Format Surat Pernyataan Komitmen dan Integritas MOSMA

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN DAN INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : .........................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................
NIK : .........................................
NIM : .........................................
Perguruan Tinggi Asal : .........................................
Program Studi : .........................................
Jenjang Studi : S1/S2/S3*

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Setia kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Mendahulukan kepentingan Bangsa dan Negara Kesatuan Republik Indonesia di
atas kepentingan pribadi;
3. Menggunakan media informasi dan sosial dengan bijak, tidak menyampaikan
informasi yang belum terkonfirmasi dan berpotensi menimbulkan konflik di
kalangan masyarakat;
4. Tidak pernah/sedang/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum
dan norma sosial masyarakat Indonesia;
5. Berkomitmen melaksanakan ketentuan Beasiswa Indonesia Bangkit;
6. Tidak sedang mendaftar, akan menerima, atau menerima beasiswa dari sumber lain
yang berpotensi double funding selama mengikuti Program Ministry Of Religious
Affairs Overseas Student Mobility Awards(MOSMA);
7. Berkomitmen mengikuti rangkaian kegiatan dan mengikuti tata tertib dan peraturan
Program Ministry Of Religious Affairs Overseas Student Mobility Awards(MOSMA);
8. Menyatakan bahwa dokumen dan data pendaftaran yang saya lampirkan adalah
akurat dan sesuai aslinya; dan
9. bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku dan tidak dapat mendaftar pada
seluruh layanan Kementerian Agama, apabila melakukan pemalsuan dokumen dan
data pendaftaran.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
........, ........................
Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp 10.000

(Nama)