan yang
kuat serta tahan terhadap cuaca
MATRIX FORMULIR WORK IN PROGRESS SEMENTARA
PROGRAM KESELAMATAN KERJA
0 1 2 3 Nilai Max
Gas test telah dilakukan sebelum Gas test telah dilakukan sebelum
pengelasan, namun selama pengelasan serta selama
pengelasan tidak dilakukan pengelasan juga dilakukan
Gas test tidak dilakukan pengetesan lagi pengetesan lagi
sebelum pengelasan
APAR sudah tersedia di dekat lokasi APAR sudah tersedia di dekat lokasi
welding namun jenis dan welding serta jenis dan jumlahnya
jumlahnya tidak sesuai dengan sudah sesuai dengan kebutuhan
Tidak tersedia APAR di kebutuhan
dekat lokasi welding
Masih terdapat kabel grounding Grounding terpasang dengan baik
Tidak ada grounding yang yang terpasang karetnya pecah-
pecah
terpasang
burner / cutter
Gas test telah dilakukan sebelum Gas test telah dilakukan sebelum
pemotongan dengan burne, pemotongan dengan burner serta
namun selama pemotongan selama pemotongan dengan
dengan burner tidak dilakukan burner juga dilakukan pengetesan
pengetesan lagi lagi
Gas test tidak dilakukan
sebelum pemotongan
dengan burner
APAR sudah tersedia di dekat lokasi APAR sudah tersedia di dekat lokasi
Tidak tersedia APAR di pemotongan namun jenis dan pemotongan serta jenis dan
jumlahnya tidak sesuai dengan jumlahnya sudah sesuai dengan
dekat lokasi pemotongan kebutuhan kebutuhan
dengan burner
Tidak dilakukan Telah dilakukan pemantauan Telah dilakukan pemantauan
perubahan temperatur panas yang perubahan temperatur panas yang
pemantauan dampak ekstrim namun tidak dianalisa ekstrim dan telah dianalisa
perubahan temperatur dampaknya terhadap pekerja dampaknya terhadap pekerja
panas yang ekstrim
terhadap pekerja
Keselamatan di ruang terbatas
Pekerja telah menggunakan alat Pekerja telah menggunakan alat
bantu pernafasan namun tidak bantu pernafasan dan telah sesuai
sesuai standar standar yang disyaratkan serta
Pekerja tidak kondisinya bagus
menggunakan alat bantu
pernafasan
Tidak dilakukan Pemeriksaan gas beracun terhadap Telah dilakukan pemeriksaan gas
pemeriksaan gas beracun pekerjaan tersebut hanya beracun secara berkala
dilakukan sebelum pelaksanaan
terhadap pekerjaan pekerjaan
tersebut
Tidak ada persyaratan Pekerja sudah pernah ditraining Pekerja sudah memiliki
competency untuk namun tidak ada pengukuran competency bekerja pada confined
competency yang dimilikinya space
pekerja yang bekerja di
confined space
Tangga
Tangga terbuat dari material yang Tangga yang digunakan terbuat
Tangga terbuat dari kuat namun tidak tahan terhadap dari material yang kuat dan tahan
cuaca terhadap cuaca
material yang mudah
patah
Kondisi tangga tidak Kondisi tangga masih baik namun Kondisi tangga masih baik dan layak
layak difungsikan layak difungsikan difungsikan
Tangga diletakkan didasar yang Tangga diletakkan didasar yang
Tangga diletakkan stabil, namun posisinya tidak stabil stabil, kuat dan tidak menyebabkan
(licin) slip
didasar yang tidak stabil
tangga diletakkan di Posisi dasar rata namun kemiringan Posisi dasar rata dan kemiringan
posisi dasar yang tangga tidak sesuai dengan tangga sesuai dengan ketentuan
ketentuan keselamatan keselamatan
kemiringannya tidak
aman
Tangga diletakkan pada Tidak disediakan tempat khusus Disediakan tempat khusus untuk
posisi / tempat yang untuk meletakkan tangga meletakkan tangga dan posisinya
aman
berpotensi menyebabkan
kecelakaan
Tangga memiliki railing untuk Tangga memiliki railing untuk
Tangga tidak memiliki pegangan, namun railing pegangan serta memiliki kekuatan
kekuatannya lema yang bagus
railing untuk pegangan
