INSTRUMEN SURVEI

STANDAR NASIONAL
AKREDITASI RUMAH SAKIT
EDISI 1
TAHUN 2018
 DAFTAR ISI

Hal.
PENDAHULUAN ........................................................................................................... 3
TUJUAN ......................................................................................................................... 3
CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ........................ 3
YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS EDISI 1 ........... 4
KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR ................................................................................. 7
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) .................................................................. 13
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) ......................... 21
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) ......................................................................... 37
ASESMEN PASIEN (AP) .............................................................................................. 51
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) ................................................................. 73
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) .............................................................. 85
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) ............................ 97
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE) .................................................... 111
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) ................................... 119
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) ............................................... 133
TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) ......................................................................... 151
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) ............................................. 177
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) ........................................................ 193
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) ........................................... 207
PROGRAM NASIONAL ................................................................................................ 217
SASARAN I PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI DAN
PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI ............................ 217
SASARAN II PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS ........................... 219
SASARAN III PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS .............. 220
SASARAN IV PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA ........................ 223
SASARAN V PELAYANAN GERIATRI .............................................................. 224
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP) 227
2 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
INSTRUMEN AKREDITASI STANDAR AKREDITASI NASIONAL
RUMAH SAKIT edisi 1
================================================================

PENDAHULUAN

Akreditasi rumah sakit merupakan proses kegiatan peningkatan mutu pelayanan yang dilakukan terus
menerus oleh rumah sakit. Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit,
setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi. Sejalan dengan
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 1
 proses kegiatan peningkatan mutu maka KARS secara berkala melakukan review sandar akreditasi
mengikuti perkembangan standar akreditasi di tingkat global. Pada bulan agustus 2017, KARS telah
memperkenalkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit edisi 1 (SNARS 1), yang diberlakukan mulai
tahun 2018.

Dengan diberlakukan SNARS 1, KARS memandang perlu tersedianya acuan untuk penilaian dan
persiapan akreditasi rumah sakit, maka disusunlah instrumen akreditasi SNARS 1 oleh KARS.

TUJUAN

1. Untuk Surveior
• Sebagai acuan dalam melakukan telaah regulasi pada waktu survei
• Sebagai acuan dalam melakukan telaah dokumen bukti pelaksanaan kegiatan pada waktu
survei
• Sebagai acuan dalam melakukan wawancara, observasi dan meminta staf rumah sakit
melakukan simulasi.
• Sebagai panduan dalam memberikan skor dan nilai.

2. Untuk Rumah Sakit.

• Sebagai acuan dalam menyusun regulasi yang diwajibkan oleh akreditasi

• Sebagai acuan dalam melaksanakan kegiatan dan dokumentasinya
• Sebagai acuan dalam melatih staf terkait dengan standar dan elemen penilaian dalam
SNARS 1

CARA MENGGUNAKAN INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I

Instrumen Akreditasi SNARS I dapat digunakan sebagai:

• Pedoman bagi surveior untuk memberikan skor pada setiap elemen penilaian
• Pedoman bagi surveior untuk melakukan telaah regulasi dan dokumen pelaksanaan serta
telusur (wawancara, observasi dan simulasi)
• Pedoman bagi rumah sakit dalam menerapkan standar akreditasi (SNARS 1)
• Pedoman bagi rumah sakit dalam menyusun regulasi dan menyiapkan dokumentasi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 2

 kegiatan/pelayanan sesuai dengan standar akreditasi (SNARS 1)

YANG PERLU DIKETAHUI PADA INSTRUMEN AKREDITASI SNARS I

Instrumen akreditasi SNARS I merupakan instrumen yang dipergunakan KARS untuk menilai
kepatuhan rumah sakit terhadap SNARS I yaitu standar pelayanan berfokus pada pasien untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko di Rumah Sakit.

Instrumen akreditasi SNARS I ini terdiri dari standar, maksud dan tujuan, elemen penilaian (EP), telusur
dan skor dengan penjelasan sebagai berikut :

STANDAR
Standar KARS mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu
rumah sakit dapat terakreditasi oleh KARS.
Sasaran Keselamatan Pasien dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar
lainnya dalam survei di tempat. Program Nasional terdiri dari menurunkan angka kematian ibu dan
bayi serta meningkatkan angka kesehatan ibu dan bayi, menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS,
menurunkan angka kesakitan tuberkulosis, pengendalian resistensi antimikroba dan pelayanan
geriatri dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam survei di
tempat di tempat.

MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dari suatu standar akan membantu menjelaskan makna sepenuhnya dari
standar tersebut. Maksud dan tujuan akan mendeskripsikan tujuan dan rasionalisasi dari standar,
memberikan penjelasan bagaimana standar tersebut selaras dengan program secara keseluruhan,
menentukan parameter untuk Ketentuan-Ketentuannya, atau memberikan “gambaran tentang
Ketentuan dan tujuan-tujuannya.
Maksud dan tujuan juga berguna bagi RS untuk menyusun point-point yang harus ada di dalam regulasi
rumah sakit

ELEMEN PENILAIAN (EP)

Elemen Penilaian (EP) dari suatu standar akan menuntun rumah sakit dan surveior terhadap apa yang
akan ditinjau dan dinilai selama proses survei. EP untuk setiap standar menunjukkan ketentuan untuk
kepatuhan terhadap standar tersebut. EP ditujukan untuk memberikan kejelasan pada standar dan
membantu rumah sakit untuk memenuhi sepenuhnya ketentuan yang ada, untuk membantu
mengedukasi pimpinan dan tenaga kesehatan mengenai standar yang ada serta untuk memandu
rumah sakit dalam persiapan proses akreditasi.

Setiap elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau (D), atau (W) atau (O) atau (S), atau
kombinasinya yang berarti sebagai berikut :

(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun
oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur (SPO), pedoman, panduan,
peraturan Direktur rumah sakit, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program
(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau
pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 3
 rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan
lainnya.
(O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan
berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan oleh surveior.
(S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang dilakukan
oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang
dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur
rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis, staf
non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain.

TELUSUR
Telusur yang ada pada instrumen akreditasi SNARS i ini adalah untuk mengetahui pemenuhan elemen
standar dari setiap elemen penilaian. Telusur ini memandu surveior untuk mencari bukti pemenuhan
setiap elemen penilaian dari setiap standar sebagai berikut :

(R) = Surveior agar menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit.
Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ........ atau 1) sampai
........, maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior agar melihat
yang ada pada maksud dan tujuan.
Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang ...... maka regulasi yang ditelusuri tidak
harus semua regulasi harus ada atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada pedoman,
ada panduan, ada SPO dan ada program TETAPI dapat salah satu, yang perlu
diperhatikan oleh surveior adalah isi dari regulasi harus mengacu yang ada di
maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-undangan terkait.
Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka regulasi yang ditelusuri
adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isi pedoman yang benar, surveior
agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundanganundangan terkait.
Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian ....., maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui isi
pedoman pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan
dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui isi
pedoman pelayanan yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan
peraturan-perundangan-undangan terkait.
Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang ditelusuri, adalah
berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yang benar, surveior
agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi ........, maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk bagan organisasi yang dilengkapi dengan uraian tugas
dan wewenang.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 4

 (D) = Surveior agar menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan sesuai
yang dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa bukti-bukti sebagai
berikut : o Bukti tentang …..
o Bukti pelaksanaan pelatihan tentang:
TOR, Undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat

o Bukti rapat tentang ………. o Bukti pelaksanaan tentang

………
o Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file
pegawai o Bukti usulan tentang …… o Bukti pelaksanaan
orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi

o Bukti pelaksanaan orientasi umum:

TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu,
keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi

o Bukti materi tentang … o Bukti laporan tentang … o Bukti

tentang ……, berupa a.l. ……….. o Bukti sertifikat o Bukti
supervisi: o Bukti form check list (ceklis) o Bukti pelaksanaan
supervisi

