KESEHATAN
REPUBLIK
INDONESIA
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
INSTRUMEN SURVEI
STANDAR NASIONAL
AKREDITASI RUMAH SAKIT
EDISI 1
TAHUN2018
l
f
L
r
L
L
L
L
L
L
L
DAFTAR 151
Hal.
PENDAHULUAN . 3
TUJUAN . 3
CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 . 3
YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDIS! 1 . 4
KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR . 7
SASARAN KESELAMATAN PASI EN (SKP) . 13
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) . 21
HAK PAS I EN DAN KELUARGA (HPK) . 37
ASESMEN PAS I EN (AP) . 51
PELAYANAN DAN ASUHAN PASI EN (PAP} , . 73
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) . 85
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNMN OBAT (PKPO) . 97
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDU KASI (MKE) . 111
PEN I NG KATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASI EN (PMKP) . 119
PENCE GAHAN DAN PENG ENDALIAN INFEKSI (PPI) . 133
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) . 151
MANAJEMEN FASIUTAS DAN KESELAMATAN (MFK) 177
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF {KKS) . 193
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) . 207
PROGRAM NASIONAL . 217
SASARAN I PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI DAN
PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI 217
SASARAN II PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS 219
SASARAN Ill PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS 220
SASARAN IV PENGENDAUAN RESISTENSI ANTIMIKROBA .. 223
SASARAN V PELAYANAN GERIATRI 224
INTEGRASl PENDlDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKlT (IPKP) 227
I
f
L
L
L
2 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI I
L
INSTRUMEN AKREDITASISTANDAR AKREDITASI
NASIONAL RUMAH SAKIT edisi 1
-----------------------------------------------------------------
f
-----------------------------
PENDAHULUAN
r Akreditasi rumah sakit merupakan proses kegiatan peningkatan mutu pelayanan yang
dilakukan terus menerus oleh rumah sakit. Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan
Rumah Sakit, setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi.
Sejalan dengan proses kegiatan peningkatan mutu maka KARS secara berkala melakukan review
sandar akreditasi mengikuti perkembangan standar akreditasi di tingkat global. Pada bulan
agustus
2017, KARS telah memperkenatkan Standar Nasional Akreditasi RumahSakit edisi 1 (SNARS 1),
yang diberlakukan mulai tahun 2018.
TUJUAN
1. Untuk Surveior
• Sebagai acuan dalam melakukan telaah regulasipada waktu survei
• Sebagai acuan dalam melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pada waktu
survei
• Sebagai acuan dalam melakukan wawancara, observasi dan meminta stat rumah
sakit melakukan simulasi.
• Sebagai panduan dalam memberikanskor dan nilai.
2. Untuk RumahSakit.
• Sebagai acuan dalam menyusun regulasiyang diwajibkan oleh akreditasi
• Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan dan dokumentasinya
• Sebagai acuan dalam melatih stat terkait dengan standar dan elemen penilaian dalam
SNARS 1
• Pedoman bagi surveior untuk melakukan telaah regulasi dan dokumen pelaksanaan serta
t telusur (wawancara, observasi dan simulasi)
• Pedoman bagi rumah sakit dalam menerapkan standar akreditasi (SNARS 1)
• Pedoman bagl rumah sakit dalam menyusun regulasi dan menyiapkan dokumentasi
l
INSTRUMEN SURVEl STANDAR NASIONAL AKREDITAS1 RUMAH SAKIT EDIS! 1 3
t
kegiatan/pelayanan sesuai dengan standar akreditasi (SNARS 1)
r
YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I
r
lnstrumen akreditasi SNARS I merupakan instrumen yang dipergunakan KAR-5 untuk menilai
kepatuhan rumah sakit terhadap SNARS I vaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko di Rumah
r
Sakit.
lnstrumen akreditasi SNARS I ini terdiri dari standar, maksud dan tujuan, elemen penilaian (EP),
telusur dan skor dengan penjelasan sebagai berikut
r
:
STANDAR J
Standar KARS mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu
rumah sakit dapat terakreditasi oleh KARS.
Sasaran Keselamatan Pasien dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti
standar
lainnya dalam survei di tempat. Program Nasional terdiri dari menurunkan angka kematian ibu dan
bayi serta meningkatkan angka kesehatan ibu dan bayi, menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS,
menurunkan angka kesakitan tuberkulosis, pengendalian resistensi antimikroba dan pelayanan
geriatri dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam survei di
tempat di tempat.
Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau {D), atau (W) atau (O) atau (5), atau
L
(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun
L
4 --tNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
L
L
oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktu
rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program Dokumen, yang dimaksud dengan dok
(D) = adalah bukti proses kegiatan atau
pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen
rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan
lainnya.
(0) :;- Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan
berdasarkanhasil penglihatan/observasiyang dilakukanoleh surveior.
(S) = Simulasi,yang dimaksud dengansimulasi adalah peragaaankegiatan yang dilakukan
oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
(W) = Wawancara,yang dimaksuddenganwawancara adalahkegiatan tanya jawab yang
dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur
rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan (PPA),staf klinis,
staf non klinis, pasien, keluarga,tenaga kontrak dan lain-lain.
TELUSUR
Telusur yang ada pada instrumen akreditasi SNARS i ini adalah untuk mengetahui pemenuhan
elemen standar dari setiap elemen penilaian. Telusur ini memandu surveior untuk mencari bukti
pemenuhan setiap elemen penilaian dari setiap standar sebagaiberikut:
• Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian ....., maka regulasi
yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganlsasian.Untuk
mengetahui
isi pedoman pengorganisasianyang benar, surveior agar melihat maksud dan
tujuan dan peraturan-perundangan-undanganterkait.
• Bila pada kolom telusur tertulls pedoman pelayanan ....., maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian.Untuk mengetahui isi
pedoman pelayanan yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan
l •
peratu ran-perundangan-unda ngan terka it.
Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang ditelusuri,
adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yang benar, surveior
l
L INSTRUMEN -SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 5
l
agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
• ditelusuri,
Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi ........ , rnaka regulasi yang I.
adalah berbentuk bagan organisasi yang dilengkapi dengan uraian
tugas dan wewenang.
(D) = Surveior agar menelusuri bukti-bukti pelaksanaanproses kegiatan/pelayanan sesuai
yang dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa bukti-bukti sebagai
berikut:
0 Bukti tentang .....
0 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang:
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
• Observasi ini dapat juga merupakan crosscheck bukti pelaksanaan kegiatan, blsa
juga dipergunakan untuk memvalidasi dokumen hasil audit/supervisi. Misalnya :
hastl audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukanobservasi
pelaksanaan hand hygiene denganmenggunakansampel, dari hasil
observasi
tersebut berapa kepatuhan RS dapat diketahui. Misal dari 10 sampel hanya
(S) =
•
5 orang yang melakukan hand hygiene dengan benar.
Untuk mendapatkan bukti bahwa staf rumah sakit sudah dapat melaksanakan i
kegiatan atau pelayanan sesuai dengan regulasi maka surveior dapat meminta
stat rumah sakit untuk memeragakan proses kegiatan/pelayanan dengan
mengacu persyaratan yang ada di EP.
SKOR
Padakolorn skor tertulis
sebagaiberikut:
10 TL (terpenuhi lengkap)
5 TS (Terpenuhi sebagian) O
TI (TidakTerpenuhi)
1. Pemberian skoring
2. Selama survei di lapangan, setiap elemen penilaian (EP) pada standar dinilai sebagai berikut :
• Skar 10 (terpenuhi lengkap),yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian
tersebut minimal 80%
• Skor 5 (terpenuhi sebagian)yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut
l antara 2.0 - 79 %
• Skar O (tidak terpenuhi) yaitu bila rumahsakit hanya dapat memenuhi elemen penilaian
tersebut kurang dari 20 %
l
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI t 7
L
No KRITERIA SKOR 10 (Tl) SKOR S (TS)
f----t~~~~~~~~--t~~~~----'-~~-+~~~~--=---=-~~+-~~~~~---~--t SKOR 0 (TI)
1. Pemenuhan elemen minimal 80 % 20 - 79 % kurang 20 %
penilaian
2. Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan
diternukan secara tidak dapat tidak ditemukan
r
konsisten pad a ditemukan secara secara menyel u ruh
semua bagian/ pada semua bagian/
konsisten pada
departemen di mana departemen di
semua bagian/ mana persyaratan•
persyaratan•
departemen di
persyaratan tersebut persyaratan
tersebut berlaku
f
berlaku mana persyaratan•
persyaratan
tersebut berlaku J
(seperti misalnya
ditemukan
kepatuhan di IRI, f
namun tidak di IRJ,
patuh pada ruang
operas! namun
tidak patuh di unit
rawat sehari (day
surgery), patuh
pada area-area
yang menggunakan
sedasi namun tidak
patuh di klinlkgigi).
2. Hasil wawancara dari jawaban llyall atau jawaban "biasanya" jawaban "jarang"
pemenuhan "selalu" atau "kadang-kadang" atau "tidak pernah"
persyaratan yang ada
diEP
3. Regulasi sesuai kelengkapan regulasi kelengkapan regulasi kelengkapan regulasi
dengan yang 80% 20- 79 % kurang 20%
dijelaskan di maksud
standar
dan tujuan pada
l
4. nokurnen kelengkapan bt.ikti kelengkapan bukti kelengkapan bukt
dokumen rapat i
l
rapat/pertemuan dokumen rapat 80 % dokumen rapat 20 -
meliputi undangan, 79% kurang 20 %
l
sejak 12 bulan sejak 4-10 bulan sejak 1-3 bulan
sebetum survei sebelum ·survei sebetum survei
11 Rekam jejak Tidak ada rekam jejak khusus untuk survel terfokus.
akredltasi terfokus Kesinambungan dalam usaha peningkatan mutu digunakan
untuk menilai kepatuhan.
l
l
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKRED1TASI RUMAH SAKIT EDlSI 1 9
(
Contoh 1):
o Standar PMKP 7 EP 3 : RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik profesiona1 serta program PMKP secara
r
menyeluruh (D,W)
Telusur:
·---·· .. -~.-- -~·-··~·---------·····-····----··· . ----·--
TELUS UR HASIL TELUSUR J
D Bukti hasil pengumpulan data dan Akreditasi pertama : Data dan informasi
informasi yang meliputi indikator area terkait IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul
klinis, manajemen, sasaran keselamatan
r
sejak 3 bulan sebelum survei
pasien, insiden keselamatan pasien, dan
tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK Akreditasi ulang : Data dan informasi 1
terkait IAK, IAM , ISKP sudah terkumpul
sejak 12 bulan sebelum survei
Contoh 2):
o Bila suatu EP dalam satu standar mendapat skor "tidak terpenuhi" dan beberapa atau EP lain
bergantung pada EP yang mendapat skor "tidak terpenuhi" ini, maka keseluruhan EP yang
berhubungan dengan EP pertama tersebut mendapat skor "tidak terpenuhi". lihat gambar di
bawah ini untuk MIRM 13.4 sebagaicontoh.
I
Standar MIRM 13.4 t
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review
rekam medis.
L
10
L
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
rekam medis atau pengelola rekam medis (D,W) yang juga membahas
review secara
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, 0 otomatis tidak
keterbacaan dan kelengkapanrekam medis (D,W) mungkin dilaksanakan
jadi SKOR untuk EP 2
5. Proses review termasuk isi rekam medis harus 0
sampai dengan 7
sesuai dengan peraturan dan perundang-
mendapat SKOR =; 0
undangan (D,W)
-·- ~
6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang 0
masih dirawat dan pasien yang sudah pulang
(D,W)
tiqg~t Kc:patuti~~
Kepatuhan terhadap persyaratandalam EP dicatat sebagaiangka (persentase} kepatuhan
yang
diperlihatkan oleh rumah sakit. Kepatuhan ditulis dalam bentuk "positif' (contohnya,
kepatuhan terhadap 20% persyaratan). Panduan penentuan skor ditulis dalam kalimat
positif, yang merupakan persentase kepatuhan yang dibutuhkan untuk memperoleh skor
"terpenuhi lengkap" (80% atau lebih), "terpenuhi sebagian(20 - 79 %), atau tidak terpenuhi
(kurang dari 20
%}. Apabila memungkinkan, kepatuhan yang diperlihatkan dilaporkan sebagai "tingkat
kepatuhan" (%), yang menunjukkan persentase kepatuhan yang ditampilkan. Contohnya, 10
dari 15 (angka kepatuhan 67%) asesmen keperawatan awal dilengkapi dalam 24 jam
setelah pasien masuk di unit rawat inap medis/bedah, seperti yang dlsvaratkan oleh
kebijakan rumah sakit. Skor untuk penilaian ini adalah "terpenuhi sebagian,"karena
persentase angka kepatuhan dari temuan ini berkisarantara 20 - 79 %.
5~,:,."li-~i)~•OO)b)
Suatu EP mendapat skor "tldak dapat dinilai" apabila persyaratan dalam EP tidak dapat
dinilai
karena tidak tercakup dalam pelayanan rumah sakit, populasi pasien, dan sebagainya
(contohnya, rumah sakit tidak
melakukan penelttlanl,
Bulan Februari 2018 November 2017 - Januari 2018 Agustus 2017 sampai Januari
2018
l Bulan Maret 2018 Desember2017 - Februari 2018 Agustus 2017 - Februari 2018
- · Agustus 2017 - Maret 2018 .
Bulan April 2018 Januari - Maret 2018
Bulan Mei Z018 Februari - April 2018 Agustus 2017 - April 201.8.
l ··-
l
l
11
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
Bulan Juni 2018 Maret- Mei 2018 Agustus 2017 - Mei 2018
r
Bulan Juli 2018 April - Juni 2018 Agustus 2017 - Juni 2018
Bulan Agustus 2018 Mei - Juli 2018 Agustus 2017 - Juli
2018
Bulan September Juni - Agustus 2018 September 2017 -Agustus
2018
2018
dst.
Contoh
Pada saat survei awal atau ulang, rumah sakit tidak memenuhi standar penggunaan darah
dan produk darah, standar PAP 3.3, karena panduan dan prosedur klinis belum ada dan
belum dilaksanakan dan tidak mencakup butir a) sampai e) dalam maksud dan tujuan. Ketika
surveior kembali untuk melakukan survei remedial, rumah sakit tersebut menunjukkan bukti
bahwa panduan dan prosedur klinis telah dibuat dan berdasarkan bukti dari literatur,
organisasi profesi, dan sumber terpercaya lainnya, yang mencakup proses untuk butir a)
sampai e) di maksud dan tujuan. Selain itu, staf telah diedukasi tentang panduan ini dan
wawancara dengan staf menunjukkan bahwa mereka telah mengetahui tentang proses ini.
Dokumentasi pada rekam medis menunjukkan bahwa prosesini telah dilakukan.
Berdasarkan tindak lanjut oleh rumah sakit dan bukti yang dilihat oleh surveior, maka rumah
sakit akan dianggappatuh sepenuhnya.
l
L
12 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDISI 1
L
L
r
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
(SKP)
SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
Standar SKP 1
Ru mah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien
Maksud dan Tujuan SKP 1 : Lihat SNARS 1
Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat
membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak
r sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur,
berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau
mengalami situasi lainnya.
Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima
layanan atau tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga)
bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, atau bentuk lainnya (misalnya,
nomor induk kependudukan atau barcodei. Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi
pasien. Dua (2} bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan,
rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya.
Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya,
identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis,
pengambilan darah atau pengambilan spesirnen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur
radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma
Elemen Penilaian SKP 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien 10 TL
pelaksanaan identifikasi pasien. (R)
0 TT
2. ldentifikasi pasien dllakukan dengan D Bukti identitas pasien pada semua berkas RM, 10 TL
menggunakan minimal 2 (dua) identitas pasien tercetak dengan minimal 5 TS
identitas dan tidak boleh menggunakan tiga identitas: 0 TT
menggunakan nomor kamar pasien 1) nama pasien sesuai eKTP
atau lokasi pasien dirawat sesuai 2) tanggal lahir
dengan regulasi rurnah sakit. 3) nomor RM
(D,O,W)
o Lihat identitas pasien pada label obat, RM, resep, makanan, spesimen, permintaan dan hasil
laboratorium/radiologi
W • Stat pendaftaran
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. ldentifikasi pasien dilakukan 0 Lihat proses identifikasi sebelum tindakan, 10 Tl
sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik dan teraputik. ldentifikasi 5 TS
prosedur diagnostik, dan terapeutik. minimal menggunakan dua identitas dari tiga 0 TT
{O,W,S) identitas pasien, identifikasi dilakukan secara
verbal atau visual
W • Stat klinis
• Pasien/keluarga
l
.-------------------~-
pemeriksaan klinis, katerisasi
~----------- -
pasien koma
- ··-- ·-· -·-·----..----..-----,
Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi:
a) antar profesional pemberi asuhan (PPA) seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan
staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau antara PPAdan PPA lainnya pada saat pertukaran sit
(shift);
b) antar berbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jika pasien diplndah dari unit
intensif ke unit perawatan atau dari unit darurat ke kamar operasi; dan
c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan seperti radiologi atau unit terapi fisik.
Elemen Penilaian SKP 2 Telusur Skar
1. Ada regulasi tentang komunikasi R Regulasi tentang komunikasi efektif antar 10 TL
efektif antar profesional pemberi profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1EP 1 - -
asuhan. (lihat juga TKRS 3.2). (R) 0 TT
2. Ada bukti pelatihan komunikasi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL
efektif antar profesional pemberi komunikasi efektif 5 TS
asuhan. (D,W) 0 TT
w • DPJP
• PPA lainnya
• Staf klinis
3. Pesan secara verbal atau verbal D Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan 10 TL
lewat telpon ditulis lengkap, dibaca verbal atau lewat telpon. 5
TS ulang oleh penerima pesan, dan Lihat dengan eek silang dokumen penyampaian 0
TT dikonfirmasi oleh pemberi pesan. verbal lewat telepon dari sisl pemberi dan dari
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan sisi penerima
tujuan). (D,W,S)
w • DPJP
• Staf klinis
w • DPJP
• PPA lainnya
• Staf klinis
2. Rumah sakit menetapkan siapa yang D Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan 10 TL
harus melaporkan dan siapa yang dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil 5 TS
harus menerima nilai kritis has ii pemeriksaan diagnostik 0 TT
pemeriksaan diagnostik dan dicatat
di rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 w • DPJP
EP 2). (D,W,S) • Stat klinis
l
(look/alike}, bunyi ucapan sama (soundalike), seperti Xanax dan Zantac atau Hydralazine dan hydroxyzine.
L
c) Elektrolit konsentrat sepert kalium/potassium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat]
j kalium/potassium fosfat] [sama dengan atau lebih besar dari 3 mmo[/rnlJ, natrium/sodium klorida [lebih
II
pekat dari 0.9%] dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat}.
!
'
L
Penyebab terjadinya medicationerror ini adalah:
1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai
,.
2) tersedia produk baru
3) kemasan dan label sama
4) indikasi klinik sama
5) bentuk, dosis, aturan pakai sama
6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah
E.l.e·-···-
..
rnen . Penilaian SKP .............
-··· ··-·-·--·--- - ··--·--- I
-- .. -- -- ....... ......T......e....l..u. sur·····- . ................... ·--~~-·-- Skor
3
-- - ----··
L Ada regulasi tentang penyediaan, R Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai 10 TL
penyimpanan, penataan, penyiapan, - -
dan penggunaanobat yang perlu di 0 TT
waspadai (R)
2. Rumahsakit mengimplementasikan D Bukti pelaksanaanterkait obat yang perlu 10 TL [
regulasi yang telah dibuat (D,W) diwaspadai 5 TS
0 TT
w • Apoteker/TTK
• Staf klinis
3. Di rumah sakit tersedia daftar D Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai. 10 TL
semua obat yang perlu diwaspadai, s TS
yang disusun berdasar data spesifik 0 Lihat daftar di unit terkait 0 TT
sesuai kebijakan dan prosedur
1
(D,O,W} w • Apoteker/rTK/Asisten apoteker
• Staf klinis
4_ Tempat penyimpanan, pelabelan, D Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai di 10 TL
penyimpanan obat yang perlu tempat penyimpanan obat. 5 TS
diwaspadai,termasuk obat "look- 0 TT
atlke/sound-atike"semua diatur di 0 Lihat tempat penyimpanan obat yang perlu
tempat aman (D,O,W) diwaspadai
w • Apoteker
• TTK
• Asisten apoteker
Standar SKP 3.1
Rumahsakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat.
Elemen Penilaian SKP 3.1 Telusur Sko r
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasitentang pengelolaan elektrolit 10 TL
untuk melaksanakan proses konsentrat - -
mencegah kekurang hati-hatian 0 TT
dalam mengelola elektrolit
konsentrat. (R)
2. Elektrolit konsentrat hanyatersedia D Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua 10 TL
di unit kerja/ instalasi farmasi/depo tempat penyimpanan yang diperbolehkan 5 TS
farmasi.{D,O,W) 0 TT
0 Lihat tempat penyimpanan
Apoteker w •
TIK •
• Asisten apoteker
SASARAN 4; TERLAKSANANYAPROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI,TEPAT-PROSEDUR,TEPAT-PASIEN YANG
MENJALANTI INDAKANDAN
PROSEDUR
Standar SK? 4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan
Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.
Maksud dan Tujuan SKP 4
-·
Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut:
1. Beri tanda di tempat operas!
-- - t
2. Dilakukan verifikasi pra-operasi
3. Melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai
-
4. Melakukan verifikasi pascaoperasi
r
I 0 TT
yang mengacu pada standar WHO
terkini. {R)
w Staf RS
4. Ada bukti staf melaksanakan lirna w Stat RS 10 TL
saat cuci tangan. (W,O,S) 5 TS
0 Lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat tidur 0 TT
satu hand rub), lihat kepatuhan staf pada lima
saat cuci tangan.
L
proses asesmen terhadap semua risiko jatuh
pasien rawat inap dan rawat jalan 0 TI
dengan kondisl, diagnosis, lokasi 0 Lihat hasil asesmen risiko jatuh di rawat inap
terindikasi berisiko tinggi jatuh dan rawat jalan
sesuai kebijakan dan prosedur
(0,0,W) w • PPJA
• Staf klinis
risiko jatuh
• PPJA w
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
l
l INSTRUMEN SURVEI STANDARNflSIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 19
L
f
l
I
l
L
20 INSTRUMEN SURVEI STANDARNASIONALAKREDITASIRUMAH SAKIT EDISI 1
l
L
f AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS
PELAYANAN
(A
Standar ARK RK
1 )
PEMBERIAN
PELAYANAN UNTUK SEMUA
PASIEN
Ru mah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu
sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para protesional pemberi asuhan dan tingkat pelayanan
yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan.
-
Maksud dan Tujuan AR~_:_~~~~?~~-~~-~--·--·----------------··-----·---·-·····--------····. ·-·------· . ····-- . - -···-·-- -
---·----------
Elemen Penilaian ARK 1 Telusur
Skor
1. Ada regulasi untuk proses R Regulasi tentang skrining baik didalam maupun 10
TL skrining baik di dafam maupun di difuar RS
5 TS luar rumah sakit termasuk
0 IT pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik
untuk menetapkan
apakah pasien diterima
atau dirujuk. (R)
2. Ada pelaksanaan proses skrining D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan 10
TL
baik di dalam maupun di luar skrining di dalam maupun di luar rumah sakit. 5
TS
rumah sakit. (D,W) 0
rr
•
Stafmedi
s
w •Staf
keperawatan
3. Ada proses pemeriksaan D Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan 10
TL
penunjang yang untuk skrining sesuai PPK 5
TS
diperlukan/spesifik untuk 0
IT
menetapkan apakah pasien w • Stafmedis
diterima atau dirujuk. (D,W) • Stat keperawatan
• Petugas laboratorium dan Radiologi
4_ Berdasarkan hasil skrining D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 10
TL
ditentukan apakah kebutuhan 5
TS pasien sesuai dengan w • Stafmedis
0 rr kemampuan rumah sakit (lihat • Staf keperawatan
juga TKRS 3.1, EP.l). (D,W)
s. Pasien diterima bila rumah sakit D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis
dapat memberi pelayanan rawat
jalan dan rawat inap yang 0 Kesesuaian pemberian pelayanan rawatjalan dan
dibutuhkan pasien.(D,O,W) rawat inap yang dibutuhkan pasien
w • Stat medis
• Stat keperawatan
Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera
2. Ada pelaksanaan skrining pasien D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan 10 TL
masuk rawat inap untuk untuk skrining pasien rawat inap 5 TS
menetapkan kebutuhan 0 TT
pelayanan preventif, paliatif, w • Stafmedis
kuratif, dan r2ehabilitative. (D,W) • Stat keperawatan
3. Temuan diproses skrining D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan 10 TL
menentukan pelayanan atau untuk menetapkan rencana asuhan dan tindakan 5 TS
tindakan kepada pasien. (D,O,W) pada pasien 0 TT
w • Stafmedis
• Staf keperawatan
4. Prioritas diberikan pada D Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan 10 TL
pelayanan terkait preventif, preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif 5 TS
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. 0 TT
(D) • Staf medis
W • Stat keperawatan
Standar ARK 1.3
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaan dan
kelambatan dan penundaan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pemeriksaan penunjang diagnostik.
Maksud dan Tujuan ARK 1.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penundaan R Regulasi tentang apabila terjadi penundaan 10 TL
dan kelambatan pelayanan di
rawat jalan maupun rawat inap
yang harus disampaikan kepada
dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan
maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada•
pasien, termasuk pencatatannya
5
0
TS
TT L
pasien. (R)
Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yang tepat dan bermanfaat untuk mengatasi masalah.
Semua staf rumah sakit, mulai dari unit rawat inap, unit darurat, staf medis, keperawatan, administrasi,
lingkungan, dan manajemen risiko dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah arus pasien ini. Koordinasi ini
dapat dilakukan oleh seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager.
Alur pasien menuju dan penempatannya di unit gawat darurat berpotensi membuat pasien bertumpuk. Ada
penempatan pasien di unit gawat darurat yang merupakan jalan keluar sementara mengatasi penumpukan
w • Dokter IGD
• Perawat IGD
• Kepala IGD
• Manajer Pelayanan Pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya 10 TL
pengaturan alur pasien secara perbaikan pengaturan alur pasien secara berkala 5 TS
berkala dan melaksanakan upaya 0 TI
perbaikannya. (D,O,W) 0 Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD
w • Dokter IGD
• PerawattGD
• Kepala IGD
• Manajer Pelayanan Pasien
• Pasien/keluarga
Standar ARK 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di pelayanan spesialistik
atau pelayanan intensif.
Maksud dan Tujuan ARK 2.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 2.3 Telusur Skar
1. Ada regulasi tentang kriteria R Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive 10 TL
masuk dan keluar intensive unit unit care (ICU), unit spesialistik lain, ruang 5 TS
care (ICU), unit spesialistik lain, perawatan paliatiftermasuk bila digunakan untuk 0 TI
ruang perawatan paliatif riset atau program-program lain untuk memenuhi
termasuk bila digunakan untuk kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas,
riset atau program-program lain diagnostik, parameter objektif, serta kriteria
untuk memenuhi kebutuhan berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life),
r pasien berdasar atas kriteria termasuk dokumentasinya
prioritas, diagnostik, parameter
objektif, serta kriteria berbasis
fisiologi dan kualitas hidup
(quality of life). (R)
2. Stat yang kompeten dan D Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan 10 TL
berwenang dari unit intensif atau berwenang menentukan kriteria 5 TS
unit spesialistik terlibat dalam D rr
menentukan kriteria. (D, W) w • Dokter unit intensif
• Perawat unit intensif
• Kepala unit lntensif
3. Staf terlatih untuk melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria 10
kriteria. {D,W) 5
w • Dokter unit intensif 0
• Perawat unit intensif
• Kepala unit lntensif
4. Catatan medis pasien yang D Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan keluar 10
diterima masuk di atau keluar sesuai kriteria 5
dari unit intensif atau unit 0
spesialistik memuat bu1tti bahwa w • Dokter unit intensif
pasien memenuhi kriteria masuk • Perawat unit intensif
Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan dengan pola pelayanan berfokus pada pasien
(Patient/Person Centered Core-PCC). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated
people-centred health services. (WHO global strategy on integrated people-centred health services 2015-2026,
Ju/y2015).
Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi
horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap profesional pemberi asuhan (PPA)
adalah sama pentingnya atau sederajat. Pada lntegrasi vertikal petayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit
pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP) penting untuk I
r=
integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai terhadap profesional pemberi asuhan (PPA).
Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup elemen sebagai berikut:
• keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (llhat AP 4, PAP 2, dan PAP 5};
• dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi
asuhan (PPA) (Clinical Leader)_ (lihatjuga PAP 2.1, EP 4};
• profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional
dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK}, Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA}
lainnya, Alur Klinis/C/inica/ Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT
l
{Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
• perencanaan pemulangan pasien (P3)/Discharge Planning terintegrasi;
L
• asuhan gizi terintegrasi [llhat PAP 5);
• manajer pelayanan pasien/case manager.
Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif
menjalankan manajemen pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut:
dan dalam t
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien; \
c) mengoptimalkan proses reimbursemen; L
dan dengan fungsi sebagai berikut:
L
d) asesmen untuk manajemen pelayan~a~n~~p-as'i-e-n;-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
L
26
r
e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi;
h) kendali mutu dan biaya peiayanan pasien,
Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah:
• pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya;
• terpelihara kesinambungan pelayanan;
• pasien memahami/mematuhi asuhan dan paningkatan kemandirian pasien;
• kemampuan pasien mengambil keputusan;
• keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga;
• optimalisasi sistem pendukung pasien;
• pemulangan yang aman;
• kualitas hidup dan kepuasan pasien.
Rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama tentang proses pelayanan dan kemajuannya sehingga
merupakan alat komunikasi penting. Rekam medis selama rawat inap dan rawat jalan dengan catatan terkini
tersedia agar dapat mendukung serta bermanfaat untuk kesinambungan pelayanan pasien. Profesional pemberi
asuhan (PPA) melakukan asesmen pasien berbasis informasi, analisis dan (IAR) sehingga informasi manajer
pelayanan pasien (MPP) juga dibutuhkan.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat
pada Jembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan
catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien {MPP) mencatat
pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan
catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis.
Pada form A dicatat antara lain identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manajer pelayanan
pasien (MPP) dan asesmen untuk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi masalah-risiko -
kesempatan, serta perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi proses perencanaan
pemulangan pasien (discharge planning}.
Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, monitoring, fasilitasi,
koordinasi, komunikasi dan kolaborasl, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien.
Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan
kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), manajer pelayanan
pasien (MPP), pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat:
i] Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
j) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
k) Pelayanan bedah dan nonbedah;
I) Pelayanan rawatjalan;
m) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis,
alur klinis/c/inica/ pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check list lain, dan sebagainya.
Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut. (lihat juga, SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2-3.1; AP 4.1; AP 4-4;
l
PAB 7.2)
Elemen Penilaian ARK 3.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk R Regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk 10 TL
mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, 5 TS
0 TT
t
termasuk paling sedikit i) sampai dengan m) di sebagai asuhan pasien terintegrasi yang berpusat
dalam maksud dan tujuan, sesuai regulasi rumah pada pasien (patient centered care) termasuk:
sakit (lihat juga • penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh
L
waktu di jam kerja
• ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP 4
TKRS 10). (R) Sesuai PAP2
2. Ada penunjukkan MPP dengan D Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan 10 TL
uraian tugas antara lain dalam uraian tugas S TS
konteks menjaga kesinambungan 0 TT
dan koordinasi
INSTRUMEN pelayanan
SURVEI STANDAR bagi W
NASIONALAKREDITASI • RUMAH
Manajer Pelayanan
SAKIT EDISI 1 Pasien 27
L
lndivldu pasien melalui • Kepala SDM
komunikasi dan kerjasama
dengan PPA dan pimpinan unit
serta mencakup butir a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan.
(D,W)
3. Pasien diskrining untuk D 1) Bukti tentang skrining untuk menentukan 10 TL
kebutuhan pelayanan kebutuhan manajemen pelayanan pasien, bisa 5 TS
manajemen pelayanan pasien menggunakan ceklis 0 TT
(D,W) 2) Bukti ientang konfirmasi oleh MPP
w • Staf Klinis
• ManajerPetayanan Pasien
4. Pasien yang mendapat pelayanan R Sesuai EP 1 10 TL
MPP, pencatatannya dilakukan 5
TS
dalam Form MPP setatu D Bukti form MPP (form A dan form B) 0 TT
diperbaharui untuk menjamin
komunikasi dengan PPA.(R,D)
5. Kesinambungan dan koordinasi D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang 10 Tl
proses pelayanan didukung difasilitasi oleh MPP 5 TS
dengan menggunakan perangkat 0 TT
pendukung, seperti rencana 0 Lihat bukti pencatatan form MPP yang
menujukkan
asuhan PPA, catatan MPP, kesinambungan dan koordinasiproses
pelayanan panduan, atau perangkat lainnya.
{D,O,W) • DPJP/PPAlainnya
w • Manajer Pelayanan Pasien
• Kepata instalasi rawat inap/kepala ruang
6. Kesinambungan dan koordinasi D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang 10 TL
dapat dibuktikan di semua difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase asuhan 5
TS tingkat/fase asuhan pasien. pasien 0
TT (D,O,W)
0 Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
• DPJP/PPAlainnya
w • Manajer Pelayanan Pasien
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
Standar ARK 3.2
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.
Maksud dan Tujuan ARK3.2 : Lihat SNARS1
Elemen Penilaian ARK 3.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang dokter R Regulasitentang DPJP yang meliputi: 10 TL
penanggung jawab pelayanan 1) penetapan tentang DPJP sebagai team leader 5 TS
(DPJP) yang bertanggung jawab yang melakukan koordinasi asuhan inter PPAdan 0 TT
melakukan koordinasi asuhan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap
dan bertugas dalam seluruh fase
asuhan rawat inap pasien serta
teridentifikasi dalam rekarn
pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis
pasien
2) bila kondisi/penyakitpasien membutuhkan lebih
l
medis pasien. (R) dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama (EP4)
yang berperan sebagai koordinator mutu dan
keselamatan pasien antar DPJP dan PPA
3) termasuk bila terjadi perpindahan DPJP atau pergantian DPJP Utama
2. Regulasi juga rnenetapkan proses R Sesuai EP 1 10 TL
pengaturan perpindahan 5 TS
tanggung jawab koordinasi 0 TT
asuhan pasien dari satu dokter
penanggung jawab pelayanan
(DPJP)ke DPJP lain, termasuk bila
terjadi perubahan DPJP Utama. I
L
28 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASIRUMAH SAKIT EDIS! 1
L
(R)
3. DPJP yang ditetapkan telah D Bukti berupa: ~ 10 TL
memenuhi proses kredensial, 1) SPKdan RKK yang masih berlaku sesual peraturan per 5 TS
UUan. 2) Form penc:atatan DPJP 0 TT
(D,W)
w • Pimpinan RS
• Komite medis/sub komite kredensial
• DPJP
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
4. Bila dilaksanakan rawat bersama D Bukti penetapan DPJP Utama 10 TL
ditetapkan DP JP Uta ma sebagai s TS
koordinator asuhan pasien. w • DPJP 0 TT
(D,W} • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
• Pasien/keluarga
Standar ARK 3.3
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.
Maksud dan Tujuan ARK 3.3 : Lihat SNARS1
Elemen Penilaian ARK 3.3 Telusur Skar
1. Ada regulasi tentang transfer R Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan 10 TL
pasien antar unit pelayanan di di dalam rumah sakit, termasuk penetapan form 5 TS
dalam rumah sakit dilengkapi transfer yang meliputi EP 2 sampai dengan EP 7 0 TT
dengan form transfer pasien. (R)
2. Form tersebut memuat indikasi pasien D Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk 10
masuk dirawat. (D) dirawat 5
0
3. Form tersebut memuat riwayat D Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan, 10
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan fislk, dan pemeriksaan diagnostik s
pemeriksaan dlagnostik. (D) 0
4. rorm tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang 10
diagnosis yang dibuat. (D) dibuat 5
0 TT
5. Form tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang 10 TL
prosedur yang dilakukan. (D) dilakukan s TS
0 TT
6. Form tersebut memuat obat yang D Bukti form transfer memuat obat yang diberikan 10 TL
diberikan dan tindakan lain yang dan tindakan lain yang dilakukan. 5 TS
dilakukan. (D) 0 TT
7. Form tersebut memuat keadaan D Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada 10 TL
pasien pada waktu dipindah waktu dipindah (transfer). s TS
l (transfer). (D) 0 TT
8. Ketentuan tersebut ditaksanakan. D Bukti tentang kelengkapan pengisian form 10 TL
(D,O,W) s TS
0 Lihat form tranfer 0 TT
w • Manajer Pelayanan Pasien
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
• Stat klinis
•
Pa sie n/kel ua rga
PEMULANGAN DARI RU MAH SAKIT (DISCHARGE)DAN TINDAK LANJUT
Standar ARK 4
Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien (d;scharge) dari rumah sakit
berdasar atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 4: Lihat SNARS1
Elemen Penilaian ARK 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pemulangan R Regulasi tentang pemulangan pasien yang meliputi: 10 TL
L pasien disertai kriteria • kriteria pemulangan pasien 5 TS
pemulangan pasien dan pasien • kriteria pasien yang memerlukan P3/disc:harge 0 TT
L
yang rencana pemulangannya planning
kompleks (discharge planning) • kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan
untuk kesinambungan asuhan asuhan
sesuai dengan kondisi kesehatan • sesuai EP 3, bila RS mengizinkan
dan kebutuhan pelayanan pasien. • penetapan form ringkasan pulang (ARK4.2)
yang
(R) harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang (ARK
4.2.1)
2. Ada bukti pemulangan pasien D Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria 10 TL
f
sesuai dengan l<riteria 5 TS
pemulangan pasien, (D,W) • DPJP 0 TI
w • Staf keperawatan
• Manajer Pelayanan Pasien
3. Ada regulasi yang menetapkan R SesuaiEP 1 10 TL
kriteria tentang pasien yang 5
TS diizinkan untuk keluar 0
TT meninggalkan rumah sakit selama
periode waktu tertentu. (R)
4. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan 10 TL
pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu 5
TS meninggalkan rumah sakit selama tertentu
TT
0
f
periode waktu tertentu. (D,W)
w • DPJP/PPAlainnya
• Stat klinis
• Manajer Pelayanan Pasien
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
Standar ARK 4.1
Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan.
Maksud dan Tujuan ARK4.1 : Lihat SNARS1
Elemen Penilaian ARK4.1 Telusur Skor
1. Ada bukti pemulangan pasien D Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana 10 TL
yang rencana pemulangannya pemulangannya kompleks {discharge planning) 5 TS
kompleks (discharge planning) 0 TT
dimulai sejak awal pasien masuk • DPJP
rawat inap melibatkan semua w • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
PPAterkait serta difasilitasi oleh inap
MPP, untuk kesinambungan • Manajer Pelayanan Pasien
asuhan sesuai dengan kondisi • Pasien/keluarga
kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien. (D,W)
2. Pada tindak lanjut pemulangan
pasien bila diperlukan dapat
D Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan
asuhan
10
5
TL
TS I'
ditujukan kepada fasilitas 0 TT
kesehatan baik perorangan w • DPJP
ataupun institusi yang berada di • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
komunitas dimana pasien berada inap
yang bertujuan untuk • Manajer Pelayanan Pasien
memberikan bantuan • Pasien/keluarga
pelayanan.(D)
Standar ARK 4.2
l
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan ARK4.2 : lihat SNARS1
Elemen Penilaian ARK 4.2 Telusur Skar
L
1. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat 10 TL
riwayat kesehatan, pemeriksaan kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan 5 TS
fisis, dan pemeriksaan diagnostik. diagnostik. 0 TI
(D)
w • DPJP
• Kepala instalasi rawat inap/kepala unit rawat
inap
• Staf Rekam Medis
• Pasien/keluarga
3. Satu salinan ringkasan yang D Sesuai EP 2 10 TL lengkap
ditempatkan di rekam 5 TS medis pasien. (D)
0 TT
4. Satu salinan ringkasan diberikan D Sesuai EP 2 10
kepada pihak penjamin pasien 5
sesuai dengan regulasi rumah 0
sakit. (D)
Standar ARK 4.3
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks
dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
Maksud dan Tujuan ARK 4.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.3 Telusur Skor
10
TI
TL
l
s
L
melakukan pengkajian untuk rumah sakit atas permintaan sendiri TS
mengetahui alasan pasien keluar 0 TI
rumah sakit atas apakah
permintaan sendiri, menolak
asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program
pengobatan. (D)
-
L
Standar ARK 4.4.1
L
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan
diri.
Elemen Penilaian ARK 4.4.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat jalan 10 TL
pasien rawat inap dan rawat yang meninggalkan rumah sakit tanpa 5 TS
jalan yang meninggalkan rumah pemberitahuan (melarikan diri) 0 TT
sakit tanpa pemberitahuan
l!nelarikan ~i~lJ_~~
2. Rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan asesrnen keperawatan untuk 10 TL
identifikasi pasien menderita identifikasi pasien menderita penyakit yang s TS
penyakit yang membahayakan membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan 0 TT
dirinya sendiri atau lingkungan. misalnya penyakit menular, penyakit jiwa dengan
(D,W) kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif
DPJP
Stat keperawatan
w •
• r
~~~~~~~~~--~~~~·~+--~- r~S~ta~f ~kli~nis~te~rka~it
• ~~~~~~~~~~~~--+--~-
t~---1
2. Selama proses rujukan ada stat D Bukti pelaksanaanstafyang kompeten sesuai 10 TL
yang kompeten sesuai dengan dengan kondisi pasien yangselalu memonitor dan 5 TS
kondisi pasien yang selalu mencatatnya dalam rekam medis 0 rr
memonitor dan mencatatnya
dalam rekam medis. (D,W) W • Staf keperawatan
• Petugaspendamping
3. Selama proses rujukan tersedia D Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis pakai, 10 Tl
obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan,dan peralatan medis sesuai dengan 5 TS
alat kesehatan, dan peralatan kebutuhan kondisi pasienselamaproses rujukan 0 rr
medis sesuai dengan kebutuhan
kondlsl pasien. (D,O,W) lihat ketersediaan obat, bahanmedis habis pakai,
0 alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan kondlsl pasien
• Staf keperawatan
W • Staf Farmasi
• Petugas Ambulance
4. Ada prosesserah terima pasien D Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien 10 TL
antara staf pengantar dan yang antara stat pengantardan yang menerima 5 TS
menerima. (D,O,W) 0 rr
0 Lihat form serah terima pasien
W • Staf terkait [
• Petugas Ambulance
5. Pasien dan keluarga dijelaskan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila 10 TL
apabila rujukan yang dibutuhkan rujukan yangdibutuhkantidak dapat dilaksanakan 5 TS
tldak dapat dilaksanakan. (D) 0 rr
Standar ARK5.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan ARK5.2 : Lihat SNARS1
lnformasi tentang pasien dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk menjamin kesinambungan asuhan.
Dokumen rujukan berisi a)
identitas pasien;
b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaanflsis, dan pemeriksaanpenunjang) yang telah dllakukan:
c) diagnosis kerja.
d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e) tujuan rujukan;
f) nama dan tanda tangan tenagakesehatanyang memberikan pelayanan rujukan.
Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan
kesehatan yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di
penerima rujukan atau tentang status pasien). Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah
selama ditransfer (misalnya, pasien meninggal atau membutuhkanresusitasi).
Dokumen lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter
yang menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam perjalanan rujukan} masuk dalam catatan.
Dokumen rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien.
l
Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pe1ayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama
proses-rulukan, . ..
Elemen Penilaian ARK 5.2 I Telusur I Skor l
34 INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1
L
1. Dokumen rujukan berisi nama D Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas 10 TL
dari fasllitas pelayanan petayanan kesehatan yang menerima dan nama 5 TS
kesehatan yang menerima dan orang yang menyetujui menerima pasien 0 TT
nama orang yang menyetujui
r menerima pasien. (D)
2. Dokumen rujukan berisi alasan D Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, 10 TL
pasien dirujuk, memuat kondisi memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan 5 TS
paslen, dan kebutuhan lebih lanjut. a
TT
r
pelayanan lebih lanjut. (D)
3. Dokumen rujukan juga memuat D Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi 10 TL
prosedur dan intervensi yang yang sudah dilakukan 5
TS sudah dilakukan. (D) 0
TT
4, Proses rujukan dievaluasi dalam D Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam 10 TL
aspek mutu dan keselamatan aspek mutu dan keselamatan pasien 5 TS
pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) 0 TT
0 Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien
w • DPJP
• Komite/tim PMKP
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
• Staf keperawatan
• Petugas Ambulance
TRANSPORTASI
Standar ARK 6
Rum ah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau pemulangan,
serta pasien rawat inap dan rawatjalan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk proses R Regulasi tentang transportasi pasien meliputi: 10 TL
transportasi pasien sesuai 1) Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan 5 TS
dengan kebutuhannya yang kesehatan sesuai dengan kondisi pasien, 0 TT
meliputi asesmen kebutuhan termasuk pasien rawat jalan
transportasi, obat, bahan medis 2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat
habis pakal, serta alat kesehatan kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan
dan peralatan medis sesuai kondisi pasien
dengan kebutuhan pasien. (R) 3) Transportasi yang rnemenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam proses
rujukan
2. Berdasar atas hasil asesmen, alat D Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen 10 TL
transportasi yang digunakan 5 TS
untuk rujukan harus sesuai Penyediaan alat transportasi pasien 0 TT
dengan kondisi dan kebutuhan 0
pasien dan memenuhi ketentua n • Kepala unit pelayanan
keselamatan transportasi w • Kepala instalasi rawat inap/ke ala ruang rawat
termasuk memenuhi persyarata n inap
PPI. (D,O,W) • Staf terkait
• Sopir ambulans
3. Bila alat transportasi yang D Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi 10
digunakan terkontaminasi cairan sesuai PPI 7.2 5 TS
tubuh pasien atau pasien dengan 0 TT
penyakit menular harus 0 Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi alat
dilakukan proses dekontaminasi. transportasi
(lihat juga PPI 7.2) (D,O,W)
w • IPCN
• Staf terkait
• Sopir arnbulans
l.
t
L
L
36 INSTRUMEN SURVEl-SrANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
L
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Standar HPK 1
Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selarna dalam
i
asuhan.
Maksud dan Tujuan HPK 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1 Telusur Skar
-1. Ada r;g~l;;-~i t~nta-;;gh~-k-d~~~-~ ~~R--- -R;g~l~;-t~ntanghak pasien dan keluarga 10 TL
kewajiban pasien dan keluarga
(lihat juga TKRS 12_1 EP l; dan 0 TT
TKRS 12.2 EP 2) (R)
2. Pimpinan rumah sakit memahami W • Direktur 10 TL
hak dan kewajiban pasien dan • Kepala bidang/divisi 5 TS
keluarga sebagaimana ditetapkan • Kepala unit pelayanan 0 TT
dalam peraturan perundang•
undangan. (WI
3. Rumah sakit menghormati hak W • Direktur 10 TL
serta kewajiban pasien dan • Kepala bidang/divisi 5 TS
keluarga sebagaimana ditetapkan • Kepala unit pelayanan 0 TT
dalam peraturan perundang• • Stat RS
undangan. (W)
4. Semua staf memperoleh edukasi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan 10 TL
dan memahami tentang hak serta kewajiban pasien 5 TS
kewajiban pasien dan keluarga, 0 TT
juga dapat menjelaskan tanggung W • Kepala diklat
jawabnya melindungi hak pasien. • Staf RS
(D,W)
Standar HPK 1.1
Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien serta
merespon permintaan yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.1: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 1.1 Telusur Skor
1. Agama, keyakinan dan nilai-nilai D Bukti dalam RM tentang identifikasi agama, 10 TL
pribadi pasien teridentifikasi keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien 5 TS
(D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1) 0 TT
W • Staf rekam medis
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
2. Staf memberikan asuhan dengan D Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati 10 TL
cara menghormati agama, agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien 5 TS
keyakinan dan nilai-nilai pribadi 0 TI
pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). W • Stat klinis
(D,W) • Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menanggapi D 1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan 10 TL
permintaan rutin, termasuk 2) Bukti permintaan pelayanan rohani S TS
permintaan kompleks terkait 3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani 0 TT
dukungan agama atau bimbingan
kerohanian. (D,W,S) W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
L
r
1. Ada regulasi tentang kewajiban R Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien dan 10 TL
simpan rahasla pasien dan menghormati kebutuhan privasi pasien 5 TS
menghormati kebutuhan privasi 0 TT
pasien. (R)
-· r
2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa D Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan 10 TL
segala informasi tentang informasi kesehatan pasien 5 TS
kesehatan pasien adalah rahasia 0 TT
dan kerahasiaan itu akan dijaga w • Staf klinis
sesuai peraturan perundang- • Pasien/keluarga
undangan. (D,W)
3. Pasien diminta persetujuannya D Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan 10 TL
untuk pelepasan informasi yang pelepasan informasi kepada pihak luar oleh pasien 5 TS
tidak tercakup dalam peraturan misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan, Dinas 0 TT
perundang-undangan. (D,W) Kesehatan
-
TL
-
L
barang milik pasien yang dititipkan
dan barang milik pasien dimana 0
TT pasiennya tidak dapat menjaga
harta miliknya. Rumah sakit
memastikan barang tersebut
aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang
milik pasien tersebut. (R}
L
2. Pasien menerima informasi D 1) Bukti pemberian informasi tentang tanggung 10 TL
tentang tanggung jawab rumah jawab RS dalam menjaga barang milik pasien 5 TS
sakit dalam menjaga barang milik 2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien 0 TT
pasien. (D,W)
w •
•
•
Stafklinis
Staf terkait
Pasien / keluarga
L
38 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1
L
L
Standar HPK 1.4
r Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik dan kelompok pasien yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi.
Maksud dan tujuan HPK 1.4 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu:
a. Area publik yang terbuka untuk umum seperti area parkir,_rawat jalan dan penunjang pelayanan,
b. ,Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang tertentu dengan ijin khusus dan pakaian
tertentu misalnya kamar operasi,
c. Area semi terbuka, yaitu area yang terbuka pada saat-saat tertentu dan tertutup pada saat yang lain,
misalnya rawat inap pada saat jam berkunjung menjadi area terbuka tetapi dituar jam berkunjung menjadi
area tertutup untuk itu pengunjung diluar jam berkunjung harus diatur, diidentifikasi. dan menggunakan
identitas pengunjung.
Elemen Penilaian HPK 1.4 Telusur Skar
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang identifikasi dan melindungi 10 TL
untuk melakukan identifikasi populasi pasien yang rentan terhadap risiko s TS
populasi pasien yang rentan kekerasan 0 TT
w Staf terkait
3. Staf rumah sakit memahami peran D Bukti pelaksanaan proses perlindungan 10 Tl
mereka dalam tanggung jawabnya s TS
dalam melaksanakan proses 0 Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan 0 TI
perlindungan. (D,O,W) w • Staf terkait
• Pasien I keluarga
Standar HPK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga di dalam proses
asuhan
! Maksud dan tujuan HPK 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang rumah sakit R Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan 10 TL
mendorong partislpasl pasien dan keluarga dalam proses asuhan -
-
keluarga dalam proses asuhan dan 0 TI
memberi kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion
tanpa rasa khawatir akan
mempengaruhi proses asuhannya
(lihat juga PAP.7.1EP6; AP.1 EP 4;
ARK.2.1EP4 dan MKE.9 EP S). (R)
2. Staf dilatih dan terlatih D Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung hak 10 TL
li melaksanakan regulasi dan pasien dan keluarga terrnasuk pelaksanaan second s TS
perannya dalam mendukung hak opinion 0 TT
pasien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam proses w • Diklat
pelayanannya. (D,W,S) • Stat klinis
r PPA. (R)
2. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a) 10
5
TL
TS
elemen a) sampai j) yang relevan sampai j) yang relevan dengan kondisi pasien dan
dengan kondisi dan rencana rencana tindakan 0 TT
tindakan (D,W)
w • DPJP
• PPJA
• Staf ktinis
• Pasien/keluarga
3. DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus w • DPJP 10 TL
memperkenalkan diri saat • PPJA 5 TS
0 TT
pertama kali bertemu pasien. • Staf klinis
(W,S) • Pasien/keluarga <..,
w • Stat klinis
• Pasien / keluarga
2. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari 10 TL
pasien dan keluarganya tentang keputusan mereka 5 TS
konsekuensidarikeputusan 0 TT
mereka.(D,W) (lihatjuga ARK 4.4, w • DPJP/PPA lainnya
EP 2). • Staf klinis
• Pasien I keluarga
10 TL
3. Rumah saklt memberitahukan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung jawab
pasien dan keluarganya tentang mereka berkaitan dengan keputusan tersebut 5 TS
tanggung jawab mereka berkaitan 0 TT
dengan keputusan tersebut. (D,W) w • DPJP/PPA lainnya
• Staf klinis
• Pasien I keluarga
4. Rumah sakit memberitahukan D Bukti pe1aksanaan edukasi tentang tentang alternatif 10 TL
pasien dan keluarganya tentang pelayanan dan pengobatan 5 TS
tersedianya alternatif pelayanan 0 TT
dan pengobatan. (D,W) w • DPJP/PPA lainnya
• Staf klinis
• Pasien / keluarga
Standar HPK 2.4
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusltasl, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar (do not resucitate/DNR)
Maksud dan Tujuan HPK 2.4: Lihat SNARS 1
Rumah sakit diminta membuat pedoman yang berisi:
a) rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang terkait
b) rumah sakitharus memastikan sesuai dengan norma agama dan budaya
c) mencakup situasi dimana keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang berjalan
L
d) memandu PPA melalui isu hukum dan etika dalam melaksanakan menunda atau melepas bantuan hidup
r
dasar
e) rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak profesi
dari berbagal sudut pandang
f) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab maslng-masing pihak dan pendokumentasiannya dalam rekam
medis pasien
Elemen Penilaian HPK 2.4 Telusur Skor
- --
1. Ada regulasi rumah sakit pada saat -R-regulasi tentang pasien yang menolak pe1ayanan 10 TL
pasien menolak pelayanan 1 resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup 5 -
resusitasi, menunda atau melepas dasar 0 TT
bantuan hidup dasar sesuai
peraturan perundang-undangan,
norma agama dan budaya
masyarakat. (R)
2. Pelaksanaan sesuai dengan D Bukti pelaksanaan pasien yang menolak pelayanan 10 TL
regulasi terse but. (D,W) resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup 5 TS
dasar 0 1T
w • DPJP/PPA lainnya
• Staf klinis
• Pasien I keluarga
Standar HPK 2.5
Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat.
Maksud dan Tujuan HPK 2.5: lihat SNARS 1
Elemen Penllaian HPK 2.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang asesmen dan R Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri, 10 TL
manajemen nyeri. (R) sesuai dengan PAP 6 EP 1 - -
0 1T
2. Rumah sakit menghormati dan D Bukti dalam relearn medis tentang pelaksanaan 10 TL
mendukung hak pasien dengan asesmen dan manajemen nyeri 5 TS
melakukan asesmen dan 0 TT
manajemen nyeri yang sesuai. w • DPJP/PPJA/PPA lainnya
(lihatjuga PAP.7.1 EP 1). (D,W} • Staf klinis keperawatan
• Pasien
3. Staf rumah sakit memahami 0 Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa nyeri 10 TL
pengaruh pribadi, budaya, sosial oleh paslen beserta asesmen dan manajemen nyeri 5 TS
dan spiritual tentang hak pasien 0 TT
untuk melaporkan rasa nyeri, serta w • PPJA
asesmen dan manajemen nyeri • Staf klinis keperawatan
secara akurat. (D,W) • Pasien
Standar HPK 2.6
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan penuh kaslh sayang
pada akhir kehidupannya.
Maksud dan Tujuan HPK 2.6 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 2.6 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir 10 TL
pasien pada akhir kehidupan (R} kehidupan sesuai dengan PAP 7 EP 1 - -
0 1T
2. Rumah sakit mengakui dan D Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi pasien 10 TL
mengidentifikasi pasien yang yang menghadapi kematian dengan kebutuhan unik 5 TS
menghadapi kematian dengan 0 rr
kebutuhan yang unik. (D,W) w • DPJP/PPJA
•
l
Stat klinis keperawatan
• Keluarga
3. Staf rumah sakit menghormati hak D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien yang sedang menghadapi menghormati hak pasien yang sedang menghadapi 5 TS
kematian, memiliki kebutuhan kematian dengan kebutuhan unik 0 rr
yang unik dalam proses asuhan
dan di dokumentasikan. (D,W) w • PPJA
Standar HPK 3
r
.jumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang adanya proses untuk menerima,
menanggapi dan menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga menginformasikan tentang hak pasien untuk berpartisipasi dalam
proses ini.
~--~------·---
Maksud dan Tujuan H~~_:_!..i_h_tl.t SN_t.\_RS ~-···--------
Elemen Penilaian HPK 3
- Telusur
Skor
1. Ada regulasi yang mendukung R Regulasi tentang penanganan pengaduan 10 TL
konsistensi pelayanan dalam pasien/keluarga - -
menghadapi keluhan, konflik atau 0 TT
beda pendapat. (R)
2. Pasien diberitahu tentang proses D Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses 10 TL
menyampaikan keluhan, konflik menyampaikan keluhan (leaflet, kotak pengaduan 5 TS
atau perbedaan pendapat. (D,W) dll) 0 TT
w
• Staf klinis
• Customer service
• Pasien I keluarga
3. Keluhan, konflik dan perbedaan D Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut 10 TL
pendapat ditelaah dan pengaduan 5 TS
ditindaklanjuti oleh rumah sakit 0 TT
serta didokumentasikan. (D,W) w • Komite medik/komite keperawatan/komite etik
• Customer service
• Staf terkait
4. Pasien dan atau keluarga pasien D Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau 10 TL
ikut serta dalam proses keluarga dalam proses penyelesaian s TS
penyelesaian. (D,W) 0 TT
w • Komite medik/komite keperawatan/komite etik
• Customer service
• Staf terkait
Standar HPK 4
Semua pasien diberi tahu tentang hak dan kewajiban dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti.
Maksud dan tujuan HPK 4 ; Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi bahwa setiap pasien R Regulasi tentang pemberian informasi mengenai 10 Tl
dan keluarga mendapatkan hak pasien dan keluarga kepada setiap paslen, sesuai - -
informasi tentang hak dan HPK 1EP1 0 rr
1- kewajiban pasien. (R)
2. Ada bukti bahwa informasi 0 Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban 10 TL
tentang hak serta kewajiban pasien 5 TS
pasien diberikan tertulis kepada 0 rr
pasien, terpampang, atau tersedia 0 Lihat ketersediaan materi informasi
sepanjang waktu. (D,O,W)
w • Staf rekam med is
• Customer service
• Pasien I keluarga
3. Ru mah sakit menetapkan proses w • Staf rekam medis 10 TL
pemberian informasi hak dan • Customer service s TS
kewajiban pasien jika komunikasi • Pasien I keluarga 0 n
tidak efektif atau tidak tepat. (W,S
s Peragaan tentang penyampaian pemberian
informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak efektif
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENn
Standar HPK 5
Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta menandatangani
persetujuan umum (general consent}, persetujuan umum (general consent) harus menjelaskan cakupan dan
batasannya.
L
Maksud dan tujuan HPK S: lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang general cons ent 10 TL
umum dan pendokumentasiannya dalam - -
rekam medis pasien diluar .;, 0 TT
tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed
consent) tersendiri. (Ri
--··-·-··- ---~·-·------·---
2. Persetujuan umum (general. D Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum 10 TL
consent) diminta saat pertama kali 5 TS
pasien masuk rawat jalan atau w • Staf rekam medis 0 TT
setiap masuk rawat inap. (D, W) • Pasien/keluarga
3. Pasien dan atau keluarga diminta D Bukti materi tentang general consent yang sudah 10 TL
untuk membaca dan kemudian ditanda tangani 5 TS
menandatangani persetujuan 0 rr
umum (general consent). (D,W} w • Staf rekam medis
• Pasien/kelua!:_!iI~
PERSETUJUAN KHUSUS
{INFORMEDCONSENn
Standar HPK 5.1
Rumah saklt menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent} oleh DPJP dan dapat
dibantu oleh stat yang terlatih dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan perundang-undangan.
r
Maksud dan tujuan HPK 5.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK S.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang dijabarkan R Regulasi tentang persetujuan khusus/persetujuan 10 TL
dengan jelas mengenai tindakan kedokteran (informed consent) 5 TS
persetujuan khusus (informed 0 TT
consent). (R)
2. DPJP menjelaskan informasi D Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran 10 TL
tindakan yang akan diambil dan yang akan dilakukan baik secara lisan maupun 5 TS
bila perlu dapat dibantu staf tertulis 0 TT
terlatih. {D,W)
w • DPJP
• Pasien/keluarga
3. Pasien memahami informasi D 1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
tentang tindakan yang 2} Bukti penolakan/persetujuan 5 TS
memerlukan persetujuan khusus 0 rr
(informed consent) melalui cara w • DPJP
dan bahasa yang dimengerti oleh • PPJA/staf klinis
pasien. Pasien dapat • Pasien/keluarga
I
memberikan/menolak persetujuan
I
khusus (informed consent} l
tersebut. (D,W)
Standar HPK 5.2
Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, tindakan dan prosedur serta pengobatan lain dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh
regulasi rumah sakit
l
Maksud dan tujuan HPK 5.2 : Uhat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK S.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang memperoleh trformed consent 10 TL
khusus (informed consent) yang 5
TS harus diperoleh sebelum operasi 0 1
t-.1
TT atau prosedur invasif, sebelum
anestesi {termasuk sedasi),
pemakalan darah dan produk
darah, serta pengobatan risiko
tinggi lainnya. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan tentang Bukti pelaksanaan tentang informed consent 10 TL
L
D
persetujuan khusus (informed sebelum operasi /prosedur invasif, sebelum anestesi 5 TS·
consent) yang harus diperoleh (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk 0 rr
sebelum operasi atau prosedur darah, serta pengobatan risiko tinggi
I
L
invasif, sebelum anestesi
L
f
(termasuk sedasi), pemakaian
darah dan produk darah, serta w •DPJP
pengobatan risiko tinggi lainnya. •Dokter Anestesi
(D,W) • Staf klinis
~ •Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menyusun daftar D Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang 10 TL
semua pengobatan I tindakan I memerlukan informed consent 5 TS
prosedur yang memerlukan 0 TI
persetujuan khusus (informed w • DPJP
consent). (D,W) • Staf klinis
• Pasien/keluarga
4. ldentitas DPJP dan orang yang D Bukti dalam rekam medis tentang identitas stat 10 TL
membantu memberikan informasi med is dan staf yang membantu memberikan 5 TS
kepada pasien dan keluarga informasi dalam informed consent 0 TT
dicatat di rekam medik pasien.
(D,W) w • DPJP
• Dokter anestesi
• Staf klinis
Standar HPK 5.3
Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks peraturan perundang-undangan, siapa pengganti pasien yang
dapat memberikan persetujuan dalam persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten.
Maksud dan tujuan HPK 5.3 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 5.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi sesuai dengan R Regulasi tentang penetapan individu yang tanda 10 TL
peraturan perundang-undangan tangan pada informed consent bila pasien tidak 5 TS
yang menetapkan proses dan kompeten 0 TT
siapa yang menandatangani
persetujuan khusus (informed
consent) bila pasien tidak
kompeten. {R)
2. Rumah sakit menetapkan dan D Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien 10 TL
melaksanakan proses, apabila tidak kompeten tanda tangan pada informed consent 5 TS
orang lain yang memberi 0 TT
persetujuan khusus (informed w •
DPJP
consent]. (D, W) •
Dokter Anestesi
•
Stat klinis
•
Pasi en/kel ua rga
3. Nama orang yang menggantikan D Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman nama 10 TL
pemberi persetujuan dalam orang yang menggantikan pemberian persetujuan 5 TS
L persetujuan khusus (informed bila pasien tidak kompeten 0 TT
consent)sesuaiperaturan
perundang-undangan, tercatat di w • Staf klinis
rekam medik. (D,W) •
PENELITIAN, DONASIPasien/keluarga
DAN TRANSPLANTASI ORGAN
Standar HPK 6
Pimpinan rumah sakit bertanggungjawab untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek penelitian.
Maksud dan Tujuan HPK 6 dan HPK 6.1: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 6 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS dalam 10 TL
dimana pimpinan rumah sakit perlindungan terhadap pasien yang digunakan - -
bertanggung jawab atas sebagai subyek penelitian/uji klinis 0 TT
perlindungan terhadap pasien
yang menjadi subyek peserta
penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku
professional serta mendorong
kepatuhan terhadap kode etik
2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan 0 Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang 10 TL
dan tertulis, mengkomunikasikan regulasi pada HPK 6 EP 1 5 TS
ke seluruh staf rumah sakit 0 TI
mengenai komitmen mereka 0 Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi
untuk melindungi manusia/pasien
sebagaisubjek peserta penelitian w • Staf peneliti
dan mendukung perilaku yang • Komite Etik Penelitian
sesuai dengan kode etik • Staf Diklit
profesi/penelitian. (D,0,W) (lihat
juga TKRS.12)
3. Pimpinanrumah sakit D Bukti penetapanKomite Etik Penelitiandisertai 10 TL
menentukankomite yang uraian tugas,tanggungjawab dan wewenangnya. 5 TS
kesinambunganperkembangan
bertanggungjawabatas w • Staf peneliti 0 TI
dan kepatuhanterhadapsemua • Komite Etik Penelitian
peraturan perundang-undangan • Staf Diklit
serta regulasirumah sakit tentang
penelitian yangmenggunakan
manusiasebagaisubyek.(D,W)
Standar HPK 6.1
Rumahsakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan penelitian/kode etik profesi serta kode etik penelitian
dan menyediakan sumber daya yang layak agar program penelitian dapat berjalan dengan efektif.
ElemenPenilaian HPK 6.1 Telusur Skar
1. Ada regulasi dimana pimpinan R Regulasi tentang mekanisme penelitianyang 10 TL
rumah sakit bersama komite memastikan ketaatan terhadap peraturan 5 TS
memahami dan menyusun perundang-undangandan syarat profesi dalam 0 TI
mekanisme untuk memastikan penelitian
ketaatan terhadap semua
peraturan perundang-undangan dan
persyaratan profesi yang
berkait:andengan penelitian. (R)
2. Pimpinan rumah sakit dan komite D Buktitentangtersedianyaanggaran yang adekuat 10 TL
memiliki proses penyusunan untuk program penelitian 5 TS
anggaran untuk menyediakan 0 TI
sumber daya yang adekuat agar w • Direktur
program penelitian berjalan • Komite Etik Penelitian
efektif. (D,W)
3. Pimpinan rumah sakit D
• Kepala Diklit
Buktijaminan asuransiyang adekuat bagi pasien bila 10 TS
TL l
!
menyediakan atau memastikan terjadi KTD 5
terdapat jaminan asuransi yang 0 IT
adekuat untuk menanggungpasien W
tidak diharapkan {adverse •• Direktur
Staf peneliti I
L.
yang berpartisipasi dalam uji klinis
event}.(D,W) •• Komite Etik Penelitian
Pasien/keluarga
Standar HPK 6.2
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan
akses ke penelitianI uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai
subjek. MaksuddanTujuan HPK 6.2: lihat SNARS 1
Rumah sakit yang melakukan penelitian I uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek
menyediakan keterangan kepada pasien dan keluarga nya tentang bagaimana cara mendapatkan akses aktivitas
tersebut bila relevan dengan kebutuhan pengobatannva. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi, mereka
memerlukan penjelasan yang dapat dijadikan dasar untuk mengambil keputusan mereka. lnformasi tersebut
meliputi:
a) manfaat yang diharapkan.
b) kemungkinan/potensi ketidaknyamanan dan risiko.
L
c) alternatif yang dapat menolong mereka.
d) prosedur yang harus diikuti.
L
Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan diri sewaktu-
waktu dimana penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka terhadap pelayanan
rumah sakit.
Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur untuk memberikan informasi tentang hal ini kepada pasien dan
f
keluarganya.
Elemen Penilaian HPK 6.2 Telusur Skar
1. Ada regulasi yang mengarahkan R Regulasi tentang proses pemberian informasi dan 10 TL
inforrnasi dan proses pengambilan pengambilan keputusan untuk penelitian klinis - -
keputusan untuk penelitian I uji 0 TI
klinis (clinical trial), serta pasien
dan keluarganya yang tepat
diidentifikasi dan diberi informasi
.
tentang bagaimana cara mendapatkan
akses ke penelitian I
uji klinis (clinical trial) yang relevan
dengan kebutuhan pengobatar.
mereka (R)
2. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10
berpartlsipasl diberikan penjelasan manfaat yang diharapkan dari penelitian 5
tentang manfaat yang diharapkan. 0
(D,W) w • Peneliti
• Pasien/keluarga
3. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
berpartisipasi diberikan penjelasan potensi ketidak nyamanan dan risiko 5 TS
tentang potensi ketidak nyamanan 0 rr
dan risiko. (D,W) w • Peneliti
•
Pasien/keluarga
4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
penjelasan altenatif yang dapat menolong mereka 5 TS
tentang altenatifyang dapat 0 rr
menolong mereka. (D,W) w • Peneliti
• Pasien/kelua rga
5. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi, D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
kepadanya prosedur yang harus diikuti 5 TS
diberikan penjelasan tentang 0 TI
prosedur yang harus diikuti. (D,W) w • Peneliti
• Pasien/kel ua rga
6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
berpartisipasi penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi 5 TS
atau pengunduran diri dari partisipasi tidak akses terhadap pelayanan rumah sakit 0 TI
mempengaruhi
akses mereka terhadap pelayanan w • Peneliti
rumah saklt. (D,W) • Pasien/ke I uarga
Standar HPK 6.3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang ikut
berpartisipasi dalam penelitian/ uji klinis (clinical trial) mendapatkan perlindungan.
Maksud dan Tujuan HPK 6.3 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit yang melaksanakan penelitian I uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek
penelitian, memahami bahwa tanggungjawab utama adalah kesehatan dan keselamatan pasien.
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya mengenai proses yang baku
untuk:
a) Menelaah protokol penelitian
b) Menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi para peserta
c) Mendapatkan surat persetujuan dari manusia/pasien sebagai subjek penelitian
d) Mengundurkan diri dari keikutsertaan sewaktu-waktu
e) lnformasi ini dikomunikasikan kepada manusia/pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan
keputusan terkait partisipasi mereka dalam penelitian
Elemen Penilaian HPK 6.3 Telusur I Skor
...
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 47
l
L
1. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
penjelasan tentang prosedur protokol penelitian 5 TS
rumah Sakit untuk menelaah 0 TT
protokol penelitian. (D,W) w • Peneliti
• Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
penjelasan tentang prosedur manfaat dan risiko penelitian 5 TS
rumah sakit untuk menimbang 0 TI
manfaat dan risiko bagi peserta. w • Peneliti
(D,W) • Pasien/keluarga
3. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
penjelasan tentang prosedur pemberian persetujuan penelitian 5 TS
rumah sakit untuk mendapatkan 0 TT
persetujuan. (D,W) w •
Peneliti
•
Pasien/keluarga
4. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
penjelasan tentang prosedur proses pengunduran diri dari keikutsertaan dalam 5 TS rurnah
sakit untuk mengundurkan penelitian 0 TT diri dari
keikutsertaan. (D,W}
w • Peneliti
• Pasien/keluarga
Standar HPK 6.4
Persetujuan khusus (informed consent} penelitian diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam penelitian / uji
klinis (clinicaltrial).
Maksud dan Tujuan HPK 6.4: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 6.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang informed consent penelitian 10 TL
yang didokumentasikan dalam -
-
rekam medis pasien disertai tanda 0 TT
trial). (D,W)
3. Keputusan persetujuan khusus D Bukti informed consent penelitian 10 TL
(informed consent) penelitian 5 TS
didokumentasikan sesuai w • Peneliti 0 TT
peraturan perundang-undangan. • Pasien/keluarga
(D,W)
L
4. ldentitas petugas yang D Bukti dalam rekam medis tentang nama staf yang 10 TL
memberikan penjelasan untuk memberi penjelasan informed consent penelitian 5 TS
mendapatkan persetujuan dicatat 0 TT
dalam rekam medis pasien. (D,W) w • Peneliti
• Pasien/keluarga
Standar HPK 7
Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian untuk melakukan pengawasan atas semua penelitian
dirumah sakit tersebut yang melibatkan manusia/pasien sebagai subjeknya.
Maksud dan Tujuan HPK 7 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 7 Telusur Skor
1. Ada komite atau mekanisme lain R Regulasi tentang komite untuk mengawasi seluruh 10 TL
yang ditetapkan oleh rumah sakit kegiatan penelitian di rumah sakit - -
yang melibatkan perwakilan 0 TT
masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di
L
rumah sakit, termasuk suatu
pernyataan yang jelas mengenai
maksud dari pengawasan
kegiatan. (R)
L
• DPJP/stafklinis
r
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga
w • KepataDiklat
• Staf terkait
4. Rumah sakit mendapat D Bukti pelaksanaanmendapat persetujuan dari donor 10 TL
persetujuan dari donor hidup. hidup 5 TS
(D,W)
• Komite Etik RS
w • DPJP/staf klinis
0 TT
l
• Pasien/keluarga
L
r ASESMEN PASIEN
(AP)
Standar AP 1
Rumah Sakit
_f!~~~O.E!)~ rnenentukan isi, jumlah
kul~~~'!!_~~~s- dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang
f
piritu~I pasien
-·-··-------- ·-- .... ·--·----------------
meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek blologis, psikologis, sosial,
Maksud dan Tujuan AP 1, AP 1.1, AP 1.2, dan AP 1.3: Lihat SNARS1
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
L Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan
pasien (I - informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. (R-
rencana disusun)
W • DPJP
• Unit rekam medis
w Pasien /keluarga
Standar AP 1.1
Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwav it kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek ~iologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien
Elemen Penilaia n AP Telusur
- Skor
-- ~~-·
-·- -
1 .1
·-- -
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksan=an asesmen 10 TL
l
awal pasien rawat inap (ranap) awal pasien rawat inap meliputi riwayat 5 TS
meliputi riwayat kesehatan pasien kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, dengan 0 TI
dan pemeriksaan fisik (D,W) menggunakan po1a IAR
w DPJP
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10
awal pasien rawat inap meliputi awal pasien rawat inap meliputi faktor blo-psfko- 5
faktor bio-psiko-sosio-kultural- sosio-kultural-spiritual, dengan menggunakan 0
spiritual. (D,W) pola IAR
w PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen awal pasien ranap 10 TL
awal pasien rawat menghasilkan diagnosis awal dan masalah 5 TS
inapmenghasilkan diagnosis awal
dan masalah kesehatan pasien.
kesehatan pasien, dengan menggunakan pola IAR 0 TT f
(D,W) (lihat juga ARK 3) w • DPJP
• PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat inap harus awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau 5 TS
selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan 0 TT
lebih cepat sesuai dgn kondisi jam
pasien. (D,W)
w • DPJP
• PPJA
• Stat rekam medis
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap 10 TL
awal pasien ranap menghasilkan rrienghasilkan rencana asuhan, dengan 5 TS
rencana asuhan (D,W) menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai 0 TI
dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1
w • DPJP
• PPJA
•
Standar AP 1.2 MPP
l
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan flslk, riwayat kesehatan,
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
pengkajian
L
asesmen awal pasien rawat jalan 0 TT
(rajal). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien rawat jalan meliputi awal pasien rawatjalan meliputi riwayat 5
TS riwayat kesehatan pasien dan kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik 0
TT
pemeriksaan fisik (D,W)
w • DPJP
• PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen
awal pasien raw at jafan meliputi
D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen
l
awal pasien rawatjalan meliputi faktor bio-psiko-
10
5
TL
TS
faktor bio-psiko-sosio-kultural- I sosio-ku ltu ral-spiritual 0 TT
spiritual. (D,W)
w PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10
awal pasien rawat jalan awal pasien rawatjalan menghasilkan diagnosis 5
menghasilkan diagnosis awal dan awal dan masalah kesehatan pasien 0
rnasalah kesehatan pasien. (D, W)
(lihat juga ARK 3) w • DPJP
• PPJA
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10
awal pasien rawat jalan awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana 5
menghasilkan rencana asuhan asuhan 0
(D,W)
w • DPJP
• PPJA
6. Ada bukti pelaksanaan pasien D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10
rawat jalan dengan penyakit rawat jalandengan penyakit akut /non kronis, 5 TS
akut/non kronis, asesmen awal asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan 0 TI
diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan. (D,W) w • DPJP
• PPJA
7. Ada bukti pelaksanaan pasien D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
rawat jalan dengan penyakit rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen 5 TS
r kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 3 (tiga) bulan. (D, W)
awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 0 TI
w • DPJP
• PPJA
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.3 Telusur Skar
1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat - -
asesmen awal pasien gawat 0 TI
darurat. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien gawat daruratmeliputi awal pasien gawat darurat yang mencakup 5 TS
riwayat kesehatan pasien dan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik. 0 TI
pemeriksaan fisik. (D,W)
w • DPJP
L • PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien gawat darurat awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio- 5 TS
meliputi faktor bio-pslko-sosio- psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada 0 TI
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
kondisi pasien. (D,W)
w • DPJP
• PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien gawat darurat awa1 pasien gawat darurat menghasilkan 5 TS
menghasilkan diagnosis awal dan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien 0 TI
masalah kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3) w • DPJP
• PPJA
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
awal pasien gawat darurat awaf pasien gawat darurat menghasilkan rencana 5 TS
menghasilkan rencana asuhan asuhan dengan metode !AR 0 TI
[D,W)
w • DPJP
• PPJA
Standar AP 1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus
w • PPJA
• Dietisien
• Pasien/keluarga
Standar AP 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk
asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Elemen Penilaian AP 1.4.1
1. RS menetapkan kriteria asesmen R
Telusur
Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan 10
Skor
TL
I
kebutuhan fungsional dan risiko fungsional dan risiko jatuh - -
jatuh, yang dikembangkan 0 TT
bersama stafyang kompetendan
berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan 10 TL
fungsional termasuk risiko jatuh. fungsional dan risiko jatuh s TS
(lihat SKP 6) (D,W) 0 TT
w • PPJA
• Pasien/Keluarga
3. Pasien dengan kebutuhan D Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan 10 TL
fungsional lanjutan termasuk risiko fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan 5 TS
jatuh, memperoleh asuhan yang yang sesuai ketentuan RS 0 rr
sesuai ketentuan RS. (D,W)
w • PPJA
• Pasien/Keluarga
Standar AP 1.5
Semua pasien rawat inap dan rawatjalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan
l
asesmen. Maksud dan Tujuan AP 1.5 : Li hat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 1.5 Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi pasien R Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk 10 TL
diskrining untuk rasa nyeri (lihat asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2 - -
juga PAP.6, EP 1). (R) 0 TT
2. Apabila diidentifikasi ada rasa D 1) Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL
nyeri pada asesmen awal, lakukan 2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri 5 TS
asesmen lebih mendalam, sesuai 0 TT
dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter,
w • PPJA
• Pasien/Keluarga L
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6
EP 1)
l
54 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAl AKREDtTASI RU MAH SAKIT EDISI 1
l
r
3. Asesmen dicatat sedemikian D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa 10 TL
sehingga memfasilitasi asesmen nyeri dan tindak lanjutnya 5 TS
ulangan yang teratur dan tindak 0 TT
lanjut sesuai kriteria yang w • PPJA
dikembangkan oleh RS dan • Pasien/Keluarga
1 kebutuhan pasien. (D,W)
Standar AP 1.6
~--~~n-~ap~a.11_.!:~~llla~i ..£~~-ta_n~a!;~~rne~_t_ci_f!l_bAh..<l~.l!ntuk IJClEulasi
p~si~_~tertentu. Maksud dan Tujuan AP 1.6 : lihat SNARS 1
.
A sesmen tambahan antara lain untuk:
. Neonatus
Anak
r . Remaja
Obstetri/maternitas
f
. Geriatri
Pasien dengan kebutuhan untuk P3(Perencanaan Pemulangan Pasien)
...
Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
Korban kekerasan atau kesewenangan
w • DPJP
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
ulang oleh perawat minimal satu ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau .5 TS
kali per shift atau sesuai dengan sesuai dengan perubahan kondlsl pasien 0 TT
perubahan kondisi pasien. (D,W)
l w • PPJA
• Pasien/keluarga
L
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang 10 TL
lainnya dilaksanakan dengan dilakukan oleh PPA lainnya
interval sesuai regulasi RS. (D,W) - 5
0
TS
TT
w • PPA lainnya
• Pasien/ketuarga
Standar AP 2.1
RS menetapkan regu!asi hasil asesmen u!ang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan
~ap~~-~~_!:'.[~~pat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis.
Maksud dan Tujuan AP 2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 2.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan pengaturan urutan R Regulasi tentang pengaturan urutan 10 TL
penyimpanan lembar-lembar RM penyimpanan lembar RM sesuai MtRM 13 EP 5 - -
agar mudah dicari kembali diakses 0 TT
dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kemba!i
hasil asesmen di rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di 10 TL
Catatan Perkembangan Pasien dokumentasikan di CPPT 5 TS
Terintegrasi (CPPT). (D) 0 TT
Standar AP 3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan
asesmen ulang.
Maksud dan Tujuan AP 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang PPA yang kompeten dan 10 TL
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen - -
berwenang melakukan asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3 0 TT
awal, asesmen ulang dan asesmen dalam bentuk SPK dan RKK
gawat darurat. (R)
2. PPA yang kompeten dan D Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh 10 TL
berwenang melakukan asesmen PPA yang kompeten dan berwenang 5 T
(D,W) 0 T
w • PPA
• Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat darurat D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat 10 T
dilaksanakan oleh PPA yang dilaksanakan oleh PPA yang kompetendan 5 T
kompeten dan berwenang. (D,W) berwenang 0 T
w • PPA
• Pasien/keluarga L
StandarAP4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masing
melakukan asesmen berbasis pengumpulan lnformasi, melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan DPJP sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas
kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan AP 4 : Lihat SNARS l
Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pd pasien (PCC). Hasil asesmen yang j
terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yang bersifat integrasi horisontal maupun vertikal,
dengan elemen:
L
a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical
leader)
b) PPA bekerja d tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, berdasarkan Standar Pelayanan Profesi
masing-masing
l
c} Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, PAP
5)
e) Perencanaan Pemulangan Pasien I Discharge Planning terintegrasi
f) Asuhan Gizi-Terintegrasi (lihat PAP 5)
Elemen
Skor
Penilaian AP 4 Telusur
L
I- .,,
L
b) Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi. r
d) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)
e) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
I
Elemen Penilaian AP 5.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan seorang (atau R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) 10 TL
tebih) tenaga profesionaluntuk tenaga profesional yang kompeten dan - -
memimpin pelayanan berwenang untuk memimpin pelayanan 0 TI
laboratorium terintegrasi disertai
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) s/d e)
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang l
dalam Maksud dan Tujuan. {R)
2. Ada bukti pelaksanaan
penyusunan dan evaluasi regulasi.
D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan
evaluasi regulasi
10
5
TL
TS f
(D,W) 0 TI
w • Kepala laboratorium
• Stat laboratorium r
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan 10 TL
laboratorium sesuai regulasi. (D,W) laboratorium sesuai regulasi 5 TS
0 TI
w • Kepala laboratorium
• Stat laboratorium
4. Ada bukti pengawasan
pelaksanaan administrasL (D,W)
D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan
administrasi
10
s
TL
TS f
0 TT
w • Kepala laboratorium
• Staf laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
kendali mutu. (D,W) sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 5 TS
0 TI
w • Kepala laboratorium
• Stat laboratorium
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium 5 TS
pelayanan laboratorium. (D,W) 0 IT
w • Kepala laboratorium
• Stat laboratorium
Standar AP 5.2
Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan AP 5.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.2 Telusur Skor
l
1. RS melakukan analisis pola D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai 10 TL
ketenagaan stat laboratorium yang dengan KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS
adekuat untuk memenuhi 0 TI
kebutuhan pasien. (0, W) w •
KepalaSDM
•
Kepala unit laboratorium
2. Staflaboratorium yang membuat D Bukti kredensial dari stat medis laboratorium 10 TL
interpretasi, memenuhi yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 5 TS
l
persyaratan kredensial (1ihat juga 0 TI
KKS 4, EP 1). (D,W) w • Komite medis
• Sub komite kredensial
• Staf medis terkait
3. Staf laboratorium dan stat lain D Bukti kredensial dari stat pelaksanaan tes 10 Tl
yang melaksanakan tes termasuk
yang mengerjakan tes di ruang
rawat (TRR I Point of Care Testing)
termasuk staf klinis untuk melakukan Point of
Care Testing (POCT)
5
0
TS
TI l
pasien, memenuhi persyaratan w • Staf laboratorium
kredensial (lihat juga KKS 4 EP 1). • Staf klinis
(D,W)
L
f
4. Ada pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 10 TL
f pelayanan laboratorium di RS. 1) bukti form ceklis 5 TS
I
(D,W) 2) bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
w Kepala laboratorium
Standar AP 5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi.
