No.

Dokumen EHS/FORM/30
No. Versi 01
Tanggal penerbitan 16 April 2018
Job Safety Analysis Tanggal berlaku
Tanggal revisi
16 April 2018
0
(JSA) Pemilik dokumen EHS Operation
Manager
Dokumen EHS National
disetujui oleh Manager

Data Pekerjaan Periode Pekerjaan

Nama Pekerjaan Cleaning Cylinder Conditioning Tanggal dimulai :

(Kerja di ruang terbatas)

Lokasi Pekerjaan DIET PMD Jam :

Nama Penanggung Jawab Tanggal Selesai :

Bentoel
No Telepon Jam :

Nama Penanggung Jawab Dibuat Oleh:

Eksternal
No. Telepon Disetujui Oleh :

No Urutan Aktivitas Resiko Control (Pengendalian)

1. Menyiapkan APD 1. Kebisingan
2. Terpapar debu
3. Terbentur
4. Tergores
2. Melaksanakan “Pre Job Safety” pada pagi Teknisi tidak menguasai dan
hari dan melakukan diskusi dan penjelasan tidak paham tentang
mengenai kegiatan yang akan dilakukan. peralatan / instrumentasi
yang akan dikerjakannya
pada hari itu.
3. Periksa Lingkungan Pekerjaan Akses: Potensi hambatan
dari personil kelompok kerja
lain yang bekerja di area
kerja yang sama.
Terhalangnya jalur evakuasi
/ pintu keluar darurat.
4. Membuka main hole cylinder (akses Untuk Kesalahan dalam membuka
Orang) akses untuk orang masuk.
5. Bekerja di dalam “Cylinder Conditioning”. 1. Kekurangan Oksigen
2. Ketersediaan cahaya
yang rendah
3. Bahaya terjepit, teriris
ataupun tergores
4. Komunikasi yang buruk
5. Terjatuh
6. Penyelesaian Alat diletakkan sembarangan
sehingga menimbulkan
1. Penggunaan APD sesuai standart
(earplug, masker, safety shoes,
sarung tangan anti gores)
Melakukan diskusi dan memberikan
pengarahan kepada teknisi mengenai
cara kerja peralatan / instrumentasi yang
bersangkutan dan potensi bahaya apa
saja yang ada di peralatan /
instrumentasi tersebut.
1. Komunikasi yang baik dengan
personil kelompok kerja lain yang
bekerja di area yang sama.
2. Identifikasi area kerja dan
memasang barikade.
3. Bekerja sama dan koordinasi dengan
team sebelum memulai pekerjaan
sehingga komunikasi dan koordinasi
terjaga dengan baik
Pastikan Instrument tag dengan
menggunakan Location
1. Lakukan Gas test
2. Buka minimum 2 man hole sebelum
memulai pekerjaan dan hubungi
AGT untuk memulai gas test.
3. Pastikan watch man mempunyai
nomor telepon dari first responder
atau tim emergensi respon
4. Pastikan ketersadiaan cahaya, jika
ketersediaan cahaya kurang maka
gunakan pencahayaan sementara
5. Memastikan alat perlindungan diri
dipakai selalu
6. Semua kegiatan pengujian harus
dilakukan oleh orang yang
berkompetensi, sudah dilatih dan
diperbolehkan untuk melakukan
pengujian.
7. Etika yang baik dalam penggunaan
komunikasi.
8. Pastikan akses keluar aman
9. Pastikan keluar jangan terburu-buru
1. Matikan alat
2. Rapikan peralatan pengujian dan

Hal. 1 dari 1
 No. Dokumen EHS/FORM/30
No. Versi 01
Tanggal penerbitan 16 April 2018
Job Safety Analysis Tanggal berlaku
Tanggal revisi
16 April 2018
0
(JSA) Pemilik dokumen EHS Operation
Manager
Dokumen EHS National
disetujui oleh Manager

bahaya terjatuh ataupun simpan di tempat yang aman untuk

menyebabkan kerusakan mencegah terjadinya kerusakan
pada peralatan. maupun menjadi potensi bahaya
terjatuh.

Dengan ini saya mengerti dan memahami resiko bahaya pekerjaan dan control untuk mencegah
kecelakaan.
Nama Pekerja Jabatan TTD Nama Pekerja Jabatan TTD

Hal. 2 dari 1