(O) = Untuk mendapatkan bukti pelaksanaan kegiatan atau pelayanan sudah sesuai
dengan regulasi maka surveior dapat melihat atau melakukan observasi proses
kegiatan atau pelayanan.
Observasi ini dapat juga merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan, bisa
juga dipergunakan untuk memvalidasi dokumen hasil audit/supervisi. Misalnya :
hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi
pelaksanaan hand hygiene dengan menggunakan sampel, dari hasil observasi
tersebut berapa kepatuhan RS dapat diketahui. Misal dari 10 sampel hanya 5
orang yang melakukan hand hygiene dengan benar.
(S) = Untuk mendapatkan bukti bahwa staf rumah sakit sudah dapat melaksanakan
kegiatan atau pelayanan sesuai dengan regulasi maka surveior dapat meminta staf
rumah sakit untuk memeragakan proses kegiatan/pelayanan dengan mengacu
persyaratan yang ada di EP.
Meminta staf RS untuk memeragakan kegiatan/ pelayanan dapat juga merupakan
cross check bukti pelaksanaan kegiatan atau bukti staf RS sudah mengikuti
pelatihan sehingga mampu memperagakan kegiatan tersebut, misalnya simulasi
penggunaan APAR. Simulasi juga dapat dipergunakan untuk mengetahui apakah
pelatihan sudah dilaksanakan dengan benar. Misalnya : hasil audit hand hygiene
RS = 90 %, surveior akan melakukan observasi pelaksanaan hand hygiene,
misalnya berdasarkan observasi hanya 50 %, dan setelah surveior meminta
simulasi hanya 50 % staf RS yang mampu melaksanakan, padahal bukti dokumen
pelatihan hand hygiene sudah 100 %. Maka bukti pelatihan tersebut tidak valid.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 5

 (W) = Surveior melakukan wawancara berdasarkan sasaran wawancara yang tertulis di
telusur.
Wawancara dipergunakan untuk lebih memastikan bahwa kegiatan/pelayanan
sudah dilaksanakan dan sudah sesuai dengan regulasi.
Wawancara juga dapat dipergunakan untuk melakukan cross check dengan
kegiatan yang sudah dilaksanakan. Sebagai contoh : MFK 11 RS sudah
menyelenggarakan pelatihan MFK, pada MFK 11.1 EP 1 : staf dapat menjelaskan
dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran (W,S),
dengan melakukan wawancara dan meminta staf simulasi maka dapat
merupakan cross check apakah pelatihan tersebut sudah dilakukan dengan benar
atau belum.

SKOR
Pada kolom skor tertulis sebagai berikut :

10 : TL (terpenuhi lengkap)
5 : TS (Terpenuhi sebagian)
0 : TT (Tidak Terpenuhi)

KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR

1. Pemberian skoring

Setiap Elemen Penilaian diberi skor 0 atau 5 atau 10, sesuai pemenuhan rumah sakit pada
elemen penilaian (EP)
Nilai setiap standar yang ada di bab merupakan penjumlahan dari nilai elemen penilaian
Nilai dari standar dijumlahkan menjadi nilai untuk bab
Elemen penilaian yang tidak dapat diterapkan (TDD) tidak diberikan skor dan mengurangi
jumlah EP

2. Selama survei di lapangan, setiap elemen penilaian (EP) pada standar dinilai sebagai berikut :
Skor 10 (terpenuhi lengkap), yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut
minimal 80 %
Skor 5 (terpenuhi sebagian) yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut
antara 20 – 79 %
Skor 0 (tidak terpenuhi) yaitu bila rumah sakit hanya dapat memenuhi elemen penilaian tersebut
kurang dari 20 %

3. Menentukan Skor yangTepat pada stiap EP

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 6

No KRITERIA SKOR 10 (TL) SKOR 5 (TS) SKOR 0 (TT)
1. Pemenuhan minimal 80 % 20 - 79 % kurang 20 %
elemen
penilaian
2. Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan tidak
ditemukan secara tidak dapat ditemukan secara
konsisten pada ditemukan secara menyeluruh pada
semua bagian/ konsisten pada semua bagian/
departemen di mana semua bagian/ departemen di mana
persyaratanpersyarata departemen di mana persyaratanpersyarata
n tersebut berlaku persyaratanpersyarata n tersebut berlaku
n tersebut berlaku
(seperti
misalnya
ditemukan kepatuhan
di IRI, namun tidak di
IRJ, patuh pada ruang
operasi namun
tidak patuh di unit
rawat sehari (day
surgery), patuh
pada area-area yang
menggunakan sedasi
namun tidak patuh di
klinik gigi).