- -
Maksud dan Tujuan AP 5.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.3 Telusur Skor
1. Ada program manajemen risiko R Program tentang manajemen risiko di 10 TL
menangani potensi risiko di laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 - -
laboratorium, sesuai regulasi RS dan PKPO 3.1 0 TT
(R)
I
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 59
1. Ada bukti unit laboratorium D Bukti pelaksanaan: 10 TL
melaksanakan manajemen risiko
1. RS menetapkan kerangka waktu R 1) manajemen
Regulasi tentangrisiko fasilitas
kerangka sesuai
waktu dengan MFK
penyelesaian 5
10 TS
fasilitas dan risiko infeksi sesuai 5 EP 3 0 rr
regulasi di RS (D,W) 2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1
w •
Kepata laboratorium
•
Stat laboratorium
• Penanggung jawab manajernen risiko
r
2. Ada bukti pelaporan dan D Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf 10 TL
penanganan staf yang terpapar di yang terpapar di unit laboratorium sesuai dengan 5 TS
unit laboratorium dicatat sesuai PPIS 0 rr
denganregulasi PPI RS dan
peraturan perundang-undangan w • Kepala laboratorium r
•
IA
(D,W) Staf laboratorium
3. Ada bukti unit laboratorium 0 Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan 10 TL
menjalankan ketentuan sesuai sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan 5 TS
dengan butir a) s/d g) dalam tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3 0 rr
maksud dan tujuan (D,W)
w • Kepala laboratorium
• Stat laboratorium
4. Ada bukti dilakukan tindakan D Bukti pelaksanaan: 10 Tl
koreksl, dicatat, dievaluasi dan 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan 5 TS
dilaporkan kepadapenanggung dievaluasi 0 TT
jawab/koordinator K3 RS jika 2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi
muncul masalah dan terjadi kecelakaan
kecelakaan (D,W)
w • K3RS
• Kepala laboratorium
• Staf laboratorium
Standar AP 5.3.2
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis f
Maksud dan Tujuan AP 5.3.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.3.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang disusun secara R Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium 10 TL
kolaboratif tentang hasil yang kritis termasuk pelaporan dan tindak - -
laboratorium yang kritis, lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif 0 rr
pelaporan oleh siapa dan kepada
siapa, dan tindak lanjutnya. (R)
2. Hasil laboratorium yang kritis D Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang 10 Tl
dicatat didalam rekam medis kritis s TS I
pasien (lihatjuga SKP 2 .1EP2)
(D,W) w • DPJP
0 TT I
• PPJA
I
•
Staf3.klinis
Ada bukti tindak lanjut dari D L
Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak 10 Tl
pelaporan hasil laboratorium yang lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang 5 TS
kritis secara kolaboratif. (D,W) kritis secara kolaboratif. 0 TT
w • DPJP
• PPJA
• Stat laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut 10 Tl
dan tindak lanjut terhadap seluruh terhadap seluruh proses 5 TS proses,
agar memenuhi ketentuan 0 rr serta
dimodifikasi sesuai w • DPJP
kebutuhan. (D,W) • PPJA
• Staf klinis
• Stat laboratoriurn
Standar AP 5.4
Ru mah sakit rnenetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
Maksud dan Tujuan AP 5.4: Lihat SNARS 1
L
Telusur Skor
Elemen Penilaian AP 5.4 TL
penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu - -
laboratorium. (R) penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 0 TT
3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP
2
2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan laboratorium sesuai
laboratorium. (D,W) dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
w • Staf laboratorium
• Penanggungjawab data
3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
cito. (D,W) TKRS 11EP2 dan PMKP 6 EP 2
w • Staf laboratorium
• Penanggung jawab data
Standar AP
5.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara
tetap (regular) terhadap semua peratatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium
dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan AP 5.5 : Lihat
SNARS1
Staf laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dgn baik dan aman
bagi penggunanya. Lab menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan laboratorium
termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dgn pihak ketiga yang meliputi,
a) Uji
fungsi
b) lnspeksi
berkala
c) Pemeliharaan
berkala
d) Kaliberasi
berkala
e) ldentifikasi dan inventarisasi peralatan
laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi
alat
g) Proses penarikan
(recall)
h) Pendokumentasian
Elemen Penllaian AP 5.5 Telusur Skor
1. Ada regutasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium(
pengelolaan peralatan lihat MFK 8 ), termasuk alat yang
laboratorium yang meliputi butir a) tersedia melalui kontrak
s/d h) dalam Maksud dan Tujuan.
(R)
2. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang
melaksanakan uji fungsi dan terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian
w Operator alat
w • Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh 10
4.
TL melaksanakan pemeliharaan staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat 5 TS berkala dan
didokumentasikan. pelatihan di dalam file kepegawaian 0 rr
(D,W)
w • Operator
alat
• Stat
terkait
-
•
IPSRS
w • Staf laboratorium
• Stat farmasi
3. Ada bukti pelaksanaan
evaluasi/audit semua reagen.
(D,W)
D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
10
5
0
TL
TS
TT
L
w • Staf laboratorlum
• Staf farmasi
Standar AP.5.7
Ada regulasi tentang pengambilan,pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan,
pernbuangan speslmen dan dilaksanakan
Maksud dan Tujuan AP.5.7: Lihat SNARS 1
l
Regulasi dan implementasi meliputi,
--··---·- f
l
62 INSTRUMEN SURVEI STANDARNASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
L
. Permintaan pemeriksaan
. Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
f
. Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen
Penenmaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur spesimen blla ada keluhan
tidak ada hasil dari suatu spesimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan mengulang pemeriksaan.
Telusur biasanya untuk spesimen yang diambil dalam waktu 24 jam.
Regulasi ini berlaku untuk spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan ,layanan laboratorium untuk
dilakukan pemeriksaan. Pad a jaringa n I cairan tubuh yang diam bil dengan tindakan invasif, sebagai standar
~netapa!:l~i<l[r1~s~ d_~~~kuk<_;t~emeriksaanpatologi anatomi (laboratorium internal atau rujukan)
Elemen Penilaian AP 5.7 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pengambilan, R Regulasi tentang spesimen meliputi: 10 TL
pengumpulan, identifikasi, 1) Pengambilan - -
{ pengerjaan, pengiriman, 2) Pengumpulan 0 TT
pembuangan spesimen (R) 3) ldentifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan
2. Ada bukti pelaksanaan permintaan D Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang 10 TL
pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan berwenang 5 TS
kompeten dan berwenang (D,W) 0 TT
w • PPA
• Staf laboratorium
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan 10 TL pengambilan,
pengumpulan dan dan identifikasi spesimen sesuai regulasi 5 TS identifikasi spesimen sesuai
0 TT
dengan regulasi (D,W} w Staf laboratorlurn
4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, D Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, 10 Tl
pembuangan, penyimpanan, penyimpanan, pengawetan spesimen 5 TS
pengawetan spesimen sesuai 0 TT
dengan regulasi (D,W} w Stat 1aboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti petaksanaan penerimaan, penyimpanan, 10 TL
penerimaan, penyimpanan, telusur telusur spesimen (tracking) 5 TS
spesimen (tracking) sesuai dengan 0 TT
regutasi. (D,W) w Staf laboratorium
6. Ada bukti pengelolaan D Bukti oengelolaan pemeriksaan jaringan I cairan 10 TL
pemeriksaan jaringan/cairan 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W} w Staf laboratorium 0 TT
7. Ditetapkan prosedur bila D Bukti pelaksanaan rujukan 10 TL
menggunakan laboratorium 5 TS
rujukan. (D) 0 TT
Standar AP 5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
Maksud dan Tujuan AP 5.8 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.8 Telusur Skar
1. Ada regulasi tentang penetapan R Regulasi tentang penetapan dan evaluasi 10
dan evaluasi rentang nilai normal
untuk interpretasi, pelaporan hasil
rentang nilai normal
-
0
laboratorium ktinis. (R)
2. Pemeriksaan taboratorium harus D Bukti permintaan pemeriksaan taboratorium 10 TL
dilengkapi dengan permintaan dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai 5 TS
pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinls 0 TT
dengan ringkasan klinis. (D,W)
• DPJPw
• Stat laboratorium
l
3. Setiap hasil pemeriksaan
laboratorium dilengkapi dengan
(D)
D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi
denganrentang nilai normal rentang nilai normal.
10
5
0
TL
TS
TI
Standar AP 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan
dicatat sebagai dokumen.
L
INSTRUMEN SURVEI STANDARNASIONALAKREDITASIRUMAH SAKffED~SI 1 63
fl
Maksud dan Tujuan AP 5.9 : Lihat SNARS 1
Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan
layanan prima.
r
Program kendali mutu (pemantapan mutu internal - PMI) mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca
analitik yang memuat antara lain
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh stafyang kompeten
c) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Elemen Penilaian AP 5.9 Telusur Skor
1. RS menetapkan program mutu R Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 10 TL
laboratorium klinik meliputi a) s/d
TS e) di Maksud dan tujuan. (R)
5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP
2
5
0 I
TT
0
5 TS
TT 1
2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil D Bukti tindak lanjut dari hasil PME 10 Tl
PME (D)
Standar AP 5.10
5
0
TS
TT r
I
Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari
pihak yang berwenang
Elemen
Maksud Penilaian
dan TujuanAPAP5.10
5.10 : Lihat SNARS 1 Telusur Skar
1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi D Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan 10 TL
laboratorium rujukan. (D,W) 5 TS
w • Kepala laboratorium 0 TT
• Staf laboratorium
2. Ada bukti pelaksanaan PME
laboratorium rujukan. (D,W)
w
D Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. 10
5
0
TL
TS
TT
L
• Kepala laboratorium
.Bukti
. Statpenetapan
L
laboratorium
3. Ada staf yang bertanggung jawab D staf yang bertanggung jawab 10 TL
mereview dan menindak lanjuti mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan 5 TS
hasil pemeriksaan laboratorium dari laboratorium rujukan 0 TT
yang diberikan. (D,W)
w • Kepala laboratorium
-~--~ -•- Staf laboratorium terkait
L
4. Laporan tahunan PME . D Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan 10 TL
( - laboratorium rujukan diserahkan ' 5 TS
kepada pimpinan RS untuk w • Kepala laboratorium 0 TT
evaluasi kontrak klinis tahunan. • Stat laboratorium terkait
1 ~~----- -~-- ------- '-------
· PELAYANAN DARAH
--- -
Standar AP 5.11
RS menetapkan regulasi ten tang penye!enggaraan pelayanan darah dan menjamin pelaya nan yang diberikan
~sual peraturan perundang-undan._gan_ da_~~anda~elaya~
Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2
Pelayanan darah, yang diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tanggung jawab seorang profesional
dengan pendidikan, keahlian, pengalaman yang memenuhi syarat dan berdasar peraturan perundang-
undangan dalam hal ini kerjasama dengan PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tersebut bertanggung jawab
terhadap semua aspek pelayanan darah di RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk,
a) Permintaan darah
b) Penyimpanan darah
c) Tes kecocokan
d) Distribusi darah
Elemen Penilaian AP 5.11 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penyediaan R Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan 10
dan pelayanan darah meliputi a) darah, termasuk bank darah RS 5
s/d d) pada maksud dan tujuan 0
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
2. Pemberian darah harus D 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, 10
mendapatkan persetujuan dari manfaat, risiko dan komplikasi pemberian 5
pasien atau keluarga, yang transfusi darah dan produk darah 0
sebelumnya telah mendapatkan 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan
penjelasan tentang tujuan, produk darah sesuai dengan PAB 7.1
manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk w • PPA
darah. (D,W) (Lihatjuga HPK.2.1 EP 4, • Staf klinis
SKP 1 EP 4) • Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilaksanakan monitoring D 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10
dan evaluasi pemberian transfusi pemberian transfusi darah dan produk darah 5
darah dan produk darah dan 2) Bukti pelaksanaan taporan bila terjadi reaksi 0
dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2
transfusi. {D,W) (Lihatjuga PAP 3.3
dan PMKP 9.2 EP 2) w • Staf klinis
• Penanggung jawab manajemen risiko
• Tim KPRS
Standar AP 5.11.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab
untuk penyelengga raan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan
perundangan dan standar pelayanan
Elemen Penilaian AP 5.11.1 Telusur Skor
1. Seorang profesional yang R Regulasi tentang penetapan penanggungjawab 10 Tl
kompeten dan berwenang, pelayanan darah dan transfusi yang kompeten - -
ditetapkan bertanggungjawab dan berwenang 0 TT
untuk pelayanan darah dan
tranfusi (Ii hat juga, PAP .3.3;
TKRS.9) (R)
2. Ada supervisi meliputi a) s/d d} di D Bukti supervisi : 10 TL
maksud dan tujuan.{D,W) • Bukti form check list (ceklis) 5
•
Bukti pelaksanaan supervisi 0
L
jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan,manajemen logistik, dsb.
Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan pemeriksaan.
Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan radiologi harus berada dibawah pengarahan seorang profesional
sesuai bidangnya.
Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR.
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
. b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai
L
regulasi c) Pengawasanpelaksanaan
L
administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu.
e) Mernohltor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
Elemen Penifaian AP &.1 Telusur I Skor I
Li
66 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
1. Rumah sakit menetapkan seorang R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) 10 TL
{atau lebih) tenaga profesional tenaga profesional yang kompeten dan 5 TS
r untuk memirnpin pelayanan RIR berwenang untuk memimpin pelayanan RIR a rr
terintegrasi disertai uraian tugas, disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
tanggung jawab dan wewenang wewenang
sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R}
--------~--------·--·-- ---
2. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan 10 TL
penyusunan dan evaluasi regulasi. evaluasi regulasi 5 TS
(D,W) 0 rr
w • Kepala RIR
• Staf RIR
3. Ada bukti pelaksanaan pe!ayanan D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai 10 TL
RIR sesuai regulasi. (D,W} regulasi 5 TS
0 rr
w • Kepala RIR
• Staf RIR
4. Ada bukti pengawasan D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan administrasi. (D,W) ad m inistrasi 5 TS
0 TI
w • Kepala RIR
• Staf RIR
D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 5 TS
0 rr
• Stat RIR
TL
TS
rr
w • Kepala RIR
• Stat RIR
Standar AP 6.2
Semua stat RIR mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan AP 6.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 6.2 Telusur Skar
1. RS melakukan analisis pola D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai 10 TL
ketenagaan staf RIR yang adekuat dengan KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS
untuk memenuhi kebutuhan 0 rr
pasien (D,W) (lihatjuga TKRS w •
Kepala SOM
9.Ep2. PMKP 6 EP2) • Kepala RIR
2. Staf RIR dan stat lain yang D Bukti kredensial dari stat pelaksanaan tes 10 TL
melaksanakan tes termasuk yang termasuk staf kllnls untuk melakukan Point of 5 TS
mengerjakan pelayanan pasien di care Testing (POCT) 0 TT
tempat tidur (point-of-care test)
pasien, memenuhi persyaratan w • Komite medis
kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1). • Sub komite kredensial
I
(D,W) • Staf medis terkait
10 TL
l 3. Staf R1R yang membuat
interpretasi I ekpertise, memenuhi
D Bukti kredensial dari staf medis RIR yang
membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 5 TS
persyaratan kredensial. (lihat juga 0 TT
KPS.4, EP 1). (D,Wl w • Staf RIR
• Stat klinis
4. Ada pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelayanan (RIR I}: 10 TL
l
1) bukti form ceklis 5 TS
pelayanan RIR di RS. (D,W }
2) bukti pelaksanaan supervisi 0 rr
\ w Kepala RIR
l
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 67
L
Standar AP 6.3
RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan progar manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi. (Ii hat juga MFK SJ
Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1: Lihat SNARS 1
Manajemen keamanan radiasi meliputi,
a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan
b) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan
pengendatian infeksi
c) Tersedianya APO sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi
d) Orientasi bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi lntervensional (RIR) tentang
praktek dan prosedur keselamatan
e) Pelatihan (in servicetraining) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk
baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.S)
Elemen Penilaian AP 6.3 Telusur Skor
1. RS menetapkan program R Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai 10 TL
manajemen rlslko menangani dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 5 TS
potensi rislko keamanan radiasi di 0 TT
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d
e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
2. Ada bukti pelaksanaan program 0 Bulcti pelaksanaan program manajemen risiko 10 TL
manajemen risiko yang merupakan merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan 5 TS
bagian dari manajemen risiko RS program PP! 0 TT
(radiasi) dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi (O,W) w • Penanggung jawab manajemen risiko
• PPI
3. Ada bukti laporan kepada 0 Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 TL
pimpinan RS paling sedikit satu s TS
tahun sekali dan bila ada kejacfian. w • Komite/tim PMKP 0 TT
(D,W) (lihat juga MFK 3) • Kepala RIR
• Staf RIR
4. Diadakan orientasi dan pelatihan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
berkelanjutan (ongoing) bagi staf 1) Orientasi 5 TS
RIR tentang prosedur keselamatan 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 0 TT
dan keamanan untuk mengurangi bagi stat RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan
bahan berbahaya (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9; KPS.8) (D,O,W) w Staf RIR
Standar AP 6.3.1
Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan
Radiodiagnostik, lmajing dan Radiologi lntervensional
l
Elemen Penilaian AP 6.3.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan regulasi sebelum R Regulasi tentang : 10 TL
dilakukan pemeriksaan RIR harus 1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi 5 TS
ada penjelasan dari Radiolognya untuk setiap RIR sesuai EP 2 0 TT
dan harus ada persetujuan dari
pasien atau keluarga {R)
2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan
RIR
3) Persetujuan dari pasien atau keluarga
L
L
sebelum dilakukan pemeriksaan RIR
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
2. RS melaksanakan identifikasi dosis D Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk 10 TL
maksimun radiasi untuk setiap setiap pemeriksaan (RIR ), 5 TS
pemeriksaan RIR, (D,W).
w Staf R!R dapat menjelaskan berapa dosls
maximum radiasi.
0 TT
L
L
68 INSTRUMEN SURVEI STANDARNASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EOISI 1
L
r·
I
3. Ada pelaksanaan edukasi tentang D Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk 10 TL
dosis untuk pemeriksaan imaging pemeriksaan imaging 5 TS
(D.W) 0 TT
w Stat RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi
r c--~--~~-
tentang dosis untuk pemeriksaan imaging
I 4. Ada bukti risiko radiasi D Bukti identifikasi risiko radiasi . 10 TL
diidentifikasi melalui proses yang s TS
spesifik a tau a lat yang spesifik, 0 Memperhatikan bagairnana mereka a TT
untuk staf dan pasien yang menggunakan alat untuk rnengurangi risiko
mengurangi risiko (apron, TLD, radiasi a.I. APD (Atat Petindung Diri)
thermoluminescent dosimeter,
dan yang sejenis) (lihat MFK S EP w Stat RIR dapat menjelaskan bagaimana mereka
3) (D,O,W) menggunakan alat untuk mengurangi risiko
radiasi
Standar AP 6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, lmajing dan Radiologi lntervensional.
w • Staf RIR
• Penanggung jawab data
3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 5 TS
cito. (D, W) [lihat [uga, PAB.7) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 rr
w • Stat RIR
• Penanggung jawab data
Standar AP 6.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap
semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostik, lmajing dan Radiologi lntervensional dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan AP 6.5 : Lihat SNARS 1
Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dengan baik dan aman bagi pengguna /petugas
dan pasien.
Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital dan dapat
dilakukan dengan teleradiologi.
Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi lntervensional (RIR) menetapkan dan melaksanakan program
pengelolaan peralatan RIR termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga yang
meliputi,
a) Uji fungsi
b) lnspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) ldentifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi
lntervensional.
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)
Elemen Penilaian AP 6.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL
pengelolaan peralatan pelayanan Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi 5 TS
RIR yang meliputi butir a) s/d h) lntervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang 0 TT
i
dalam Maksud dan Tujuan (R) tersedia melalui kontrak
w Operator alat
3. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti inspeksi: 10 T
melaksanakan inspeksi berkala dan 1) Bukti form ceklis s TS
didokumentasikan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian
w • Operator alat
• Stat terkait
r
• IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh 10 TL
melaksanakan pemeliharaan staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat 5 TS
berkala dan didokumentasikan. pelatihan di dalam file kepegawaian 0 TT
(D,W}
w • Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
s. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf 10 TL
melaksanakan l<alibrasi berkala yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
dan didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT
w • Operator alat
• Stat terkait
• IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan D Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik, 10 TL
pelayanan Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiotogi lntervensional 5 TS
lmajing Dan Radiologi 0 TT
lntervensional (RIR ). (D.W) (lihat w • Operator alat
juga MFK.8, EP 2) • Staf terkait
• IPSRS
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL
dan tindakan terhadap kegagalan terhadap kegagalan fungsi alat 5 TS
fungsi alat dan didokumentasikan. 0 TT
(D,W) w • Operator alat
• Staf terkait
,_
• IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi
proses penarikan {recall) dan
D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
kembali (recall).
10
5
TL
TS
I
didokumentaslkan. (D,W) 0 TT
w • Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
9. Terhadap kegiatan a} sampai D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut 10 TL
dengan h) dalam Maksud dan terhadap kegiatan a) s/d h) dalam Maksud dan s TS
tujuan dilakukan evaluasi berkala Tujuan 0 TT
dan tindak lanjut ( D,W)
w • Operator alat
•
•
Staf te rkait
IPSRS L
L
Standar AP 6.6
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan AP 6.6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 6.6 Telusur Skor
1. RS menetapkan film x-rav dan
bahan lain yang diperlukan (lihat
juga MFK.5, EP 1). (R)
R Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang
diperlukan
10
s TS
0
TL
TI
-
L
70 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
l
r
2. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-rav, 10 TL
logistik Film x-ray, reagens, dan reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi 5 TS
bahan lainnya, termasuk kondisi kekosongan 0 rr
bila terjadi kekosongan sesuai
r peraturan perundang-undangan.
I , (R). {Ii hat juga MFK 5 EP 2)
3. Semua film x-ray disimpan dan D 1) Bukti pelaksanaan semua film x-rav disimpan 10 Tl
diberi label, serta didistribusi dan diberi label s TS
sesuai pedoman dari pembuatnya 2) Bukti pelaksanaan distribusi · 0 TI
atau instruksi pada kemasannya sesuai pedoman dart pembuatnya atau instruksi
(lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W) pada kemasannya
w •
Stat Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi
lntervensional
•
Staf farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua 10 Tl
evaluasi/audit semua perbekalan perbekalan terkait pemeriksaan: 5 TS
terkait pemeriksaan. (D, W) 1) Bukti form ceklis 0 rr
2) Bukti pelaksanaan audit
w • Staf RIR
• Staf farmasi
Standar AP 6. 7
RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan AP 6.7: Lihat SNARS 1
Kendali mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi
lntervensional (RIR) yang prima (lihatjuga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat;
a} Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi
b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang
c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah
d) Audit terhadap a.I : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Elemen Penilaian AP.6.7 Telusur Sk
1. RS menetapkan program mutu R Program mutu RIR, sesual dengan dan TKRS 11 EP 2 10
pelayanan RIR meliputi a} s/d e) PMKP 6 EP 2 5
sesuai maksud dan tujuan. {lihat 0 n
juga TKRS 11 )(R)
,r,...... 2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL
metoda (D,W) 5 TS
w • Kepala RIR 0 rr
• Staf RIR
3. Ada bukti pengawasan harian hasil D Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan 10 TL
pemeriksaan imajing oleh stat imajing 5 TS
radiologi yang kompeten dan 0 rr
berwenang. (D,W} w • Kepala RIR
• Staf RIR
4. Ada bukti pelaksanaan koreksi D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL
cepat jika diketemukan masalah. 5 TS
(D,W) w • Kepala RIR 0 rr
• Staf RIR
5. Ada bukti audit terhadap antara D Bukti pelaksanaan audit. 10 TL
lain ; film, kontras, kertas USG, 5 TS
cairan developer, fixer. (D,W} w • Kepala RIR 0 rr
• Stat RIR
6. Ada dokumentasi hasil dan D Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 10 TL
tindakan koreksi. (D,W} 5 TS
w • Kepala RIR 0 rr
• Staf RIR
• Stat RIR
TL TS TT2. Ada bukti pelaksanaan kontrol D
• Kepala RIR rujukan .
l
L
L
72 INSTRUMEN SURVEI STANDARNASIONALAKREDITASIRUMAH SAKIT EDISI 1
L
L
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
(PAP)
~-------------------- ---------------------------------,
PEMBERIANPELAYANANUNTUK SEMUA PASlEN
Standar PAP 1
Rurnah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien.
Maksud dan Tujuan PAP 1 : Lihat SNARS 1
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut:
a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang rnernadai dan diberikan oleh PPA yang kompeten tidak
bergantung pada harl setiap minggu atau waktunya setiap hari ("3-24-7");
b) penggunaan alokasi sumber daya yang sarna, antara lain staf klinis dan pemeriksaandiagnostik untuk memenuhi
kebutuhan pasien pada populasi yang sama;
c) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi sama di semua unit
pelayanan di rumah sakit;
d) paslen dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara
di seluruh rumah sakit;
e) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode asesmen IAR
(lnformasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, panduan praktik klinis (PPK), alur klinis
terintegrasi/dinical pathway, pedoman manajemen nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara
lain water sealed drainage, pemberiantransfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb.
Elemen Penilaian PAP 1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan 10 TL
bagi pimpinan unit pelayanan memuat butir a) sampai dengan e) di maksud dan 5 TS
untuk bekerja sama mernberikan tujuan o n
proses asuhan seragam dan
mengacu pada peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
(R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai D Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam 10 TL
persyaratan sesuai butir a) sampai sesuai butir a) sampai dengan e) 5 TS
dengan e) dirnaksud dan tujuan PAP 0 TT
1 (D,W) W • DPJP
·• PPJA
• MPP
• Kepala/staf unit pelayanan
• Pasien
Standar PAP 2
Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien
Maksud dan Tujuan PAP 2 : Lihat SNARS1
Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen antara lain sebagai
berikut:
• Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (Ii hat PAP 4, PAP 2, PAP 5);
• DPJP sebagai Ketua tim PPA (ClinicalTeamleader);
• PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain
memakai Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur Klinis
terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT;
• Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi;
• Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5); Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager.
l
Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan menggambarkan integrasi
Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Demikian
simpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dlcatat dim CPPT. (lihat juga PAPS, EP 2)
serta koordinasi asuhan.
juga, setiap hasif atau
L
3) asesmen dengan metode IAR
L
4) EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
5) komunikasi antar PPA dan
w • PPA
• Kepala unit Pelayanan
• MPP
- f
3. Pemberian asuhan diintegrasikan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
dan dikoordinasikan di dan antar diintegrasikan dan dlkoordinastkan di dan antar 5 TS
berbagai unit pelayanan. (D,O,W) berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, 0 TI
PAPS.
w • PPA
• Kepala unit Pelayanan
• MPP
4. Hasil atau simpulan rapat dari D Bukti di rek.am medis tentang simpulan rapat dari 10 TL
tim PPA atau diskusi lain tentang Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam asuhan 5
TS kerjasama didokumentasikan terintegrasi antar PPA 0
TI dalam CPPT. {D,W)
w PPA
Standar PAP 2.1
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan
Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih balk
daripada rencana terpisah oleh PPA rnaslng-masing, Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual,
objektif, dan sasaran dapat diukur untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan. (lihat PPK 4}
Elemen Penilaian PAP 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan untuk setiap R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan 10 TL
pasien direncanakan oleh dokter metode JAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5 5 TS
penanggung jawab pelayanan 0 TI
(DPJP), perawat, dan PPA lainnya
sesudah pasien masuk rawat inap.
(R)
2. Rencana asuhan dibuat untuk D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan PPA 10 TL
setiap pasien dan dicatat oleh PPA 5 TS
yang memberikan asuhan di rekam w PPA 0 TI
medis pasien. (D,W)
3. Rencana asuhan pasien terintegrasi D Bukti di rek.am medis tentang rencana asuhan 10 TL
dibuat dengan sasaran berdasar pasien terintegrasi dengan sasaran 5 TS
atas data asesmen awal dan 0 TI
kebutuhan pasien. (D,W) w PPA
4. Rencana asuhan dievaluasi D Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana 10 TL
secara berkala sesuai dengan asuhan secara berkala 5 TS
kondisi pasien, dimutakhirkan, 0 TI
atau direvisi oleh tim PPA berdasar w
PPA
atas asesmen ulang. (D,W}
5. Perkembangan tiap pasien D Bukti di rekam medis tentang perkembangan 10 TL
dievaluasi berkala dan dibuat pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada 5 TS
notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan 0 TI
dengan kebutuhan dan diverifikasi diverifikasi harian oteh DPJP
harian oleh DPJP. (D,W)
w PPA
I
. ---- ------·-
L
Standar PAP 2.2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi
Maksud dan Tujuan PAP 2.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 2.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi 10 TL
tata cara pemberian instruksi. (R} termasuk tentang EP 3 dan 4 - -
0 TI
2. lnstruksi diberikan hanya oleh D Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK dan 10 TL
mereka yang kompeten dan RKK 5 TS
berwenang (lihat KKS 3). (D,W) w 0 rr
PPA
3. Permintaan untuk pemeriksaan D Bukti form pemeriksaan laboratorium dan diagnostik 10 TL
laboratorium dan diagnostik imajing memuat indikasi klinis 5 TS
imajing harus disertai indikasi klinis 0 TT
apabila meminta hasilnya berupa w • DPJP
interpretasi. (D,W) • Stat unit laboratorium
• Staf unit radiologi
4_ lnstruksi didokumentasikan di D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian 10 TL
lokasi tertentu di dalam berkas instruksi 5 TS
rekam medis pasien. (D,W) w 0 TI
PPA
Standar PAP 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima
hasilnya, serta disimpan di berkas rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAP 2.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 2.3 Telusur Skar
1 Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan 10 TL
L Ada regulasi tentang tindakan klinis R
dan diagnostik serta pencatatannya diagnostik serta pencatatannya di rekam medis, 5 TS
di rekam medis. (R) termasuk tentang EP 2, 3 dan 4 0 TT
2. Stafyang meminta beserta apa D Bukti dalam rekam medis tentang alasan 10 TL
alasan dilakukan tindakan dicatat di permintaan 5 TS
rekam medis pasien. (D) 0 TT
3. Hasil tindakan dicatat di rekam D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan 10 Tl
medis pasien. (D) 5 TS
0 TT
4. Pada pasien rawat jalan bila D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila 10 TL dilakukan tindakan
diagnostik dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko 5 TS invasif/berisiko harus dilakukan
0 TT
w • DPJP
• PPA lainnya
• Stat klinis
• Diklat
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pelayanan pada pasien risiko pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi 5 TS
tinggi dan pelayanan risiko tinggi. dan pelayanan risiko tinggi 0 rr
(D,O,W)
0 Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi
w
• DPJP
• PPA lainnya
• Stat klinis
4. Ada bukti pengembangan D Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam 10 TL
pelayanan risiko tinggi dimasukkan program peningkatan mutu rumah sakit 5 TS
ke dalam program peningkatan 0 rr
mutu rumah sakit. (D,W) w Komite/tim PMKP
DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
Standar PAP 3.1 I_
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan
tindakan.
Maksud dan Tujuan PAP 3.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 3.1
1. Ada regulasi pelaksanaan early
warning system (EWS). (R)
R
(EWS)
Telusur
Regulasi untuk pelaksanaan early warning system 10
Skor
Tl
- -
l
rr
l
0
2. Ada bukti staf klinis dilatih D Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS 10 TL
menggunakan EWS. (O,W) s TS
w Staf klinis 0 TT
3. Ada bukti staf klinis rnarnpu
melaksanakan EWS. (O,W,S)
D
w
Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan EWS
Staf klinis
10
0
5
TL
TS
TT
L
4. Tersedia pencatatan hasil EWS.
(D,W)
s
D
Peragaan pelaksanaan skoring EWS
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
EWS
10
s
TL
TS
L
0 TT
w Staf klinis
PELAYANAN RESUSIT ASI
l
Standar PAP 3.2
Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk antara lain radioterapi, KCI pekat, heparin, dsb.
Catatan: untuk standarPAP 3.3 s.d. PAP 3.9 maka elemen a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan harus
tercermin dalam regulasi yang disyaratkan.
PELAYANANDARAH
Standar PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PAP 3.3 : Lihat SNARS 1
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai dengan peraturan perundang-perundangan meliputi
l antara lain:
a) pemberian persetujuan (informed consent);
b) pengadaan darah;
c) identifikasi pasien;
d) pemberian darah;
e) monitoring pasien;
f) identifikasi dan respons terhadap reaksi transfusi.
l Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring
dan evaluasi.
Elemen Penilaian PAP 3.3 Telusur Skor
10 TL
l
1. Ada regulasi pelayanan darah dan R Regulasi tentang pelayanan darah dan produk
produk darah meliputi butir a) darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada 5 TS
sampai dengan f) pada maksud dan maksud dan tujuan. 0 TT
tujuan (Ii hat AP 5.11 EP 2). (R)
L
2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai dengan f) pad a maksud dan
tujuan. (D,W}
D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah 10 Tl
dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan 5 TS
, ·--· ---·· ··----·- ---- ----· ·------· - ··-~- t) 0 TT
w •
Stat klinis
•
Staf BORS (Bank Darah RS)
3. Ada bukti stat yang kompeten dan D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah 10 Tl
berwenang melaksanakan dan produk darah meliputi butir a) sampai dengan 5 TS
pelayanan darah dan produk darah f) dan berkas kredensial stat klinis 0 TT serta
melakukan monitoring dan
evaluasi (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W) w •
Staf klinis
•
Staf BORS (Bank Darah RS)
PELAYANAN PASIEN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR
Standar P.A.P 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau
pasien koma.
Elemen Penilaian PAP 3.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan pasien alat R Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat bantu 10 Tl
bantu hidup dasar atau pasien hidup dasar atau pasien koma 5 TS
koma, (R) 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 Tl
pasien dengan alat bantu hidup asuhan pasien dengan alat bantu hidup s TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 TT
w • PPA
• Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien koma sesuai dengan asuhan pasien koma 5 TS
regulasi. {D,W 0 TT
PPA w •
Staf klinis •
PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENUIAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN (IMMUNO-SUPPRESSED)
Standar PAP 3.5
Regulasi rnengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed.
Elemen Penilaian PAP 3.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan pasien R Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular 10 TL
penyakit menular dan immune- dan immuno-suppressed 5 TS
suppressed. (R) 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti da!am rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien penyakit menular sesuai asuhan pasien penyakit menular 5 TS
dengan regulasi. (D,W)
PPA w •
• Staf klinis
0 TT
r
IPCN/IPClN •
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien immune-suppressed sesuai asuhan pasien immune-suppressed 5 TS
dengan regulasi. (O,W) 0 TT
l
w • PPA
• Staf klinis
• IPCN/IPCLN
PELAYANAN PASIEN DIALISIS
Standar PAP 3.6
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah).
Elernen Penilaian PAP 3.6 Telusur Skor
1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk EP 10 TL (R)
3. 5 TS
0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien dialisis sesuai dengan asuhan pasien dialisis 5 TS
regulasi. (D,W) 0 TT
VI.' • PPA
78
• Staf klinis
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RU MAH SAKIT EDISI 1
L
L
3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien secara berkala. (D,W) asesmen ulang berkala s TS
0 rr
w •
PPA
r Standar PAP 3.7
~- •
Staf
PELAYANAN PAS!ENklinis RESTRAINT
···-- --·- --·-- ·-·-·
Skor
r Elemen Penilaian PAP 3.7 Telusur
1. Ada regulasi pelayanan R Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat 10 TL
penggunaan alat penghalang penghalang (restraint), termasuk tentang informed s TS
(restraint). (R) consentnya dan EP 3. 0 rr
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
penggunaan alat penghalang pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) s TS
(restraint) sesuai dengan regulasi. 0 TT
(D,W) w • PPA
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
secara berkala. (D,W) evaluasi pasien secara berkala 5 TS
0 TT
w
PELAYANANStaf
PASIEN
klinisPOPULASI KHUSUS
Standar PAP 3.8
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta populasi
yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
Elemen Penilaian PAP 3.8 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien 10 TL
terhadap pasien yang lemah, lanjut yang lemah, lanjut usla, anak, dan yang dengan 5 TS
usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang 0 rr
ketergantungan bantuan, serta berisiko disiksa dan rlsiko tinggi lainnya termasuk
populasi yang berisiko disiksa dan pasien dengan rlsiko bunuh diri.
risiko tinggi lainnya termasuk
pasien dengan risiko bunuh diri, (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien 10 TL
pasien yang lemah dan lanjut usia yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri 5 TS
yang tidak mandiri menerima 0 TI
asuhan sesuai dengan regulasi. w • PPA
(D,W) • Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien 10 TL
pasien anak dan anak dengan anak dan anak dengan ketergantungan 5 TS
ketergantungan sesuai dengan 0 TI
regulasi. (D,W) w • PPA
• Staf klinis
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan terhadap 10 TL
terhadap populasi pasien dengan populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko 5 TS
risiko kekerasan dan risiko tinggi tinggi lainnya termasuk pasien dengan rlslko bunuh 0 TI
lainnya termasuk pasien dengan diri. (lihat MFK 4 EP 4)
rislko bunuh diri sesuai dengan
regulasi. (D,W) w PPA •
•
Staf klinis
PELAYANAN PAS!EN KEMOTERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BER!SIKO
TINGGI
Standar PAP 3.9
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang
•
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASlONALAKREDITASI RUMA_l-i_SAKITEDISI 1 79
L
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien yang mendapat kemoterapi pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 TT
w •PPA
•Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
risiko tinggi lain (misalnya terapi pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi 5 TS
hiperbarik dan pelayanan radiologi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) 0 TT
intervensi) sesuai dengan regulasi.
(D,W) w PPA •
•
Staf klinis
MAKANAN DAN TERAPI GIZI
Standar PAP 4
Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya.
Maksud dan Tujuan PAP 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 4 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3, 4, 5 dan 10 TL
yang berkaitan dengan pelayanan 6 (bila diizinkan) 5 TS
gizi. (R) 0
TT
2. Rumah sakit menyediakan D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan 10 TL
makanan sesuai dengan kebutuhan sesuai dengan kebutuhan pasien 5 TS
pasien. (D,O,W} 0 rr
0 Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
w • Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti proses pemesanan D Bukti pemesanan makanan pasien sesuai dengan 10 TL
makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien 5 TS
status gizi dan kebutuhan pasien 0 TT
serta dicatat di rekam medis. 0 lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
(D,O,W)
w • Staf klinis
• Dietisien
4. Makanan disiapkan dan disimpan 0 Uhat proses penyiapan dan penyimpanan makanan 10 TL
dengan mengurangi rislko 5 TS
kontaminasi dan pembusukan. w • Stat klinis 0 TT
(O,W) • Dietisien
• Pasien/keluarga
5. Distribusi makanan dilaksanakan 0 Bukti pelaksanaan distribusi makanan dilaksanakan 10 TL L
tepat waktu sesuai dengan tepatwaktu 5 TS
kebutuhan. (D,O,W) 0 Lihat form pelayanan gizi 0 rr
w • Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
6. Jika keluarga membawa makanan D Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet 10 TL
bagi pasien, mereka diberi edukasi pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan 5 TS
tentang pembatasan diet pasien 0 rr
dan risiko kontaminasi serta 0 Lihat form pemberian edukasi
pembusukan sesuai dengan
regulasi, {D,O,W,S) w • Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
,. Standar PAP 5
Pasien dengan rislko nutrisi menerima terapi gizi terintegrasi.
Maksud
I--------.
-
dan Tujuan PAPS: Lihat SNARS 1
-----·~--·-.....---
Elemen Penilaian PAP 5 Telusur Skor
~~
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, 10 TL
untuk terapi gizi terintegrasi. (R) termasuk EP 2, 3, 4 5 TS
0 TT
2. Ada bukti pemberian terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi 10 TL
terintegrasi pad a pasien risiko gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi 5 TS
nutrisi. (D,W) 0 TT
w • PPA
• Staf klinis
• Dietisien
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi 10 TL
rencana, pemberian, dan monitor terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan 5 TS
terapi gizl. (D,W) monitor terapi gizi 0 TT
w • PPA
• Staf klinis
• Dietisien
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan 10 TL
dicatat di rekam medis pasien. (lihat monitoring terapi gizi 5 TS
AP 2 EP 1). (D) 0 TT
w • PPA
• Stat klinis
• Dietisien
• Pasien/ke I uarga
PENGELOLAAN NYERI
Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
Maksud dan Tujuan PAP 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi 10 TL
pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, S s TS
nyeri. (R) 0 TT
2. Pasien nyeri menerima pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
untuk mengatasi nyeri sesuai pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan 5 TS
dengan kebutuhan. {D,W) kebutuhan 0 TT
w • PPA
• Staf klinis
• Pasien/ke 1 uarga
D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada 10 TL
3. Pasien dan keluarga diberikan
edukasi tentang pelayanan untuk pasien-keluarga mengenai pelayanan untuk 5 TS
mengatasi nyeri sesuai dengan latar mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang 0 TT
belakang agama, budaya, nilai-nilai agama, budaya, nilai-nilai pasien-keluarga
pasien, dan keluarga. (D,W)
w • PPA
• Staf klinis
• P asien/ke I ua rga
L
4. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada 10 TL
edukasi tentang kemungkinan pasien-keluarga mengenai kemungkinan 5 TS
timbulnya nyeri akibat tindakan timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, 0 TT
yang terencana, prosedur pemeriksaan, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk
dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri
mengatasi nyeri. (D,W,S)
w • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
2. Ada bukti skrining dilakukan pada D Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien 10 TL
pasien yang dlputuskan dengan yang diputuskan dengan kondisi harapan hid up yang 5 TS
kondisi harapan hidup yang kecil kecil 0 TT
sesuai dengan regulasi. (O,W) [
w • PPA
•
l
Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Pasien dalam ta hap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal 10 TL
dilakukan asesmen awal dan dan asesmen ulang 5 TS
l
asesmen ulang. (D,W) 0 rr
w • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
4. Hasil asesmen menentukan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang penentuan 10 TL
dan layanan yang diberikan. (D,W) asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil 5 TS
asesmen 0 TT
w
• Keluarga
L
5. Asuhan dalam ta hap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam 10 TL
memperhatikan rasa nyeri pasien. tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien 5 TS
(lihat juga HPK 2.2). (D,W) 0 TI
w • PPA
• Staf klinis
L
• Pasien/keluarga
r
Standar PAP 7 .1
Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien
r dan keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien yang didokumentasikan dalam rekam
medis.
-------~--------·-~-----·-·------·---·-----
Maksud dan Tujuan PAP 7.1 : Lihat SNARS 1
Pasien dalam tahap terminal membutuhkan asuhan dengan rasa hormat dan empati yang terungkap dalam
asesmen (lihat PAP 1.7}. Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman tentang kebutuhan pasien yang unik
saat dalam tahap terminal. Kepedulian staf terhadap kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi
prioritas semua aspek asuhan pasien selama pasien berada dalam ta hap terminal.
Ru mah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal. Proses ini meliputl:
a) intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri;
b) memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan keluarga;
c) menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ;
d) menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga;
e) mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan;
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta budaya pasien dan keluarga.
Elemen Penilaian PAP 7 Telusur Skor
L Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap 10 TL
pelayanan pasien dalam tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, S, 6. 5 TS
terminal meliputi butir a) sampai 0 TT
dengan f) pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Staf diedukasi tentang kebutuhan D Bukti materi edukasi kepada staf tentang 10 TL
unik pasien dalam tahap terminal. kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal 5 TS
(D,W) 0 TT
w • PPA
• Staf klinis
3. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalarn rekam medis tentang hasil asesmen 10 TL
terminal memperhatikan gejala, pasien tahap terminal 5 TS
kondisi, dan kebutuhan kesehatan 0 TT
atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP w • PPA
1)- (D, W) • Staf klinis
4_ Pelayanan pasien dalam tahap D Sukti dalam rekam medis tentang upaya mengatasi 10 TL
terminal rnernperhatikan upaya rasa nyeri pasien dalam tahap terminal 5 TS
mengatasi rasa nyeri pasien (lihat 0 TT
juga HPK 2.2). (D,W) w • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
5. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan 10 TL
terminal memperhatikan biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual 5 TS
kebutuhan blopsiko- sosial, pasien dalam tahap terminal 0 TT
emosional, budaya, dan spiritual.
