SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................................................(1)

NIK : ....................................................................................................(2)

Tempat/Tanggal Lahir : ....................................................................................................(3)

No. Pembiayaan : ....................................................................................................(4)

Alamat Agunan : ....................................................................................................(5)

Alamat Tinggal : ....................................................................................................(6)

No. Handphone : ....................................................................................................(7)

Alamat Email : ....................................................................................................(8)

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa adalah benar saya sedang mengajukan permohonan restrukturisasi pembiayaan

kepada Bank BTN Kantor Cabang Syariah
..................................................................................................... (9)

2. Saya mengajukan restrukturisasi karena kondisi usaha / pekerjaan / bisnis saya terdampak
penyebaran virus corona (Covid-19) sehingga menyebabkan saya kesulitan dalam memenuhi
kewajiban saya ke Bank BTN.

3. Adapun usaha / pekerjaan / bisnis saya bergerak disektor ...........................................................(10)

Apabila diperlukan penjelasan lebih lanjut, saya bersedia menghadap dan memberikan keterangan
kepada Bank BTN.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohaniserta tanpa paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan seperlunya.

......................, ..............................2020

Ttd

Materai 6000

(Nama Nasabah)

No. Pembiayaan