SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMBAYARAN

IURAN KEANGGOTAAN PPNI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIRA :

NIP/NIK :

Tempat tanggal lahir :

Alamat Rumah :

Instansi kerja :

Alamat Kerja :

Nomor HP :

Email :

Menyatakan BERSEDIA dan SANGGUP MEMBAYAR IURAN KEANGGOTAAN PPNI

KABUPATEN GRESIK Tahun ..................................................................
Sebesar Rp....................... (............................................................................)
dalam kurun waktu .......................................................................................
Jika dalam kurun waktu tersebut saya tidak dapat memenuhi kewajiban sesuai dengan yang
kami nyatakan dalam surat ini, maka kami sanggup melaksanakan konsekuensi sebagaimana
yang berlaku sesuai dengan tata kelola dan peraturan organisasi.
Surat pernyataan ini saya buat sebagai bukti dalam proses pengurusan.....................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Gresik,..............................
Yang menyatakan

Materai 10000

Nama :
NIRA :