(D,W} w •PPA
• Pasien/keluarga
6. Pasien dan keluarga dilibatkan D Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan 10
dalam keputusan asuhan termasuk pasien dan keluarga dalam keputusan asuhan 5
keputusan do not resuscitate/DNR. termasuk keputusan do not resuscitate/DNR 0
(lihat juga HPK 2). (D,W)
w • PPA
• Pasien/keluarga
r
I
L
84 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
L
L
r
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
r
Standar PAB
1
Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk
memenuhi kebutuhan pasien, dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-undangandan standar
profesi.
Maksud dan Tujuan PAB1: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 1
Telusur --~------- ~--~-Skor -
~---
l. Rumah Sakit menetapkan regulasi R 1 Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi 10 TL
tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam - -
moderat dan dalam yang 0 rr
memenuhi standar profesi,
peraturan perundang-undangan
(R)
2. Pelayanan anestesi, sedasi 0 Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan 10 TL
moderat dan dalam yang adekuat, dalam dan anestesi - -
regulerdan nyaman, tersedia 0 TT
untuk memenuhi kebutuhan w •Kepala unit terkait
pasien (O,W) •Staf anestesi
3. Pelayanan anestesi, sedasi 0 Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi 10 TL
moderat dan dalam (termasuk moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia 24 5 TS
pelayanan yang diperlukan untuk jam 0 TT
kegawat daruratan) tersedia 24
jam. (O,W) w • Kepala IGD / unit terkait
• Stat anestesi
Standar PAB2
Ada stat medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertangung ~awab untuk mengelola pelayanan anestesi,
sedasi moderat dan dalam
Maksud dan Tujuan PAB2 : Lihat SNARS 1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan anestesl
yang memenuhi peraturan perundang-undanganan. Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam meliputi:
a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga
regulasi b) melakukan pengawasan administratif
c) menjalankan program pengendalian mutu yang
dibutuhkan
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam
Elemen Penilaian PAB2 Telusur
Skor
1. Ada regulasi RS yangmengatur R Regulasi tentang: 10
TL
pelayanan anestesi, sedasi 1) Pelayanananestesi, sedasi moderat dan dalam s
TS
moderat dan dalam seragam di yang seragarn dan terintegrasidiseluruh tempat 0
TT
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan pelayanan di rumah sakit
berada dibawah tanggung jawab 2) Penetapan penanggungjawab pelayanan
seorang dokteranestesi sesuai anestesi,sedasl moderat dan dalam
disertai peraturan perundang-undangan uraiang tugas, tanggung jawab
dan wewenang (lihat TKRS 5). (R) serta rencanakegiatan
2. Ada bukti penanggung jawab D Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung 10
TL pelayanan anestesi jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, 5
TS mengembangkan, melaksanakan, · tanggungjawab dan wewenang meliputi elemen a 0
TI menjaga regulasi seperti elemen a) sampai dengan d pada maksud dan tujuan (KKS 2.3
sampai dengan d) di maksud dan EP 3)
tujuan. (D,W)
w • Penanggung jawab pelayanan anestesi
• Staf
anestesi
3. Ada bukti penanggung jawab D Bukti penanggungjawab pelayanan anestesi 10
TL
l menjalankan program
pengendalian mutu. (D,W)
melaksanakan PMKPpelayanan anestesi dan sedasi 5
0
TS
TT
w • Penanggung jawab pelayanan anestesi
• Stat
anestesi
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat 10
TL
dan evaluasi pelaksanaan dan dalam: 5
TS
pelayanan anestesi, sedasi 1) Form ceklis 0
TI
L
L
moderat dan dalam di seluruh 2) Bukti pelaksanaan supervisi
bagian Rumah Sakit. (D,W)
w • Penanggung jawab pelayanan anestesi
• Staf anestesi
Standar PAB 2.1
Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaksanakan
dan didokumentasikan
r--·
Maksud dan Tujuan 'PAB 2.1 : Lihat SNARS 1
Pelayanan anestesi, sedasi mode rat dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko, karena itu
perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan
dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat
r
dan dalam yang merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien meliputi antara lain tapi tidak
terbatas pada:
a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi
b) proses monitoring status fisiologis selama anestesi
c) proses monitoringproses pemulihan anestesi dan sedasi
dalam
d) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke
f
general.
Elemen Penilaian PAB 2.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan program mutu dan R Regulasitentang penetapan pengukuran mutu dan 10 TL
keselamatanpasien dalam pelaporan insiden keselamatan pasien dalam 5 TS
pelayanan anestesi, sedasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam, 0 TT
moderat dan dalam (lihat PMKP sesuai TKRS 11 EP 1
2.1). (R)
2. Ada bukti monitoringdan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaanasesmen 10 Tl
pelaksanaan asesmen pra sedasi pra sedasi dan pra anestesi, berupa analisis data, 5
TS dan pra anestesi. (D,W) termasuk kepatuhan terhadap standar 0
TT
Karena itu staf yang bertanggung jawab memberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal:
L parameter flslologls pasien dan memberi bantuan da!am hal tindakan resusitasi. Orang yang bertanggung jawab
melakukan pemonitoran, harus kompeten dalam:
e) pemonitoran yang diperlukan
f) bertindak jika ada komplikasi
g) penggunaaan zat reversal (anti-dot)
h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3)
~-------~---I
1 Elemen Penilaian PAB 3.1 Telusur Skor I
l iNSTRUMEN SURVEI STANDARNASIONALAKREDITASIRUMAH SAKIT_~DISI~ 87
L
r
1. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang 10
TL memberikan sedasi adalah staf melakukan sedasi 5
TS yang kompeten dalam hal paling 0
TT sedlktt a) sampai dengan d) di
maksud dan tujuan (R)
2. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang 10 Tl
melakukan pemantauan selama melakukan monitoring sedasi 5 TS
diberikan sedasi adalah staf yang 0 TT
kompeten dalam hal, paling sedikit
e) sampai dengan h) di maksud dan
tujuan (R)
3. Kompetensi semua staf yang D Bukti kredensial pada file kepegawaian (KKS 6) 10 TL
terlibat dalam sedasi tercatat
dalam dokumen kepegawaian w • Penanggungjawab pelayanan anestesi
5
0
TS
TT r
(lihat KKS 5) (D,W) • Stat anestesi
• KepalaSDM
Standar PAB3.2
RS menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau
berdasarkan panduan praktik klinis
Maksud dan Tujuan PAB 3.2 : Lihat SNARS1
Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat
menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yang lain.
Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi tingkat sedasi pasien.
Faktor-faktor yang berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara pemberian obat dan dosis, umur pasien {anak,
dewasa, lanjut usia), dan riwayat kesehatan pasien. Conteh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang
diminum mungkin berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasi yang
lalu.
Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dan
diberikan tindakan sedasi yang sesuai.
Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons pasien· terhadap
tindakan sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi.
Profesional pemberi asuhan (PPA)yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb:
a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis sedasi
b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi.
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi
yang diterapkan
d) pemberian sedasi secara aman dan
e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi
Elemen Penilaian PAB 3.2 Telusur Skor
1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan D 10 TL
Suk.ti dalam rekam medis tentang asesmen pra
dicatat dalam rekam medis yang 5 TS
sedasi dengan konsep IAR sesuai PPK
sekurang-kurangnyaberisikan a) 0 TT
sampai dengan e) di maksud dan
tujuan, untuk evaluasi risiko dan w • Staf Penanggungjawab pelayanan anestesi
• anestesi
kelayakan tindakan sedasi bagi
pasien sesuai regulasi yang t
ditetapkan RS. (D,W)
2. Seorang yang kompeten D Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan 10 TL
melakukan pemantauan pasien sedasi oleh stat anestesi yang kompeten sesuai PPK 5 TS
selama sedasi dan mencatat hasil 0 TT
monitor dalam rekam medis (D, W) w • Penanggungjawab pelayanan anestesi
• Staf anestesi
3. Kriteria pemulihan digunakan dan D Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan sesuai 10 TL
didokumentasikan setelah selesai PPK 5 TS
tindakan sedasi.{D,W) 0 TT
w • Penanggungjawab pelayanan anestesi
• Staf anestesi
Standar PAB 3.3
Risiko, mantaat dan aiternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan
dengan pasien dan keluarga pasien atau dengan mereka yang membuat keputusan yang mewakili pasien.
Maksud dan Tujuan PAB 3.3: Uhat SN~RS 1 .• -
L
Skor
I Elemen Penilaian PAB 3.3 Telusur
10
r 1. Pasien dan atau keluarga atau D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, TL
r pihak lain yang berwenang yang keuntungan dan alternatif tindakan sedasi 5 TS
I 0 TI
memberikan keputusan dijelaskan
i
I tentang risiko, keuntungan dan w • Dokter anestesi
--
!
:
I
r---
alternatif tindakan sedasi. (D,W) • Pasien/keluarga -- ---
Bukti pemberian : penjelasan
2. Pasien tentang
dan keluarga atau pihak lain D pemberian 10 TL
I
analgesi pasca tindakan sedasi
yangg sesuai MKE
berwenang 9 EPedukasi
diberi 4 5 TS
I
tentang pemberian analgesi p sca 0 TI
i w
tindakan sedasi. (D,W) • Dokter anestesi
I
• Pasien/keluarga
w •
Dokter anestesi
•
Pasien/keluarga
2. Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10 TL
dalam rekam medis pasien.(D,W) anestesi dengan konsep JAR oleh dokter anestesi 5 TS
sesuai PPK 0 TT
1 w •
•
Dokter anestesi
Pasien/keluarga
Standar PAB 4.1
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen
I pra induksi
Telusur Skor
I Standar PAB 4.1
I
1. Asemen pra induksi dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra 10 TL
untuk setiap pasien sebelum induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi 5 TS
dilakukan induksi. (D,W) sesuai PPK 0 TT
w Dokter anestesi
'· J
L
• Staf anestesi
3_ Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan 10 TL
anestesi (D,W) status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5 TS
0 TT
w • Dokter anestesi
2. Waktu masuk ruang pemulihan 0 Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk 10 TL
dan dipindahkan dari ruang ruang pemulihan dan saat dipindahkan 5 TS
r
pemulihan dicatat dalam form 0 TT
anestesi {0,0,W} 0 Lihat rekam medis
w • Dokter anestesi
• Stat anestesi
3. Pasien dimonitor dalam masa D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam 10 TL
pemulihan pasca anestesi sesuai masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK 5 TS
regulasi RS (D,O,W) 0 TT
0 Lihat rekam medis
w • Dokter anestesi
• Staf anestesi
4_ Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam 10
anestesi (D) masa pemuHhan pasca anestesi sesuai PPK 5 T
0 T
PELA YANAN DAN ASUHAN BEDAH
Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 7 : lihat SNARS 1
Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dengan seksama.
Asesmen pra bedah (berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan·
mencatat temuan penting. Hasil asesmen memberikan informasi tentang:
a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya
'---
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 91
l
b) Melakukan tindakan dengan aman dan
c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran.
Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari
tindakan yang dipilih.
Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap, pemeriksaan diagnostik
dan sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1
Asuhan untuk pasien bedah dicatat di rekam med is. Untuk pasien yang langsung dilayani dokter bedah, asesmen
pra bedah menggunakan asesmen awal rawat inap, pada pasien yang diputuskan dilakukan pernbedahan dalarn
r
proses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien yang dikonsultasikan
ditengah perawatan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) lain dan diputuskan operasi, maka
asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis (dengan isi berbasis !AR) sesuai regulasi RS, termasuk diagnosis
pra operasi dan pasca operasi dan nama tindakan operasi (Lihatjuga AP.1.3.1; MIRM 10.1)
Elemen Penilaian PAB 7 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang asuhan setiap R Regulasi tentang pelayanan bedah di HS yang 10 TL
pasien bedah direncanakan meliputi asesmen pra bedah dengan metode IAR,
berdasar informasi dari hasil termasuk untuk EP 2 dan 3 0 lT
asesmen (R)
2. Diagnosis pra operasi dan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
operasi dicatat di rekam medik 1) diagnosis pra operasi 5 TS
pasien oleh dokter penanggung 2) rencana operasi 0 lT
jawab pelayanan (DPJP) sebelum
operasi dimulai (D,W)
3) dokter penanggungjawab pelayanan {DPJP) f
sebelum operasi dimulai
W Dokter bedah
3. Hasil asesmen yang digunakan D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
untuk menentukan rencana 1) diagnosis pra operasi 5 TS
operas! dicatat oleh dokter 2) rencana operasi 0 lT
penanggung jawab pelayanan 3) dokter penanggungjawab pelayanan {DPJP)
(DPJP) di rekam medis pasien sebelum operasi dimulai
sebelum operasi dimulai (lihat
juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W) W Dokter bedah
Standar PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang
yang memberikan keputusan
Maksud dan tujuan PAB 7.1 : Lihat SNARS 1
Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan menerima cukup penjelasan untuk berpartisipasi dalam
keputusan asuhan pasien dan memberikan persetujuan yang dibutuhkan seperti di HPK.5.2. Untuk memenuhi
kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secara terintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA)
terkait, dibantu manajer pelayanan pasien (MPP.)
lnformasi memuat:
r
a) Risiko dari rencana tindakan operasi
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi
c) Kemungkinan komplikasi dan dampak
d) Pilihan operasi atau opsl non operasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien
e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya didiskusikan.
Dokter bedah yang kompeten dan berwenang serta PPA yang terkait memberikan infonnasi ini.
Elemen Penilaian PAB 7.1 Telusur Skor
1. Pasien, keluarga dan mereka yang D
l
Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, 10 TL
memutuskan diberi edukasi keuntungan dan alternatiftindakan bedah, termasuk 5 TS
tentang risiko, manfaat, kemungkinan perluasan operasi 0 TI
komplikasi, dampak dan alternatif
w •
L
prosedur/teknik terkait rencana Dokter bedah
operasi. (D, W) • Pasien/keluarga
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, D Bukti pemberian penjelasan tentang rislko, 10 TL
manfaat dan alternatif keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan 5 TS
penggunaan darah dan produk
darah (D,W)
produk darah, 0 TI
t
W • Dokter bedah
• Pasien/keluarga
L
92 INSTRUM~ SURVEI STANDARNASIONALAKREDITASIRUMAH SAKIT EDISI 1
3. Edukasioleh dokter penanggung D Bukti dalarn rekam medis memuat pemberian 10 TL
jawab pelayanan (DPJP) dan penjelasan tentang risiko, keuntungandan alternat if 5 TS
dicatat pada bagian pemberian operasi 0 TI
informasi dalam form persetujuan
tindakan kedokteran (D,W) W • Dokter bedah
t-----------------~--~ --Pa-sie~n/k-el-ua~rg-a ------·----
• --
------ - - ----
Standar PAB 7.2
lnformasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan diguna kan untuk menyusun rencana
asuhan lanjutan. .. ----------!
,_Maksuddan Tujuan PAB7.2: Lihat
SNARS1
Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adalah semua
tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien.
Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi tertulis, sesuai
regulasi RS.
Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat segera setelah
operasi selesai,sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area pemulihan pasca anestesi.
Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling
sedikit:
a) Diagnosis pasca
operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian
temuan d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk
diperiksa
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat
transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang
(implan)
h] Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung
jawab
Beberapa catatao mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yang hilang
dan transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan tentang implan dapat ditunjukkan dengan
"sticker" yang ditempelkan pada rekam medik.
Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai "setelah selesai operasi, sebelum pasien dipindah
ke tempat asuhan biasa". Definisi ini penting untuk memastikan bhw informasi yang tepat tersedia bagi pemberi
asuhan berikutnya.
Jika dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU,
ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan (lihatjuga, ARK.3; PAP.2.3;
PMKP.8)
Elemen Penllaian PAB7.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang laporan R Regulasitentang laporan operasi yang memuat 10 TL
operasi yang meliputi sekurang- sekurang-kurangnya a) sampai dengan h)
termasuk kurangnya a) sampai dengan h) di EP 3 0 TT
dalam maksud dan tujuan (R).
2. Ada bukti laporan operasi memuat D Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi 10 TL
paling sedikit a) sampai dengan h) sesuai regulasi 5 TS
di Maksud dan tujuan dan dicatat 0 TI
pada form yang ditetapkan RS, W Ookter bedah
tersedia segera setelah operasl
selesai dan sebelum pasien
dipindah ke area lain untuk
asuhan biasa (O,W)
3. Laporan operasi dapat dicatat di D Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat 10 TL
area asuhan intensif lanjutan intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi 5 TS
(D,W) 0 TT
W Ookter bedah
Standar PAB 7.3
Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis
Maksud dan Tujuan PAB 7 .3 : Li hat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB7.3 Telusur Ska r
1. Ada regulasi tentang rencana R Regulasitentang rencana asuhan pasca operasi yang 10 TL
asuhan pascaoperasi dibuat oleh meliputi: 5 TS
dokter penanggungjawab 1) Rencanaasuhan pasca bedah oleh dokter 0 TI
pelayanan (DPJP), perawat,dan penanggungjawab pelayanan (DPJP).Bila
profesional pemberi asuhan(PPA) didelegasikan harus dilakukan verifikasl
lainnya, untuk memenuhi 2) Rencanaesuhen oleh perawat
.. k_e_b_u_t_u_h_a_n_s_e-=g'--e_ra_,_p_as_i_e_n_,_.p._a_sc_a. 3...:.)_Rencanaasuhan oleh PPA lainnya sesuai
W • DPJP
• Dokter yang menerima de!<~:;;;;·~.:
• Perawat
L
W • Kepala kamar operas!
• Dokter bedah
0 TI
L
3. Bila implan yang dipasang D Bukti dalam rekam med is memuat telusur bila 10 TL
j
dllakukan penarikan kembali terjadi penarikan kembali implan 5 TS
(recall), ada bukti RS dapat 0 TI
melakukan telusur terhadap 0 Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali
pasien terkait.(D,O,W)
w • Kepala kamar operasi
'
Ir---· • Staf terkait
i 4. Ada bukti alat implan dimasukkan D Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila 10 TL
i
dalam prioritas monitoring unit terjadi penarikan kembali dan riwayat insiden 5 TS
I: terkait. (D,W) keselamatan pasien di RS lain 0 TI
-
w • Kepala kamar operasi
• Stat farmasi
• Staf terkait
Standar PAB 8
Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
Maksud dan Tujuan PAB 8 : Lihat SNARS 1
Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit shg memerlukan ruang operasi yang
mendukung terlaksananya tindakan bedah untuk mengurangi risiko infeksi.
I Selain itu untuk mengurangi risiko infeksi:
a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor
b) koridor steril dipisahkan I tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor
c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yang terdiri
..
II dari:
zona steril rendah;
zona steril sedang;
l I
c) pelaksanaan surgical safety check l.ist (lihat juga SKP 4)
d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
Elemen Penilaian PAB-S.1 Telusur Skor
l
96 1NSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDlSI 1
l
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
(PKPO)
PENGORGANISASIAN
Standar PKPO 1
Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan dan diorganisir untuk_~em_!nuhi_l<~~~tuhan pasien
Maksud dan Tujuan PKPO 1: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 1 Telusur Skor
..
1. Ada regulasi organisasi yang R Pedoman pengorganisasian pelayanan 10 TL
yang
J
I
mengelola pelayanan kefarmasian kefarmasian dan penggunaan obat rumah sakit
0 TT menyeluruh
- - dan penggunaan obat
atau mengarahkan
semua tahapan pelayanan
obataman sesuai peraturan
2. Ada bukti seluruh apoteker D 1) Bukti izin (STRA dan SIPA) semua apoteker 10 TL
memiliki ijin dan melakukan 2) Bukti form ceklis 5 TS
supervisi sesuai dengan 3) Bukti laporan pelaksanaan supervisi 0 TT
penugasannya {D,W)
w • Kepala lnstalasi Farmasi
• Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan sekurang- D Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan 10 TL
kurangnya satu kajian pelayanan kefarmasian minimal setahun sekali - -
kefarmasian dan penggunaan obat 0 TT
w Kepala lnstalasi yang
Farmasi
didokumentasikan selama 12
bulan terakhir. (D,W)
4. Ada bukti sumber informasi obat D Bukti tersedianya sumber informasi obat 10 TL
yang tepat, terkini, dan selalu (formularium,150 /MIMS) yang terkini ada 5 TS
tersedia bagi semua yang terlibat disemua unit layanan yang terlibat dalam 0 TT
dalam penggunaan obat. (D,O,W) penggunaan obat
f
dalam formularium, maka ada dan terapi meliputi: 0 TT proses untuk
memantau 1) Bukti laporan efek obat yang tidak
bagaimana penggunaan obat diharapkan
tersebut dan bila terjadi efek obat 2) Bukti laporan efek samping
yang tidak diharapkan, efek
samping serta medication error.
3) Bukti laporan medication error
r
(D,W) w • Komite/Tim Farmasi dan Terapi
• Komite/Tim Keselamatan Pasien RS
• Kepala lnstalasi Farmasi
3. Ada bukti implementasi untuk D Bukti pelaksanaan monitoring tentang 10 TL
memantau kepatuhan terhadap kepatuhan terhadap formularium termasuk: 5 TS
formularium baik dari persediaan 1) aspek persediaan 0 TT
maupun penggunaanya. (D,W) 2) aspek penggunaan
w • Kepala Pengadaan
• Kepala instalasi Farmasi
• Stat Farmasi
3. Ada bukti pengadaan obat D Bukti tentang pengadaan obat berdasarkan 10 Tl
berdasar atas kontrak (lihat juga kontrak - -
TKRS7). (D} 0 TT
w • DPJP
• Stat instalasi tarmasi
3. Ada bukti bahwa staf memahami D 1) Formulir konfirmasi obat kosong 10 TL
dan mematuhi regulasi tersebut. 2) Bukti catatan/laporan kekosongan obat s TS
(D, W) 0 TT
0 Lihat instalasi farmasi dan instalasi gudang
l
r
pencurian di semua tempat 2) laporan stok opname 0 TT
penyimpanan dan pelayanan. 3} sistem IT inventori obat
(D,O,W)
Lihat pengamanan tempat penyimpanan obat
0 dan adanya CCTV
r
Rumah sakit mengatur tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika yang balk,
benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
f
Maksud dan Tujuan PKPO 3.1 : Lihat SNARS 1
Elernen Penilaian PKPO 3.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengaturan tata R Regulasi tentang pengaturan tata kelola bahan 10 TL
kelola bahan berbahaya, serta berbahaya, narkotika dan psikotropika - -
obat narkotika dan psikotropika 0 TT
yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan. (R)
2. Ada bukti penyimpanan bahan 0 Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya 10 TL
berbahaya yang baik, benar, dan - -
w
r
aman sesuai dengan regulasi. Staf Farmasi 0 TT
(O,W)
3. Ada bukti penyimpanan obat 0 lihat tempat penyimpanan narkotika 10 TL
narkotika serta psikotropika yang psikotropika - -
baik, benar, dan aman sesuai w 0 TT
dengan regulasi. (O,W) • Kepala lnstalasi Farmasi
• Staf Farmasi
4. Ada bukti pelaporan obat D Bukti tentang laporan bulanan dan pencatatan 10 TL
narkotika serta psikotropika penggunaan narkotika psikotropika secara 5 TS
secara akurat sesuai dengan offline atau ontine 0 TT
peraturan dan perundang-
undangan. (D,W w • Kepala lnstalasi Farmasi
• Apoteker
• Staf Farmasi
Standar 3.2
Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.2 : Lihat SNARS 1 ,_
Elemen Penilaian PKPO 3.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit tentang R Regulasi tentang proses larangan penyimpanan 10 Tl
proses larangan menyimpan elektrolit konsentrat - -
elektrolit konsentrat di tempat 0 TI
rawat inap kecuali bila
dibutuhkan secara klinis dan
1
apabila terpaksa disimpan di area
rawat inap harus diatur
keamanannya untuk menghindari
kesalahan. {Iihat juga SKP 3.1). (R)
l
2. Ada bukti penyimpanan elektrolit 0 Lihat tempat penyimpanan Elektrolit konsentrat 10 TL
konsentrat yang baik, benar, dan 5 TS
a man sesuai dengan regulasi. w • Kepala lnstalasi Farmasi 0 TT
(O,W) • Apoteker
• Staf Farmasi
3. Elektrolit konsentrat diberi label 0 lihat label pada setiap elektrolit konsentrat, di 10 TL
obat yang harus diwaspadai (high lnstalasi farmasi pada boks obat dan di lnstalasi 5 TS
alert) sesuai dengan
(O,W)
regulasi.
w
rawat inap pada setiap obat/etiket obat
• Staf Farmasi
0 TT
L
• Staf Keperawatan
l
, Standar PKPO 3.3
Beberapa macam obat memerlukan ketentuan khusus untuk menyimpan dan mengawasi
penggunaannya seperti
a) produk nutrisi;
b) obat dan bahan radioaktif;
c) obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap mungkin memiliki risiko terhadap keamanan;
3. Ada bukti penyimpanan obat dan 0 Uhat tempat penyimpanan obat dan bahan 10 TL
bahan radioaktif yang baik, benar, radio aktif 5 TS
dan aman sesuai dengan reguiasi. 0 TT
(O,W) w • Stat radiologi
•Stat Terkait
4. Ada bukti penyimpanan obat yang 0 lihat tempat penyimpanan obat yang dibawa 10
dibawa pasien sebelum raw at pasien 5
inap yang baik, benar, dan aman w 0
sesuai dengan regulasi. {O,W) • Apoteker
• Perawat
• Stat Farmasi
5. Ada bukti penyimpanan obat 0 Lihat tempat penyimpanan obat 10
program
pemerintah/pihakataulain yang baik,
bantuan program/bantuan pemerintah 0
5 TI
TS
w •
-
benar, dan aman sesuai Kepala lnstalasi Farmasi
dengan regulasl, (O,W) • Apoteker
l • Staf Farmasi
6. Ada bukti penyimpanan obat yang 0 Lihat tempat penyimpanan obat yang 10 TL
digunakan untuk penelitian yang digunakan untuk penelitian 5 TS
baik, benar, dan a man sesuai 0 TT
dengan regulasi, {O,W) w • Kepala lnstalasi Farmasi
• Apoteker
• Staf Farmasi
Standar PKPO 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan obat emergensi yang tersimpan di dalam maupun di luar
unit farmasi tersedia, tersimpan aman, dan dimonitor.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 3.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengelolaan obat R Regulasi tentang pengelolaan obat emergensi di unit-unit 10
emergensi yang tersedia di layanan -
unit-unit layanan agar dapat segera 0
dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya
pemeliharaan dan pengamanan dari
kemungkinan pencurian dan kehilangan.
(R)
w • Perawat
-
• Apoteker
----
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi tentang penyimpanan obat 10 TL
terhadap penyimpanan obat
emergensi dan segera diganti
emergensi.
1) Bukti form cekfis
5 TS
0
r
TT apabila dipakai, kadaluwarsa,atau 2) Bukti pelaksanaan supervisi
rusak, (0,0,W)
0 lihat fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
obat
w • Perawat
• Apoteker
Standar PKPO3.5
Rumah sakit memilikl sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan
bahan med is habis pakai tidak layak digunakan karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa. f
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan identifrkasi dalam proses penarikan kembali (recall) oleh
Pemerintah,pabrik, atau pemasok.
Rumah sakit juga harus menjamin bahwa sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis yang
tidak layakpakai karena rusak, mutu substandard, atau kadaluwarsatidak digunakanserta dimusnahkan. r
Maksud dan Tujuan PKPO 3.5
Elemen Penilaian PKPO 3.5 Telusur Skor
1. Ada regulasi penarikan kembali R Regulasi tentang penarikan kembali 10 TL
(recall) dan pemusnahan sediaan dan pemusnahan sediaan farmasi - -
farmasi, alat kesehatan, dan 0 TT
bahan medis habis pakai yang
tidak layak pakai karena
I
rusak, mutu substandar, atau
kadaluwarsa.(R)
2- Ada bukti pelaksanaanpenarikan D Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak, 10 TL
kembali (recall) sesuai dengan kadaluwarsa, ditarik oleh pemerintah, termasuk 5 TS
regulasi yang ditetapkan. (D,W) sisa narkotika psikotropika yang rusak 0 TT
r
I
• Staf Farmasi
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan dan berita acara 10 TL
pemusnahan sesuai dengan pemusnahan obat, obat narkotika sesuai 5 TS
regulasi yangditetapkan. (D,W) regulasi 0
TT
L
Elemen Penilaian PKPO 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi R Regulasi tentang permintaan 10 TL
peresepan/permintaan obat dan obat/peresepan/instruksipengobatan - -
instruksi pengobatan secara terrnasuk: 0 TT
benar, lengkap,danterbaca,serta 1) Permintaan obat/peresepan/instruksi
menetapkan staf medisyang pengobatan benar, lengkap dan terbaca
kompetendan berwenang untuk 2) Penetapan dokter beserta daftar dokter
melakukan yang berhak menulis resep/permintaan
peresepan/permintaanobat dan obat/memberi instruksi pengobatan umum
instruksi pengobatan. (lihat juga 3) Penetapan dokter beserta daftar dokter
PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 2 yang berhak menulis resep/permintaan
102 INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDIS! 1
r EP 1). (R) obat/memberi instruksi pengobatan khusus
w • Staf Medis
• Perawat
• Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan apoteker D Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh 10 Tl
melakukan rekonsiliasi obat apoteker. 5 TS
pada saat pasien masuk, pindah w • Apoteker 0 TT
unit pelayanan, dan sebelum • Staf farmasi pulang. (D,W)
• DPJP
4. Rekam medis memuat riwayat D Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam 10 TL
penggunaan obat pasien. (D,O) rekam medis 5 TS
0 TT
0 lihat rekam medis riwayat penggunaan obat di
Ruang rawat lnap
Standar PKPO 4.1
Regulasi ditetapkan untuk menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep atau pemesanan.
Maksud dan Tujuan PKPO 4.1 : Lihat SNARS 1
Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan
atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instrulcsi pengobatan. Persyaratan
atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi:
a) Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselarnatan pasien maka rumah sakit menetapkan
persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi
pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi a sampai dengan d pada
maksud dan tujuan. data identitas pasien secara akurat {dengan stiker);
b) elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan;
c) kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik;
d) kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN (pro re nata atau "jika perlu"] atau instruksi
pengobatan lain;
e) jenis instruksi pengobatan yang berdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak, lansia yang
rapuh, dan populasi khusus sejenis lainnya;
f) kecepatan pemberian (jika berupa infus);
{ g) instruksi khusus, sebagai contoh. titrasi, tapering, rentang dosis.
Rumah sakit diminta memiliki proses untuk menjamin penulisan resep atau permintaan obat dan instruksi
pengobatan sesuai dengan kriteria butlr 1 sampai dengan 4 di atas.
Elernen Penilaian PKPO 4.1 I Telusur I Skor
2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit R Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau 10 TL r
menetapkan dan melaksanakan proses jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang - -
untuk membatasijika diperlukanjumlah mempunyai kewenangan 0 TT
resep atau jumlah pemesanan obat
yang dapat dilakukan oleh staf medis
yang diberi kewenangan. (lihatjuga KKS
10 EP
1). (R)
3. Ada bukti staf medis yang D Bukti daftar staf medis yang mempunyai 10 TL
kompetendan berwenang kewenangan tersedia di unit farmasi. 5 TS
membuat atau menulis resepatau 0 TT
memesan obat dikenal dan
diketahui oleh unit layanan
farmasi atau oleh lainnya yang
menyalurkan obat. (D)
L
Standar PKPO 4.3
Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di rekam medis
pasien. Maksud dan Tujuan 4.3 : lihat SNARS1
Telusur Skar
L
Elemen Penilaian PKPO 4.~
Telaah obat dilakukan terhadap obat yang telah siap dan telaah dilakukan meliputi 5 (ltma) informasi, yaitu:
1) identitas pasien;
2) ketepatan obat;
3) dosis;
4) rute pemberian; dan
5) waktu pemberian.
Elemen Penilaian PKPO 5.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi penetapan sistem R Regulasi tentang keseragaman sistem 10
yang seragam untulc penyiapan penyiapan dan penyerahan obat di RS 5
dan penyerahan obat. (R} 0
2. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi a 10
pengkajian resep yang meliputi s/d g oleh apoteker 5
butir a) sampai dengan g) pada 0
maksud dan tujuan. (D,W) w Apoteker
3. Setelah obat disiapkan, obat dlbert · D Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang 10 TL
label meliputi identitas pasien, sudah disiapkan 5 TS
nama obat, dosis atau konsentrasi, 0 TT
cara pemakaian, waktu 0 Lihat label obat pasien (lima informasi)
pemberian, tanggal disiapkan, dan
tanggal kadaluarsa. (D,O,W} w •Perawat rawat inap dan rawat jalan
•
Apoteker
w •
Perawat
1
•
Apoteker
• TIK/asisten apoteker
PEMBERIAN (ADMINISTRATION) OBAT L
Standar PKPO 6
l
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat.
Maksud dan Tujuan PKPO 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 6 I Telusur I Skar
L
106 INSTRUMEN-SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RU MAH SAKIT EDISI 1
L
L
1. Ada penetapan stat klinis yang R Regulasi tentang penetapan stat klinis yang 10
kompeten dan -berwenang untuk kompetendan berwenang untuk memberikan 5
memberikan obat termasuk obat dengan cara tertentu contoh: pemberian 0 TT
pembatasannya. (R) obat dalam sendi, obat intra tecal, obat intra
vena
2. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf 10 TL
obat oleh stat klinis yang klinis yang berwenang, sesuai SPK dan RKK 5 TS
kompeten dan berwenang sesuai 0 TT
dengan surat izin terkait w • Staf medis
profesinya dan peraturan • Staf keperawatan
perundang- undangan. (D,W) • Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaanpemberian obat sesuai 10 TL
obat dilaksanakan sesuai dengan pembatasan sesuai SPK dan RKK 5 TS
pembatasan yang ditetapkan, 0 TT
misalnya obat kemoterapi, obat w • Stafmedis
radioaktif, atau obat untuk • Kepala lnstalasi Farmasi
penelitian. (D,W) • Apoteker
• Staf Farmasi
Standar PKPO6.1
Proses pemberian obat termasuk proses verifikasi apakah obat yang akan diberikan telah sesuai
resep/permintaan obat.
Maksud dan Tujuan PKPO 6.1
Agar obat diserahkan pada orang yang tepat, dosis yang tepat dan waktu yang tepat maka sebelum
pemberian obat kepada pasien dilakukan verifikasi kesesuaian obat dengan lnstruksl pengobatan yang
meliputi:
a) identitas pasien;
b) nama obat;
c) dosis;
d) rute pemberian; dan e) waktu
pemberian.
Elemen Penilaian PKPO 6.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi verifikasi sebelum R Regulasitentang verifikasi sebelum pemberian 10 TL
penyerahan obat kepada pasien obat kepada pasien 5 TS
yang meliputi butir a) sampai 0 TT dengan e) pada
maksud dan
tujuan. {R)
2. Ada bukti pelaksanaan verifikasi D Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat 10 Tl
sebelum obat diserahkan kepada diberikan 5 TS
pasien. (D,W,S) w 0 TT
tI • Perawat
• TTK
s Pelaksanaan pemberian obat kepada pasien
3. Ada bukti pelaksanaan double D Bukti pelaksanaan double check untuk obat high 10 TL
check untuk obat yang harus alert) 5 TS
diwaspadai (high alert). (0,0,W,S) 0 TT
0 Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert
w Perawat
L
rumah sakit menerima laporan kesalahan penggunaan obat oleh TKRS 5 TS
kesalahan penggunaan obat 2) Buktipelaksanaan mencari akar 0 TI
(medication error) dan mencari masalah/investigasi sederhana
akar masalah atau investigasi 3) Bukti pencarian solusl dan tindak lanjutnya
L
r
r~
r
r
r
l
l
I
L
110 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1
L
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)
Standar MKE 1
Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses masyarakat ke pelayanan di
rumah sakit dan informasi tentang pelayanan yang disediakanoleh rumah
Maksud dan tujuan MKE 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE
- - 1 Telusur Skar -·- -
1. Terdapat regulasi tentang R Pedoman komunikasi efektif 10 TL
pedoman komunikasi etektif yang - -
meliputi komunikasi dengan 0 TI
masyarakat, dengan pasien dan
keluarga, serta antar stat klinis. (R)
2. Terdapat bukti pelaksanaan D 1) Bukti pertemuan dengan masyarakat untuk 10 TL
komunikasiefektit antara rurnah menyampaikanlnformasi pelayanan RS Genis 5 TS
sakit dengan masyarakat. (D, W) pelayanan,waktu pelayanan, proses 0 TI
{Lihat juga TKRS.3.2) rnendapatkan pelayanan)
2) Bukti media informasi :
Website, leaflet, brosur, bulletin dll
w • Staf PKRS/HumasRS/marketing
• Masyarakat bila perlu
3. Terdapat bukti pelaksanaan D 1) Bukti pemberian informasi di admisi, bagian 10 TL
komunikasi efektif dengan pasien informasi/PKRS s TS
dan keluarga. {D,W) (Lihatjuga 2) Bukti pelaksanaanpemberian informasi dan 0 TI
HPK.2.1; HPK 2.2; ARK1.3; edukasi dalam RM pasien ( form informasi dan
PAP.2.4} edukasi)
3) Bukti media informasi: website, leaflet, brosur, bulletin, banner dll
w Petugasadmisi/PKRS/bagianinformasi/MPP/ staf
klinis/PPA
4. Terdapat bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaankomunikasi efektif dalam RM 10 TL
komunikasi efektif antar staf pasien meliputi catatan dalam form asesmen, 5 TS
klinis. (D,W) ( lihatjuga AP, PAP, catatan terintegrasi/CPPT,transfer, rujukan, 0 TT
SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 J early warning system (EWS), tulbakon, serah
(operan)
terima
w Stat klinis
•
w
Pasiendan keluarga
• Stat PKRS/stat bagian informasi r
2. lnformasi untuk pasien dan D Bukti tersedia brosur/leaflet/banner/slideshow TV 10 TL
keluarga [uga menjelaskan akses internal yang berisi informasi akses terhadap s TS
terhadap pelayanan yang pelayanan 0 TT
disediakan oleh rumah sakit.
(D,O,W) 0 Lihat ketersediaan brosur/leaflet/banner/slide
show TV internal dll di area yang mudah
diperoleh dan dilihat pasien dan keluarga
112 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDISI '1
L
penterjemah maka diperlukan w Petugas penterjemah/staf klinis
adanya kerja sama dengan pihak
terkait. (D,W)
Standar MKE 4
Ada komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit
termasuk yang "urgent".
Maksud dan Tujuan MKE 4 : Uhat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 4 Telusur Skor
1. RS menetapkan informasi yang R Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat MKE 1 10 TL
harus disampaikan secara akurat EP l} berisi juga tentang informasi yang akurat dan 5 -
dan tepat waktu ke seluruh rumah sakit. tepat waktu ke seluruh RS termasuk informasi terkait 0 r
(R) code blue, code red dan code black.
2. Ada bukti proses penyampaian informasi 0 1) Bukti surat edaran 10
yang akurat dan tepat Direktur/pengumuman/majalah dinding/media s
waktu di seluruh rumah sakit sosial/intranet/paging system dll 0
termasuk yang "urgent" antara lain 2) Bukti laporan pelaksanaan simulasi code blue,
code blue dan code red. (D,W,S) code red dan code black
Staf RS
w
Peragaan pelaksanaan code blue, code red dan
s code black
Standar MKE S
lnformasi tentang asuhan pasien dan hasil asuhan dikomunikasikan antar stat klinis selama bekerja dalam shift
atau antar shift.
Maksud dan Tujuan MKE S: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 5 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang tata cara R Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat juga 10 TL
berkornunikasi (R) MKE 1 EP 1) berisi juga tatacara komunikasi antar 5 TS
staf klinis pada saat bekerja shift dan antar shift 0 rr
yang meliputi informasi tentang:
1) status kesehatan termasuk CPPT
2) ringkasan pulang pasien rawat jalan dan ranap
3) informasi klinis saat transfer dan dirujuk
4) serah terima/operan
2. lnformasi kondisi pasien antar stat klinis 0 Bukti catatan tentang kondisi pasien dalam RM 10
termasuk PPA berdasarkan pasien termasuk CPPT 5
pada proses yang sedang berjalan 0
atau pad a saat penting tertentu 0 RM pasien termasuk form CPPT
dalam proses asuhan ditulls dalam
rekam medis. (D,O}
3. Setiap pasien setelah rawat inap D Bukti tentang ringkasan pulang pasien rawat inap 10
dibuat ringkasan pulang. (D,W) 5
(lihat juga MIRM.15) w Stat klinis 0
4. Setiap pasien rawat jalan dengan D Bukti tentang profil ringkas medis rawat jalan 10
diagnosis kompleks dibuat profil (Profil RMRJ) 5
ringkas medis rawat jalan. (D,O,W) 0
(lihat [uga ARK.4.3) 0 Uhat RM pasien rawat jalan
w Staf klinis
L
2. Dtlakukan asesmen kebutuhan D Bukti pelaksanaan asesmen kebutuhan edukasi 10 TL
edukasi untuk pasien dan dicatat yang meliputi kebutuhan asuhan medis dan 5 TS
di rekam medis (D,O). keperawatan, serta kebutuhan asuhan 0 TT
berkesinambungan setelah pulang
0 Lihat RM pasien
3. Hasil asesmen digunakan untuk D Bukti perencanaan edukasi sesuai hasil asesmen 10 TL
membuat perencanaan kebutuhan 5 TS
edukasi (D,O) 0 Lihat RM pasien 0 TT
Standar MKE 9
L
Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien
Maksud dan Tujuan MKE 9: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 9 Telusur Skor
1. Ada bukti pasien diielaskan l D I Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentanz hasil I 10 I TL
L
tentang hasil asesmen, asesmen,diagnosa dan rencana asuhan (form 5 TS
diagnosis dan rencana asuhan pemberian edukasi yang telah diisi DPJP, PPJA) 0 TI
yang akan (D,O) (Li hat juga
diberikan. dalam RM pasien
HPK.2.1)
0 Lihat RM pasien
2. Ada bukti pasien dijelaskan D Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil 10 TL
tentang hasil asuhan dan asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan 5 TS
pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidal' diharapkan (form pemberian edukasi 5 TI
[ dan pengobatan yang tidak yang telah diisi DPJP) dalam RM pasien
diharapkan. (D,W) (Lihatjuga
PAP.2.4 dan HPK 2.1) w DPJP
3. Ada bukti edukasi asuhan lanjutan D 1) Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh 10 TL
di rumah. (D,W) DPJP, PPJA, MPP tentang asuhan lanjutan di 5 TS
2) Bukti form pemberian edukasi yang telah diisl rum ah 0 TI
DPJP dan PPJA) dalam RM pasien
w • DPJP
• PPJA
• MPP
4. Bila dilakukan tindakan medik yang D Bukti Informed consent berisi materi edukasi 10 TL
memerlukan persetujuan tindakan tentang risiko dan komplikasi 5 TS
kedokteran (informed consent), 0 TT
pasien dan keluarga belajar w • DPJP
tentang risiko dan komplikasi yang • Pasien/keluarga
dapat terjadi untuk dapat
memberikan persetujuan. {D,W)
5. Pasiendan keluarga diberikan D Bukti materi edukasi tentang hak, kewajiban dan 10
TL edukasi tentang hak dan tanggung tanggungjawab pasien untuk berpartisipasi dalam 5
TS jawab mereka untuk berpartisipasi proses asuhan 0
TT pada proses asuhan (D,W) (lihat
juga HPK.2.2) w • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
Standar MKE 10
Edukasipasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat
yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik rehabilitasi
Maksud dan Tujuan MKE 10 : Lihat SNARS1
Elemen Penilaian MKE 10 Telusur Skor
1. Pemberian edukasi kepada 0 Bukti materi edukasi tentang: 10 TL
pasien dan keluarga terkait 1) penggunaanobat-obatan secara efektif dan 5 TS
dengan yang diberikan meliputi
asuhan aman 0 TT
penggunaan obat-obatan secara 2) potensi efek samping obat
efektif dan aman, potensi efek 3) potensi interaksi obat antarobat konvensional,
samping obat, potensi interaksi obat bebas, serta suplemen atau makanan
obat antar obat konvensional , {regulasi lihat MKE 1 EP 1)
obat bebas, suplemen atau
makanan (D,W} w • Apoteker
• Pasien/keluarga
2. Pemberian edukasi kepada pasien 0 Bukti materi edukasltentang keamanan dan 10 Tl
dan keluarga terkait dengan efektivitas penggunaan peralatan medis 5 TS
asuhan yang diberikan meliputi 0 TI
keamanan dan efektivitas w •
DPJP/PPAlainnya penggunaan peralatan medis •
Pasien/kelua rga (O,W)
3. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang diet dan nutrisi yang 10
Tl dan keluarga terkait dengan memadai. 5
TS asuhan yang diberikan meliputi 0
TT
diet dan nutrisi yang memadai w • DPJP/Dietisien/PPAlainnya
(D,W) (lihatjuga PAP.4EP 7) • Pasien/keluarga
..
INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDISI 1 115
4_ Pernberian edukasi kepada pasien D Buktti materi edukasi tentang nyeri dan 10 Tl
dan keluarga terkait dengan manajemen nyeri 5 TS
asuhan yang diberikan me!iputi 0 TI
manajemen nyeri (D,W) (lihat juga w • DPJP
• PPJA
r
HPK.2-5 dan PAP.6; AP.1.5}
• staf klinis
• Pasien/keluarga
5. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang teknik rehabilitasi 10 TL
dan keluarga terkait dengan 5 TS
asuhan yang diberikan meliputi teknik w • DPJP/fisioterapis 0 TT
rehabilitasi (D, W) • Pasien/keluarga
6. Pemberian edukasi kepada pasien D Bukti materi edukasi tentang cara cud tangan 10 TL
dan keluarga terkait dengan 5 TS
asuhan yang diberikan meliputi w • PPJA/PPAlainnya/PPI 0 TT
cara cuci tangan yang aman • Pasien/keluarga
(D,W,S) (lihatjuga SKP.5dan PPl.9
EP 6} s Peragaancuci tangan
Standar MKE 11
Metode edukasi mempertimbangkannilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan
interaksi yang memadai antar pasien-keluargadan stat klinis agar edukasi efektif dilaksanakan.
Maksud dan Tujuan MKE 11 : Lihat SNARS1
Elemen Penilaian MKE 11 Telusur Skor
1. PPA harus menyediakan waktu w • PPA 10 Tl
TS
yang adekuat dalam memberikan • Pasien/keluargasesuai nilai-nilai dan pilihan 5
edukasi (W) pasien dan keluarga 0 TT
2. Bila diperlukan, pemberian edukasi D Bukti materi edukasi kolaboratif sesuai nilai-nilai 10 Tl
kepada pasien dan keluarga dan pilihan pasien dan keluarga 5 TS
diberikan secara kolaboratif oleh 0 TI
PPAterkait. (D,W) w PPAterkait
3. Pada proses pemberian edukasi, w • Pemberi edukasi 10 TL
staf harus mendorong pasien dan • Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan 5 TS
keluarga untuk bertanya dan pasien dan keluarga 0 TT
memberi pendapat agar dapat
sebagai peserta aktif. (W,S) s Stat pemberi edukasi
4. Ada bukti dilakukan verifikasi D Bukti pelaksanaan verifikasi 10 TL
untuk memastikan pasien dan 5 TS
keluarga dapat memahami materi
edukasi yang diberikan {D,W)
w • Staf pemberi edukasi
• Pasien /keluarga sesuai
pasien dan keluarga
nilai-nilai dan pilihan
0 TT
l
5_ lnformasi verbal diperkuatdengan D Bukti materi edukasi sesuai nilai-nilai dan pilihan 10 TL
materi tertulis. (D) pasien dan keluarga 5 TS
0 TT
Standar MKE 12
Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan,upaya promosi kesehatan harus dilakukan
berkelanjutan.
Maksud dan Tujuan MKE 12 : Llhat SNARS1
Elemen Penilaian MKE 12 Telusur Skar
1. Rumah saklt mengidentifikasi
sumber-sumber yang ada di
D Buktl daftar faskes dan praktik mandiri yang ada di
domisili pasien
10
5
TL
-
t
komunitas untuk mendukung 0 TT
promosi kesehatan berkelanjutan
dan edukasi untuk menunjang
asuhan pasien yang berkelanjutan
(D)
2. Pasien dan keluarga dirujuk agar
mendapatkan edukasi dan
D Bukti pelaksanaan rujukan untuk pemberian
edukasi lanjutan
10
5
TL
TS L
pelatihan yang diperlukan untuk 0 TT
menunjang asuhan pasien w • PPA
...
berkelanjutan, agar mencapai • MPP
hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit (D,W)
L
(lihat juga ARK 4.1)
3. Edukasi berkelanjutan tersebut D Bukti materi edukasi dan pelatihan untuk pasien 10
diberikan kepada pasien yang yang rencana pemulangannya kompleks 5
rencana pemulangannya 0
kompleks. (D,W) {lihatjuga ARK 3) w • Pemberi edukasi
• Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan
pasien dan keluarga
• MPP
r ~---~-~------------ -·-·
·--
L
l
L
118 INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDISI 1
L
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
w •
Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan
penanggungjawab data
Komite{fim PMKP
10
5
0
TL
TS
TT
l pasien
Maksud dan Tujuan PMKP 2 : Uhat SNARS 1
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan mutu dan
l
keselamatan pasien meliputi:
a) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini,
misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines
b) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus
untuk rumah sakit pendidikan);
c) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya
manajemen yang baik;
d) informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional
f RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit
dan semua stat yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu.
Maksud dan Tujuan PMKP 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 3 Telusur Skor
1. RS mempunyai program pelatihan R Regulasi tentang program pelatihan PMKP 10 TL PMKP yang diberikan
oleh - -
narasumber yang kompeten (R) 0 TT
- --- ----
2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 10 TL
kornite medis dan komite narasumber yang kompeten 5 TS
keperawatan telah mengikuti 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, 0 TT
pelatihan PMKP (D,W) komite medis dan komite keperawatan
w • Pimpinan di RS
• Komite/Tim PMKP
• Komite medis
• Komite keperawatan
• Diklat
3. Semua individu yang terlibat di D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 10 TL
dalam pengumpulan, analisa dan narasumber yang kompeten 5 TS
validasi data telah mengikuti 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung 0 TT
pelatihan PMKP khususnya jawab data unit kerja
tentang sistem manajemen data
(D,W) w •
Komite/Tim PMKP
•
Staf unit
•
Penanggung jawab data unit kerja
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis
yang akan dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah
sakit.
Maksud dan Tujuan PMKP 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 4 Telusur Skor
1. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan 10 TL
keselamatan pasien atau bentuk dan penetapan prioritas program PMKP yang s TS
organisasi lainnya memfasilitasi dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan RS dan 0 TT
pemilihan prioritas pengukuran Komite/Tim PMKP
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi (D,W) w • Direktur
• Kepala l;>idang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Komite/Tim PMKP
2. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP 10 TL
keselamatan pasien atau bentuk dengan para kepala unit pelayanan dalam 5 TS
organisasi lainnya melakukan pengukuran rnutu di unit pelayanan dan 0 TT
koordinasi dan integrasi kegiatan pelaporannya
pengukuran mutu di unit
pe!ayanan dan pelaporannya. w •Komite/Tim PMKP
(D,W) • Kepala bidang/divisi
L
r
r
Maksud dan Tujuan PMKP 5: Lihat SNARS 1
Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang antara lain,
narnun tidak terbatas mellputi
a} judul indikator,
b) definisi operasional,
c] tujuan, dimensi mutu,
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
e) numerator, denominator, formula pengukuran,
r
f) metodologi pengumpulan data,
g) cakupan datanya,
h) frekuensi pengumpulan data,
i) frekuensi analisa data
j) metodologi analisa data, k)
sumber data
I) penanggung jawab pengumpul data,
r
m) publikasi data.
Elemen Penilaian PMKP 5 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasi tentang pemllihan dan penetapan 10 TL
dengan para kepala bidang/divisi prioritas pengukuran mutu pelayanan
dalam memilih dan menetapkan 0 TT
prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan
dievaluasi. (R)
2. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area klinis 10 TL
ditetapkan pengukuran mutu - -
dengan menggunakan indikator w • Direktur 0 TT
area klinis. (D,W) • Kepala bidang/divisi
• Komite/Tim PMKP
3. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL
ditetapkan pengukuran mutu - - w
dengan menggunakan indikator • Direktur 0 TT
• Komite/Tim PMKP
4. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien 10 Tl
ditetapkan pengukuran mutu dng - -
menggunakan indikator sasaran w • Direktur 0 TT
keselamatan pasien. (D,W) • Kepala bidang/divisi
•
Komite/Tim PMKP
s. Setiap indikator yang ditetapkan Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, dan 10 TL
1~
D
dilengkapi dengan profil indikator 4 5 TS
yang meliputi a) sampai m) di 0 TT
maksud dan tujuan. (D) (lihatjuga
TKRSS)
6. Direktur rumah sakit dan
komite/tim PMKP melakukan
supervisi terhadap proses
D 1) Bukti form supervisi
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
10
5
0
TL
TS
TT
!
l
pengumpulan data. (O,W) pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
w • Direktur
•
i
Komite/Tim PMKP
• Stat pengumpul data
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik kllnik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau
protokol
. klinis dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
Maksud dan Tujuan PMKP 5.1: Lihat SNARS 1
Ketua Kelompok Stat Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktlk klinis-alur
klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi
proses asuhan klinik yang dimonitor oleh Komite Medik. Dengan tujuan sebagai berikut:
1} Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis
122
INSTRUMEN SURVEI· STAND AR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDISI 1
L
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam mernberikan asuhan klinik tepat waktu
dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di
area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti ("evidence based practices") dalam memberikan
asuhan bermutu tinggi
Penerapan panduan praktik klinis-c/inica/ pathway dipilih oleh masing-rnasing kelompok staf medis adalah di
unit-unit pelayanan, dimana DPJP memberikan asuhan.
Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan
indikator mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran rnutu di rumah
sakit.
Elemen Penilaian PMKP S Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan evaluasi R Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, 10 TL
pelayanan kedokteran dengan alur klinis atau protokol - -
panduan praktik klinis, alur klinis 0 TT
atau protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP 10 TL
adanya perbaikan variasi dalam TS s
lima fokus area pada pemberian w • Komite/Tim PMKP 0 TT
pelayanan. (D,W) • Komite medis
3. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis 10 TL
audit klinis dan atau audit medis 5 TS
pada panduan praktik klinis /alur w • Komite/nm PMKP 0 TT
klinis prioritas di tingkat rumah • Komite rnedis
sakit (D,W)
·' Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan rnenetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur
mutu unit kerja.
Maksud dan Tujuan PMKP 6: lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang kriteria pemilihan unit indikator mutu 10
pengukuran rnutu dan -
cara pemilihan indikator mutu di 0
unit kerja yang antara lain meliputi
a) sampai dengan c) yang ada di
maksud dan tujuan (R)
2. Setiap unit kerja dan pelayanan D Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit pelayanan 10
melakukan telah memilih dan s
menetapkan indikator mutu unit 0
(lihat juga TKRS 11 EP 1) (D, W} w • Komite/Tim PMKP
• Unit kerja
• Unit pelayanan
3. Setiap indikator rnutu telah D Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2 10
dilengkapi profil indikator meliputi 5
a) sampai dengan m) yang ada di maksud •
Komite/Tim PMKP 0
dan tujuan di PMKP S w• Unit kerja
(D,W) •
Unit pelayanan
4. Setiap unit kerja melaksanakan D Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data 10 TL
proses pengumpulan data dan 5 TS
pelaporan (D,W) w Penanggungjawab data unit kerja 0 TT
L
Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan
pasien dan manajemen rumah sakit lebih bark
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung asuhan
L
Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan profesional dan bisa
juga indikator-indikatormutu yang diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada
RS yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan
informasi harus di jaga.
Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi
tentang:
a) sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data
(PMKP2.1)
b) menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau mcnggunakan database
ekternal
c) menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal.
Elemen Penilaian PMKP7 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasitentang R Regulasitentang manajemen data termasuk 10 TL
manajemen data yang meliputi a) keamanan, kerahasiaan data internal dan
eksternal sampai dengan c) yang ada di serta benchmark data 0 TT f
maksud dan tujuan (Lihatjuga
PMKP2.1 ) (R)
2. Komite/Tim PMKPatau bentuk D Bukti rapat tentang koordinasi Komite/fim PMKP 10 TL
organisasi lainnya melakukan dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data 5 TS
koordinasi dengan unit pelayanan di unit pelayanan dan pelaporannya 0 TT
dalam pengumpulan data {D,W)
W • Komite/fim PMKP
• Unit pelayanan
• Penanggungjawab data unit kerja
• IT
3. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang 10 TL
data dan informasi untuk meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran 5 TS
mendukung asuhan pasien, keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, 0 TI
manajemen RS, pengkajian praktik dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK
profesional serta program PMKP
secara menyeluruh (D,W) W • Komite/fim PMKP
• Komite medis
• Penanggungjawab data unit kerja
4. Kumpulan data dan informasi D Bukti publikasi data ke luar RS 10 TL
disampaikan kepada badan diluar 5 TS
RS sesuai peraturan dan W Komite/fim PMKP 0 TT
perundangan-undangan. (D,W)
5. Rumah sakit berkontribusi D Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) 10 TL
terhadap database ekternal data 5 TS
dengan menjamin keamanan dan 0 TT
t
kerahasiaan (D,W) W • Direktur
• Komite/fim PMKP
Standar PMKP7.1
Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PMKP 7.1 : lihat
SNARS1
RS agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi :
a) penggunaan statistik dalam melakukan analisis
data b) analisis yang harus dilakukan yaitu:
• rnembandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (anaflsls trend), misalnya dari
bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun
L
• membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui database
eksternal balk nasional maupun internasional
• membandingkan dengan standar-standar,seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau
organisasi profesional ataupun standar-standaryangditentukan oleh peraturan perundang-undangan
• membandingkandengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan
sebagaibest practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau practice
guidelines (panduan praktik klinik)
Skor L
124 tNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH $AKIT EDISI 1
L
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data 10 TL
analisis data yang meliputi a) · - -
sampai dengan b) yang ada di 0 lT
maksud dan tujuan (R)
2. RS telah melakukan pengumpulan D Bukti pengumpulan, analisis dan rencana 10 TL
data, analisis dan menyediakan perbaikannya 5 TS
informasi yang berguna untuk 0 lT
• Stat SIM-RS
3. Analisis data telah dilakukan dng D Bukti analisis data dengan menggunakan metode 10 TL
menggunakan metode dan teknik2 dan teknik-teknik statistik 5 TS
statistik, sesuai kebutuhan (D,W} 0 lT
w • Komite/Tim PMKP
• Penanggungjawab data unit
4. Analisa data telah dilakukan dng D Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi: 10 TL
melakukan perbadingan dari 1) Trend analysis 5 TS
waktu ke waktu di dalam RS, 2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS 0 lT
dengan melakukan perbandingan lain
database eksternal dari RS sejenis 3) Perbandingan dengan standar
atau data nasiona1/internasional, 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
dan melakukan perbandingan
dengan standar dan praktik terbaik w • Direktur
berdasarkan referensi terkini • Kepala bidang/divisi
(D,W) • Kepala unit pelayanan
• Komite/Tim PMKP
• Penanggungjawab data unit
5. Pelaksana analisis data yaitu staf D Bukti sertifikat pelatihan Komite/fim PMKP dan 10 TL
komite/tim PMKP dan penanggung penanggung jawab data unit dan pengalaman kerja 5 TS
jawab data di unit pelayanan/kerja 0 lT
sudah mempunyai pengalaman, w • Komite/Tim PMKP
pengetahuan dan keterampllan • Penanggungjawab data unit
yang tepat sehingga dapat
berpartrsipasi dalam proses
tersebut dengan balk. (D,W)
6. Hasil analisis data telah D 1) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan 10
disampaikan kepada Direktur, para kepada Direktur, kepala bidang dan kepala unit 5
kepala bidang/divisi dan kepala 2) Bukti laporan hasil analisis data 0
unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) 3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
w • Direktur/kepala bidang/divisi
• Kepala unit
• Komite/fim PMKP
Standar PMKP 7.2
Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu
dan efisiensi biaya pertahun
Maksud dan Tujuan PMKP 7.2: Lihat SNARS 1
Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui:
a) Pengukuran capaian-capaian lndikator area klinik dan area manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan
Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di
program prioritas rumah sakit tersebut.
Elemen Penilaian PMKP 7.2 I Telusur I Skar
L
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASlONALAKREDITASI RUMAH SA~IT !;_DIS!+ 125
L
r
1. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas 10 TL
organisasi lainnya telah 5 TS
mengumpulkan dan menganalisis W Komite/Tim PMKP D TI
r
2. Ada bukti Direktur
datarumah sakitPMKPprioritas yang
program
telah menindaklanjuti
meliputihasil analisisdengan d) yang
a) sampai
ada di maksud dan tujuan (lihat
PMKP5). (D,W)
D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 TL
5 TS
data yang meliputi a) sampai d) W • Direktur 0 TT
yang ada dimaksud dan tujuan • Kepalabidang/divisi
(D,W) • Kepala unit pelayanan
• Komite/Tim PMKP
• Penanggungjawabdata unit
3. Ada bukti program PMKPprioritas D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan 10 TL
telah menghasilkan perbaikan di PMKPRS 5 TS
rumah sakit secara keseluruhan 0 TT
(O,W) W Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti program PMKPprioritas D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas 10 Tl
telah menghasilkan efisiensi
penggunaan sumber daya (D,W)
kegiatan PMKP RS 5
0
TS
TI
f
W • Komite/Tim PMKP
• Bagian keuangan/ billing
• Staf SIM-RS
Standar PMKP8
RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data yang
akan dipublikasikan.Regulasiini diterapkan dengan menggunakan proses internal validasi data.
Maksud dan Tujuan PMKP8 : Lihat SNARS 1
Rumahsakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi :
a) regulasi data yang harus divalidasi,yaitu:
• merupakan pengukuranarea klinik baru;
• bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber data
berubah;
• bila data dipublikasi ke masyarakat balk melalui di web site rumah sakit atau media lain;
• bila ada perubahan pengukuran;
• bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;
• bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol riset diubah,
panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut:
• mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data
sebelumnya (data asli)
• menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 100 %
hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan,kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
• membandingkandata asli dengan data yang dikumpulkan ulang
• menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah
data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang balk,
• jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data tidak
Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KKS.11, EP 4)
c) Proses vaudasl data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agar diatur tersendiri, dan dapat
l
menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratandatajelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi
Elemen Penilaian PMKP8
1. Rumah sakit mempunyai regulasi
validasi data sesuai dengan a)
R
validasi data
Telusur
Regulasi tentang manajemen data termasuk 10
-
Skar
TL
-
l
sampai c) yang ada di maksud dan D TI
tujuan (R)
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data IAK 10 TL
L
validasi data pada pengukuran 5 TS
mutu area klinik yang baru dan bila W Komite/Tim PMKP 0 TT
terjadi perubahan sesuai dengan
regulasi (D,W)
1
126 INSTRUME;N SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI -1
3. Rurnah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan 10 TL
validai data yang akan 5 TS
dipublikasikan di web site atau w Komite/Tim PMKP 0 TT
media lainnya termasuk
kerahasiaan pasien dan
r keakuratan sesuai regulasi (D,W)
4. Ru mah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan data 10 TL
perbaikan berdasarkan hasif 5 TS validasi data. (D,W)
Komite/Tim PMKP w
·--- ---~--- 0 TI
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
---··--·
Standar PMKP 9
r Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal maupun
eksternal. Maksud dan Tujuan PMKP 9: Lihat SNARS 1
RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:
a) kebijakan,
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan
d) prosedur pelaporan
e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris
terjadi
fl siapa saja yang membuat laporan
g) batas waktu pelaporan
Elemen Penilaian PMKP 9 Telusur Skar
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang sistem pelaporan insiden 10 TL
sistem pelaporan insiden internal keselamatan pasien internal dan eksternal (Komite - -
dan eksternal sesuai peraturan Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI) 0
perundang-undangan yang
meliputi a) sampai dengan g) yang ada di
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti unit kerja telah D Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien 10 Tl
melaporkan insiden keselamatan paling lambat 2x24 jam 5 TS
pasien (D,W) 0 TT
w • Kepala unit kerja
• Komite/Tim PMKP
3. Rumah sakit mengintegrasikan D Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan 10 TL
pelaporan kejadian dan analisa data laporan insiden dengan PMKP dan 5 TS
pengukuran mutu agar solusi dan perbaikannya 0 TT
perbaikan yang dilakukan w
terintegrasi. (D, W) Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/Komite PPl/K3RS
4. Ada bukti RS telah melaporkan insiden keselamatan D 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden 10 TL
pasien setiap keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada 5 TS
6 bulan kepada representasi representasi pemilik 0 TT
pemilik dan bila ada kejadian 2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
sentinel telah dilaporkan di setiap representasi pemilik paling lambat 2x24 jam
kejadian. (D, W) (Li hat juga TKRS 3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS
4.1) paling lambat 2x24 jam
w • Representasi pemilik
• Direktur
l
Keselamatan Pasien sesuai Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam 0 TT
peraturan perundang-undangan.
(D,W) w • Direktur
• Komite/Tim PMKP/Tim
KPRS
Standar PMKP 9.1
I Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar masalah
(root cause analysis) -
Maksud dan Tujuan PMKP 9.1: Lihat SNARS 1
Setiap RS rnenetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
L
1). (R)
2. Semua reaksi transfusi yang D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
sudah dikonfirmasi, jika sesuai 5 TS
L
yang W • DPJP/PPJA 0 TT
didefinisikan untuk rumah sakit, • Petugas bank darah/laboratorium
sud ah dianalisis [Hhat juga • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
PAP.3.3). (D,W)
l Standar PMKP 11
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan.
Maksud dan Tujuan PMKP 11 : Lihat SNARS 1
lnformasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi
atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah
prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.
Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa
uji
yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan
r
serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf. /
Maksud dan Tujuan PMKP 12
Komponen-komponen penting program manajemen rislko formal meliputi :
1) identifikasi risiko,
2) prioritas risiko,
3) pelaporan rislko,
4) manajemen risiko
5) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
6) manajemen terkait tuntutan (klaim)
Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat
terjadi pada pasien, antara lain meliputi:
•
• manajemen pengobatan;
risiko jatuh;
L
• pengendalian infeksi;
•
•
gizi;
risiko peralatan; dan 1
• risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung .
Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada:
a) pasien;
b) staf medis;
L
c] tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit;
d) fasilitas rumah sakit;
e) lingkungan rumah sakit; dan
f) bisnis rumah sakit
Elemen Penilaian PMKP 12 Telusur Skor
1. Ru mah sakit mempunyai program R Program tentang manajemen risiko RS 10
manajemen risiko rumah sakit -
yang meliputi 1) sampai dengan 6) 0
yang ada pada maksud dan tujuan.
, (R)
····-~---~·
w • Direktur
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Komite/Tim PMKP
• Penanggungjawab data unit
• Komite medis
l
t
L
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
(PPI)
KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA
Standar PPI 1
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan
pemimpin rumah sakit, stat klinis dan non klinis sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas rumah sakit dan
peraturan perundang-undangan.
---·---~·~---·--~------~~-
Maksud dan Tujuan PPI 1 : : Lihat SNARS 1
Tanggung jawab dan tugas Komite/Tim PPI meliputi :
1) menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan;
2) metode pengumpulan data (surveilans};
3} membuat strategi/program menangani risiko PPI;
4) proses pelaporan.
Koordinasi antara ketua organisasi dan perawat PPl/IPCN dilakukan secara terstruktur dalam pelaksanaan
kegiatan pencegahan serta pengendalian infeksi antara lain untuk menetapkan
a) Angka infeksi yang akan diukur;
b) sistem pelaporan perawat PPl/IPCN kepada ketua organisasi PPI yang akan dibahas di organisasi
dengan melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat.
Elemen Penilaian PPI 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan Komite atau Tim R Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi 10 TL
pencegahan pengendalian infeksi, dengan uralan tugasnya - -
dilengkapi dengan tanggung jawab 0 TT
dan tugas meliputi 1) sampai 4)
pada maksud dan tujuan dan
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan D Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan 10 TL
koordinasi ketua Komite atau Tim IPCN, termasuk tentang: 5 TS
PPI dengan IPCN sesuai dengan 1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur 0 TI
ukuran dan kompleksitas 2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI
pelayanan rumah sakit. (D,W)
w • Komitefnm PPI
• IPCN
3. Ada bukti pelaporan petaksanaan D Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS 10 TL
kegiatan PPI oleh ketua organisasi setiap 3 bulan - -
kepada pimpinan rumah sakit 0
TT
setiap 3 bulan. (D,W). w • Komite/Tim PPI
• Direktur RS
Standar PPI 2
Ditetapkan perawat PPl/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang memiliki kompetensi untuk
mengawasi serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 2 Telusur Skor
1. Rumah saklt menetapkan perawat R Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian 10 TL
PPl/IPCN (Infection Prevention and tugasnya - -
Control Nurse) dengan jumlah dan 0 TT
kualifikasi sesuai dengan regulasi.
(R)
2. Ada bukti perawat PPl/IPCN D Bukti supervisi IPCN: 10 TL
melaksanakan pengawasan serta 1) Bukti form ceklis 5 TS
supervisi semua kegiatan 2) Bukti pe!aksanaan supervisi 0 TT
pencegahan dan pengendalian
infeksi. (D,W) w •
l
IPCN
• Kepala unit/Kepala ruangan
• Kepala lnstalasi
l
3. Ada bukti terlaksana pelaporan D Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI 10 TL
perawat PPl/IPCN kepada ketua - -
Kom1te/Tim PPI. (D,W) ·- • Ketua Komite/Trrn PPI 0
TI
w • IPCN
l
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKtT EDIS! l 133
r
SUMBER DAYA
Standar PPI 3
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPVIPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse)
yang jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-
f
undangan. Maksud dan Tujuan PPI 3 : Lihat SNARS 1
Perawat penghubung PPl/IPCLN sebagai perawat pelaksana harian/penghubung bertugas
a) mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing;
b] memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil ruangan di
unitnya masing-masing;
c) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan isolasi;
d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAis pada pasien;
e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi prosedur
PPI, serta berkoordinasidengan IPCN;
f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta konsultasi prosedur
yang harus dilaksanakan.
Elemen Penilaian PPI 3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan perawat R Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan 10 TL
penghubung PPl/IPCLN(Infection uraian tugasnya - -
Preventionand Control Link Nurse) 0 TT
dengan jumlah dan kualifikasi
sesuai dengan peraturan
perundang undangan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan tugas D Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung 10 TL
perawat penghubung PPl/IPCLN PPl/IPCLN 5
TS sesuai dengan a) sampai dengan f) 0
TT pada maksud dan tujuan. (D,W)
Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI.
Maksud dan Tujuan PPI 4 : Lihat SNARS1
Sumber informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun internasional,misalnya
a) UnitedStatesCentersfor DiseaseControl and Prevention (USCDC);
b) World Health Organization(WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan informasi "evidence
based practiceand guidelines";
c) Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan lingkungan dan
kebersihan rumah sakit;
d) Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan layanan klinis dan
layanan penunjang;
e) Peraturan perundang-undanganterutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak) penyakit infeksi
f) Ketentuan pelaporan lainnya.
Elemen Penilaian PPI 4 Telusur Skor
1. Tersedia anggaran yang cukup R Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI 10 TL
untuk menunjang pelaksanaan - -
program PPI. (R) 0 TT
2. Tersedia fasilitas yang cukup 0 Uhat fasilitas yang tersedia untuk menunjang 10 . TL
untuk menunjang pelaksanaan
program PPI. (O,W)
kegiatan PPI, antara lain hand rub, tissue, APO, 5
dll 0
TS
TT L
w • Komite/Tim PPI
• Kepala unit/Kepala ruangan
3. Rumah sakit mempunyai sistem D Bukti data dan anallsis angka infeksi yang 10 TL
L
informasi untuk mendukung dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1 5 TS
program PPI, khususnya terkait
dengan data dan analisis angka 0
infeksi. (D,O,W)
Lihat SIM-RS, software dan hardware
0 TT
L
w • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• StafSIM-RS
4. Rumah sakit menyediakan sumber D · Bukti tersedia sumber informasi dan referensi 10 Tl
informasi darr referensi terkini terkini TS 5
yang dapat diperoleh dari a) 0 TT
L
sampai dengan f) pada maksud 0 Lihat sumber informasi dan referensi
w • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi keperawatan
• Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
w •
l
Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala SDM
l '.)
Standar PPI 6
• Kepala unit pelavanan/Kepala ruang f
Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam menetapkan fokus
program terkalt dengan pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1 dan PPI 6.2: Lihat SNARS 1
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeks dan lokasinya yang relevan sebagai
berikut:
a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik,
trakeostomi, dan lain lain
b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasanurine, dan lain lain
c) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain
lain d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan Iuka, prosedur aseptic, dan lain lain
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik,seperti multi drug
resistant organism, infeksi yang virulen
f) Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat.
Elemen Penilaian PPI 6 Telusur Skar r
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang pelaksanaansurveilans 10 TL
regulasi tentang pelaksanaan - -
meliputi
surveilansbutir a) sampai dengan f), 0 TI
pada maksud dan tujuan. (R)
L
136 INSTRUMEN SUR\'EI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI '1
L
dengan program mutu dan
r 0
ada di EP 2 (D, W) TT
w • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
Rumah sakit secara proaktif mefakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyusun strategi
untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.
Elemen Penilaian PPI 6.2 Telusur Skor
1. Ada bukti rumah saklt secara D Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA) 10 Tl
proaktif melakukan asesmen risiko setahun sekali berupa daftar risiko 5 TS
infeksi yang dapat terjadi paling 0 TT
sedikit setahun sekali. (D,W} w •
Komite/Tim PPI
•
Komite/Tim PMKP
•
IPCN
•
IPCLN
•
Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
2. Ada bukti rumah sakit menyusun D Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi 10 TL
strategi untuk menurunkan risiko (tata kelola penurunan infeksi) sebagai tindak 5 TS
infeksi tersebut. (D,W} lanjut dari EP 1 0 TT
w • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
•
IPCN
•
IPCLN
•
Kepala bidang/divisi
•
Kepala unit pelayanan
PERALATAN MEDIS DAN AlAT KESEHATAN HABIS PAKAI
Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Maksud dan tujuan PPI 7 dan PPI 7.1 · Lihat SNARS 1
Rumah sakit juga melakukan asesmen risiko terhadap kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus
mengikuti prlnsip-prinslp pencegahan dan pengendalian infeksi serta melaksanakan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi, namun tidak terbatas pada
a} sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah;
t d) penyediaan makanan;
e) kamar jenazah.
Elemen Penilaian PPI 7 Telusur Sko
1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada prosedur 10
pada prosedur dan proses dan proses asuhan invasif (ICRA) --·
asuhan invasif yang berisiko infeksi seperti antara lain pencampuran obat suntik, 0
serta strategi untuk menurunkan pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
r
lumbal.
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 Tl
prosedur dan proses asuhan invasif 5 TS
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
w • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
3. Rumah sakit melaksanakan strategi D Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 10 Tl
untuk menurunkan risiko infeksi kelola risiko infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2 5 TS
pada prosedur dan proses asuhan 0 TT
invasif yang berisiko infeksi. O lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik,
(D,O,W,S) pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
lumbal
W •
•
Komite/Tim PPI
Komite/Tim PMKP
f
• IPCN
• IPClN
• Kepala unit/Kepala ruangan
S Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian
suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
4. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan 10 TL
kegiatan pelatihan untuk untuk menurunkan risiko infeksi 5 TS
menurunkan risiko infeksi di dalam 0 TT
proses-proses kegiatan tersebut. W • Kepala diklat
(D,W) • Peserta pelatihan
Standar PPI 7.1
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi
serta menerapkan strategi untuk menurunkan rlslko infeksi.
Elemen Penilaian PPI 7.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan risiko R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada 10 Tl
infeksi pada proses kegiatan proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta
penunjang pelayanan (medik dan strategi pencegahannya 0 TT
nonmedik) yang berisiko terjadi
infeksi serta strategi
pencegahannya meliputi butir a)
sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)
2. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi prosedur dan proses sterilisasi 5 TS
pada kegiatan sterilisasi alat. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
kelola risiko infeksi)
W • Komite/Tim PPI
• Komitefrim PMKP
• IPCN
• IPCLN
L
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit sterilisasi
3. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 Tl
untuk menurunkan rislko infeksi pengelolaan linen/londri 5 TS
L
pada kegiatan pengelolaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi {tata
linen/londrL (D,W) ·-· kelola risiko infeksi)
0 TT
W • Komite/Tim PPI
L
138 INSTRUMEN SURVEl STAN DAR NASIONAL AKREDLTASI RU MAH SAKIT EDISI 1
• Komite/Tim PMKP
1 •
•
IPCN
IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit linen/londri
4. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi pengelolaan sampah 5 TS
pada kegiatan pengelolaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 rr
sampah. (D,W) kelola risiko infeksi)
W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala kamar jenazah
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menurunkan rlsiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterHisasi peralatan dengan
i g) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse.
Ada 2 (dual risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi terkena infeksi dan
juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak dapat terjamin sterilitas serta fungsinya.
l
Elemen Penilaian PPI 7.2 Telusur Skar
1. Rum ah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan sterllisasi, termasuk 10 TL
tentang pelayanan sterilisasi sesuai desinfeksi di RS - -
dengan peraturan perundang- 0 TT
L
undangan. (R)
2. Ada bukti alur dekontaminasi, D 1) Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit sterilisasi 10 TL
precteaning, deaning, desinfeksi, 2) Bukti daftar inventaris a lat di unit steriHsasi 5 TS
dan sterilisasi peralatan medis_d_i_....L.. _ _,__o_ _L_..c.n-'---'
l
_L._
l
f
pusat sterilisasi sudah sesu3ai 0 Lihat alur dekontaminasi,precleaning, cleaning,
dengan prinsip-prinsip PPI. desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di unit
(D,O,W) sterilisasi
w • Kepala/staf sterilisasi
• IPCN
3. Rurnah sakit mengoordinasikan D Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan 10 TL
pelayanan sterilisasi dan disinfeksi sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi 5
TS
di luar pusat sterilisasi. (D,O,W) 0 TT
0 Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di
luar unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam
w •
•
IPCN
Kepala/stafsterilisasi r
• Unit terkait
4. Rumah sakit menjamin proses D Bukti supervisi sterilisasi: 10 TL
sterilisasidan disinfeksi di luar 1) Bukti form ceklis 5 TS
pusat sterilisasi seragam. (D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TI
w • IPCN
• Kepala/staf unit pelayanan
Standar PPI 7.3
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.3 dan PPl 7.3.1: Lihat SNARS 1
l
Elemen Penilaian PPI 7.3 Telusur Skar
1. Ada unit kerja atau R Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau 10 TL
penanggungjawab pengelola penanggung jawab bila dilakukan dengan - -
linen/londri yang kontrak (outsourcing) 0 TT
menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
L
(R)
2. Bangunan, alur, dan fasilitas londri 0 tlhat ruang, slur, dan fasilitas londri 10 TL
sesuai dengan- peraturan 5 TS
perundang-undangan. (0, W) w • IPCN 0 TT
140 INSTRUMEN SURVEl STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKlT EDISI 1
L
L
• Kepala/staf tondri
'.
3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh 0 • Lihat proses pengiriman atau penyimpanan 10 TL
pihak di luar rumah sakit, harus linen/londri dengan pihak di luar RS 5 TS
0 TT
memenuhi sertifikasi mutu dan • Li hat sertifikasi mutu pihak ketiga
sesuai dengan peraturan
perundang undangan (0, W) w • IPCN
• Penanggung ja_wab linen/londri
Standar PPJ 7.3.1
Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi
f (PPI)-
Elemen Penilaian PPI 7.3.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan Jinen/londri 10 TL
linen/londri sesuai dengan - -
peraturan perundang-undangan, 0 TT
(R)
Uhat penerapan 2_ Prinsip-prinsip
pnnsip-prmsip PPI pad~ 10
PPI diterapkan TLpada 0 •
pengelolaan Ji nen/londpengelolaan
ri, pemilahan,
linen/londri,
transportasi,
termasuk termasuk 5 TS
pengeringan, penyimpanan,pemilahan, transportasi,
dan distribusi pencucian, 0 TT
pencucian, pengeringan, Li hat hasil supervisi IPCN ke pengelola
penyimpanan, dan distribusi. • linen/londri di luar RS
(O,W)
w • IPCN
• Kepala/staf linen/londri
• Petugas linen ruangan
3. Petugas pada unit londri 0 • Lihat penerapan penggunaan APD 10 TL
menggunakan alat pelindung diri • Li hat has ii supervisi IPCN ke pengelola 5 TS
(APD) sesuai dengan ketentuan. linen/londri di luar RS 0 TT
(O,W)
w Kepala/staf linen/londri
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi: 10 TL
dan monitoring oleh I PCN 1) Bukti form ceklis 5 TS
terhadap pengelolaan linen/londri 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
l 0
dan dilaksanakan monitoring, 0 lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan TT
l
evaluasi, serta tindak lanjutnya. limbah infeksius sesuai prinsip PPI
(D,O,W)
W • Penanggungjawab kesling
• Petugas House Keeping
• PetugasTPS
• Petugas Incinerator
3. Penanganan dan pembuangan D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan 10 TL
darah serta komponen darah tindak fanjutnya 5 TS
sesuai dengan regulasi dan o n
dilaksanakan monitoring,evaluasi, 0 lihat kepatuhan petugas dalam penanganan
juga tindak lanjutnya. (D,O,W) dan pembuangan darah
sesuai prinsip PPI
W • Penanggungjawab kesling
• Kepala/staf laboratorium
• Kepala/staf BORS (Bank Darah RS)
4. Pengelolaan limbah cair D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi 10 TL
sesuai dengan regulasi. dan tindak lanjutnya 5 TS
(0,0,W) 0 TI
0 lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
limbah cair sesuai prinsip PPI JPAL RS
W • Penanggungjawab kesling
• Penanggungjawab IPAL
• Kepala/staf radiologi
• Kepala/staf laboratorium
S. Pelaporan pajanan limbah D 1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius 10 TL
infeksius sesuai dengan 2) Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan 5 TS
regulasi dan dilaksanakan tindak lanjutnya 0 TI
monitoring, evaluasi, serta
tindak lanjutnya. (D,0,W) 0 Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai
pembuangan di unit pelayanan, sampai di TPS
B-3/pengolahan limbah infeksius
W • IPCN
• Kepala/staf unit/kepala ruangan
• Kepala/staf radiologi
• Kepala/staf laboratorium
6. Ada bukti penanganan (handling) 0 Lihat penanganan/handling pembuangan darah 10 TL
serta pembuangan darah dan dan komponen darah 5 TS
komponen darah sudah dikelola 0 TT
sesuai dengan peraturan W • Kepala/staf kamar operasi
perundang-undangan. (O,W) • Kepala/staf BORS
• Kepala/staf kamar bersalin
• Kepala/staf laboratorium
7. Ada bukti pelaksanaansupervisi D Bukti supervisi: 10 TL
dan monitoring terhadap kegiatan 1) Bukti form ceklis 5 TS
butir a) sampai dengan e) pada 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
maksud dan tujuan. (D,O,W)
0 lihat lokasi pengelolaan limbah RS
W • IPCN
• Kepala/staf kamar operasi
•
•
•
Kepala/staf BORS
Kepala/staf kamar bersalin
Kepala/staf laboratorium
L
8. Bila pengelolaan limbah D
• Kepala/staf kamar jenazah
Stat terkait
1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak 10 TL
L
dilaksanakan oleh pihak luar luar RS yang memiliki izin dan sertifikasi S TS
L
rumah sakit harus berdasar atas mutu 0 TT
f
I
kerjasama dengan pihak yang 2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes
memiliki izin dan sertifikasi mutu
sesuai dengan peraturan 0 Lihat proses pengelolaan limbah
r perundang-undangan (lihat MFK
w • IPCN
• Kepala/staf kamar jenazah
2. Ada bukti kegiatan kamar mayat 0 Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah 10 TL
dan kamar bedah mayat sudah dan bedah mayat 5 TS
diketola sesual dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan. (O,W) w • IPCN
• Kepala/staf kamar jenazah
10
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi:
dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI 1) Bukti form ceklis 5
sesuai dengan peraturan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
perundang-undangan. (D,W)
w • IPCN
• Kepala/staf kamar jenazah
Standar PPI 7.5
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
Maksud dan Tujuan PPI 7 .5 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup
a) semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan
wadah, dan surveilans proses pembuangan (lihatjuga ARK 6);
b) laporan tertusukjarum dan benda tajam.
Elemen Penilaian PP17.5 Telusur Skor
Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan 10 TL
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R
- -
.
tentang pengelolaan benda tajam jarum
dan jarum untuk menurunkan cedera serta mengurangi 0 TT
risiko infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada pada
maksud dan
l
2. tujuan. (R)
Benda tajam dan jarum sudah 0 Li hat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 10 TL
dikumpulkan, dlslrnpan di dalam benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI 5 TS
bocor,
wadah berwarna
yang tidak kunlng,
tembus,diberi
tidak w • 1PCN 0 TT
label infeksius, dan dipergunakan • IPCLN
hanya sekali pakai sesuai dengan • Kepala/staf unit pelayanan
peraturan perundang- undangan. • Petugas cleaning service
(O,W)
3. Pengelolaan benda tajam dan 0 Li hat tern pat pengelolaan bend a 10 TL
tajam/incinerator/TPS B3 5 TS
.jarum dilaksanakan sesuai dengan
t
regulasi. (O,W)
0 TT
w • IPCN
w • IPCN
• IPSRS
5. Ada bukti data dokumen limbah D Bukti data dokumen limbah benda tajam dan 10 TL
benda tajam dan jarum. (lihat juga jarum yang dikelo!a 5 TS
di ?Pl 7.2). (D,W) 0 TT
w • IPCN
• IPSRS
• Penanggungjawab kesling
• Penanggung jawab cleaning service
6. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi 10 TL
dan monitoring o!eh IPCN 1) Bukti form ceklis 5 TS
terhadap pengelolaan benda 2) Bukti pe1aksanaan supervisi 0 TI
tajam dan jarum sesuai dengan
prinsip PPI, termasuk blla 0 Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
dilaksanakan oleh plhak luar benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
rumah sakit. (D,0,W)
w • IPCN
• IPSRS
• Penanggung jawab kesling
•
Penanggung jawab cleaning service
•
Kepala unit/Kepala ruangan
PELAYANAN MAKANAN
Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
r
Maksud dan Tujuan PP! 7.6: Lihat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi:
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan bahan
makanan, pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur, makanan, alat
masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk bila
makanan diambil darl sumber lain di luar rumah sakit.