2. Hasil wawancara jawaban "ya" atau jawaban "biasanya" atau jawaban "jarang" atau
dari pemenuhan "selalu" "kadang-kadang" "tidak pernah"
persyaratan
yang ada
di EP
3. Regulasi kelengkapan regulasi 80 kelengkapan regulasi 20 kelengkapan regulasi
sesuai % - 79 % kurang 20 %
dengan yang
dijelaskan di
maksud dan
tujuan
pada
standar

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 7

4. Dokumen kelengkapan bukti kelengkapan bukti kelengkapan bukti
rapat/pertemua dokumen rapat 80 % dokumen rapat 20 - 79 % dokumen rapat kurang
n : 20 %
meliputi Catatan :
undanga Pengamatan
n, materi negatif tunggal tidak
rapat, selalu
absensi/daftar menghalangi
hadir, perolehan skor
notulen rapat. “terpenuhi lengkap”.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 8

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 9
Contoh 1) :
o Standar PMKP 7 EP 3 : RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen RS, pengkajian praktik profesional serta program PMKP secara
menyeluruh (D,W) Telusur :

TELUSUR HASIL TELUSUR

D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang Akreditasi pertama : Data dan
meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran informasi terkait IAK, IAM , ISKP
keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, sudah terkumpul sejak 3 bulan
dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK sebelum survei
Akreditasi ulang : Data dan informasi
terkait IAK, IAM , ISKP sudah
terkumpul
sejak 12 bulan sebelum survei
W o Komite PMKP o Hasil cross check melalui wawancara
Komite medis kepada Komite PMKP, Komite Medis
o Penanggungjawab dan PJ data unit kerja dapat
data unit kerja disimpulkan bahwa benar data telah
dikumpulkan sejak 3 bulan/12 bulan
sebelum
pelaksanaan survei
Berdasarkan telusur maka surveior dapat memberikan SKOR = 10

Contoh 2) :
o Bila suatu EP dalam satu standar mendapat skor “tidak terpenuhi” dan beberapa atau EP lain
bergantung pada EP yang mendapat skor “tidak terpenuhi” ini, maka keseluruhan EP yang
berhubungan dengan EP pertama tersebut mendapat skor “tidak terpenuhi”. Lihat gambar di
bawah ini untuk MIRM 13.4 sebagai contoh.

Standar MIRM 13.4

Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review rekam
medis.

Elemen Penilaian MIRM 13.4

No ELEMEN PENILAIAN SKOR PENJELASAN

1. Rekam medis pasien direview secara berkala (D,W) 0 Karena EP 1 adalah

pembuktian bahwa ada
review rekam medis,
2. Review menggunakan sampel yang mewakili (D,W) 0
begitu EP 1 Skor = 0
(tidak ada review),
3. Review melibatkan dokter, perawat dan PPA 0 maka EP 2 sampai
lainnya yang mempunyai kewenangan pengisian dengan EP 7

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 10

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 11
 Bulan Juni 2018 Maret - Mei 2018 Agustus 2017 - Mei 2018
Bulan Juli 2018 April - Juni 2018 Agustus 2017 - Juni 2018
Bulan Agustus 2018 Mei - Juli 2018 Agustus 2017 - Juli 2018
Bulan September Juni - Agustus 2018 September 2017 - Agustus 2018
2018
dst.