Kontraktor sudah memiliki Kontraktor sudah memiliki
panduan penggunaan tangga panduan penggunaan tangga
secara aman, namun tidak secara aman dan telah laksanakan
Kontraktor tidak memiliki laksanakan oleh pekerja oleh pekerja
panduan penggunaan
tangga secara aman
Scaffolding
Perancah terbuat dari material Perancah yang digunakan terbuat
Perancah terbuat dari yang kuat namun tidak tahan dari material yang kuat dan tahan
terhadap cuaca terhadap cuaca
material yang mudah
patah
halaman 17 dari 28 halaman
Lampiran 1 TKI C-504/F00010/2015-S0
Formulir F-001/C-504/F00010/2015-S0
SCORE
Perancah memiliki bracing untuk
menahan gaya kesamping /
goyangan
Telah dilakukan pemeriksaan
sebelum & pada saat perancah
digunakan
Tangga naik ke perancah sudah
disediakan
Perancah diletakkan didasar yang
kuat dan stabil
Pekerja sudah mengantisipasi
kemungkinan jatuhnya benda dari
pekerjaan ketinggian
Pekerja yang bekerja diketinggian
harus sudah terlatih dan dalam
kondisi sehat
Scaffolding memiliki railing dan
papan pijakan untuk pekerja
Terdapat instalasi penangkal petir sementara untuk pekerjaan di ketinggian (yang belum tercover oleh sistem penangkal petir yang ada)
Terdapat instalasi penangkal petir
sementara untuk pekerjaan di
ketinggian (yang belum tercover
oleh sistem penangkal petir yang
ada)
Telah dilakukan pemeriksaan
sebelum digunakan
Pengemudi telah memiliki
kompetensi & ijin mengemudi
Pengemudi mematuhi rambu-
rambu yang ada
safety device tersedia pada
pesawat / alat angkut & berfungsi
Operator yang mengoperasikan
crane harus memenuhi
kompetensi yang ditentukan /
memiliki surat ijin operasi
Tabel kapasitas beban, informasi
bahaya khusus telah terpasang di
crane
Operator dibantu oleh minimal
satu orang pemandu / helper saat
mengoperasikan
Daerah yang berada di pada radius
putaran crane / dilintasan alat
angkat harus diberi rambu dilarang
melintas
MATRIX FORMULIR WORK IN PROGRESS SEMENTARA
PROGRAM KESELAMATAN KERJA
0 1
Perancah tidak memiliki
bracing untuk menahan
gaya kesamping /
goyangan
Tidak dilakukan
pemeriksaan perancah
yang digunakan
Tangga naik ke perancah
tidak tersedia
Perancah tidak
diletakkan didasar yang
kuat dan stabil
Pekerja tidak
mengantisipasi
kemungkinan jatuhnya
benda dari pekerjaan
ketinggian
Pekerja yang bekerja
diketinggian tidak terlatih
Scaffolding tidak memiliki namun
pijakan yang kuat untuk pekerja
railing dan papan pijakan
untuk pekerja
Tidak terdapat instalasi
penangkal petir di lokasi
proyek
Penggunaan alat / pesawat angkut secara aman
Telah dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan sebelum digunakan namun tidak sebelum digunakan dan terdapat
ada record dan standar
pemeriksaan sebelum pengecekan
digunakan
Pengemudi tidak
memiliki kompetensi &
ijin mengemudi
Pengemudi tidak
memahami rambu-
rambu yang ada
safety device tidak
tersedia pada pesawat /
alat angkut
Operator yang
mengoperasikan crane
tidak memiliki
kompetensi & ijin operasi
Tabel kapasitas beban,
informasi bahaya khusus
tidak tersedia dan tidak
dipahami operator
Operator tidak dibantu
oleh helper / pemandu
saat mengoperasikan
Tidak ada rambu di
daerah radius / lintasan
crane
2 3 Nilai Max
Perancah memiliki bracing namun Perancah memiliki bracing dan
tidak mampu menahan gaya mampu menahan gaya kesamping /
kesamping / goyangan goyangan
Pemeriksaan hanya dilakukan Pemeriksaan hanya dilakukan
sebelum perancah digunakan sebelum dan pada saat perancah
digunakan
Tangga naik ke perancah tersedia, Tangga naik ke perancah tersedia
namun tidak kuat memiliki kekuatan yang bagus