Elemen Penilaian PPI 7.6 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi penetapan tentang pelayanan 10 TL
tentang pelayanan makanan di makanan di RS - -
rumah sakit yang meliputi butir a) 0 TT
dan b) pada rnaksud dan tujuan.
2.
(R)
Ada bukti pelaksanaan 0 Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan 10 TL L
penyimpanan bahan makanan,
5 TS
pengolahan, pembagian/
pemorsian, dan distribusi
makanan
w Kepala/staf gizi 0 TT
L
sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan 0 Lihat pelaksanaan penylmpanan bahan 10 TL
penyimpanan makanan, bahan makanan dan produk nutrisi 5 TS
makanan dan produk nutrisi
dengan mem_perhatikan
kesehatan llngkungan meliputi
w Kepala/staf gizi
0 TT
L
sanitasl, suhu, pencahayaan; I
r w • Komite/Tim PPI
• Kepala/staf gizi
RISIKO KONSTRUKSI
Standar PPI 7.7
r
I Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan enginering controls)
Maksud dan Tujuan PPI 7.7 dan PPI 7.7.1: Lihat SNARS 1
Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk assessment/lCRA) untuk pembongkaran, konstruksi, serta
renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit yang meliputi:
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
2) identifikasi kelompok risiko pasien;
3) matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi;
5) tindak pengendalian infeksi berdasar atas tingkat/kelas infeksi;
6) monitoring pelaksanaan.
Karena itu, rumah sakit agar mempunyai regulasi pengendalian rnekanls dan teknis (mechanical dan
engineering controls) fasilitas yang antara lain meliputi:
a) sistem ventilasi bertekanan positif;
b) biologicalsafety cabinet;
c] laminary airflow hood;
d) termostat di lemari pendingin;
e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
Elemen Penitaian PPI 7.7 Telusur Skor
R Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan . 10 TL
1. Rumah sakit menetapkan regulasi
pengendalian mekanis dan teknis mekanis dan teknis - -
(mechanical dan engineering 0 TT
control) minimal untuk fasilitas
yang tercantum pada butir a)
sampai dengan e) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)
r 2. Fasilitas yang tercantum pada butir D Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan 10 TL
a) sampai dengan e) sudah teknis sudah dilakukan 5 TS
dilakukan pengendalian mekanis 0 TT
dan teknis (mechanical dan 0 Li hat ruangan tekanan positif, biologicalsafety
engineering control). (D, 0, W} cabinet; /aminary airflowhood; termostat di
lemari pendingin; pemanas air untuk sterilisasi
piring dan alat dapur
w • IPSRS
• Kepala/staf unit terkait
Standar PPI 7.7.1
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi
gedung.
Elemen Penilaian PPI 7.7.1 Telusur Skor
5. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian 10 TL
tentang penilaian rlslko infeksi (infection control risk assessment/lCRA) - -
pengendalian infeksi (infection bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi 0 TT
control risk assessment/lCRA) bila
ada renovasi, kontruksi dan
demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang ada
pada maksud dan tujuan. (R) .. - ·-
l
r
6. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan hasil 10
penilaian risiko pengendaliari pemantauali kualitas udara akibat dampak 5
infeksi (infection controlrisk renovasi 0
assessment/lCRA) pada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai 0 • Lihat pelaksanaan renovasi
dengan regulasi, (D,O,W) • Lihat laporan pelaksanaan renovasi
w .. Komite/Tim PPI
• IPCN
• Bagian Umum
TRANSMISI INFEKSI
Standar PPI 8
Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang
mengalami imunitas rendah (immunocompromised) dari infeksi y;mg rentan mereka alami.
Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1 dan 8.2: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 8 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penempatan pasien dengan 10 Tl
penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami - -
penyakit menular dan pasien yang immunitas rendah 0 TT
mengalami imunitas rendah
(immunocompromised). (R)
0 Li hat ruang isolasi untuk untuk pasien dengan 10 TL
2. Rumah sakit menyediakan ruangan
pasien yang mengalami immunocompromised 5 TS
imunitas rendah 0 TT
(immunocompromised) sesuai w • IPCN
dengan peraturan perundang- • IPCLN
undangan. [O,W) • Kepala/staf unit pelayanan
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi: 10 TL
dan monitoring oleh IPCN 1) Bukti form ceklis 5 TS
terhadap penempatan pasien 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
dengan immunocompromised). [D)
Standar PPI 8.1
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses transfer pasien dengan airborne diseases di
dalam rumah saklt dan keluar rumah sakit.
Elemen Penilaian PPI 8.1 Telusur Skor
1. Penempatan dan transfer pasien 0 Li hat penempatan pasien airborne diseases, 10 TL
airborne diseasessesuai dengan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang s TS
peraturan perundang-undangan termasuk di lainnya dan transfer pasien [Lihat PPI 8 £Pl) 0 TT
ruang gawat darurat
w • Kepala/staf I
dan ruang lainnya. (O,W) • Kepala/staf
IGD
rawat jalan r
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
w • Kepala/staf IGD
•
!
Kepala/staf rawat jalan
• Kepala/staf rawat inap
- • lPCN
• IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan monitoring Bukti supervisi:
D 10 TL
ruang tekanan negatif dan 1) Bukti form ceklis s TS
penempatan pasien secara rutin. 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
(D,0,W)
r I L
~--~-~--
---
W • Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat jalan
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
-------·--·-·---+--+---------------------+-- --+-~
4. Ada bukti dilakukan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang 10 TL
kepada stat tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi TS s
pengelolaan pasien infeksius lonjakan pasien masuk dengan penyakit 0 TT
jika terjadi lonjakan pasien menular
masuk dengan
penyakit menular atau rumah W • Kepala/staf IGD
sakit tidak mempunyai kamar • Kepala/staf rawat jalan
dengan tekanan negatif (ventilasi • Kepala/staf rawat inap
alamiah dan mekanik). (D,W) • IPCN
• IPCLN
5. Rumah sakit mempunyai D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS 10 TL
jejaring rujukan dengan rumah rujukan 5 TS
sakit
lainnya W • Kepala/staf IGD 0 TT
• Kepala/staf rawat inap
Standar PPI 8.2
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
Elemen Penilaian PPI 8.2 Telusur Skar
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penempatan pasien infeksi "ai
penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah saki
borne" dalam waktu singkat jika tidak mempunyai kamar dengan tekanan
rumah sakit tidak mempunyai negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
kamar dengan tekanan negatif (Lihat PPI 8 EP1 dan PPI
8.1EP1) (ventilasi alamiah dan mekanik).
{R)
2. Penempatan pasien infeksi "air 0 Lihat penempatan pasien dan hasll monitoring 10 TL
borne" dalam waktu singkat secara rutin 5 TS
jika rumah sakit tidak 0 TT
mempunyai w • Kepala/staf IGD
kamar dengan tekanan • Kepala/staf rawat inap
negatif sesuai dengan • IPCN
peraturan • IPCLN
perundang-undangan termasuk
di D Bukti supervisi: 10 TL
ruang gawat darurat dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
ruang lainnya. (O,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
3. Ada bukti pefaksanaan
supervisi
0 Li hat penempatan pasien infeksi air borne
dan monitoring oleh IPCN
terhadap penempatan
W • Kepala/staf IGD
pasien infeksi air borne
• Kepala/staf rawat inap
dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak • IPCN
mempunyai kamar dengan • IPCLN
tekanan negatif sesuai
dengan prinsip PPI. (D,0,W)
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti supervisi: 10 TL
monitoring ruang tekanan negatif 1) Bukti form ceklis 5 TS
dan penempatan pasien secara 2} Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
rutin. (D,0,W)
0 • Lihat hasil monitoring
• Lihat kesesuaian penempatan
pasien
w • Kepala/staf IGD
5 TS
10
0
TL
TI
r
(D,W) • Kepala/staf rawat inap
Standar PPI 8.3
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak
(outbreak) penyakit infeksi air borne.
Elemen Penilaian PPI 8.3 Telusur Skar
1. Rumah sakit menetapkanregulasi R Regulasi tentang penetapan bila terjadi 10 TL
blla terjadi ledakan pasien ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air - -
(outbreak)penyakit infeksi air borne 0 TT
borne. (R) 1
2. Rumah sakit menyediakan ruang 0 Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan 10 TL
isolasi dengan tekanan negatit bila negatif, bila terjadi ledakan pasien 5
TS terjadi ledakan pasien (outbreak) 0
TT sesuai dengan peraturan w • Komite/Tim PPI
perundangan. (O,W) • IPCN
• IPCLN
• Kepala/staf rawat inap
3. Ada bukti dilakukan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi stat tentang 10 TL
kepada staftentang penge1olaan pengelolaan pasien inteksius jika terjadi ledakan 5
TS pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit inteksi air borne 0
TT pasien (outbreak) penyakit inteksi
air borne. (D,W) w • Komite/Tim PPl
• IPCN
• IPCLN J
• Kepala/stat rawat inap
Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektit untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi, f
Maksud dan Tujuan PPI 9 dan PPI 9.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 9 Telusur Skar
.....
R Regulasi tentang hand hygiene
1. Rumah sakit menetapkan regulasi
hand hygieneyang mencakup
10
-
TL
- l
kapan, di mana, dan bagaimana 0 TT
melakukan cud tangan
mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan disinfektan
(hand rubs) serta ketersediaan
fasilitashand hygiene. (R)
2. Sabun, disinfektan, serta 0 Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara 10 TL
tissu/handuk sekali pakai tersedia lain sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali 5 TS
L
di tempat cud tangan dan tempat pakai tersedia di tempat cud tangan dan 0 TT
melakukan disinfeksi tangan. (O) tempat melakukan disinfeksi tangan
3. Hand hygiene sudah dilaksanakan s Peragaan hand hygiene oleh stat 10 TL
dengan baik. (S,O) 5 TS
10
TT
TL
L
L
hand hygiene kepada semua hygiene 5 TS
pegawai termasuk tenaga kontrak. 0 TT
-
(D,W) w • Stat RS
• Tenaga kontrak, magang dan tenant
-
L
Standar PPI 9.1
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara
I tepat apabila disyaratkan.
Telusur Skor
Elemen Penilaian PPI 9.1
l. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penggunaan APD 10 TL
penggunaan alat pelindung diri, - -
ternpat yang harus menyediakan 0 TT
alat pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya. (R) ..---~------ ~--
2. Alat pelindung diri sudah 0 Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung diri 10 TL
digunakan secara tepat dan benar. /APD 5 TS
(O,W) 0 TT
w Staf terkait
3. Ketersediaan alat pelindung diri 0 Lihat ketersediaan alat pelindung diri 10 TL
sudah cukup sesuai dengan 5 TS
regulasi. (O) 0 TT
4. Ada bukti penyampaian hasil D Bukti penyampaian hasil analisis data dan 10 TL
analisis data dan rekomendasi rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga 5 TS
kepada Komite PMKP setiap tiga bulan 0 TI
(D,W)
bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). w • Komite/Tim PMKP
• Komite/Tim PPI
Standar PPJ 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta
petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.
Maksud dan Tujuari PPI 11: Li hat SNARS 1
Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan kembali
secara berkala, atau paling sedikit jika ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi panduan program
PP81. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan dan kecenderungan ukuran kegiatan. (lihat juga KKS 7)
-Program Pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk
a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit
pelayanan;
l
b) stat klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
r
c) staf nonklinis;
d} pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung
Elemen Penilaian PP! 11 Telusur Skar
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Program pelatihan dan edukasi tentang PPI 10 TL
program pelatihan dan edukasi - -
tentang PPI yang meliputi butir a) 0 TT
sampai dengan e) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua 10 TL
r
untuk semua staf klinis dan stat klinis dan non klinis oleh narasumber 5 TS
nonklinis sebagai bagian dari yang kompeten 0
TT orientasi pegawai baru tentang 2) Bukti pelaksanaan orientasi
regulasi dan praktik program PPI.
(lihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W) w • Diklat
•
•
Komite/nm
Peserta
PPI
pelatihan/orientasi l
3. Ada bukti pelaksanaanedukasi D Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila 10 TL
secara berkala bila ada perubahan
regulasi, serta praktik program PPI
dan bila ada kecenderungan w
ada perubahan regulasi/ kecenderungan khusus
• Oiklat
5
0
TS
rr f
khusus (new/re-emerging • Komite/Tim PPI
diseases)data infeksi untuk staf • Peserta pelatihan
klinis dan nonklinis. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan edukasi D Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, 10 TL
untuk pasien, keluarga, dan keluargadan pengunjung 5
TS pengunjung tentang program PPI. 0
TT
(D,W) w • Diktat
• Komite/Tim PPI
• Tim PKRS
• Pasien/keluarga
• Pengunjung
L
L
1
l
150 - INSTRUMEN SURVE1 STAN DAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1
L
f
TATA KELOlA RUMAH SAKIT
I (TKRS)
PEMIUK RUMAH SAKIT
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik danrepresentasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan
oleh pemilik RS.
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2 : Lihat SNARS 1
r Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk:
a) menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
f b) menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja
masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
c) menunjuk atau menetapkan representasi pernilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan
penilaian kinerja representasi pemilik secara berkata, minimal setahun sekali.
d) menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
e) menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia
Rumah Sakit.
f) tanggungjawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit
g) tanggungjawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa
masyarakat mengetahui visi dan misl Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sa kit
h) tanggungjawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
i) tanggungjawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit
j) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;
k) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan
dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.;
I) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
m) tanggungjawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
n) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan
Rumah Sakit;
o) tanggungjawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit
dilaksanakan Rumah Sakit;
p) tanggungjawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi,
dan peraturan perundang-undangan;
Berdasarkan hal tersebut dlatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat berbentuk corporat
bylaws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya yang serupa yang mengatur:
a. Struktur organisasi pemilik dan representasi pernillk sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik
b. Tanggungjawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16
yang ada di atas,
c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau
individu lainnya sesuai peraturan perundangan
d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan
g. Struktur Organisasi Rumah Sakit
Elemen Penilaian TKRS 1 Telusur Skor
1. Pemilik menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara 10 TL
yang mengatur a) s/d g) yang pemilik,representasi pemilik yang tercantum dalam 5 TS
ada di dalam maksud dan corporate bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen 0 TI
tujuan, yang dapat berbentuk lain serupa
corporate by-laws, peraturan
.internal atau dokumen lainnya
yang serupa. (R)
2. Ada penetapan struktur R Struktur organisasi pemitik termasuk representasi 10 TL
organisasi pemilik termasuk pemilik
representasi pemilik sesuai 0 TI
dengan bentuk badan hukum
l kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang
undangan. Nama jabatan di
1.
dalam strukur organisasi
tersebut harus secara jelas
disebutkan (R)
3. Ada penetapan struktur R Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik 10 Tl
organisasi RS sesuai peraturan atau representasi pemilik - -
perundang-undangan (R) 0 TT
4. Ada penetapan Direktur RS R Regulasi tentang penetapan/pengangkatanDirektur 10 TL
sesuai peraturan perundang- RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi - -
f
r
Standar TKRS 1.1
undangan. pemifik 0 IT
-
(R) I
Tanggungjawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang
ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur Skor
1. Ada persetujuan dan D 1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan 10 TL r
ketersediaan anggaran/budget operasional dalam s TS
investasi/modaldan dokumen lain serupa
RKA/RBA/OPA/OIPAdan 0 IT
operasional serta sumber daya 2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA
lain yang diperlukan untuk oleh pemilik atau representasipemilik
menjalankan Rumah Sakit
w •• Direktur RS
sesuai dengan misi dan rencana Pemilik atau representasi pemilik
strategis Rumah Sakit. (D,W)
• Direktur/BagianKeuangan RS
2. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi 10 TL
kinerja dari representasi pemilik - -
pemilik, sekurang-kurangnya 0 TT
setahun sekali (D,W) w Pemilik dan representasi pemilik
3. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerjaOirektur RS 10 Tl
kinerja dari direktur Rumah - -
Sakit sekurang-kurangnya w • Representasi pemilik 0 TT
setahun sekali. (D,W) • Direktur
Standar TKRS 1.2
RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
pengawasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemllik
Elemen Penilaian TKRS 1.2 Telusur Skor
1. Ada bukti persetujuan, review D Bukti Misi RS, persetujuan misl, review misi secara 10 TL
berkala dan publikasi/sosialisasi berkala, publikasi/sosialisasimisi RS 5 TS
ke masyarakat tentang misi 0 rr
Rumah Sakit sesuai dengan
regulasi. (D,W)
w • Pemilik /representasi pemilik
• Direktur RS
1
2. Ada persetujuan rencana D 1) Bukti tentang rencana strategisyang disetujui 10 TL
strategis, rencanakerja dan oleh pemilik atau representasipemilik 5 TS
anggaran Rumah Sakit seharl- 2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang 0 rr
hari sesuai dengan regulasi. disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik
(D,W)
w • Pemilik/ representasi pemilik
• Direktur RS
3. Ada persetujuan atasstrategi D Hanya untuk RS Pendidikan : 10 TL
dan program pendidikan dan Bukti tentang rencana strategi dan program 5 TS
penelitian staf klinis dan pendidikan dan penelitian staf k1inis serta 0 TI
pengawasan mutu program pengawasan mutu program pendidikan,yang sudah
L
pendidikan tersebut. Elemen disetujui.
penitaian int hanyo untuk
Rumah Sakit pendidikan. (D,W) w • Pemilik/ representasi pemilik
• Direktur RS
• Bidang Diklat/Diklit RS
• Komite koordinator pendidikan (Komkordik)
Standar TKRS 1.3
Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon
terhadap laporan yang disampaikan
Maksud dan Tujuan TKRS 1.3 : lihat SNARS 1
-· • Direktur RS
w • Direktur RS
• Para Pemimpin RS
4_ Direktur Rurnah Sakit telah D 1) Bukti kurnpulan notulen rapat di RS yang 10 TL
mengatur operasional rumah pimpinan rapatnya oleh Direktur RS 5 TS
sakit setiap hart, termasuk 2) Bukti kumpulan surat disposisi 0 TT
semua tanggung jawab yang 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
dijelaskan dalam uraian tugas
(D,W) w • Direktur RS
• Para pemimpin RS
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 10 Tl
telah menyusun dan 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan 5 TS
mengusulkan rencana anggaran 0 TT
strategis dan anggaran biaya 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke
kepada pemilik atau representasi pemilik/representasi pemilik)
pemilik sesuai regulasi (lihatjuga
TKRS l, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). w • Direktur RS
•
I
(D,W) Bagian perencanaan RS
• Bagian Keuangan
L
1. Rumah Sakit telah menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 10 TL
persvaratan jabatan, uraian tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala 5 TS
tugas, tanggung jawab dan bidang/divisi di rumah sakit 0 TT
wewenang dari Kepala
bidang/divisi Rumah Sakit
secara tertulis. (R)
2. Kualifikasi kepala bidang/divisi D Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai 10 TL
sudah sesuai dengan persyaratan, dalam file kepegawaian ,meliputi: 5 TS
persyaratan jabatan serta tugas 1) keputusan pengangkatan 0 TT
pokoknya .. (D,W) 2) ijazah
3) s~ertifikasi
-Ii
INSTRUMEN-SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1
154
L
f
w • Pemilik I representasi pemilik
r • Direktur RS ·-
• Kepala HRD
• Kepala Bidang/Divisi
r. 3. Ada bukti koordinasi antar D Bukti rapat antar para Kepafa Bid ng/Divisi sesuai 10 TL
'
l kepala bidang/divisi dalam regulasi RS 5 TS
menjalankan misi Rumah Sakit. 0 TT
(D,W) w Kepala Bidang/Divisi -----
4. Ada bukti peran serta secara D Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi 10
kolaboratif para kepala RS yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para 5
bidang/divisi dalam menyusun kepala bidang/ divisl, meliputi 0
berbagai regulasi yang undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )
diperlukan untuk menjalankan
misi (D,W) w Kepala Bidang/Divisi
5. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklls 10
pengawasan oleh para kepa1a 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf 5
bidang/divisi untuk menjamin dalam menjalankan regulasl 0 TT
kepatuhan stafterhadap
pelaksanaan regulasi Rumah w • Kepala bidang/divisi
J Sa kit sesuai misi Ru mah Sakit. • SPI I asesor internal
1
(D,W)
Standar TKRS 3.1
Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan
jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit
terse but.
Maksud dan Tujuan TKRS 3.1 : Lihat SNARS 1
Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan
populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh
masyarakat, dan merencar:akan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama
dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau melalui lembaga
dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi:
a. lnformasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan
b. lnformasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.
Elemen Penilaian TKRS 3.1 Telusur Skar
1. Ada penetapan jenis pelayanan R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS 10 TL
yang diberikan di RS sesuai sesuai dengan misi RS - -
dengan rnlsi Rumah Sakit (Lihat 0 TT
juga ARK 1 EP 1). (R)
{
juga ARK.l, EP 1). (D,W) • Kepata unit pelayanan
• Staf terkait
L
4. Rumah sakit memberikan D Notulen rapat (UMAN) dengan : 10 TL
informasi tentang pelayanan 1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, 5 TS
yang disediakan kepada tokoh Lurah) 0 n
masyarakat,pemangku 2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub
kepentingan, fasilitas pelayanan penyakit diabet, stroke, dll)
kesehatan di sekitar rumah 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain
sakit, dan dapat menerima Puskesmas, posyandu, rumah bersalin, klinik
masukan untuk peningkatan swasta )
pelayanannya. (D,W)
w Bagian Tata Usaha/marketing
5. Direktur RS memberikan data D Bukti data dan informasi sudah di publikasikan 10 TL
dan informasi sesuai dengan a) (bisa berupa brosur, website,dll) 5 TS
dan b) pada maksud dan tujuan 0 rr
(D,W) w • Direktur RS
• Kepala bidang/divisi
• Bagian marketing
Standar TKRS 3.2
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit
Maksud dan Tujuan TKRS 3.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian TKRS 3.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasitentang pertemuan di setiap dan antar 10 TL
pertemuan di setiap dan antar tingkat RS - -
tingkat di rumah sakit. (R) 0 TT
2. Ada regulasi komunikasi efektif R Regulasitentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: 10 T
antar professional pemberi 1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat - -
asuhan (PPA)dan antar lingkungan 0 rr
unit/instalasi/ departemen 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pelayanan. (R) pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan
3. Ada bukti terselenggaranya D 1) Bukti rapat di setiap unit 10 TL
pertemuan di setiap dan antar 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta 5 TS
tingkat di rumah sakit. (D,W) pimpinan 0 rr
w • Direksi
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
4. Ada bukti komunikasi efektif D 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite 10 TL
antar PPA dan antar profesi 5 TS L
unit/instalasi/departemen 2) Bukti rapat pertemuan antar unit 0 TT
pelayanan sudah dilaksanakan /instalasi/departemen
(D,W)
w • PPA
• Komite medis
• Komite keperawatan
• Para kepala unit/instalasi/departemenpelayanan
1
L
156 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI
L
6. Direktur/direksi dan para kepala D Bukti rapat penyampaian informasi tentang 10 Tl
bidang/ divisi Rumah Sakit capaian program dan capaian RENSTRA, dapat juga - -
sudah menyampaikan informasi rnelalui buletin dan kegiatan diklat 0 TT
tentang capaian program sesuai
visi, misi dan rencana strategik w • Direktur
kepada staf Rurnah Sakit. (Ii hat • Kepala bidang/divisi
MKE 4). (D,W) • Kepala unit pelayanan
Standar TKRS 3.3
RS rnenetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semva staf dengan rnelibatkan kepala bidang /divisi dan
kepala unit pelayanan.
Maksud dan Tujuan TKRS 3.3: Lihat SNARS 1
f
Elemen Penilaian TKRS 3.3 Telusur Skor
1. RS memiliki regulasi proses R 1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi, 10 TL
perencanaan dan pelaksanaan pengembangan staf dan kompensasi 5 TS
rekruimen, pengembangan staf 2) Program tentang rekrutmen 0 TT
serta kompensasi yang 3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
melibatkan kepala bidang /divisi 4) Program tentang kompensasi untuk retensi stat
dan kepala unit pelayanan. (R)
2. Ada bukti proses perencanaan D Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan 10 TL
dan pelaksanaan rekrutmen, rekrutmen, retensi, pengembangan stat dan 5 TS
telah melibatkan kepala bidang kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi 0 TT
/divisi dan kepala unit dan unit
pelayanan. (lihat [uga, KKS.2 dan
KKS.8) D,W) w • Kepala bidang/divisi
•Kepala unit pelayanan
•Stat pelaksana
3. Ada bukti Rumah Sakit telah D Bukti tentang hasil pelaksanaan program 10 TL
melaksanakan proses remunerasi/kompensasi untuk retensi stat 5 TS
kompensasi untuk retensi stat 0 TT
(D,W) w Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
l h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS y;mg akan diterapkan untuk pengumpulan dan
analisis data·
INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 157
rnutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi.
r l
-
Elemen Penilaian TKRS 4 Telusur Skor
1. Direktur Rumah Sakit R 1) Pedoman PMl<P meliputi a) s/d h) 10 TL
menetapkan regulasi berupa 2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh 5 TS
pedoman peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang
pemilik/representasi pemilik
3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan
0 TI r
r
meliputi point a) sampai dengan keselamatan pasien
h) di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan
indikatornya. (lihat PMKP 2.EP
1. dan PMKP 2.1) (R)
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti rapat tentang perencanaan, 10 TL
dan para kepala bidang /divisi pengembangan dan pelaksanaan program PMKP 5 TS
telah berpartisipasi dalam yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seloruh 0 TI
merencanakan, kepala bidang
mengembangkan, 2) Bukti pelaksanaan program PMKP
melaksanakan program r
peningkatan mutu dan w •. Direktur
keselamatan pasien di Rumah • Para Kepala Bidang
Sakit. (D,W) • Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Ada bukti keterlibatan Direktur D 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu 10 Tl
RS dan para kepala bidang kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk 5 TS
/divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS,
perbaikan r yang dihadiri atau dipimpin Direktur
dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan
0 TI
I
merencanakan perbaikan dan para kepala unit .
mempertahankan perbaikan 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
mutu dan keselamatan pasien
serta menyediakan staf terlatih
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
PMKP dan PIC pengumpul data
l
untuk program peningkatan 4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
mutu dan keselamatan pasien. analisis /validasi
(lihat PMKP l, PMKP 3, PMKP 4)
(D,W} w • Direktur
• Ketua Komite PMKP
• Para Kepala Bidang/divisi
w • Komite PMKP
• Penanggung jawab pengumpul data
Standar TKRS 4.1 1
Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pernilik
sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : lihat SNARS 1 L
Direl<tur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut .
1
1) setiap tiga bulan yang meliputi capafan.dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan
sasaran keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta
penerapan sasaran keselamatan pasien ..
l
2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada
representasi pemilik antara lain mencakup:
•:• jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar
r
masalahnya;
•:• apakah pasien dan keluarga telahmendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;
•:• tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian
tersebut;
•:• apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan
representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar
masalah setelah 45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah.
Elemen Penilaian TKRS 4.1 Telusur Sk
1. Direktur RS telah melaksanakan D 1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang 10
pemantauan dan koordinasi pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari 5
program PMKP pada perbaikan rencana tindak lanjut 0
struktur dan proses serta hasil 2} Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya
(D, 0, W}
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
W • Direktur/Kepala Bidang/Divisi
• Komite PMKP
3. Ada bukti riset klinik dan D 1) Bukti tentang lndikator mutu untuk riset klinik 10 TL
program pendidikan profesi 2) Bukti tentang lndikator mutu program 5 TS
kesehatan sebagai salah satu pendidikan profesi kesehatan 0 TT
program peningkatan mutu 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
prioritas di Rumah Sakit
Pendidikan. (O,W) W Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bulcti hasil pengumpulan dan analisis data 6 10 TL
Sasaran Keselamatan Pasien indikator SKP 5 TS
tercantum pada program 0 TT
l
peningkatan mutu prioritas W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)
5. Ada bukti kajian dampak D Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta 10 TL
perbaikan di Rumah Sakit secara dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan 5 TS
keseluruhan dan juga pada efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS 0 TT
tingkatan departemen/unit maupun ditingkat departemen
layanan terhadap efisiensi dan
l
sumber daya yang digunakan. W Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit
{Li hat juga PMKP. 7.2) (D) Pelayanan
MANAJEMEN KONTRAK
Standar TKRS 6
Para kepala bidang/div~i ~L !!_S_bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau
kontrak klinis dan kontrak rnanajerial
Maksud dan Tujuan TKRS 6 : lihat SNARS 1
l
peninjauan, pemiUhan,
pemantauan kontrak
manajemen (D,W)
dan
terkait:
r r
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan
melalui kontrak manajemen.
c) hasil capaian-capalan indikator mutu yang
ada di nomer 2)
• Komite PMKP
- ----------+----+----l
f
t----------~-~------·--'---f-------------
W • Komite/rim PMKP
• Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
4. Kepala bidang/kepala divisi D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu 10 TL
I'
klinis dan manajemen ikut oleh kepala bidang/divisi 5 TS
berpartisipasl dalam program 0 TT
l,
peningkatan mutu dengan W • Kepala bidang/divisi
menindaklanjuti hasil analisis • Kepala unit pelayanan terkait
informasi mutu pelayanan yang
yang dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan
staf RS memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada
.._pasien RS dan peraturan perundangan
Maksud dan Tujuan TKRS 6.2 : Li hat SNARS 1
L
L
162 INSTRUMEN SURV'::I STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITt:DISI 4
L
Elemen Penilaian TKRS 6.2 Telusur Skor
1. Direktur Rumah Sakit R Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan 10 TL
menentukan pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri darl luar RS - -
akan diberikan oleh dokter 0 TI
praktik mandiri dari luar Rumah
Sakit. (R)
2. Dokter praktik mandiri dari luar D Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS 10 TL
rumah sakit yang memberlkan untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS 5 TS
pelayanan diagnostik, 0 TI
Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik dan obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut :
1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial)
tersebut.
2) pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3} dalam melaksanakan uji coba [trial) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien (informed consent)
Elemen Penilaian TKRS 7 Telusur S
1. Rumah sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan 10
regulasi pemilihan teknologi medik dan obat 5
obat sesuai dengan 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan 0
l a) dan b) yang ada di maksud obat yang masih dalam uji coba (trial}
dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik
dan obat baru yang masih
L dalam taraf uji coba (trial)
sesuai dengan 1) sampai dengan
t
3) yang ada di maksud dan
tujuan serta memiliki tim
--
penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R)
i
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT ED1Sl_ 1 163
r
obat yang telah menggunakan data dan
3. Tim penapisan teknologi bidang informasi point a) dan b)
kesehatan telah menggunakan
rekomendasi dari staf klinis dan W Tim Penapisan Teknologi
atau pemerintah dan organisasi D Bukti rekomendasi/referensi dari staf ktinis dan atau 10 TL
profesi nasional atau pemerintah atau organisasi nasional dan 5 TS
internasional dalam pemilihan international telah digunakan untuk pemilihan 0 TI
teknologi medik dan obat di teknologi medis dan obat
rumah sakit, (D,W)
4. Direktur RumahSakit telah W Tim PenapisanTeknologi
melaksanakan regulasi terkait
dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang D Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesual 10 TL
masih dalam taraf uji coba regulasi 5 TS
(trial). (D,W) 0 TI
5. Kepala bidang/divisi telah W Direktur
melakukan evaluasi mutu dan
keselamatan pasien terhadap
hasil dari pengadaan dan D 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan 10 TL
penggunaan teknologi medik yang berasal dari pengadaan dan penggunaan 5 TS
serta obat menggunakan teknologi medik dan obat 0 TI
indikator mutu dan laporan 2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
insiden kese1amatanpasien.
(D,W) W • Kepala bidang/divisi
Standar TKRS 7.1 • Kepala unit terkait
• Ketua Komite/Tim PMKP
Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan
farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap, palsu,
terkontarnmastatau cacat.
Maksud dan Tujuan TKRS 7.1
Regulasi pembelian alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin, agar
memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi :
1) Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia.
2) Sura lzin Usaha Perusahaan (SIUP)
3) NPWP
4) lzin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6) Nama dan Surat izin KerjaApoteker untuk apoteker Penanggungjawab PBF
7) Alamat dan denah kantor PBF
8) Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan {dari prinsipal)
Elemen Penilaian TKRS 7.1 Telusur Skar
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply 10 TL
pengelolaan pengadaan alat chain management) untuk pembelian/pengadaan 5 TS
kesehatan, bahan medis habis alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat 0 TI
pakai dan obat yang berisiko yang berisiko termasuk vaksin
termasuk vaksin dengan
memperhatikan alur rantai W Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala lnstalasi Farmasi
distribusi sesuai peraturan
perundang-undangan (Lihat
juga PKPO 2). {R)
2. RS telah melakukan identifikasi D 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi 10 TL
risiko penting dari rantai meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan, 5 TS
distribusi alat kesehatan, bahan pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai 0 TI
medis habis pakal dan obat dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke
yang berisiko termasuk vaksln pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu,
dan melaksanakan tindak lanjut terkontaminasi dan rusak
untuk menghindari risiko. (D,W) 2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
Standar TKRS 9
hubungan kerja
-
Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pelayanan di
RS sesuai peraturan perundang-undangan ·
r
Maksud dan Tujuan TKRS 9 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian TKRS 9 Telusur Skor f
1. Ada regulasi tentang R Pedoman pengorganisasian di masing-masing 10 TL
persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan
unit/departemen pelayanan -
0 TT
- rI
wewenang untuk setiap kepala
unit pelayanan dan termasuk
bila ada koordinator pelayanan,
yang tertuang didalam
pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga
AP.5.1, EPl; AP.6.1, EP 1; dan
PKPO 1.EPl, PKP0.1.1). (R)
2. Setiap Kepala unit pelayanan D Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file 10 TL
dan koordinator pelayanan (bila kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen 5 TS
ada) telah sesuai dengan pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala 0 TT
persyaratan jabatan yang departemen
ditetapkan. (D,W)
w Kepala unit pelayanan
3. Setiap kepala unit pelayanan D 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah 10 TL
telah melakukan identifikasi dan mempunyai pedoman pelayanan 5 TS
mengusutkan kebutuhan 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai 0 TT
ruangan, teknologi medis, program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi
peralatan, ketenagakerjaan standar fisik bangunan dan ketenagaan
sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah w • Kepala unit pelayanan
mempunyai proses yang dapat • Koordinator pelayanan
diterapkan untuk menanggapi
kekurangan (Catatan : bila di
unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada
Direktur RS diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D, W}
4. Setiap kepala unit pelayanan D 1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai 10 TL
telah menyusun pola pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman 5 TS
ketenagaan yang dipergunakan pengorganisasian) 0 TT
untuk rekruitmen yang akan 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah
ditugaskan di unit pelayanan sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di
tersebut sesuai peraturan pola ketenagaan
perundang-undangan. (D,W)
(lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2) w • Kepala bidang/divisi
•
HRD
5. Setiap kepala unit pelayanan D Bukti pelaksanaan orientasi stat baru di unit 10 TL
telah menyelenggarakan pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi 5 TS
pelaksanaan orientasi
orientasi bagi semua staf 0 TT peserta dan laporan
baru mengenai tugas dan
tanggungserta wewenang mereka
jawab w Kepala bidang/divisi
di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat
L
juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
L -
• Kepala bidang/divisi pelayanan medis/
keperawatan dan penunjang medis
~-
2. Kepala unit mengusulkan D Bukti usulan tentang indikator mutu dari masing- 10 TL
indikator mutu untuk setiap
unit pelayanan sesuai dengan
a) sampai denganc) yangada di w
masingunit pelayanan
•
5
0
TS
TT L
l
Kepalaunit pelayanan
maksud dan tujuan (Lihat juga
PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1)
• Komite PMKP/bentukorganisasilain
(D,W)
l
168 INSTRUMEN SURVEI STANQAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
l
3. Kepala unit telah melakukan 1) Bukti petaksanaan pengumpulan data dari 10 TL
0 pengumpulan data dan setiap unit 5 TS
membuat laporan terintegrasi 2) Bukti Iaporan berkala terintegrasi tentang 0 TI
secara berkala. (D,W) capaian indikator rnutu, insiden
keselamatan pasien dan sentinel
W • Kepala Unit
Pelayanan
• Komite/Tim
PMKP
• Kepala Bidang Pelayanan
Medik/
Keperawatan/Penunjang
Medik
~~~~~~~--~~~~---'~-'-~~-'-~~~-'-~~"---=-~~~~~~~~~-'-
~---'~---l
Standar TKRS 11.1
Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien
secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta
menyediakan data dan informasi dari hasll kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk
melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan lainnya yang memberikan
asuhan pasien di unit pelayanan terse but.
Maksud dan Tujuan TKRS lLl : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian TKRS 11.1 Telu Skor
1. Kepala unit pelayanan sur 10 TL
menyediakan data yang D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang 5 TS
digunakan untuk melakukan dipergunakan untuk melakukan evaluasi 0 TI
evaluasi terhadap praktik terhadap praktik profesional berkelanjutan dari
profesional berkelanjutan dokter yang memberi asuhan medis di unit
dari tersebut
dokter yang memberikan
• Kepala unit pelayanan
layanan di Unit tersebut, w • Kepala bidang pelayanan medik/
sesuai regulasi rumah sakit
keperawatan/penunjang medik
(lihat juga, KKS.11 EP 2 dan
PMKP 4 EP 1). (D,W)
• Komite medis
2. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang 10
menyediakan data yang TL dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 5
digunakan untuk melakukan TS kinerja perawat yang memberikan asuhan
evatuasi terhadap kinerja 0 TI
staf perawat, sesuai regulasi keperawatan di unit tersebut
rurnah sakit (periksa juga,
KKS.15 EP 2 w • Kepala unit pelayanan
dan PMKP 44).4.EP 1.
(D,W} • Kepala bidang pelayanan keperawatan
• Komite keperawatan
0 Bukti tentang data indikator mutu di unit yang 10 TL
3. Kepala unit pelayanan dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 5 TS
menyediakan data yang kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan 0 TI
digunakan untuk klinis lainnya di unit tersebut
melakukan
L evaluasi stat klinis pemberi w • Kepala unit pelayanan
asuhan lainnya sesuai
regulasi rum ah sakit (lihat
• kepala bidang pelayanan penunjang medik
juga, KKS.18
EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
(D,W}
Standar TKRS 11.2
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau
standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.
Maksud dan Tujuan TKRS 11.2: Lihat SNARS 1
Panduan praktik kllnis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan
evaluasi memenuhi kriteria :
L
Setiap kelompik staf rnedis setiap tahun di harapkan mencapai hal-hal sbb:
r
1) Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 (lima)
panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses yang
diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti stroke, tindakan seperti transplantasi,
populasi pasien seperti geriatri, penyakit seperti diabetes melitus yang selanjutnya panduan
ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil
yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis di un~ pelayanan
maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, afur, dan protokol agar melakukan komunikasi dan
koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi
penerapannya.
2) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway),
dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis
dengan mengacu pada butir a) sampai dengan g) di atas.
Elemen PenilaianTKRS 11.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan 10 TL
bahwa setiap Kelompok Staf evaluasi pelaksanaan PPK - -
Medis (KSM)setiap th memilih 5 0 TT
(lima) panduan praktik klinis,
alur atau protokol klinis
prioritas untuk dievaluasi sesuai
kriteria yang ada di maksud dan
tujuan point a} sampai dengan
f
g} dan point 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun, D Bukti rapat/prosestentang pemilihan PPK, alur klinis 10 TL
panduan praktik klinis, alur dan atau protokol 5 TS
klinis atau protokol dipilih 0 TT
sesuai regulasi. (D,W) w • Kepala bidang/divisimedis
• Komite medis
• Kepala unit pelayanan
3. Ada bukti bahwa panduan D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis 10 TL
praktik klinis, alur klinis dan (lihat PAP1) 5 TS
atau protokol tersebut telah 0 TI
dilaksanakan sesuai regulasl, w PPAterkait
(D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Medik D 1) Bukti pelaksanaantentang monitoringkepatuhan 10 TL
telah melakukan monitoring DPJP terhadap PPK (audit medis atau indikator 5 TS
dan evaluasi penerapan mutu) 0 TI
panduan praktik klinik, alur dan 2) Bukti tentang kepatuhan OPJP terhadap PPK
atau protokol klinis sehingga
berhasil menekan terjadinya
keberagaman proses dan hasil.
(D,W)
w • Komite medis
• Komite/fim PMKP
ETIKA ORGANISASDI AN ETIKAKUNIS
r·
Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien
diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak
mereka. Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai dengan TKRS 12.2
Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur
:
1) tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan
mendukung lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk
L
etika pegawai
2) penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun
kegiatan klinis/pelayanan RumahSakit
3) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan
visi, misi dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan
serta dokumen lalnnva
4) kerangkaetika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, stat, serta pasien dan
keluarga
pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional
dan perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan.
Sesuai regulasi, RumahSakit dapat menetapkan Komite/Panitia/ilm yang rnengelola etlk RS,
termasuk melakukan koordinasi antara komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub
komite etik keperawatan
L
S) mempertimbangkan norma-norma nasional dan intemasional terkait dengan hak asasi rnanusla dan
etika profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya
Direktur/Kepala bidang/divisi
Stat
L
JNST-RUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITAS.I Rld_MAH SAKIT EDIS! I 171
l
Standar TKRS 12.1
Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap
(admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure)
tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien. Elemen Penilaian
TKRS 12.1 Telusur Skor
L Rumah sakit mengungkapkan D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain 10 TL
kepemilikannya serta mencegah di kop surat, papan nama, website, brosur dan 5 TS
0 TT
r·
konflik kepentingan bila leaflet
melakukan rujukan (lihat juga 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
AP 5, dan AP 6). (D,O,W)
0 Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur
dan website RS
w • PIC admisi
r
• Kepala bidang keperawatan
• Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat
darurat
3. Rumah sakit membuat tagihan D Bukti tentangtagihan yang akurat antara lain tidak 10 TL
yang akurat untuk layanannya ada tagihan susulan setelah pasien pulang 5 TS
dan memastikan bahwa 0 TI
insentif finansial dan w • Bagian keuangan/kasir
pengaturan pembayaran tidak • Pasien/keluarga
mempengaruhi asuhan pasien.
(D,W)
Standar TKRS 12.2
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambi!an keputusan secara etis didalam
pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.