Periode Lihat ke Belakang pada Survei Remedial

Bila setelah survei awal atau ulang dilaksanakan survei remedial maksimal dalam waktu 6 bulan
setelah survei awal atau ulang, periode lihat ke belakang untuk survei remedial dimulai sejak
tanggal survei remedial sampai dengan hari terakhir survei awal atau ulang. Selama periode lihat
ke belakang ini, surveior akan menilai tindakan yang diambil rumah sakit untuk membahas dan
atau memperbaiki masalah yang ditemukan pada survei awal atau ulang. Untuk menilai
implementasi, pengkajian terhadap kepatuhan mempertimbangkan hal-hal berikut ini: dampak
temuan hasil survei;
• adanya bukti yang memadai untuk menunjukkan kepatuhan terhadap elemen penilaian atau
standar yang diidentifikasi;
• adanya kesinambungan tindakan yang diambil; dan
• implementasi terhadap rekomendasi surveior

Contoh
Pada saat survei awal atau ulang, rumah sakit tidak memenuhi standar penggunaan darah dan
produk darah, standar PAP 3.3, karena panduan dan prosedur klinis belum ada dan belum
dilaksanakan dan tidak mencakup butir a) sampai e) dalam maksud dan tujuan. Ketika surveior
kembali untuk melakukan survei remedial, rumah sakit tersebut menunjukkan bukti bahwa
panduan dan prosedur klinis telah dibuat dan berdasarkan bukti dari literatur, organisasi profesi,
dan sumber terpercaya lainnya, yang mencakup proses untuk butir a) sampai e) di maksud dan
tujuan. Selain itu, staf telah diedukasi tentang panduan ini dan wawancara dengan staf
menunjukkan bahwa mereka telah mengetahui tentang proses ini. Dokumentasi pada rekam
medis menunjukkan bahwa proses ini telah dilakukan.

Berdasarkan tindak lanjut oleh rumah sakit dan bukti yang dilihat oleh surveior, maka rumah sakit
akan dianggap patuh sepenuhnya.

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

(SKP)

SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Standar SKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 12

Maksud dan Tujuan SKP 1 : Lihat SNARS 1
Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat membuat
identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam
keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah
sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya.

Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau
tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses identifikasi yang
digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien,
tanggal lahir, nomor rekam medik, atau bentuk lainnya (misalnya, nomor induk kependudukan atau barcode). Nomor kamar
pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien. Dua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan
rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya.
Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya, identifikasi
pasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi
terhadap pasien koma

Elemen Penilaian SKP 1 Telusur Skor

1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan R Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien 10 TL
identifikasi pasien. (R) - -
0 TT
2. Identifikasi pasien dilakukan dengan D Bukti identitas pasien pada semua berkas RM, 10 TL
menggunakan minimal 2 (dua) identitas pasien tercetak dengan minimal 5 TS
identitas dan tidak boleh menggunakan menggunakan tiga identitas: 0 TT
nomor kamar pasien atau lokasi pasien 1) nama pasien sesuai eKTP
dirawat sesuai dengan regulasi rumah 2) tanggal lahir
sakit. 3) nomor RM
(D,O,W)
Lihat identitas pasien pada label obat, RM, resep,
O makanan, spesimen, permintaan dan hasil
laboratorium/radiologi

• Staf pendaftaran
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum O Lihat proses identifikasi sebelum tindakan, prosedur 10 TL
dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, diagnostik dan teraputik. Identifikasi minimal 5 TS
dan terapeutik. menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien, 0 TT
(O,W,S) identifikasi dilakukan secara verbal atau visual

• Staf klinis
• Pasien/keluarga
W

Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

S
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian O Lihat proses identifikasi sebelum pemberian obat, 10 TL
obat, darah, produk darah, pengambilan darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan 5 TS
spesimen, dan pemberian diet (lihat juga pemberian diet 0 TT
PAP 4; AP 5.7). (O,W,S)
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
S
5. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian 10 TL
radioterapi, menerima cairan intravena, radioterapi, menerima cairan intravena, 5 TS
hemodialisis, pengambilan darah atau hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan 0 TT
pengambilan spesimen lain untuk spesimen lain, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 13

 1
pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, pasien koma
prosedur radiologi diagnostik, dan
identifikasi terhadap pasien koma. W • Staf klinis
(O,W,S) • Pasien/keluarga

S Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

SASARAN 2 : M ENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Standar SKP 2
Rumah sakit menetapkan regulasi untu k melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komun ikasi v erbal dan atau
komunikasi melalui telpon antar profe sional pemberi asuhan (PPA).
Maksud dan Tujuan SKP 2 sampai SKP 2.2
Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, t etapi tidak terbatas pada:
a) pemeriksaaan laboratorium;
b) pemeriksaan radiologi;
c) pemeriksaan kedokteran nuklir;
d) prosedur ultrasonografi;
e) magnetic resonance imaging;
f) diagnostik jantung;
g) pemeriksaaan diagnostik yang dilaku kan di tempat tidur pasien, seperti hasil tanda-tanda vit al, po rtable
radiographs, bedside ultrasound, atau trans esophageal echocardiograms.