Perancah tidak diletakkan didasar Perancah tidak diletakkan didasar
yang kuat namun tidak stabil yang kuat dan stabil
Pekerja mengantisipasi Pekerja mengantisipasi
kemungkinan jatuhnya benda dari kemungkinan jatuhnya benda dari
pekerjaan ketinggian hanya dengan pekerjaan ketinggian dengan
mengikat benda tersebut mengikat benda tersebut dalam
sebuah wadah serta menyediakan
safety net
Pekerja yang bekerja diketinggian Pekerja yang bekerja diketinggian
sudah pernah ditraining namun harus sudah terlatih dan dalam
tidak ada bukti pencapaian kondisi sehat
standard competencenya
Scaffolding hanya memiliki railing Scaffolding hanya memiliki railing
tidak memiliki papan dan memiliki papan pijakan yang
kuat untuk pekerja
Tidak terdapat instalasi penangkal Terdapat instalasi penangkal petir
petir sementara namuan di lokasi sementara pada pekerjaan
proyek sudah terdapat instalasi ketinggian tersebut
penangkal petir meskipun tidak
mencover pekerjaan ketinggian
tersebut
Telah dilakukan pemeriksaan
record sesuai standar pengecekan
Pengemudi pernah ditraining Pengemudi telah memiliki
namun tidak memiliki ijin kompetensi & ijin mengemudi
mengemudi
Pengemudi memahami rambu- Pengemudi memahami rambu-
rambu yang ada, namun tidak rambu yang ada dan mematuhinya
mematuhinya
safety device tersedia pada safety device tersedia pada
pesawat / alat angkut namun tidak pesawat / alat angkut & berfungsi
berfungsi
Crane
Operator yang mengoperasikan Operator yang mengoperasikan
crane pernah ditraining namun crane telah memiliki kompetensi &
tidak memiliki ijin operasi ijin operasi
Tabel kapasitas beban, informasi Tabel kapasitas beban, informasi
bahaya khusus tersedia namun bahaya khusus tersedia dan sudah
tidak dipahami operator dipahami operator
Operator dibantu oleh helper / Operator dibantu oleh helper /
pemandu saat mengoperasikan, pemandu saat mengoperasikan dan
namun helper tidak memahami helper sudah memahami standard
standard instruksi sinyal tangan instruksi sinyal tangan
Terdapat rambu di daerah radius / Terdapat rambu di daerah radius /
lintasan crane, namun rambu lintasan crane dan rambu tersebut
tersebut belum disosialisasikan dan telah disosialisasikan serta tidak
tidak jelas terlihat jelas terlihat
halaman 18 dari 28 halaman
Lampiran 1 TKI C-504/F00010/2015-S0
Formulir F-001/C-504/F00010/2015-S0
SCORE
Kait (hook) memiliki kancing
pengaman (safety latches)
Beban yang diangkat sesuai
dengan kapasitas kekuatan sling
Melakukan pemeriksaan crane,
sling secara periodik
Mobil crane berada diatas
landasan yang stabil dan
dilengkapi tangkai penahan
(Boowe Stop)
Crane telah disertifikasi & masa
sertifikasi masih berlaku
Telah dilakukan pengetesan semua
fungsi listrik sebelum digunakan
Lokasi erection aman dari
kejatuhan benda-benda
Pintu masuk / keluar harus dalam
keadaan terkunci pada saat lift
digunakan
Beban penumpang tidak melebihi
batas yang diijinkan
Telah dilakukan pemeriksaan
sebelum excavator digunakan
Posisi excavator stabil dan aman
dari potensi longsoran
Tidak ada orang didalam area
jangkauan excavator
Memastikan tidak ada pipa /
kabel-kabel /gas di lokasi yang
akan digali
Terdapat rambu yang menunjukan
ada pekerjaan penggalian / lubang
Mengantisipasi dampak kerusakan
struktur galian
MATRIX FORMULIR WORK IN PROGRESS SEMENTARA
PROGRAM KESELAMATAN KERJA
0 1
Kait (hook) tidak memiliki
kancing pengaman
(safety latches)
Pekerja tidak memahami
kapasitas angkat sling
Tidak melakukan
pemeriksaan crane &
sling crane berada
Mobil
diatas landasan tidak
stabil dan tidak
