Format Surat Pernyataan Bebas Narkoba dan Zat Adiktif Lainnya

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA DAN ZAT ADIKTIF

LAINNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya

Nama : .........................................
Tempat, Tanggal Lahir : .........................................
NIK : .........................................
NIM : .........................................
Perguruan Tinggi Asal : .........................................
Program Studi : .........................................
Jenjang Studi : S1/S2/S3*

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya; tidak pernah menggunakan, tidak

pernah terlibat dalam kelompok, jaringan, sindikat, atau peredaran gelap Narkotika,
Psikotropika, atau zat adiktif lainnya yang bertentangan dengan hukum yang berlaku;

Pernyataan ini dibuat dengan itikad baik dan persetujuan saya, tanpa tekanan atau
paksaan. Jika dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia mundur dari status saya sebagai penerima Beasiswa Indonesia Bangkit; dan
menerima sanksi pengembalian manfaat dan hak yang telah diberikan kepada Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan saya untuk mengikuti
Program Beasiswa Indonesia Bangkit dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

..............., ........................ 20.....

Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp
10.000

(Nama)
(NIP)