Untuk melakukan komunikasi secara v erbal a tau melalui telpon dengan aman dilakukan halhal se bagai berikut:
1) pemesanaan obat atau permintaan o bat secara verbal sebaiknya dihindari;
2) dalam keadaan darurat karena ko munikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik tid ak mu ngkin dilakukan maka
harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan pemeriksaan, peneri maan hasil pemeriksaaan dalam keadaan dar
urat, i dentifikasi dan penetapan nilai kritis, hasil pe merik saaan diagnostik, serta kepada siapa dan ole h siap a hasil
pemeriksaaan kritis dilaporkan;
3) prosedur menerima perintah lisan at au lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap perm intaan atau hasil
pemeriksaaan oleh penerima infor masi, penerima membaca kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan
pengirim member i konfirmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat

Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi:
a) antar profesional pemberi asuhan (P PA) seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan staf
keperawatan atau dengan staf kli nis lainnya, atau antara PPA dan PPA lainnya pada saat p ertukaran sif
(shift);
b) antar berbagai tingkat layanan di d alam r umah sakit yang sama seperti jika pasien dipind ah dar i unit intensif ke unit
perawatan atau dari u nit darurat ke kamar operasi; dan
c) dari unit rawat inap ke unit layanan di agnost ik atau unit tindakan seperti radiologi atau unit ter api fisik.
Elemen Penilaian SKP 2 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang komunikasi efektif R Regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional 10 TL
antar profesional pemberi asuhan. (lihat pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1 - -
juga TKRS 3.2). (R) 0 TT
2. Ada bukti pelatihan komunikasi efektif D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi 10 TL
antar profesional pemberi asuhan. (D,W) efektif 5 TS
0 TT
W • DPJP
• PPA lainnya
• Staf klinis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 14

3. Pesan secara verbal atau verbal lewat D Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan 10 TL
telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh verbal atau lewat telpon. 5 TS
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian 0 TT
pemberi pesan. (lihat juga AP 5.3.1 di verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi
maksud dan tujuan). (D,W,S) penerima

• DPJP
W
• Staf klinis

Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal

S atau verbal lewat telpon
4. Penyampaian hasil pemeriksaaan D Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara 10 TL
2
diagnostik secara verbal ditulis lengkap, verbal ditulis lengkap. 5 TS
dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian 0 TT
pemberi pesan secara lengkap. (D,W,S) verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi
penerima

• DPJP
W
• PPA lainnya
• Staf klinis

Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik

S
Standar SKP 2.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis.
Elemen Penilaian SKP 2.1 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan besaran nilai R Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis dan 10 TL
kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik kritis - -
hasil diagnostik kritis. 0 TT
(lihat juga AP 5.3.2). (R)

2. Rumah sakit menetapkan siapa yang harus D Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan dan 10 TL
melaporkan dan siapa yang harus siapa yang harus menerima nilai kritis hasil 5 TS
menerima nilai kritis hasil pemeriksaan pemeriksaan diagnostik 0 TT
diagnostik dan dicatat di rekam medis
(lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S) W • DPJP
• Staf klinis

Peragaan proses melaporkan nilai kritis

S
Standar SKP 2.2
Rumah sakit menetapkan dan melakanak an proses komunikasi “Serah Terima” (hand over).
Elemen Penilaian SKP 2.2 Telusur S kor
1. Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal D Bukti pelaksanaan serah terima 10 TL
dikomunikasikan di antara profesional 5 TS
pemberi asuhan pada waktu dilakukan W • PPA 0 TT
serah terima pasien (hand over) (lihat • Staf klinis
juga MKE 5). (D,W)
2. Formulir, alat, dan metode ditetapkan D Bukti form, alat, metode serah terima pasien 10 TL
untuk mendukung proses serah terima (operan/hand over), bila mungkin melibatkan pasien 5 TS
pasien (hand over) bila mungkin 0 TT
melibatkan pasien. (D,W) • Dokter
W • Staf Keperawatan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 15