dilengkapi tangkai
penahan (Boowe Stop)
Crane tidak pernah
disertifikasi
Tidak dilakukan
pengetesan semua fungsi
listrik sebelum digunakan
Lokasi erection tidak
aman dari kejatuhan
benda-benda
Pintu masuk / keluar
tidak dilengkapi pengunci
Tidak ada ketentuan
batas maksimum beban
penumpang
Tidak dilakukan
pemeriksaan sebelum
excavator digunakan
Posisi excavator tidak
stabil dan tidak aman
dari potensi longsoran
Tidak ada tanda / rambu
larangan berada diarea
jangkauan excavator
Keselamatan pekerjaan penggalian
Tidak ada mekanisme
yang memastikan ada
pipa / kabel-kabel /gas di
lokasi yang akan digali
Tidak terdapat rambu
yang menunjukan ada
pekerjaan penggalian /
lubang
Tidak ada antisipasi
dampak kerusakan
struktur galian
2 3 Nilai Max
Kait (hook) memiliki kancing Kait (hook) memiliki kancing
pengaman (safety latches), namun pengaman (safety latches) dan
kondisinya sudah tidak layak kondisinya masih layak
Pekerja telah memahami kapasitas Pekerja telah memahami kapasitas
angkat sling, namun beban yang angkat sling dan beban yang
diangkat masih melebihi kapasitas diangkat tidak melebihi kapasitas
kekuatan sling kekuatan sling
Telah melakukan pemeriksaan Telah melakukan pemeriksaan
crane & sling namun tidak periodik crane & sling secara periodik
Mobil crane berada diatas landasan Mobil crane berada diatas landasan
stabil namun tidak dilengkapi stabil dan dilengkapi tangkai
tangkai penahan (Boowe Stop) penahan (Boowe Stop)
Crane telah disertifikasi namun Crane telah disertifikasi & masa
masa sertifikasi tidak berlaku sertifikasi masih berlaku
Passenger Lift
Telah dilakukan pengetesan fungsi Telah dilakukan pengetesan fungsi
listrik sebelum digunakan namun listrik sebelum digunakan dan
pelaksanaannya tidak konsisten pelaksanaannya konsisten serta
dan tidak terecord terecord
terdapat alat pengaman terhadap
kejatuhan benda pada erection
tersebut
Pintu masuk / keluar tidak Pintu masuk / keluar dilengkapi
dilengkapi pengunci, namun tidak pengunci dan berfungsi serta selalu
berfungsi dikunci saat digunakan
Sudah ada ketentuan batas Sudah ada ketentuan dan alat
maksimum beban penumpang, indikator batas maksimum beban
namun penumpang masih melebihi penumpang serta penumpang tidak
batas maksimum melebihi batas maksimum
Excavator
Telah dilakukan pemeriksaan Telah dilakukan pemeriksaan
sebelum excavator digunakan sebelum excavator digunakan dan
namun tidak ada record inspeksi ada record inspeksi serta konsisten
dan tidak konsisten
Posisi excavator stabil namun tidak Posisi excavator stabil dan aman
aman dari potensi longsoran dari potensi longsoran
Sudah ada rambu larangan, namun Sudah ada rambu larangan serta
masih terdapat orang didalam area tidak terdapat orang didalam area
jangkauan excavator jangkauan excavator
Mekanisme yang memastikan ada Mekanisme yang memastikan ada
pipa / kabel-kabel /gas di lokasi pipa / kabel-kabel /gas di lokasi
yang akan digali tidak disertai data yang akan digali telah disertai data
yang akurat yang akurat
Sudah terdapat rambu yang Sudah terdapat rambu yang
menunjukan ada pekerjaan menunjukan ada pekerjaan
penggalian / lubang namun tidak penggalian / lubang dan sudah jelas
jelas terlihat terlihat
Antisipasi dampak kerusakan Antisipasi dampak kerusakan
struktur galian tidak dipahami oleh struktur galian sudah dipahami
sebagian pekerja dan tidak oleh seluruh pekerja dan terdapat
terdapat struktur penguat dinding struktur penguat dinding galian
galian
halaman 19 dari 28 halaman
Lampiran 2 TKI C-504/F00010/2015-S0
Formulir F-002/C-504/F00010/2015-S0