Elemen Penilaian TKRS 12.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema 10 T
pelaporan bila terjadi dilema etis 5 T
etis dalam asuhan pasien dan 0 T
dalam pelayanan non klinis. (R)
2. Regulasi
tentang manajemen mendukung hal-hal ·D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan 10 TL
yang dikonfrontasi pada dilema
etis yang sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik 5 TS
etis dalam asuhan pasien telah w •
Kepala bidang pelayanan medik dan 0 rr
dilaksanakan. (D,W)
I
BUDAYA KESELAMATAN
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan TujuanTKRS 13 dari TKRS 13.1: Lihat SNARS 1
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : "Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah
l
lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, deng~
172
L INSTRUMEN SURVEI STANOAR NASIONALAKREDITASfRUMAHSAKlT EDISI 1
t
L
melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpil'ian mendorong staf klinis pemberi asuhan
bekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi ·interprofesional dalam asuhan
berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari
individu rnaupun kelompok, yang menentukan kgmitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan
manajemen rumah sakit, didrikan dengan komunikasi yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan
persepsi yang sama tentang pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-langkah
pencegahan".
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Stat klinis pemberi asuhan
menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan ada proses yang terlihat dari
belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing.
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat
terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan
untuk seluruh stat RS. Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:
• Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau
menyinggung perasaan sesama stat, misalnya mengumpat, memaki;
• perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang,
bentuk tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi stat lain, "caletukan
maut" adalah komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis
lain, contoh mengomentari negatit hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya
"obatnva ini salah, tamatan mana dia ..• ?", melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian
tidak diharapkan, memarahi stat klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan
melempar alat bedah di karnaroperasi, membuang rekam medis diruang rawat;
• perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender;
• pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan:
1) stat rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dan bertekad untuk
melaksanakan tugas dengan konsisten serta aman
2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat laporan
tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera
3) direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke
tingkat nasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan
4) mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah
keselamatan pasien.
Elemen Penilaian TKRS 13 Telusur Sk
1. Direktur rumah sakit W • Direktur RS tentang "open disclosure" 1
0
mendukung terciptanya budaya • Kepala unit pelayanan
keterbukaan yang dilandasi • Kepala bidang/divisi 0
akuntabilitas. (W)
2. Direktur Ru Sakit D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL
mah mengidentifikasi, 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 5 TS
mendokumentasikan dan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan O TT
melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat 0 PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
diterima. (D,O,W)
W • Kepala unit pelayanan
• kepala bidang pelayanan
• Pasien/keluarga
3. Direktur rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10
menyelen ggarakan pen didikan 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan 5
dan m nyediakan inf ormasi terkait dengan budaya keselamatan 0
(seperti bahan pustaka dan
laporan) yang terkait dengan 0 Perpustakaan rumah sakit
budaya keselamatan Rumah
Sakit bagi semua individu yang W • Direktur RS
bekerja dalam Rumah Sakit. • Kepala bidang pelayanan
{D,O,W) • Kepala unit pelayanan
L
4. Direktur Ru mah Sakit W Direktur RS 10 Tl
masalah
menjelaskan terkait budaya
baga1mana 0
5 TT
TS
keselamatan dalam Rumah Sakit
dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. {W)
5. Direktur rumah sakit D RS menyediakan sumber daya yang mefiputi: 10 TL
r
menyediakan sumber day 1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya 5 TS
a untuk mendukung keselamatan 0 TT
dan
mendorong budaya 2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan
keselamatan di dalam Ru mah mendorong budaya keselamatan
Sakit.(D,0, W) 3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk
mendukung budaya keselamatan
w • Direktur
• Stat terkait
Standar TKRS 13.l
Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program
budaya keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit.
Elemen Penilaian TKRS 13.1 Telusur Skor
1. Direlctur rumah sakit R Regulasi tentang slstem pelaporan budaya 10 TL
rnenetapkan regulasi keselamatan rumah sakit - -
pengaturan sistem menjaga 0 TT
kerahasiaan, sederhana dan
mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk
melaporkan masalah yang
terkait dengan budava
keselamatan dalam Rumah Sakit
secara tepat waktu (R)
2. Sistem yang rahasla, 0 Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia 10 TL
sederhana dan mudah diakses 5 TS
oleh fihak yang mempunyai w •
Direktur RS 0 TI
kewenangan untuk melaporkan • Para kepala bidang/divisi
masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam RS
telah disediakan (0, W)
10 TL
r.
3. Semua laporan terkait budaya D Bukti laporan dan investigasi I
keselamatan rumah sakit telah 5 TS
secara tepat
di investigasi w •
Direktur RS 0 TI
waktu. (D,W) • Staf terkait
Direktur RS
0 TI L
(D,W) • Stat terka it
5. Direktur Rurnah Sa kit telah D 1) Bukti hasil pengukuran I indikator mutu budaya 10 TL
menggunakan keselamatan S TS
l
pengukuran/indikaor mutu 2) Bukti evaluasi
untuk mengevaluasi dan 3) Bukti perbaikan
0 TT
memantau budaya keselamatan
dalam rumah sakit serta w • Direktur RS
melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari
pengukuran dan evaluasi
• Komite. PMKP
l
tersebut. (D,W)
I
menerapka n sebuah proses
untuk mencegah 0 rr
0 Llhat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan
kerugian/dampak terhadap
individu yang melaporkan dengan staf t~rkait
masalah ter'kait dengan budaya w
keselamata n tersebut. (D,O,W)
•
Direktur RS
• Komite PMKP
r • Staf RS
l
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASt RU MAH SAKIT EDIS! 'I 175
L
f
r
t
I
l
L
L
L
176 INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKlT EDIS! 1
L
MAN~EMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan, perlindungan kebakaran,
~an persyaratan pemeriksaan fasilitas.
Maksud dan Tujuan MFK 1: lihat SNARS 1
Direktur rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk perundang - undangan dan
persyaratan lainnya yang berlaku bagi fasilitas rumah sakit balk yang merupakan regulasi di tingkat nasional
maupun tingkat daerah menerapkan persyaratan yang berlaku, termasuk mempunyai izin dan atau
sertifikasi sesuai peraturan perundangan, antara lain izin-izin tersebut dibawah ini :
a) izin mengenai bangunan
b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku
c) Sertifikat lalk fungsi (SLF) bila diperlukan
d) lnstalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
e) izin genset
f} lzln radiologi
g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran
h) sistem kelistrikan
i) izin incinerator (blla ada)
j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3)
k) izin lift (bila ada)
I) izin instalasi petir m) izin lingkungan
L
e) Pera Iatan medis - pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk
r
mengurangi risiko
f) Sistem penunjang (utilitas)- pemeliharaan sistem llstrlk, air dan sistem penunjang lainnya dengan tujuan
untuk mengurangi risiko kegagalan operasional
r
W Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
3. Ada bukti peninjauan dan D Bukti review program manajemen risiko 10 Tl
pembaharuan program-program
tersebut bila terjadi perubahan W Penanggungjawab program manajemen 0 TT [
dalam lingkungan rumah sakit, risiko/K3 RS
atau sekurang-kurangnya setiap
tahun. (D,W)
4. Ada bukti tenant/penyewa lahan di D Bukti audit: 10 TL
dalam lingkungan rumah sakit 1) Bukti form ceklis
sudah mematuhi semua aspek 2) Bukti pelaksanaan audit 0 lT
program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan yang teridentifikasi W • Penanggung jawab program manajemen
dalam a) sampai d) di maksud dan risiko/K3 RS
tujuan. (D,W) • Tenant/penyewa lahan
Standar MFK 3
Ada individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi untuk melakukan pengawasan terhadap
perencanaan dan pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.
Maksud dan tujuan MFK 3 : Lihat SNARS 1
Pengawasan yang dilakukan individu atau organisasi tersebut meliputi:
a) mengawasi semua aspek program manajemen risiko
L
b] mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan
c) melakukan edukasi stat
d) melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
e) secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
f) menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.
g) rnengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan upaya perbaikan.
Elemen Penilaian MFK 3 Telusur Skar
L
1. Rurnah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang penetapan penanggungjawab 10 TL
individu atau organisasi yang manajemen risiko fasilitas dilengkapi dengan - -
kompeten yang ditugasi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang 0 lT
mengawasi perencanaan dan
penerapan program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan yang
meliputi a) sampai dengan g) di
L
maksud dan tujuan. (R)
178
l INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1
r
2. Ru mah sakit mempunyai program R Program pengawasan terhadap manajemen risiko 10
pengawasan terhadap -
perencanaan dan penerapan 0
manajemen rislko yang disusun
o[eh individu atau organisasi yang
ditunjuk yang meliputi a) sampai
dengan g) di maksud dan tujuan.
(R)
--
3. Ada bukti bahwa individu atau D Bukti sertifikat pelatihan manajemen rlsik o 10
organisasi yang ditunjuk sudah dalam file kepegawaian -
mengikuti pelatihan manajemen 0
risiko rumah sakit. (D,W) w Penan ggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
4. Ada bukti bahwa individu atau D Bukti laporan kegiatan penanggung jawab 10 TL
organisasi yang ditunjuk tersebut program 5 TS
telah melaksanakan kegiatan yang 0 TT
diatur di a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (.D,W) w Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
Standar MFK 4
Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui penyediaan fasilitas fisik
dan menciptakan lingkungan yang a man bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Maksud dan tujuan MFK 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 4 Telusur Sk
1. RS mempunyai regulasi termasuk R Regulasi tentang: 10
program tentang pengelolaan 1) Pedoman pengorganisasian unit kerja yang 5
keselamatan dan keamanan yang bertanggung jawab terhadap keselamatan 0
meliputi a) sampai dengan f) di dan keamanan
maksud dan tujuan. (R) 2) Program keselamatan dan keamanan RS
2. Ada unit kerja yang bertanggung 0 Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman 10
jawab terhadap pengelolaan pengorganisasia n 5
keselamatan dan keamanan. (D,W) 0 TT
w • Penanggungjawab program manajemen
risiko/K3 RS
• Bagian umum
3. RS telah melakukan identifikasi D Bukti daftar risiko (risk register) keselamatan 10 TL
area-area yang berisiko dan keamanan 5 TS
mempunyai risk register (daftar 0 TT
risiko) yang berhubungan dengan w • Penanggungjawab program manajemen keselamatan dan
keamanan risiko/K3 RS
• Bagian umum
fasilitas. (D,W)
4. Regulasi pemberian identitas pada D Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu 10 TL
tarnu], staf 5
l
penunggu pasien, pengunjung pasien, pengunjung (termasuk TS
(termasuk tamu], staf rumah sakit, rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang 0 TT
pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rurnah sakit
yang bekerja di rumah sakit sudah
dimplementasikan (Ii hat juga 0 Li hat penggunaan identitas pad a penunggu
SKPl). (D,O,W) pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak
w • Staf RS
• Satpam
L •
•
Penunggu pasien
Pengunjung RS, dll
Bukti pemeriksaan fasilitas: 10 TL
5. Rum ah sakit telah melakukan D
l
perbaikan. (D,O,W) 0 Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan
L
RS merencanakan dan menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistem penting bangunan atau
komponen-komponen lainnya berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundangan serta
anggaran untuk mengurangi risiko sebagai dampak dari renovasi, kontruksi dan penghancuran /demolis
L
bangunan.
Maksud dan tujuan MFK 4.2 : Lihat SNARS 1
-
Elemen Penilaian MFK 4.2 Telusur I Skor
1. RS menyediakan anggaran untuk D Bukti tentang tersedia anggaran 10 TLI I
L
memenuhi peraturan perundang- - -
w
r
undangan yang terkait fasilitas RS Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan 0 TI
~lihatjuga AP.5 dan AP.6) (D,W)
2. RS menyediakan anggaran untuk D Bukti tentang tersedia anggaran untuk 10 TL
meningkatkan, memperbaiki atau meningkatkan, memperbaiki atau mengganti 5 TS
mengganti sistem, bangunan, atau sistem, bangunan 0 TI
komponen yang diperlukan agar
fasilitas tetap dapat beroperasi 0 Li hat kondisi gedung dan fasilitas
secara aman dan efektif. (D,O,W)
w
1 3. Rumah sakit menyediakan D
Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum
Bukti tentang tersedia anggaran untuk 10 TL
anggaran untuk penerapan PCRA pelaksanaan PCRA dan ICRA 5 TS
dan ICRA bila ada renovasi, 0 TI
kontruksi dan pembongkaran w • Kepala Keuangan/Ka IPSRS
(D,W) • Komite PPl/IPCN
8AHAN BERBAHAYA DAN 8ERACUN
Standar MFK 5
RS memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan penggunaan serta pengendalian
/pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
Maksud dan tujuan MFK 5 : Li hat SNARS 1
RS mempunyai regulasi yang mengatur:
a) data inventarisasi 83 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;
b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 danHmbahnya;
c) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedurpenggunaan, prosedur bila terjadi
d) tumpahan, atau paparan/pajanan;
e) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada 83 dan limbahnya;
f) pelaporan dan investigasi dari tumpahan,eksposur(terpapar), dan insiden lainnya;
g) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratanperaturan lainnya;
h} pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material safety data
i) sheet/ Jembar data pengaman (MSDS/LDP}
Elemen Penilaian MFK 5 Telusur Sko
1. RS mempunyai regulasi yang R Regulasi tentang pengelolaan bahan 83 dan 10
mengatur B3 dan limbahnya sesuai limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1 - -
katagori WHO dan peraturan 0
perundangan, meliputi a) sampai
g) di maksud dan tujuan (Lihat juga
AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6
danPKP0.3}. (R}
l
pemasok (supplier} sudah tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3 0 TI
melampirkan MSDS. (D,O,W)
0 Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya
l
(handling) 83 dan limbahnya dan (handling)B3 dan limbahnya 0 TT
di area tertentujuga sudah ada 2) Lihat ketersediaan eye washer
ditempat eye washer. (Iihat juga AP.5.3.1) penyimpanan B3 cair
{O,W)
w •
Penanggungjawab program manajemen
risiko/K3 RS
• Penanggungjawab unit kerja terkait
5. B3 dan limbahnya sudah diberi 0 Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan 10 TL
label/rambu-rambu sesuai limbahnya 5 TS
peraturan dan perundang- 0 TT
undangan. (lihat juga PKP0.3 EP 2) w • Penanggungjawab program manajemen
(O,W) risiko/K3 RS
• Penanggungjawab unit kerja terkait
6. Ada laporan dan analisis tentang D 8ukti laporan tumpahan, paparan/pajanan 10 TL
tumpahan,paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya. 5 TS
(exposure) dan insiden lainnya. 0 TT
(D,W) w • Penanggungjawab program manajemen r
risiko/K3 RS
• Penanggungjawab unit kerja terkait
7. Ada bukti dokumentasi D Bukti izin IPAL, izin TPS 83, izin incinerator/ 10 TL
persyaratan yang meliputi izin, MOU dengan pihak ketiga bila pengolahan 83 5 TS
lisensi atau ketentuan persyaratan dilakukan oleh pihak lain, beserta izin 0 TT
lainnya. (D,W) transporter
w • Penanggungjawab program manajemen
f
risiko/K3 RS
• Penanggungjawab unit kerja terkait
Standar MFK 5.1
Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun
cair dan padat yang ben_arsesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan MFK 5.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK5.1 Telusur Skor
f
1. RS mempunyai regulasi untuk R SesuaiMFK 5 EP 1 10 TL
penyimpanan dan pengolahan - -
limbah 63 secara benar dan aman 0 TT
sesuai ketentuan peraturan
perundang - undangan (lihatjuga
AP.6.2, EP 4, MFK. 1EP3) (R)
2. Penyimpanan limbah 83 sudah D Bukti izin TPS B3 masih berlaku 10 TL
mempunyai izin TPS 83 yang masih - -
berlaku dan sesuai dengan 0 LihatTPS B3 0 TT
perundang - undangan.(D,O,W)
w Staf terkalt
l
3. Rumah Sakit sudah mempunyai D Bukti izin IPALatau izin pembuangan limbah cair 10 TL
lnstalasi PengolahanAir Limbah {IPLC) - -
(IPAL)dengan izin yang masih 0 TT
berlaku sesuai dengan peraturan 0 Lihat IPALRS
perundang - undangan (D,O,W)
w • Penanggungjawab sanitasi RS
• PetugaspelaksanaIPAL/staf terkait
4. RS mempunyai lnstalasi Pengolah D Bukti izin pengolah limbah 83 atau bukti MOU 10 TL
B3 dengan izin yang masih berlaku dengan pihak ketiga yang mempunyai : s TS
atau melakukan kerja sama 1) izin operasional pihak ketiga 0 TT
dengan pihak ketiga dengan izin 2) izin transporter disertai manifest/ bukti
sebagai transporter dan pengolah pemusnahan pihak ketiga
B3 yang masih berlaku sesuai
dengan peraturan perundang - 0 Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah
l
undangan {D,O,W) 83/lokasi pengelolaan limbah B3 di RS
L
f
KESIAPAN PENANGGUL.ANGAN BENCANA
Standar MFK 6
RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk menanggapi keadaan disaster dan
bencana a lam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi dimasyarakat
Maksud dan tujuan MFK 6 : Lihat SNARS 1
Manajemen Disaster antara lain berisi proses :
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian
b) menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila terjadi bencana
c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian
g) mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian Ouga Ii hat MFK 11.1
EP4)
h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggungjawab pribadi staf dengan tanggung
jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien.
L
2. Pada akhir setiap simulasi, r
r
dilakukan diskusi (debriefing) • Peserta simulasi
mengenai simulasi tersebut dan D Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing) 10 TL
dibuat laporan dan tindak lanjut
- -
r
(D,W)
W • Kepala unit terkait
• Tim penanggulangan bencana RS
3. Peserta simulasi adalah semua• Staf DRS Bukti daftar peserta simulasi 0 TI 10 TL
pegawai/staf rumah sakit,• Peserta simulasi 5 TS
pegawai kontrak dan pegawai dari w • Diklat 0 TI
tenant/penyewa lahan. (O,W) • Peserta simulasi
I
PROTEKSI KEBAKARAN {FIRE SAFETY)
Standar MFK 7
RS merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan dan penanggulangan bahaya
kebakarandan penyediaan sarana evakuasi yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran
dan keadaan darurat lainnya.
Maksud dan tujuan MFK 7 : Lihat SNARS1
Asesmen risiko meliputi :
a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
b) sistem pemisahan (pengisolasian)dan kompartemenisasipengendalian api dan asap
c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area) seperti kamar linen kotor,tempat
I
pengumpulan sampah, ruang penyimpanan oksigen
d) sarana evakuasi
e} dapur yang berproduksi dan peralatan masak
f) londri dan linen
g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
h) gas medis dan komponen sistem vakum
Berdasarkan hasil asesmen risiko rumah sakit agar menyusun program untuk:
1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-bahan
mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen;
2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan bangunan
yang ditempati pasien
3) penyediaan sarana evakuasiyang aman dan tldak terhalangi bila terjadi kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli
kebakaran (fire patrols}
5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemical
suppressants),atau sistem sprinkler.
5. Rum ah saklt mempunyai sistem 0 Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain: 10 TL
sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran. 5 TS
kebakaran aktif ya ng meliputi,
sprinkle, APAR, hidran dan pompa 0 TT
kebakaran sesuai peraturan w Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim
perundang-undangan. (O,W) Penanggulangan bencana/K3RS
l
• Pengunjung RS .
PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8
RS rnerencanakan dan m~ngimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
L
peralatan medis dan mendokumentasikari hasilnya.
Maksud dan tujuan MFK 8: Lihat SNARS 1
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan :
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan med is yang dirnilik oleh RS, peralatan
medis kerja sama operasional (KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik
d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi -~-~-----------------.-.-------- --------------
Elemen Penilaian MFK 8 Telusur Skor
t
w • Penanggung jawab peralatan medis/lPSRS
• Teknisi alat medis/operator peralatan medis
• Kepala unit pelayanan
6. Stafyang kompeten D Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang 10 TL
melaksanakan kegiatan ini.(O,W) kompeten (yang dibuktikan
dan/atau sertifikat pelatihan)
dengan ijazah 5
0
TS
TI l
w
l
• Penanggung jawab peralatan medis/lPSRS
• Teknisi alat medis
Standar MFK 8.1
RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang
berbahaya, recall, laporan insiden, masalah dan kegagalan
Maksud dan tujuan MFK 8.1 : Lihat SNARS 1
Telusur Skor
L
Elemen Penilaian MFK 8.1
10 TL
L
1. RS mempunyai sistem pemantauan R Regulasi tentang pemantauan dan penarikan
kembali (recall) peralatan medis (PAB 7.4) - -
dan bertindak terhadap
pemberitahuan mengenai 0 TT
peralatan medis yang berbahaya,
reca///penarikan kembali, laporan
insiden, masalah, dan kegagalan
l
pada peralatan medis. (R)
..
l
rumah sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)
RS telah memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem
utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara
keseluruhan atau 4. 0 Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas 10 TL
L 187
sebagian. (O,W)
...
I
Standar MFK 9.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas
Maksud dan tujuan MFK 9.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 9.1
1. RS mempunyai regulasi tentang
inventarisasi, pemeliha raan,
R
Telusur
Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama 10
-
Skor
TL
-
r·
inspeksi dengan kriteria yang 0 TT
ditentukan untuk sistem utilitas
penting yang dilakukan secara
berkala (R)
2. RS mempunyai daftar sistem D 1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas 10 TL
utilitas di rumah sakit dan daftar
sistem utilitas penting (D,W)
2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas
penting/ utama
5
0
TS
TT
f
w Ka IPSRS/PJ utilitas
3. Sistem utilitas dan komponen D Bukti inspeksi sistem utilltas penting: 10 TL
telah diinspeksi secara 1) Bukti form ceklis 5 TS
teratur/berdasarkan kriteria yang 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
disusun RS (D,O)
0 Lihat ke sistem utilitas penting di RS
4. Sistem utilitas dan komponen diuji D Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting 10 TL
secara teratur berdasarkan kriteria 5 TS
yang sudah ditetapkan. (D,W) w Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas 0 TT
w • KalPSRS
• Ka Sanitasi
6. RS mempunyai sumber listrik dan D 1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber 10 TL
air bersih alternatif dalam keadaan listrik dan air bersih alternatif dalam 5 TS
emergensi. (D,O,W) keadaan emergensi 0 TT
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia
air bersih bila terjadi gangguan
0 Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif
w • KalPSRS
• Ka Sanitasi
Standar MFK 9.2.1
Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air alternatif.
Maksud dan tujuan MFK 9.2.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 9.2.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi uji coba R Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan 10 TL
sumber air bersih dan listrik listrik alternatif - -
alternatif sekurangnya 6 bu Ian 0 TT
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang
l
undangan.
Maksud dan tujuan MFK 9.3 ; Lihat SNARS 1
RS harus mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi:
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia
l w 10
(W,S) Stat RS TL ·-
4. Stat dapat menjelaskan
dan/atau
memperagakan prosedur dan 5 TS
l
peran mereka dalam penanganan s Peragaan oleh staf 0 rr
r
kedaruratan serta bencana internal
atau eksternal (community). (W,S)
Standar MFK 11.2
Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas
Maksud dan tujuan MFK 11.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MFK 11.2 Telusur Skor
1. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
menjalankan peralatan medis 2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
sesuai uraian tugasnya dan 0 TT
dilakukan tes secara berkala. w • Penanggung jawab peralatan medis
(D,W,S) • Kepala bidang pelayanan/penunjang
•
•
Operator peralatan medis
Diklat
l
s Peragaan oleh operator peralatan medis untuk
menjalankan peralatan medis
2. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
menjalankan sistem utilitas sesuai 2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
uraian tugasnya dan dilakukan tes 0 rr
secara berkala. (O,W,S) w • Penanggung jawab sistem utilitas
•
Kepala bidang pelayanan/penunjang
•
Operator sistem utilitas
• Diktat
s Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk
menjalankan sistem utilitas
3. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 Tl
memelihara peralatan medis 2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
sesuai uraian tugasnya dan 0 rr
dilakukan tes secara berkala. w • Penanggung jawab peralatan medis
(D,W,S) • Teknisi peralatan medis
L
L
192 ltJSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDIS[ i
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF
(KKS)
PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit rnenetapkan perencanaan kebutuhan stafrumah sakit.
.
Maksud dan Tujuan KKS 1: Lihat SNARS 1
flemen Penilaian Telusur
·KK-S -1 ---~-- --~~ R Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SOM
·-
Skor
TL
·-
10
~----
kebutuhan staf rumah sakit yang sesuai dengan: - -
berdasarkan perencanaan strategis 1) Rencana strategis 0 TT
dan perencanaan tahunan sesuai 2) RBA/RKA
kebutuhan rumah sakit. (R).
2. Ada kejelasan hubungan antara D Bukti tentang hubungan antara perencanaan SOM 10 TL
perencanaan strategis, dengan rencana strategis dan RBA I RKA - -
perencanaan tahunan dan 0 TT
perencanaan kebutuhan staf. w • Pimpinan RS
(D,W) • KepalaSOM
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan D Bukti rapat tentang perencanaan SDM berdasarkan 10 TL
staf berdasarkan kebutuhan dari kebutuhan unit kerja 5 TS
masing-masing unit kerja 0 TT
khususnya unit kerja pelayanan. w • Direktur
(D,W) • Kepala SOM
• Kepala Unit
Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah sakit dengan
menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman yang
dibutuhkan sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 2 Telusur Skor
1. Ada kebijakan dan prosedur yang R Regulasi tentang SOM meliputi; 10
ditetapkan rumah sakit tentang 1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar -
pola ketenagaan dan kebutuhan penetapan kebutuhan staf di setiap unit 0
jumlah staf sesuai yang dijadikan 2) penempatan dan penempatan kembali stat
dasar untuk menyusun evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola
perencanaan staf, Panduan ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1
mengatur tentang penempatan
dan penempatan kembali stat (R)
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan D Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan 10 T
secara kolaborasi dengan 5 T
perencanaan staf yang meliputi w •
Direktur 0 T
jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) • Kepala bidang/divisi
(lihat juga AP 6.2) • Kepala unit
3. Ada pelaksanaan pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan ;10 TL
penempatan dan penempatan danpenempatan kembali staf sesuai dengan 5 TS
kembali staf sesuai panduan (D,W) perencanaan. 0 TT
w • KepalaSDM
• Kepala unit
• Staf terkait
Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf rumah
sakit. Elemen Penilaian KKS 2.1 Telusur
Skor
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan R Sesuai dengan KKS 2 EP 1 10 TL
pemutakhiran terus menerus pola - -
ketenagaan (R) 0 TT
2. Ada pelaksanaan perencanaan stat D Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf 10 10
yang efektif dan selalu di evaluasi 5 5
berdasarkan kebutuhan. (D,W) w • Kepala SOM 0 0
• Kepala unit
3. Ada revisi dan pembaharuan D Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal 10 TL
w • Direktur
• Kepala bidang/divisi
• Kepala SOM
• Kepala unit
Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan
dan persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian tugas, tanggung
jawab dan wewenang.
Elemen Penilaian KKS 2.3 Telusur Skar
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 10 TL
pendidikan, keterampilan dan tanggung jawab dan wewenang - -
pengetahuan disertai penetapan 0 TT
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan
perundang-undangan. (R) (lihat
juga TKRS.3)
2. Setiap nama jabatan ada D Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan 10 TL
persyaratan pendidikan s TS
rr
l
keterampilan dan pengetahuan. w • Kepala SOM 0
(D,W) • Staf
3. Setiap staf rumah sakit memiliki D Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung 10 TL
uraian tugas, tanggung jawab dan jawab dan wewenang, dilihat pada: s TS
wewenang termasuk staf klinis yang
melaksanakan tugas manajemen
dan yang tidak diijinkan melakukan
1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang, dan staf klinis
berupa SPK dan RKK
0 TT
l
L
praktik rnandiri. (D,W) 2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan
rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk jabatan serta SPK dan RKK
untuk tugas klinis.
w • Kepala SDM
• Staf terkait
l
Standar KKS 2.4
Perencanaan=kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan
kembali harus memperhatikan faktor kompetensi. ..
Elemen Penilaian KKS 2.4 .. Telusur Skor
l
194 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
I
Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali 10 TL 1.
penempatan kembali dari satu unit stat dengan mempertimbangkan: - -
layanan ke lain unit layanan karena 1) Kompetensi 0 TT
alasan kompetensi, kebutuhan 2) Kebutuhan pasien / kekurangan
l
dengan kebutuhan pasien.(R)
2. Proses seleksi dilaksanakan D Bukti pelaksanaan seleksi stat klinis RS dilaksanakan 10 TL
seragam sesuai regulasi. (lihat juga seragam 5 TS
TKRS.3.3) (D,W) 0 rr
w • Kepala SOM
• Stat klinis
Anggota staf klinis 3.baru dievaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi stat klinis baru saat mulai 10 TL
I
pada saat mutai bekerja, sesuai bekerja 5 TS
dengan tanggung jawabnya. (D,W) 0 TT
w Direktur
• Kepala bidang/divisi
• Komite Medik/Komite Keperawatan
- • Kepala SDM .
• Staf klinis baru
L
io TL
4. Unit kerja menyediakan data yang D Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis
tersedia
JNSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 195
l
digunakan untuk evaluasi kinerja di unit layanan. 5 TS
staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) 0 TT
w Kepala unit pelavanan
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan D Bukti evaluasi staf klinis tahunan 10 TL
didokumentasikan secaea berkala 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali w • Kepala SDM 0 TT
sesuai regulasi. (llhat juga KKS.11) • Komite Medik/Komite Keperawatan
(D,W) • Kepala unit pelayanan
•
Staf klinis
Standar KKS 5 r
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non
klinis sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan KKS 5: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS S Telusur Skor
I
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis 10 TL
proses seleksi untuk memastikan - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi stat non klinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit. {R)
2. Proses seleksi stat non klinis D Bukti pelaksanaan seleksi stat non klinis RS 10 TL
dilaksanakan seragam sesuai dilaksanakan seragam 5 TS
regulasi. (D,W) 0 TT
w •
KepalaSDM
•
Stat non klinis
3. Anggota stat non klinis baru D Bukti pelaksanaan evaluasi stat non klinis baru saat 10 TL
dievaluasi pada saat mulai bekerja, mulai bekerja 5 TS
sesuai dengan tanggung jawabnya. 0 TT
(D,W) w •
Direktur
•
Kepala bidang/divisi
•
Komite medik I keperawatan
•
Kepala SOM
•
Stat non klinis baru
4. Unit kerja melaksanakan evaluasi D Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis 10 TL
kinerja staf non klinis.(D,W) tersedia di unit layanan.
0
5 TS
TT
r
w Kepala unit pelayanan
5. Evaluasi staf non klinis dilakukan D Bukti evaluasi staf non klinis tahunan 10 TL
dan didokumentasikan secara 5 TS
berkala minimal 1 (satu) tahun w •
KepalaSDM 0 TT
sekali sesuai regulasi. (lihat juga • Komite Medik I Komite Keperawatan
KKS.11) (D,W)
• Kepala unit pelayanan
• Stat non klinis
Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu
diperbaharui.
Maksud dan Tujuan KKS 6 : Lihat SNARS 1
L
Elemen Penilaian KKS 6 Telusur Skor
1. File kepegawaian memuat D file kepegawaian memuat: 10 TL
kualifikasi, pendidikan, pelatihan 1) Kualifikasi s TS
dan kompetensi stat. (D,W) 2) Pendidikan 0 TT
3) Pelatihan
4) Kompetensi Stat L
w Kepala SOM
2. File kepegawaian memuat uraian
tugas anggota stat. (D,W)
D Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang
10
5
TL
TS
L
0 TT
5. File kepegawaian memuat hasil D File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan penilaian 10 TL evaluasi dan
TT
r
penilaian kinerja staf kinerja staf RS 5 TS (D,W) 0
w Kepala SOM
6. File kepegawaian memuat salinan D File kepegawaian berisi salinan sertifikat pelatihan 10 TL
sertifikat pelatihan didalam staf RS 5 TS
maupun diluar RS. (D,W) 0 TT
w Kepala SOM
7. File kepegawaian selalu 0 File kepegawaian selalu diperbaharui 10 TL
diperbaharui. (D,W) 5 TS
ORIENTASI
Standar KKS 7
w KepalaSDM 0 TT
Semua stat klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat stat akan bekerja dan
tanggung jawab spesifik pada saat diterima bekerja.
Maksud dan Tujuan KKS 7: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 7 Telusur Skor
L Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang orientasi umum dan khusus 10 TL
orientasi umum dan khusus bagi - -
staf klinis dan non klinis baru. (R) 0 TT
2. Ada bukti staf klinis dan non klinis D Bukti orientasi staf baru meliputi: 10 TL
baru diberikan orientasi umum dan 1) Orientasi umum: 5
khusus. (D,W) TOR, daftar hadir, materi dan narasumber 0
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
w • KepalaSDM
• Kepala Diklat
• Kepala Unit
• Stat baru
3. Stat kontrak, magang dan peserta D Bukti pelaksanaan tentang orientasi stat kontrak, 10 TL
didik mendapat pelatihan tentang magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi: 5 TS
orientasi umum dan khusus. (D,W) 1) Orientasi umum: 0 TT
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, rnutu, keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi
l
peserta, laporan pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
l w •
•
KepalaSDM
Kepala Diklat
• Kepala Unit
• Staf kontrak, magang dan peserta didik
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi
berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan
Maksud dan Tujuan KKS 8 : Lihat SNARS 1
l Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan yang
dibutuhkan o1eh staf. Sumber data yang dapat digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b] monitor dari program manajemen fasilitas
L
c) penggunaan teknologi medis baru
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja
e) prosedur klinis baru
f} rencana memberikan layanan baru di kemudian hari
Elemen Penilaian KKS 8 Telusur Skar
1. Ada program pendidikan dan R Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar 10 TL
pelatihan berdasarkan sumber data a) s/d f) - -
data yang meliputi a) sampai 0 TT
dengan f) di maksud dan tujuan.
(R)
2. Pendidikan dan pelatihan D Bukti pelaksanaantentang pendidikan dan pelatihan 10 TL
dilaksanakan sesuai program. sesuai program 5
TS
(D,W) 0
w • KepalaSDM
TT
r
• Kepala Diklat
• Staf terkait
3. Staf rumah sakit diberi pendidikan D Bukti pelaksanaantentang pendidikan dan pelatihan 10 TL
dan pelatihan berkelanjutan di berkelanjutan 5 TS
dalam dan di luar rumah sakit yang 0 TT
relevan untuk meningkatkan w • Kepala SOM
kemampuannya. {D,W) • Kepala Diklat
• Staf terkait
4. Rumah sakit menyediakan waktu, 0 Bukti tentang jadwal, anggaran,materi dan fasllltas 10 TL
anggaran dan fasilitas untuk
semua staf dalam berpartisipasi
untuk diklat RS 5
0
TS
TT
f
mengikuti pendidikan dan w • Kepala
SOM
pelatihan yang diperlukan. (D,W) • Kepala Diklat r
Standar KKS 8.1
Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan
dapat melaksanakan secara benar teknik resusitasijantung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 8.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasitentang: 10 TL
tentang pelatihan teknik resusitasi 1) pelatihan bantuan hidup dasar -
-
jantung paru tingkat dasar pada 2) pelatihan bantuan hidup lanjut 0 TT
seluruh stat dan tingkat lanjut bagi
staf yang ditentukan oleh rumah
sakit, (R)
2. Staf yang menjadi tim kode biru D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan hidup 10 TL
diberi latihan bantuan hidup Ianjut 5 TS
lanjut. (D,W) 0 TT
w • Tim kode biru
• Kepala Diklat
3. Ada bukti stat telah lulus dari D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar dan 10 TL
pelatihan dan dapat bantuan hidup lanjut 5 TS
memperagakan.(D,W,S) 0 TT
w • Kepala diklat
• Tim Kode Biru
• Staf RS
Telusur Skor L
198 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
1. Ada regulasi tentang kesehatan R Regulasi tentang: Tl
dan keselamatan staf dan 1) kesehatan dan kese!amatan staf
-105 -
J penanganan kekerasan di tempat 2) penanganan kekerasan di tempat kerja 0 rr
kerja. (R)
2. Berdasarkan epidemologi D Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti 10 TL
penyakit-penyakit infeksi, rumah vaksinasi. 5 TS
sakit mengidentifikasi risiko staf 0 TT
terpapar atau tertular dan w • Kepala SDM melaksanakan pemeriksaan
• Staf unit terkait kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
PPl.S). (D,W)
3. Rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut terhadap 10 TL
evaluasi, memberikan konseling staf yang terpapar penyakit infeksL 5 TS
dan tindak lanjut kepada staf yang 0 TT
terpapar penyakit infeksi serta w • PPI
dikoordinasikan dengan program • Staf terpapar
pencegahan dan pengendalian • Kepala unit terkait
infeksi. (Iihat juga PPl.S). {D,W)
4. Rumah sakit mengidentifikasi area D 1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi 10 TL
yang berpotensi terjadinya terjadinya kekerasan di tempat kerja 5 TS
kekerasan di tempat kerja dan 2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko tersebut 0 TT
f melaksanakan upaya-upaya
terukur untuk mengurangi risiko 0 Lihat area berisiko terjadi kekerasan diatas
tersebut. (D,O,W)
w Staf terkait
s. Rumah sakit melaksanakan D Bukti tindak Janjut staf yang cedera akibat kekerasan 10 Tl
evaluasi, memberikan konseling ditempat kerja 5 TS
dan melaksanakan tindak lanjut 0 TT
terhadap staf yang cedera akibat w • Kepala SOM
kekerasan di tempat kerja. (D,W) • Staf terkait
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan D Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau 10 TL
mengalami kekerasan dicatat dan mengalami kekerasan 5 TS
didokumentasikan. (D,W)· 0 TT
w •KepalaSDM
• Staf terkait
• nm
K3Rs
•IPCN
MENENTUKAN PENUGASANSTAFMEDIS
Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diberi izin
memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.
Maksud dan Tujuan KKS 9, KKS 9.1 dan KKS 9.2 : Lihat SNARS1
L Elemen Penilaian KKS 9 Telusur Skar
( 1. Proses penerimaan, kredensial, R Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, 10 TL
penilaian kinerja dan rekredensial penilaian kinerja dan rekredensial stat medis dalam - -
staf med is diatur dalam peraturan medical staf bylaws 0 TT
internal staf medis (medicalstaf
bylaws). (R)
2. Setiap dokter yang memberikan D Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS 10 TL
pelayanan di rumah sakit, wajib 5 TS
l
untuk pemeriksaan diagnostik lain,
seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa,
(lihatjuga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Standar KKS 9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lainnya dalam
kredensia1ing staf medis.
- ·-·-· .... ·-··--~··--·~~
Bukti venflkasi
10 TL
r
1. Ada bukti dilaksanakannya D
~Eleme. n Penilaian KKS 9.1 Telusur Skor
verifikasi dari sumber utama 5 TS
terhadap kredensial terkait w • KepalaSDM 0 TT
pendidikan, izin/sertifikat dan •
Komite Medis
kredensial lain sesuai dengan •
Staf medis
peraturan perundang-undangan
atau yang dikeluarkan oleh instansi
pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui. (D,W)
2. Ada bukti dilaksanakannya D Bukti kredensial tambahan 10 TL
kredensial tambahan dari sumber 5 TS
yang mengeluarkan kredensial bila w Komite Medis• 0 TT
staf medis meminta kewenangan StafMedis •
kllnis canggih atau subspesialisasi.
(D,W)
KepalaSDM •
Standar KKS 9.2
Rurnah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf medis.
Elemen Penilaian KKS 9.2 Telusur Skor
1. Pengangkatan stat medis dibuat
berdasarkan kebijakan rumah sakit
D Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai
kebutuhan RS
10
5
TL
TS r
dan konsisten dengan populasi 0 1T
pasien rumah sakit, mlsi, dan w • Direktur
pelavanan yang diberikan untuk • Komite medis
memenuhi kebutuhan pasien. • KepalaSDM
(D,W)
2. Pengangkatan tidak dilakukan 0 Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses 10 TL
sampai setidaknya izin/surat tanda verifikasi selesai 5 TS
registrasi sudah diverifikasi dari 0 TT
sumber primer, dan anggota staf w • Komite medis
medis kemudian melakukan • Staf medis
pelayanan perawatan pasien di • KepalaSDM
bawah supervisi sampai semua
kredensial yarig disyaratkan
undang-undang dan peraturan
sudah diverifikasi dari sumber asli.
(D,W)
3. Untuk stat medis yang belum 0 Bukti pelaksanaan supervisi pada stat medis yang 10 TL
mendapatkan kewenangan belum mendapatkan kewenangan mandiri meliputi: 5 TS
mandiri, dilakukan metode 1) metode supervisi 0 TT
supervisi, frekuensi supervisi, dan
supervisor yang ditunjuk
didokumentasikan di arsip
2) frekuensi
3) nama supervisor
4) dokumentasinya
L
kredensial individu tersebut. (D,W} 5) untuk PPDS, penetapan level supervisi
w • Komite Medis
• Staf medis IL
• Kepala SDM
• PPDS
Standar KKS 10
• Stat terkait
PEMBERIAN KEWENANGAN KUNISSTAF MEDIS L
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan
L
wewenang kepada staf medis untuk rnenerlrna, menanganl, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai
kualifikasinya.
Maksud dan Tujuan KKS 10 : Uhat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 10 Telusur Skor
1. Direktur menetapkan kewenangan R Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis 10 T
klinis setelah mendapat berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam -
rekomendasi dari Komite Medis bentuk SPK dan RKK 0
termasuk kewenangan tambahan.
----~J.-~----~-- ·------------~ --
2. Ada bukti pemberian kewenangan D
·-----~----
Bukti tentang
---- ~-----·--~---
penerbitan SPK dan RKK berdasar 10 TL
klinis berdasarkan rekomendasi rekomendasi dari komite medis 5 TS
kewenangan klinis dari Komite 0 TT
Medis. (D,W) w • Komite medis
• Staf medis
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk 10 TL
kewenangan tambahan setelah memberi kewenangantambahan sudah diverifikasi 5 TS
melakukan verifikasi dari sumber dari sumber primer. 0 rr
yang mengeluarkankredensial.
(D,W) w • Komite medis
• Staf medis
4. Surat Penugasanklinis dan Rincian D Bukti tentangSPK dan RKK staf medis ada di unit 10
TL Kewenangan klinis anggota staf pelayanan. s
TS
medis dalam bentuk tercetak atau 0 TT
elektronik (softcopy) atau media w • Komite medis
lain tersedia di semua unit • Stafmedis
pelayanan (contoh,kamar operasi,
unit darurat, nursestation) dimana
anggota staf medistersebut mernberikan
pelayanan. (D,W)
5. Setiap anggota staf medis hanya D Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan 10 TL
mernberikan pelayanan spesifik staf medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan 5 T
yang ditentukan oleh rumah sakit. RKK 0 r
(D,W)
w Kepala dan stat unit pelayanan
MONITORINGDAN EVALUASIBERKELANJUTANANGGOTASTAF MEDlS
Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan
pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis.