FORMULIR WORK IN PROGRESS SEMENTARA

PROGRAM KESELAMATAN KERJA

Tanggal : 21 Agustus 2017

Jangka Waktu : 90 Hari Kalender
Nama Pekerjaan : REPLATING ROOF TANGKI TIMBUN NO.09 PRODUK SOLAR TBBM LAHAT
Nomor Kontrak : PPJ-008/F12430/2017-S5 tanggal 27 Maret 2017
Lokasi Pekerjaan : TBBM Lahat
Nama Kontraktor : PT. AROJA ANUGRAH AGUNG
Alamat : Jl. Glatik Raya No.125 Gading Cempaka Kota Bengkulu

MAX ACTUAL
NO POKOK BAHASAN NEED NOT NEED KOMENTAR
SCORE SCORE
1 Penerapan mitigasi JHSEA √ 3 3

2 HSE meeting (sesuai schedule HSE Plan) √ 3 3

3 HSE Talk / Briefing (sesuai schedule HSE Plan) √ 3 2

4 HSE Training / Induction (sesuai schedule HSE Plan) √ 3 2
5 Pelaporan penerapan HSE ke Pertamina (sesuai schedule HSE Plan) √ 3 3

Inspeksi HSE secara rutin oleh level pelaksana (mulai dari Premobilization hingga
6 √ 3 3
mobilization) sesuai schedule HSE Plan

7 Inspeksi HSE oleh manajemen kontraktor (sesuai schedule HSE Plan) √ 3 3

8 Incident / accident reporting √ 3 3

9 Investigation report √ 3 3

10 Pekerja paham terhadap HSE Policy & Objective pekerjaan tersebut √ 3 3

11 Pemeriksaan kesehatan √ 3 2
12 Tindak lanjut temuan √ 4 3
NILAI TOTAL 37 33
% NILAI TOTAL 89

Keterangan tambahan :

Σ Score actual yang dicapai terhadap item yang diperiksa x 100%

% Nilai Total =
Σ Score maksimum target terhadap seluruh item yang harus diperiksa

= 33 x 100% 89.19%
37

Auditee Nama Tanda Tangan

Wakil Perusahaan
Andy M.
Verifikator

Maulana Malik Ibrahim

Lampiran 2 TKI C-504/F00010/2015-S0
Formulir F-002/C-504/F00010/2015-S0

FORMULIR WORK IN PROGRESS SEMENTARA

PROGRAM KESELAMATAN KERJA

Tanggal : 6 November 2017

Jangka Waktu : 90 Hari Kalender

Nama Pekerjaan : REPLATING ROOF TANGKI TIMBUN NO.09 PRODUK SOLAR TBBM LAHAT
Nomor Kontrak : PPJ-008/F12430/2017-S5 tanggal 27 Maret 2017
Lokasi Pekerjaan : TBBM Lahat
Nama Kontraktor : PT. AROJA ANUGRAH AGUNG
Alamat : Jl. Glatik Raya No.125 Gading Cempaka Kota Bengkulu

NO POKOK BAHASAN NEED NOT NEED MAX ACTUAL KOMENTAR

SCORE SCORE
1 Penerapan mitigasi JHSEA √ 3 3

2 HSE meeting (sesuai schedule HSE Plan) √ 3 3

3 HSE Talk / Briefing (sesuai schedule HSE Plan) √ 3 2

4 HSE Training / Induction (sesuai schedule HSE Plan) √ 3 2
5 Pelaporan penerapan HSE ke Pertamina (sesuai schedule HSE Plan) √ 3 3

Inspeksi HSE secara rutin oleh level pelaksana (mulai dari

6 √ 3 3
Premobilization hingga mobilization) sesuai schedule HSE Plan

7 Inspeksi HSE oleh manajemen kontraktor (sesuai schedule HSE Plan) √ 3 3

8 Incident / accident reporting √ 3 3

9 Investigation report √ 3 3

10 Pekerja paham terhadap HSE Policy & Objective pekerjaan tersebut √ 3 3

11 Pemeriksaan kesehatan √ 3 2
12 Tindak lanjut temuan √ 4 4
NILAI TOTAL 37 34
% NILAI TOTAL 92

Keterangan tambahan :

Σ Score actual yang dicapai terhadap item yang diperiksa x 100%

% Nilai Total =
Σ Score maksimum target terhadap seluruh item yang harus diperiksa

= 34 x 100% 91.89%
37

Auditee Nama Tanda Tangan

Wakil Perusahaan
Andy Maulana
Verifikator

Maulana Malik Ibrahim

 EVALUASI PENCAPAIAN HSE PERFORMANCE
Nama Perusahaan : PT. AROJA ANUGRAH AGUNG
Jenis Pekerjaan : REPLATING ROOF TANGKI TIMBUN NO.09 PRODUK SOLAR TBBM LAHAT
Lokasi Pekerjaan : TBBM Lahat
Tanggal penilaian : 25 Agustus 2017

Score
No Item Target Actual Score Max Indicator Notes
Actual
1 Jumlah Tenaga Kerja 10 NON Absensi  
NON SCORING
2 Jam Kerja Aman 14,400 SCORING Data Jam Kerja  
Lagging Indicator    
1 Fatality 0 0 angka total kasus Actual ≤ Target 

SCORING

SCORING
NON

NON
2 Kejadian Berdampak Besar 0 0 angka total kasus Actual ≤ Target  
3 Kejadian Berdampak Sedang 0 0 angka total kasus Actual ≤ Target 
4 Kejadian Berdampak Kecil 0 0 8 8.00 angka total kasus Actual ≤ Target 
5 First Aid 1 0 8 8.00 angka total kasus Actual ≤ Target 
6 Pelangaran terhadap APD 1 0 8 8.00 Dolumen Pelanggaran  Actual ≤ Target 
7 Pelanggaran terhadap pengelolaan sampah 1 0 7 7.00 Dolumen Pelanggaran Actual ≤ Target 
8 Pelanggaran terhadap hygiene industry 0 0 7 7.00 Dolumen Pelanggaran Actual ≤ Target 
9 Pelanggaran terhadap rokok 0 0 8 8.00 Dolumen Pelanggaran Actual ≤ Target 
10 Safety Non Conformity (near miss) 1 0 8 8.00 Dokumen Temuan Actual ≤ Target 
Leading Indicator    
1 HSE Meeting 3 3 7 7.00 Notulen Actual ≥ Target 
2 HSE Talk / briefing 90 50 8 4.44 Daftar Hadir Actual ≥ Target  
3 HSE Reporting 3 3 8 8.00 Laporan yang diserahkan Actual ≥ Target  
4 HSE Management Visit 3 3 7 7.00 Dokumen Visit Actual ≥ Target  
5 Closure Action 100% 100% 8 8.00 Dokumen tindak lanjut Actual ≥ Target  
7 Audit 2 2 8 8.00 Dokumen Audit Actual ≥ Target  
Total Nilai 100 96.44
% Total Nilai = 96.44%
Kontraktor Pengawas Pekerjaan Pertamina Personil HSE Pertamina/OH/HSE Depot
Nama : Maulana Malik Ibrahim Nama : M. Nurimansyah Nama : F. Ronaldus Raco
Jabatan : Site Manager Jabatan : Jr.Spv.M&S Jabatan : OH TBBM Lahat
Tanggal : 25 Agustus 2017 Tanggal : 25 Agustus 2017 Tanggal : 25 Agustus 2017

Sign : Sign : Sign :

 8 8
hm 2 7 2 7
hb 30 8 24 6.4
hr 2 8 2 8
mv 2 7 1 3.5
ca 100% 8 100% 8
i/a 2 8 1 4
pa 0 8 0 8
s 0 7 0 7
hg 0 7 0 7
r 0 8 0 8
n 0 8 0 8
8 0 8
100 90.9
 EVALUASI PENCAPAIAN HSE PERFORMANCE SEMENTARA
Nama Perusahaan :
Jenis Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan :
Tanggal penilaian :
Score
No Item Target Actual Score Max Indicator Notes
Actual
1 Jumlah Tenaga Kerja NON Absensi  
NON SCORING
2 Jam Kerja Aman SCORING Data Jam Kerja  
Lagging Indicator    
1 Fatality angka total kasus Actual ≤ Target 