Maksud dan Tujuan KKS 11 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 11 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penilaian R Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi 10
kinerja untuk evaluasi mutu mutu praktik profesional berkelanjutan,etik dan -
praktik profesionalberkelanjutan, disiplin staf medis 0 rr
etik dan disiplin staf medis (lihat
juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP
1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu 10 T
mutu praktik profesional praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin 5 T
berketanjutan, etik dan disiplin stat staf medis meliputi: 0 TT
medis untuk peningkatan mutu 1) perilaku
pelayanan dan keselamatan 2) pengembangan profesional
pasien. (D,W) 3) kinerja klinis
w • Direktur
• Kepala bidang/divisi
• Kepala SOM
• Komite medis
• Staf medis
·3. Data dan inforrnas] hasil pelayanan 0 Bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan 10 TL
klinis dari staf klinis direview staf medis 5 TS
secara obyektif dan berdasar bukti, 0 TT
L
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH ~-A~IJ:EDISI 1
201
L
jika ada, dilakukan benchmarking w • Direktur
dengan pihak eksternal rumah • Kepala bidang/divisi
sakit (Hhatjuga. TKRS.11.1). (D,W) • Kepala SDM
• Komite medis
. • Staf medis
4. Data dan informasi berasal dart
proses monitoring dikaji sekurang-
D File kredensial staf medis memuat hasil evaluasi 10
5 TS
TL r
kurangnya setiap 12 bulan oleh w Sub komite kredensial 0 TI
kepala unit layanan, k.etua
kelompok staf medis, sub komite
mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya
dan tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file
f
kredensial staf medis atau
dokumen lain yang relevan (D,W)
5. Bila ada temuan yang berdampak D 1) Bukti pelaksanaanproses Evaluasi Praktik 10
Tl terhadap pemberian kewenangan Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila 5
TS staf klinis, ada proses untuk tindak adatemuanl 0
TI lanjut terhadap temuan dan 2) Hasil EvaluasiPraktik ProfesionalTerfokus
tindakan tersebut didokumentasi disimpan dalam file kredensial
dalam file staf medis dan
disampaikan ke tempat staf medis w • Kamite Medis
memberikan pelayanan. (D,W) • Staf Medis
PENEMPATANULANGSTAF MEDISDAN PEMBAHARUANKEWENANGANKUNIS
Standar KKS 12
Rumah saklt menetapkan proses penetapan ulang stat medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling sedikit
setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan
klinis, sesuai hasil monitoringdan evaluasi berkelanjutansetiap anggota staf medis.
Maksud dan Tujuan KKS 12: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 12 Telusur Skar
1. Berdasarkan monitoringdan R Regulasi tentang rekredensial 10 TL
evaluasi berkelanjutan kredensial - -
anggota stat medis yang 0 TI
dilaksanakan paling sedikit setiap
3 (tiga) tahun ditetapkan
kewenangan klinisnya tetap,
bertambah atau berkurang. (R)
2. Ada bukti dakumen setiap D Bukti pelaksanaan rekredensialterkini 10 Tl
r
anggota staf medis selalu 5 TS
diperbaharui secara w • Komite Medis 0 TI L
periadik.(DW) • StafMedis I
3. Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti pelaksanaan proses rekredensial untuk 10
TL
tambahan didasarkan pada kewenangantambahan 5
TS kredensial yang telah diverifikasi 0
TI dari sumber aslinya sesuai
l
peraturanperundang-undangan.
(D)
STAF KEPERAWATAN
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.
Maksud dan Tujuan KKS 13 : Uhat SNARS 1
L
Elemen Penilaian KKS 13 Telusur Skar
1. Ada regulasi rumah sal<it untuk
proses yang efektif untuk
R Regulasi tentang kredensial stat keperawatan 10 TL
- - L
mengumpulkan, verifikasi dan 0 IT
L
mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan,
registrasi, izin; kewenangan, -
pelatihan dan pengalaman). (R)
L
202 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDIS! 1
L
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial staf keperawatan 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan 5 TS
dan pengalaman. (D,W) w •
Komite Keperawatan 0 TT
•
Staf Keperawatan
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL
dari sumber aslinya yang seragam. 5 TS
(D,W) w • Komite Keperawatan 0 TI
• Staf Keperawatan
• Stat SOM
Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
staf perawat sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 14 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 14 Telusur Skor
1. Ada penetapan rincian kewenangan R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf 10 Tl
klinis perawat berdasarkan keperawatan - -
pendidikan, reglstrasi, 0 rr
sertifikasi, izin, pelatihan dan
pengalaman anggota staf
r keperawatan. (R}
2. Ada pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK 10 TL
pembuatan rincian kewenangan staf keperawatan 5 TS
klinis sesuai dengan peraturan 0 TT
perunda ng-u ndangan. ( D, W} w •
Komite Keperawatan
•
Staf Keperawatan
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap staf keperawatan 10 TL
dipelihara dari setiap staf 5 TS
keperawatan.(D, W) w •
Komite Keperawatan 0 TT
•
Staf Keperawatan
Standar KKS 15
Rumah saklt melakukan evaluasi kinerja stat keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan
mutu rumah sakit
Maksud dan Tujuan KKS 15: lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 15 Telusur Skor
1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat dalam upaya 10 Tl
staf keperawatan berpatisipasi di peningkatan mutu meliputi antara lain GKM, PSBH, 5 TS
dalam program peningkatan mutu PSQH, PDSA, kaizen dll 0
TT
rumah sakit. {D,W)
w • Tim Mutu
• Staf Keperawatan
2. Kinerja individual staf keperawatan D Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yang 10 TL
dikaji bila ada temuan dalam memiliki prestasi dalam upaya peningkatan mutu - -
aktivitas peningkatan mutu. (D,W) misal: sertifikat penghargaan, tambahan poin pada 0 TT
remunerasi, dll
w • Direktur
• Tim Mutu
1 • Staf Keperawatan
3. Seluruh data proses review kinerja D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file 10 TL
staf keperawatan kredensial staf keperawatan 5 TS
TT
l
didokumentasikan dalam kredesial 0
-
perawat atau dokumen lainnya. w •
Komite Keperawatan
(D,W)
Standar KKS 16 Stat terkait •
l
STAF KUNIS PEMBER! ASUHAN LAINNYA DAN STAF KUNIS LAINNYA
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
profesional pemberi asuhan {PPA) lainnya dan stat klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan staf 10 Tl
L
staf klinis lainnya dikaji bila ada peningkatan mutu misal: sertifikat penghargaan, TT
- temuan dalam aktivitas tambahan poin pada remunerasi, dll
peningkatan mutu. (D,W)
w • Direktur
L
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 205
J
l
1
L
L
L
1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rum ah sakit (SIM-RS) harus mengacu
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MIRM 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1 Telusur Skor
1. Ada unit kerja yang mengelola R Pedoman pengorganisasian unit yang 10 Tl
SIM-RS. (R} mengelola SIM-RS - -
0 TI
2. RS memiliki proses pendaftaran 0 lihat proses pendaftaran rawat jalan 10 TL
j rawatjalan berbasis SIM-RS. (O,W) 5 TS
(Iihat juga ARK.2) w Staf rekam medis 0 TT
3. RS memiliki proses pendaftaran 0 lihat proses pendaftaran rawat inap 10 TL
rawat inap berbasis SIM-RS 5 TS
1 sehingga publik dapat mengetahui w
Staf rekam medis 0 TT
tempat I fasilitas yang masih
tersedia. (O,W) (lihatjuga ARK.2)
4. Sumber daya manusia dalam unit D Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola 10 TL
kerja SIM-RS memiliki kompetensi SIM-RS oleh narasumber yang kompeten 5 TS
dan sudah terlatih. (D,W) 0 TT
w Kepala/staf SIM-RS
1 Standar MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial. Maksud dan Tujuan
MIRM 1.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1.1 Telusur Skar
1. Terdapat regulasi tentang R Penetapan tentang pengelolaan data dan 10
Tl pengelolaan data dan informasi. informasi RS dalam Pedoman pengelolaan -
-
(R) data dan informasi, termasuk: 0 TT
1) sistem manajemen data program PMKP
yang terintegrasi (PMKP 2.1)
2) sistem manajemen data
terintegrasi antara data surveilans
dan data indikator mutu (PPI 10)
3) Manajemen data yang meliputi butir a)
sampai dengan c) (PMKP 7)
4) perencanaan kebutuhan informasi
melibatkan a) sampai dengan c)
sesuai dengan maksud dan tujuan
(MIRM 2. Ep 1)
S) profesional pemberi asuhan (PPA) dan
para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan
menggunakan teknologi manajemen
informasi (MIRM 3)
2. Data serta informasi klinik dan D Bukti data informasi klinis dan manajerial 10 TL
manajerial diintegrasikan sesuai sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan 5 TS
dengan kebutuhan untuk 0 TI
mendukungStandar
pengambilan
MIRM 2 w • Kepala/staf SIM-RS
keputusan. Rumah •
(D,W) sakit merencanakan dan merancang
lL
Ketua/timproses
PMKPmanajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun eksternal.
Maksud dan Tujuan MIRM 2 : lihat SNARS 1
Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain:
a) para professional pemberi asuhan (PPA)
b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
c) badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang operasional
L
dan pelayanan rumah sakit
L
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAl\:tT EDISI 1 207
Elemen Penilaian MIRM 2 Telusur Skor
1. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan yang melibatkan 10 T
informasi melibatkan a) sampai PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit, s T
dengan c) sesuai dengan maksud pihak luar 0 TT
dan tujuan. (D,W)
w • PPA
• Kepala bidang/divisi
•Kepala unit
• Pihak luar RS
• Kepala/staf SIM-RS
2. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan kebutuhan 10 TL
informasi mengacu pada peraturan informasi mengacu pada peraturan s TS
perundang-undangan. (D,W) w perundang-undangan 0 TT
f
• Kepala bidang/divisi
•
r
Kepala unit
• Pihak luar RS
• Kepala/staf SIM-RS
3. Perencanaan disesuaikan dengan D Bukti perencanaan disesuaikan dengan 10 ·TL
besar dan kompleksitas rumah besar dan kompleksitas rumah sakit s TS
sakit. (D,W) 0 TT
w Kepala/staf SIM-RS
Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit pelayanan
berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
Maksud dan Tujuan MIRM 3: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 3 Telusur Skor
1. Dalam membangun system informasi D Bukti tentang proses membangun SIM-RS 10
rumah sakit melibatkan melibatkan PPA s
profesional pemberi asuhan (PPA). 0
(D,W) w PPA•
•
Kepala/staf SIM-RS
2. Dalam membangun system D Bukti membangun SIM-RS 10
informasi rumah sakit melibatkan yang melibatkan kepala bidang/divisi dan 5
kepala bidang/divisi dan kepala kepala unit pelayanan 0
unit pelayanan. (D,W)
w •
Kepala bidang/divisi/
• Kepala unit pelayanan
• Kepala Unit SIM-RS
Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentukan data dan
informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan kebutuhan profesional pemberi
asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MIRM 4: Lihat SNARS 1
l
l
Kumpulan data terdiri atas:
a) data mutu dan insiden keselamatan pasien
b) data surveilans infeksi
c) data kecelakaan kerja
Elemen Penilaian MIRM 4 Telusur Skar
1. Rumah sakit menyediakan D Bukti pelaksanaan pengumpulan data. 10 TL
kumpulan data a) s.d. c) sesuai 5 TS
dengan maksud dan tujuan yang w • PPA 0 TT
harus tersedia untuk memenuhi
kebutuhan pengguna, yaitu PPA,
• Kepala bidang/divisi
• kepala unit pelayanan 1
kepala bidang/divisi, dan kepala
• Kepala/staf SIM-RS
L
unit pelayanan. (D,W) (lihatjuga
IVIFK lCl) ...
2. Rumah saklt memberikan data D Bukti pelaksanaan pemberian data 10 TL
yang dibutuhkan oleh badan/pihak s TS
L
lain di luar rumah sakit sesuai w Kepala/staf SIM-RS 0 TI
dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W) {lihat juga PMKP
6 dan TKRS 5)
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendl.lkun1f asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan program
manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.
Maksud dan Tujuan MIRM 5 : Uhat SNARS 1
Elemen Penilaian MIHM 5 Telusur Skor
1. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan pasien 5 TS
r mendukung asuhan pasien. (D,W 0 TT
I w • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Kepala/staf SIM-RS
2. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
dlanalisis diubah menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit 5 TS
mendukung manajemen rumah 0 TT
sakit. (D,W) w • Direktur
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Kepala/staf SIM-RS
3. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program manajemen mutu 5 TS
mendukung program manajemen 0 TI
mutu. (D,W) w • Komite/fim PMKP
• Kepala/staf SIM-RS
4. Terdapat bukti bahwa data D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
dianalisis diubah menjadi informasi mendukung pendidikan dan pelatihan s TS
mendukung pendidikan dan 0 TT
pelatihan. (D,W) w • Kepala/staf SIM-RS
• Kepala unit penelitian klinis
~ • Pendidik klinis
Standar MJRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna
dan dengan frekuensi yang dikehendaki.
Maksud dan Tujuan MIRM 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 6 Telusur Skor
1. Data dan informasi disampaikan D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi 10 TL
sesuai kebutuhan pengguna (D,W) sesuai kebutuhan pengguna s -
0 TI
w • Direktur
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• PPA
• Kepala/staf SIM-RS
2. Pengguna menerima data dan D Bukti penerimaan data dan informasi 10 TL
informasi dalam format yang dalam format sesuai kebutuhan 5 TS
sesuai dengan yang dibutuhkan 0 TT
(D,W) w • Direktur
• Kepata bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• PPA
L
INSTRUMEN SURVEl"STANDAR.NASIONALAKREDITASRI UMAH SAKIT EDIS! 1
- -
209
L
-·
• PPA
• Kepala/staf SIM-RS
4_ Staf pengolah data memiliki hak w • Kepala SIM-RS 10 TL
akses ke data dan informasi yang • Staf SIM-RS 5
TS dibutuhkan sesuai dengan 0
rr tanggung jawabnya. (W,S} s Peragaanproses pengolahan data
Standar MIRM 7
Rumah saklt mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen rnelalui penyediaan
informasi yang tepat waktu dari sumber data terklni.
Maksud dan Tujuan MIRM 7 : l:ihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 7 Telusur Skor
r
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL
untuk mendapatkan informasi yang mendukung asuhan pasien s TS J
ilmiah terkini dan informasi lain 0 TT
secara tepat waktu untuk 0 Lihat fasilitas internet/perpustakaan
mendukung asuhan pasien.
(D,O,W) w • PPA f
• Kepala/staf SIM-RS
• Stat terkait
2. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL
untuk mendapatkan lnformasi yang mendukung pendidikan klinis s TS
ilmiah terkini dan informasi lain 0 TT
secara tepat waktu untuk 0 Lihat fasilitas internet/perpustakaan
mendukung pendidikan klinik.
{D,O,W) w • Pendidik klinis
• Kepala/staf SIM-RS
• Staf terkait
3. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL
untuk mendapatkan informasi yang mendukung penelitian klinis s TS
ilmiah terkini dan informasi lain 0 TT
secara tepat waktu untuk 0 Lihat fasilitas internet/perpustakaan
mendukung penelitian. (D,O,W)
w • Peneliti klinis
4. Rumah sakit menyediakan fasilitas D
• Kepala/staf SIM-RS
Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 f
TL
internet untuk mendapatkan yang mendukung manajemen 5 TS
informasi ilmiah terkini dan 0 TT
informasi lain secara tepat waktu 0 Lihat fasilitas
internet/perpustakaan untuk mendukung manajemen
(D,O,W) w • Pimpinan RS
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Kepala/staf SIM-RS
MANAJEMENREKAMMEDIS
Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan
l
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MIRM 8 : Lihat SNARS1
Elemen Penilaian MIRM 8 Telusur Skar
1. Terdapat unit kerja yang R Penetapan unit kerja yang mengelola 10 TL
mengelola rekam medis yang
memlliki regulasi dan program
untuk mengelola rekam medis
rekam medis meliputi:
1) Pedoman Pengorganisasian
2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis
-
0 rr
-
L
!
sesuai dengan peraturan meliputi:
perundangan-undangan.(R) • nakes yang punya akseske berkas
rekam medis (MIRM 9), termasuk
upaya mencegah aksesbagi yang
•
tidak berhak (MIRM 11)
standar kede diagnosis, kode
tindakan, definisi, simbol dan
l
singkatan (MIRM 12)
L
210 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASJ-RUMAH SAKJT EDIS! 1
• setiap pasien memiliki satu nomor
rekam medis (MIRM 13)
• manajemen data yang meliputi
-i:iutir a) sampai dengan c)
3) Program unit
2. Organisasi pengelola rekam medis D Bukti penetapan pimpinan unit rekam 10 TL
dipimpin tenaga rekam medis med is - -
r yang memiliki kompetensi dan 0 TT
w
I kewenangan mengelola rekam
medis sesuai dengan peraturan
Kepala Unit Rekam Medis
perundangan-undangan. (D, W)
3. Tersedia tempat penyimpanan D Bukti daftar inventaris saranadan 10 TL
rekam medis yang menjamin prasarana ruang penyimpanan rekam 5 TS
keamanan dan kerahasiaan rekam medis 0 rr
medis. (D,O,W)
0 Lihat ruang penvimpanan rekam medis
,
w • PPA/Staf klinis
1- • Staf rekam medis
4. Rekam medis pasien terisi dengan D Bukti tentang rekam medis pasien terisi 10 TL
lengkap dan dengan tulisan yang dengan lengkap dan dengantulisanyang 5 TS
dapat dibaca. (D,O) dapat dibaca 0 rr
w • Staf klinis
• Staf rekam medis
3. Rekam medis dalam bentuk kertas 0 Bukti pelaksanaan perlindungan rekam 10
dan atau elektronik dilindungi dari medis dari gangguan dan akses serta 5
gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah 0
penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
s Peragaan pelaksanaan perlindungan
w
Kepala unit/stat rekam medis
4. Ruang dan tempat penyimpanan 0 lihat ruang dan tempat penyimpanan 10
berkas rekam medis menjamin rekam medis 5
perlindungan terhadap akses dari 0
yang tidak berhak. (O,W) w
Kepala unit/staf rekam medis
Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, slrnbol, singkatan, dan
artlnya,
Maksud dan Tujuan MIRM 12 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 12 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang Standardisasi R Regulasi tentang penetapan standar kode 10 TL
kode diagnosis, kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol - -
prosedur/tindakan, definisi, simbol dan singkatan, serta monitor 0 TT
yang digunakan dan yang tidak pelaksanaannya
boleh digunakan, singkatan yang
digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya. (R)
2. Ketentuan tersebut dilaksanakan 0 Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi 10 Tl
dan dievaluasi. (D,W) 5 TS
Standar MIRM 13
w •
•
Kepala unit rekam medis
Staf rekam medis
0 rr
l
Rumah saklt menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
Maksud dan Tujuan MIRM 13 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13 Telusur Skor
1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien R Regulasi tentang penetapan setiap pasien 10 TL
memiliki RM dengan satu nomor
·RM sesuai dengan sistem
penomoran unit, pengaturan
memiliki rekam medis dengan satu nomor
rekam medis sesuai dengan sistem
penomoran unit
0 TT
- -
L
urutan berkas RM, baik untuk
rawatjalan, rawat inap, gawat
darurat dan pemer:iksaan -
penunjang (R)
2. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dafam rekam medis berisi identifikasi 10
memadai untuk mengidentifikasi pasien 5
pasien. (D,0) 0
0 Lihat berkas RekamMedis pasien
3. Rekammedis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisl informasi 10
memadai untuk mendukung yang mendukung diagnosis 5
diagnosis. (D,O) 0
0 Lihat Rekam Medis pasien
4. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi informasi 10
memadai untuk memberi yang memadai untuk memberi justifikasi 5
justifrkasi asuhan dan pengobatan. asuhan dan pengobatan 0
(D,O)
0 Lihat relearnmedis pasien
5. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi pemberian 10
memadai untuk dan hasil pengobatan 5
mendokumentasikanpemberian 0
dan hasil p_engobatan. (D,O} 0 Lihat rekam medis pasien
6. Aktivitas manajer pelayanan D Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam 10
pasien dicatat dalam rekam medis. rekam medis 5
(MPP) (0,0,W} 0
0 Uhat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang RM pasien R Regulasitentang penetapan rekam medis 10 TL
gawat darurat yang memuat waktu pasien gawat darurat - -
kedatangan dan keluar pasien, 0 TT
L
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASt RUMAH SAKIT EDIS! 1 213
L
ringkasan kondisi paslen saat
r
keluar dari gawatdarurat dan
instruksi tindak lanjut asuhan. (R)
2. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat 10 TL
mernuat waktu kedatangan dan. memuat asesmen, rencana asuhan dan 5 TS keluar
perkembangan kondisi pasien 0
unit pelayanan
(D,O}
gawat TT darurat.
r
0 lihat rekam medis pasien
--
3. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat 10 TL
memuat ringkasan kondisi pasien memuat ringkasan kondisi pasien saat s TS
saat keluar dari unit pelayanan keluar dari unit pelayanan gawat darurat 0 TT
gawat darurat. (D,O)
0
Lihat rekam medis pasien
l
w •
PPA/Staf klinis IGD
•
Staf rekam medis
4. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat 10 TL
memuat instruksi tindak lanjut memuat instruksi tindak lanjut asuhan 5 TS
asuhan. (D,0) 0 TT
0 Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan
menentukan lsl rekam medis dan format rekam medis.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penitaian MIRM 13.2 Telusur Skor
f
1. Ada regulasi yang menetapkan Regulasi tentang penetapan individu yang 10 TL
l
R
individu yang berwenang mengisi berwenang mengisi rekam medis dan - -
RM memahami cara melakukan memahami cara melakukan koreksi 0 TT
koreksi (R)
2. Ada bukti yang mengisi RM hanya D Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh 10 TL
individu yang mendapat otoritas individu yang mendapat otoritas 5 TS
untuk mengisi rekam medls. (0, 0 TT
W) 0 Lihat rekam medis pasien
3. Ada bukti individu yang berwenang D Bukti dalam rekam medis tentang 10 Tl
mengisi RM memahami cara pelaksanaan koreksi 5 TS
melakukan koreksi. (W,O) 0 TT
l
0 Uhat rekam medis paslen
w • PPA/Staf klinis
• Staf rekam medis
Standar MIRM 13.3
Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.3 Telusur Skor
1. Pada setiap pengisian rekam medis D Bukti PPA yang mengisi rekam medis 10 Tl
dapat diidentifikasi dengan jelas mencantumkan nama dan tanda tangan 5 TS
PPA yang mengisi. (D,O) 0 TT
0 Lihat rekam medis pasien
2. Tanggal dan jam pengisian rekam 0 Bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan 10 TL
medis dapat diidentifikasi. (D,O) jam pengisian 5 TS
L
0 TT
0 Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.4
Maksud dan Tujuan MIRM 13.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.4 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan individu R Regulasi tentang penetapan tim review 10 Tl
atau tim yang melakukan review rekam medis, termasuk pedoman kerja dan - -
L
rekam medis secara berkala. (R) program untuk melaksanakan review 0 TT
rekam m~dis secara berkala
2. Rekam medis pasien direview D Bukti pelaksanaan review rekam medis 10 TL
secara berkala._(D,W) secara berkala s TS
reviewer
3. Review menggunakan sampel yang D Bukti pelaksanaan perhitungan besar 10 TL
mewakili. (D,W) sample 5 TS
0 TT
w Ketua/anggota tim reviewer
4. Fokus review ada!ah pada D Bukti pelaksanaan review fokus pada 10 TL
ketepatan waktu, keterbacaan dan ketepatan waktu, keterbacaan dan 5 TS
kelengkapan rekam rnedis. (D,W) kelengkapan rekam medis
w • Pimpinan RS
• Ketua/anggota tim reviewer
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
Maksud dan Tujuan MIRM 14: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 14 Telusur
1. Ada regulasi mengenai privasi dan R Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan
kerahasiaan informasi terkait data informasi terkait data pasien dan hak akses
pasien hak akses terhadap isi pasien terhadap isi rekam medis
rekam medis berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
(R)
2. Ada bukti regulasi dilaksanakan. D 1) Bukti pelaksanaan pelaksanaan privasi
(D, W) dan kerahasiaan informasi
2) Bukti tentang hak akses pasien
terhadap isi rekam medis
•
Kepala unit rekam medis
w •
Staf rekam medis
3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi D Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan 10 TL
dimonitor. (D,W) terhadap regulasi 5 TS
0 TT
w • Kepala unit rekam medis
• Staf rekam
Standar MIRM medis
15
Ringkasan pasien pulang {discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat
inap. Maksud dan Tujuan MIRM 15 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 15 Telusur Skor
l
1. Ringkasan pulang memuat riwayat D Bukti form ringkasan pulang memuat 10
TL kesehatan, pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, 5 TS
pemeriksaan diagnostik. (D,W) pemeriksaan diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 0
TT
1
)
w
.•. DPJP
Staf rekam medis
.2. Ringkasan pulang memuat indikasi D Bukti form ringkasan pulang memuat 10
TL
w •
•
DPJP
Staf rekam medis r
6. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
instruksi tindak lanjut, serta instruksi tindak lanjut, sudah dijelaskan 5 TS
dijelaskan dan ditanda tangan oleh ditanda
dan tangan oleh pasien dan keluarga 0 TI
pasien dan keluarga. (D,W) (sesuaiARK4.2 ep.6)
w • DPJP
• Staf rekam medis
l
L
l
l
L
t ,
f SASARAN 1: PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN SAVI
Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2 : Lihat SNARS 1
1 Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan
langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut:
a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan
paripurna.
f b] mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar
c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayL
d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus
termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam)
e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMO dan
pemberian ASI Eksklusif
f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana
pelayanan kesehatan lainnya.
g) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR.
h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan
peningkatan kesehatan ibu
i) ada regulasi rumah saklt yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula pelaksanaan rumah
sakit sayang ibu dan bavl, pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMO), pelayanan metode kangguru, dan SPO
Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK (lihatjuga PA? 3.1)
1 j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah saklt, termasuk upaya
peningkatan pelayanan PONEK 24 jam
k} tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat gabung
I) pembentukan tim PON EK
m) tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya
n} terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk stabilisasi
sebelum dipindahkan
o} pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan
p) pelaporan dan analisis meliputi :
• angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
• angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
• angka kematian ibu dan bayi
• kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMO) pada bayi baru lahir
Standar 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya.
Elemen Penilaian Standar 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah saklt R 1) Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam
t-
f
tentang pelaksanaan PONEK 24
jam di rumah sakit dan ada
2) Program PONEK
10
5
TL
TS
0 TT
rencana kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit. (R)
2. Ada bukti keterlibatan D Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PON EK yang 10 TL
pimpinan rumah sakit di dalam melibatkan Pimpinan RS s TS
menyusun kegiatan PONEK. 0 TT
{D,W) w • Direktur RS
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit petayanan
• Ketua/anggota tim PONEK
3. Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah sakit D Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan rumah sakit 10 TL
dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan PONEK 24 Jam, antara lain berupa: 5 TS
neonatus 0 TT
l
1) Daftar jaga PPA di IGD
2) Daftar jaga stat di kamar operasi
termasuk pelayanan kegawat 3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
daruratan (PONEK i4 Jam).
(D,W) W • Ketua/anggota tim PONEK
l •
•
Kepala bidang/divisi
Kepala/staf unitpelavanan
• PPA
w •
Ketua/anggota tim PONEK
•
Kepala bidang/divisi
6. Ada bukti pelaporan dan D Bukti analisis pengukuran mutu dan laporannya 10 TL
analisis yang meliputi 1 sampai 5 TS
dengan 4 di maksud dan tujuan.
{D,W)
w •
•
•
Ketua/anggota Tim PONEK
KomitefTim PMKP
Kepala bidang/divisi
0 TT
,.
• Kepala unit pelayanan
Standar 1.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.
Elemen Penilaian Standar 1.1 Tefusur Skor f
1. Ada bukti terbentuknya tim R 1) Regulasi tentang penetapan Tim PONEK dilengkapi 10 TL
PONEK dan program kerjanya. dengan uraian tugasnya 5 TS
(R) 2) Program kerja Tim PONEK 0 TT
2. Ada bulcti pelatihan pelayanan 0 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan 10 TL
PONEK. (D,W) PONEK oleh narasumber yang kompeten 5 TS
0 rr
w • Ketua/anggota Tim PONEK
• Kepala diklat
. 3. Ada bukti pelaksanaan program D Laporan pelaksanaan program Tim PONEK 10 TL
tim PONEK. (D,W) 5 TS
w Ketua/anggota Tim PONEK 0 TT
4. Tersedia ruang pelayanan yang D 1) Oenah ruangan 10 TL
memenuhi persyaratan untuk 2) Daftar inventaris, fasilitas dan sarana ruang 5 TS
PONEK. (D,O,W) pelayanan PONEK 0 rr
0 Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin, ruang nifas, ruang perinatologi, kamar operasi, ruang
ante natal care (ANC)
f w •
Kepala/staf unit pelayanan
•
Kepala/staf ruangan
•
PPA/staf klinis
J •
Pasien/keluarga
SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
Standar 2
Rumah saklt melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian Standar 2 Telusur Skor
1. Adanya regulasi rumah sakit R Regulasi tentang pelayanan penanggulangan HIV/AIDS 10 TL
dan dukungan penuh - -
manajemen dalam pelayanan o TT
penanggulangan HIV/AIDS. (R}
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti rapat tentang penyusunan program pelayanan 10 TL
berpartisipasi dalam menyusun penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan Pimpinan 5 TS
rencana pelayanan RS o TT
penanggulangan HIV/AIDS.
(D,W) w • Direktur RS
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Ketua/anggota tim HIV/ AIDS
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan 10 TL
berpartisipasi dalam program penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan 5 TS
menetapkan keseluruhan pimpinan RS antara lain meliputi: 0 TT
proses/mekanisme dalam 1) Ketersediaan anggaran program penanggulangan
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS (pelatihan, fasilitas, APO)
HIV/AIDS termasuk 2) Bukti laporan pelaksanaan program
pelaporannya. (D,W) penanggulangan HIV/AIDS
w • Direktur/Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelavanan
• Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
4. Terbentuk dan berfungsinya D 1) Bukti penetapan Tim HIV/AIDS dilengkapi dengan 10 Tl
Tim HIV/AIDS rumah saklt uraian tugasnya s TS
0 TT
l (D,W) 2) Program kerja Tim HIV/AIDS
3) Bukti laporan pelaksanaan kegiatan Tim HIV/ AIDS
l
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT EDIS! 1 219
6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada
rumahsakit sesuai dengan kebijakan yang
berlaku. (D}
D 1) Bukti laporan 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan
pelaksanaanrujukan ke
fasilitas pelayanan kesehatan
kesehatan rujukan r
2) Bukti daftar pasien 10 TL
HIV/AIDSyang dirujuk 5 TS
0 TT
- .
proses/mekanisme dalam
program pelayanan
tuberkulosis termasuk
1) Ketersediaan anggaran program pelayanan
tuberkulosis (pelatihan, fasilitas, APO)
2) Bukti laporan pelaksanaan program pelayanan
L
pelaporannya. (D,W) tuberkulosis
L
.
w • Direktur/Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
(
• Ketua/anggota Tim Tuberkulosis
3. Ada bukti upaya pelaksanaan D 1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi upava promosi 10 TL
I promosi kesehatan tentang kesehatan tentang tuberkulosis 5 TS
tuberkulosis. (D,W) 2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi 0 TT
kesehatan tentang tuberkulosis
w •Ketua/anggota DOTS TB
• Ketua/staf PKRS
4. Ada bukti pelaksanaan 0 1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis 10 TL
surveilans tuberkulosis dan 2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis 5 TS
pelaporannya. (D,W) sesuai dengan PPI 6 0 TT
l
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang-
1,.mg51nga_n .. _
Elemen Penilaian Standar 3.2 Telusur Skor
L
3. Terlaksana proses skrining D 1} Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis di 10 TL
pasien tuberkulosis saat bagian pendaftaran 5 TS
pendaftaran. (D,0,W) 2) Bukti form skrining 0 TT
w • Petugas pendaftaran/admisi
222
L
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDISI 1
L
r
s. Ada bukti pengunjung 0 1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggunaan 10 TL
w • Pasien/Keluarga
• Pengunjung RS
------~~- • Stat klinis
SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Standar 4
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian Standar 4 Telusur Skar
1. Ada regulasi dan program R 1) Regulasi tentang pengendalian resistensi 10 TL
tentang pengendalian resistensi antimikroba di RS 5
antimikroba di rumah sakit 2) Program tentang pengendalian resistensi 0
sesuai peraturan perundang- antimikroba (PPRA)
undangan.(R)
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan 10
terlibat dalam menyusun program melibatkan pimpinan RS 5
program. (D,W) 2) Bukti program PRA-RS yang sudah 0
disetujui/ditanda tangani Direktur
w • Direktur
• Kepala unit pelayanan
• Kepala bidang/divisi
• Komite/Tim PPRA
3. Ada bukti dukungan anggaran D Bukti tersedianya anggaran operasionat PPRA 10 TL
operasional, kesekretariatan, 5 TS
sarana prasarana untuk Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA yang 0 TI
menunjang kegiatan fungsi, dan 0 dilengkapi sarans kantor dan ATK
tugas organisasi PPRA. (D,O,W)
w Komite/Tim PPRA
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pengendalian penggunaan penggunaan antibiotik sebagai terapi profilaksis 5 TS
antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien 0 TI
pembedahan pada seluruh
proses asuhan pasien. (D,O,W} • Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di kamar
r 0
•
operasi sesuai PPK
Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau
terapi definitif di ruangan sesuai PPK
w • Dokter
• Perawat
• Apoteker
• Komite/tim PPRA
S. Direktur melaporkan kegiatan D Bukti faporan tentang PPRA RS secara berkala 10 TL
PPRA secara berkala kepada
w
minimal 1 (satu) tahun sekali kepada KPRA Kemenkes - -
KPRA. (D,W) • Direktur RS 0 TI
• Komite/tim PPRA
Standar 4.1
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.
Maksud dan Tujuan 4.1 : SNARS 1
Uraian tugas Komite/Tim berupa kegiatan:
L
d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
L Ada organisasi yang mengelola R Bukti penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi 10 TL
kegiatan pengendalian uraian tugas, tanggungjawab dan wewenangnya - -
resistensi antimikroba dan 0 TT
melaksanakan program
pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit I
meliputi a) sampai dengan d) di
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan organisasi D Bukti pelaksanaankegiatan komite/tim PPRA 10 TL
yang meliputi a) sampai dengan 5 TS
d) di maksud dan tujuan. (D,W) w • Komite/timPPRA 0 TT
• PPA
3. Ada penetapan indikator mutu D Bukti penetapan indikator mutu 10 TL
yang meliputi a) sampai dengan s TS
e) di maksud dan tujuan. (D,W} w • Komite/TimPPRA 0 TT
• Komite/Tim PMKP
4. Ada monitoring dan evaluasi D Bukti hasil pencapaian indikator mutu 10 TL
terhadap program 5 TS
pengendalian resistensi w • Direktur RS 0 TT
antimikrobayang mengacu • Komite/Tim PPRA
pada indikator pengendalian
resistensi antimikroba (D,W)
• Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti pelaporan kegiatan D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PRAsecara 10 TL
PPRA secara berkala dan berkala kepada Direktur RS 5 TS
meliputi butir a) sampai dengan 0 TT
e) di maksud dan tujuan. (D,W) w • Direktur RS
• Komite/tim PPRA
SASARANV:
Standar 5 PELAYANANGERIATRI
Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat lnap kronis sesuai dengan
tingkat jenis pelayanan.
Maksud dan Tujuan Standar 5 dan Standar 5.1 : Lihat SNARS
1
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ,
psikologi, sosial, ekonomi dan Hngkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tepadu dengan
pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara interdisiplin. Oengan meningkatnya sosial ekonomi dan
pelayanan kesehatan maka usia harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi terjadi
peningkatan populasi lanjut usia. Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan
geriatri sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri:
a) tingkat sederhana
b) tingkat lengkap
c) tingkat sempurna
l
d) tingkat paripurna
L
Elemen Penilaian Standar 5 Telusur Skar
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penye!enggaraan pelayanan geriatri 10 TL
penyelenggaraan pe!ayanan di rurnah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan - -
geriatri di rumah sakit sesuai 0 TT
dengan tingkatjenis tayanan.
(R)
L
224 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1'
L
j
2. Terbentuk dan berfungsi-nya R 1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu geriatri 10 TL
5 TS
r
tim terpadu geriatri sesuai dan uraian tugasnya
tingkat jenis layanan. (R,D,W) 2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri 0 TT
l penyelenggaraan pelayanan 5 TS
geriatri di rumah sakit. (D,W) w • Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri 0 TT
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
Elemen Penilaian Standar 5.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang edukasi R Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari 10 TL
sebagai bagian dari Pelayanan pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat - -
Kesehatan Warga Lanjut usia di Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community 0 TT
Masyarakat Berbasis Rumah Geriatric Service).
Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
(R)
2. Ada program PKRS terkait D Bukti penetapan program PKRS yang memuat kegiatan 10 TL
Pelayanan Kesehatan Warga Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat 5 TS
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit {Hospital Based Community 0 TT
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Geriatric Service)
Based Community Geriatric
Service). (D,W) w • Kepala/staf PKRS
• Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
3. Ada leaflet atau alat bantu D Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat materi 10 TL
kegiatan (brosur, leaflet dll}. edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut 5 TS
(D,W) usla di masyarakat 0 TT
L
w • Kepa[a/staf PKRS
• Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
• Pasien/keluarga
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia di 10 TL
kegiatan. (D,O,W) masyarakat 5 TS
Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di 0 TT
0 masyarakat
w • Pimpinan RS
l •
Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
INSTRUMEN SURVEI STANDARNASIONAL ~KREDITASIRUMAH SAKIT EDISI i
225
L
r
r
f~
l
l
L
l
226 INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDtTASI RU MAH SAKtT EDISI 1
L
I
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PElAYANAN RUMAH
r Standar IPKP 1
SAKIT (IPKP)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan pemilik dan pengelola dalam pembuatan
perjanjian kerja sama penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan IPKP 1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian IPKP Telusur Skor
1 --~ f------·--·----~----~-·
1. Ada surat keputusan penetapan D Bukti SK penetapan RS Pendidikan dari 10 TL
rumah sakit pendidikan yang rnasih Kemenkes RI -
- berlaku. (D) 0
TT
2. Ada kerjasama antara rumah sakit D 1) Bukti daftar lnstitusi pendidikan yang 10 TL
dengan institusi pendidikan yang kerjasama dengan RS 5 TS
sudah terakreditasi. (D} 2) Bukti perjanjian kerja sama antara RS 0 TT
dengan instltusl pendidikan
3) Bukti sertifikat akreditasi
institusi pendidikan pada ad. 2)
3. Jumlah penerimaan peserta didik D 1) Bukti analisis kemampuan rumah sakit 10 TL
sesuai dengan kapasitas rumah sakit dalam menerima jumlah peserta didik
harus dicantumkan dalam perjanjian kerjasama. 2) Bukti perjanjian kerjasama yang mencantumkan
(D}_ pengaturan jumlah, jenis dan jenjang peserta didik
yang dapat diterima
L yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.
Maksud dan tujuan IPKP 3 : Lihat SNARS 1
Elernen Penilaian IPKP 3 Telusur Skor
1. Ada perhitungan rasio peserta D Bukti perhitungan ratio peserta pendidikan 10
r
pendidikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D)
2. Ada dokumentasi perhitungan D 1) Bukti pelaksanaan perhitungan jumlah 10 TL
peserta didik yang diterima di peserta didik yang diterima di RS per 5 TS
rumah sakit per periode untuk periode, berdasarkan perhitungan jumlah a rr
proses pendidikan disesuaikan pasien RS dan jumlah kasus yang memadai
dengan jumlah pasien untuk 2) Bukti perjanjian kerjasama dengan RS lain,
menjamin mutu dan keselamatan biJa jumlah pasien RS tidak memadai
pasien. (D,W)
w • Direktur/kepala bidang/divisi
• Komkordik
Standar IPKP 4
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinls dan
mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit.
Maksud dan Tujuan IPKP 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian IPKP 4 Telusur Skor
1. Ada penetapan staf klinis yang D Bukti tentang penetapan: 10 TL
memberikan pendidikan klinis dan 1) stat klinis yang memberikan pendidikan 5 TS
penetapan penugasan klinis serta klinis dari RS 0 TT
rincian kewenangan klinis dari 2) penugasan klinis dari institusi pendidikan
rumah sakit, (D) 3) rincian kewenangan kllnis dari rumah sakit
2. Ada daftar staf klinis yang D Bukti daftar staf klinis yang memberikan 10 TL
memberikan pendidikan klinis pendidikan, dilengkapi dengan status 5 TS
secara lengkap (akademik dan kepegawaiannya 0 TT
profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di RS. w • Kepala Diklat/Komkordik
(D,W) • Staf klinis yang memberikan pendidikan
klinis
3. Ada uraian tugas, tanggung jawab, D Bukti uraian tugas, tanggung jawab, dan 10 TL
dan juga wewenang untuk setiap wewenang untuk seluruh staf pendidik klinis 5 TS
staf yang memberikan pendidikan 0 rr
kJinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan w • Kepala Diklat/Komkordik
KKS 16) (D,W) • Staf klinis yang memberikan pendidikan
klinis
4. Ada bukti staf klinis yang D Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan 10 TL
memberikan pendidikan klinis telah berkelanjutan stat klinis yang memberikan 5 TS
mengikuti pendidikan keprofesian pendidikan klinis 0 TT
berkelanjutan. (D)
Standar IPKP 5
Ru mah sakit memastikan petaksanaan supervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan staf
klinis di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan IPKP 5 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian IPKP 5 Telusur Skor
L
sesuai dengan kebijakan rumah
0 rr
r 4.danAda
keselamatan asuhan pasien.
batasan kewenangan peserta(D) D Bukti penetapan batasan kewenangan peserta 10 TL
pendidikan yang mempunyai akses pendidikan klinis dalam mengisi rekam medis s TS
dalam mengisi rekam medis. (D} sesuai dengan MIRM 13.2 0 TT
Standar IPKP 6
Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang
diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau meningkatkan mutu dan kesetamatan pasien.
Maksud dan Tujuan IPKP 6 : Lihat SNARS 1
Orientasi peserta pendidikan ktinis minimal rnencakup
a} program rumah sakit tentang rnutu dan keselamatan pasien (lihat juga TKRS 4; TKRS 4.1; TKRS S; TKRS 11;
dan TKRS 11.2);
b) program pengendalian infeksi (Ii hat juga PPI 5);
c) program keselamatan penggunaan obat (lihatjuga PKPO 1);
d) sasaran keselamatan pasien.
Elemen Penilaian IPKP 6 Telusur Skor
1 1. Ada program orientasi peserta
pendidikan staf klinis dengan materi
R Program tentang orientasi peserta pendidikan
klinis
10
s
TL
TS
orientasi yang meliputi a} sampai 0 TT
dengan d) mengenai maksud dan
tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat D 1) Bukti pelaksanaan orientasi peserta 10 TL program orientasi
peserta pendidikan klinis 5 TS pendidikan klinis. (D,W)
2) Bukti sertifikat orientasi 0 TT
l
pasien terhadap pelayanan rumah kepuasan pasien dikaitkan dengan 5 TS
sakit atas dilaksanakannya kehadiran/keterlibatan peserta didik di RS 0 TT
pendidikan klinis sekurang-
kurangnya sekali setahun. (D,W) w • Pasien/ke I ua rga
• Peserta pendidikan klinis
l
l INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASIRUMAH SAKIT EDIS! I
229
l
r
(
r
1
t
[
I 1
I
l
l
L
7. Terlaksananya pelayanan VCT, D Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang meliputi 10 TL
ART, PMTCT, 10, ODHA dengan VCT,ARTP, MTCT,10, ODHA dengan factor risiko IOU, 5 TS
faktor risiko IOU, penunjang penunjang 0 TI