SCORING

SCORING
NON

NON
2 Kejadian Berdampak Besar angka total kasus Actual ≤ Target  
3 Kejadian Berdampak Sedang angka total kasus Actual ≤ Target 
4 Kejadian Berdampak Kecil 6 6.00 angka total kasus Actual ≤ Target 
5 First Aid 6 6.00 angka total kasus Actual ≤ Target 
6 Pelangaran terhadap APD 5 5.00 Dolumen Pelanggaran  Actual ≤ Target 
7 Pelanggaran terhadap pengelolaan sampah 6 6.00 Dolumen Pelanggaran Actual ≤ Target 
8 Pelanggaran terhadap hygiene industry 6 6.00 Dolumen Pelanggaran Actual ≤ Target 
9 Pelanggaran terhadap rokok 6 6.00 Dolumen Pelanggaran Actual ≤ Target 
10 Safety Non Conformity (near miss) 6 6.00 Dokumen Temuan PEKA Actual ≤ Target 
11 Security Accident 6 6.00 Dokumen Security Accident Actual ≤ Target 
12 Total Recordable Insident Rate (TRIR) 6 6.00 angka total kasus Actual ≤ Target 
Leading Indicator    
1 HSE Meeting 6 #DIV/0! Notulen Actual ≥ Target 
2 HSE Talk / briefing 6 #DIV/0! Daftar Hadir Actual ≥ Target  
3 HSE Reporting 5 #DIV/0! Laporan yang diserahkan Actual ≥ Target  
4 HSE Management Visit 6 #DIV/0! Dokumen Visit Actual ≥ Target  
5 Closure Action 6 #DIV/0! Dokumen tindak lanjut Actual ≥ Target  
6 Inspection / audit 6 #DIV/0! Dokumen Inspection Actual ≥ Target  
7 Audit ( safety patrol) 6 #DIV/0! DokumenAudit Actual ≥ Target  
8 Training Hours 6 #DIV/0! Dokumen Training Actual ≥ Target  
Total Nilai 100 #DIV/0!
% Total Nilai = #DIV/0!
Kontraktor Pengawas Pekerjaan Pertamina/ PC III Personil HSE Pertamina/OH/HSE Depot
Nama : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Jabatan :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Sign : Sign : Sign :
Lampiran 3 TKI C-504/F00010/2015-S0
Formulir F-003/C-504/F00010/2015-S0

REKAPITULASI EVALUASI SEMENTARA

DAN
UMPAN BALIK (FEED BACK)

Tanggal : 31-Jul-17

Jangka Waktu : 540 har

Nama Pekerjaan : Pembangunan Tangki Timbun Avtur Kap. 3 x 5.000 KL dan Pemasangan Fasilitas Backloading

Nomor Kontrak : SPMP No.093/F20000/2017-S0 tanggal 06 Maret 2017

Lokasi Pekerjaan : DPPU Kualanamu Group

Nama Kontraktor : PT. Seirama Laju

Alamat : Komplek bandara udara international kualanamu kab. Deli serdang kec. Pantai labu

Wakil Kontraktor Wakil Perusahaan

Nama/Tanggal AHMAD RIDWAN IBRAHIM Nama/Tanggal

Lampiran 3 TKI C-504/F00010/2015-S0
Formulir F-003/C-504/F00010/2015-S0

Rekapitulasi Penilaian Sementara Kontraktor

No ELEMEN NILAI Bobot Nilai Akhir

1 Inspeksi Keselamatan Kerja 0.4 0

2 Program Keselamatan Kerja 0.2 0

3 Kinerja Keselamatan Kerja (KPI) 0.4 0

NILAI AKHIR 0

Catatan : Jika terjadi Fatality maka KPI kontraktor dianggap tidak tercapai, dan kontraktor diproses lebih lanjut sesuai dengan
prosedur yang berlaku

Strength Opportunity for Improvement (SOFI)

No Hal Positif (Strength )

No Temuan (Opportunity for Improvement) Perbaikan

Lampiran 1 TKI C-505/F00010/2015-S0
Formulir F-001/C-505/F00010/2015-S0

LAPORAN EVALUASI AKHIR

Nama Kontraktor : PT. AROJA ANUGRAH AGUNG

Alamat : Jl. Glatik Raya No.125 Gading Cempaka Kota Bengkulu

Nomor Kontrak : PPJ-008/F12430/2017-S5 tanggal 27 Maret 2017

Jenis Pekerjaan : REPLATING ROOF TANGKI TIMBUN NO.09 PRODUK SOLAR TBBM LAHAT

Tingkat Resiko : High

Jumlah Pekerja : 10 Orang

Periode Kontrak : 180 Hari Kalender

Lokasi Pekerjaan : TBBM Lahat

Tanggal Evaluasi : 25 Agustus 2017

User : TBBM Lahat

Wakil Kontraktor _______________________________________ Wakil Perusahaan _____________________________

Nama/Tanggal Maulana Malik Ibrahim Nama/Tanggal F. Ronaldus Raco

25 Agustus 2017 25 Agustus 2017