3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang D Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi yang 10 TL
catatan komunikasi yang terjadi waktu terjadi saat operan untuk memperbaiki proses 5 TS
serah terima pasien (hand over) untuk 0 TT
memperbaiki proses. (D,W)
W • Dokter
• Staf keperawatan
• PPA
SASARAN 3 : MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATIONS)
Standar SKP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu
diwaspadai.
Maksud dan Tujuan SKP 3 dan SKP 3.1 Obat
yang perlu diwaspadai terdiri:
a) Obat risiko tinggi yaitu obat yang bila terjadinya kesalahan (error) dapat menimbulkan kematian atau kecacatan,
seperti, insulin, heparin, atau kemoteraputik.
b) Obat, yang namanya, kemasannya, dan labelnya, penggunaan kliniknya, tampak/kelihatan sama (look/alike), bunyi
ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau Hydralazine dan hydroxyzine.
c) Elektrolit konsentrat sepert kalium/potassium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat] kalium/potassium
fosfat] [sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml], natrium/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9%] dan magnesium
sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat].

3
Penyebab terjadinya medication error ini adalah:
1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai
2) tersedia produk baru
3) kemasan dan label sama
4) indikasi klinik sama
5) bentuk, dosis, aturan pakai sama
6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah
Elemen Penilaian SKP 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang penyediaan, R Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai 10 TL
penyimpanan, penataan, penyiapan, dan - -
penggunaan obat yang perlu di waspadai 0 TT
(R)
2. Rumah sakit mengimplementasikan D Bukti pelaksanaan terkait obat yang perlu diwaspadai 10 TL
regulasi yang telah dibuat (D,W) 5 TS
• Apoteker/TTK 0 TT
W • Staf klinis
3. Di rumah sakit tersedia daftar semua D Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai. 10 TL
obat yang perlu diwaspadai, yang 5 TS
disusun berdasar data spesifik sesuai O Lihat daftar di unit terkait 0 TT
kebijakan dan prosedur
(D,O,W)
W • Apoteker/TTK/Asisten apoteker
• Staf klinis
4. Tempat penyimpanan, pelabelan, D Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai di tempat 10 TL
penyimpanan obat yang perlu penyimpanan obat. 5 TS
diwaspadai, termasuk obat 0 TT
“lookalike/sound-alike” semua diatur di Lihat tempat penyimpanan obat yang perlu
O
tempat aman (D,O,W) diwaspadai

W • Apoteker
• TTK
• Asisten apoteker
Standar SKP 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat.
Elemen Penilaian SKP 3.1 Telusur S kor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 16

1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan elektrolit konsentrat 10 TL
untuk melaksanakan proses - -
mencegah kekurang hati-hatian 0 TT
dalam mengelola elektrolit
konsentrat. (R)
2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia di D Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua tempat 10 TL
unit kerja/ instalasi farmasi/depo penyimpanan yang diperbolehkan 5 TS
farmasi. (D,O,W) 0 TT
O Lihat tempat penyimpanan

W • Apoteker
• TTK
• Asisten apoteker
SASARAN 4 : TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-PASIEN YANG
MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR
Standar SKP 4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien
yang menjalani tindakan dan prosedur.
Maksud dan Tujuan SKP 4
Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut :
1. Beri tanda di tempat operasi
2. Dilakukan verifikasi pra-operasi
3. Melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai
4. Melakukan verifikasi pasca operasi

Tujuan dari proses verifikasi pra-operasi adalah untuk:

4
1) memastikan ketepatan tempat, prosedur dan pasien
2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil pemeriksaan yang relevan, diberi label
dengan benar dan tersaji
3) memastikan tersedianya peralatan medik khusus dan atau implant yang dibutuhkan
Elemen Penilaian SKP 4 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk melakukan verifikasi R Regulasi tentang pelaksanaan surgical safety check 10 TL
sebelum, saat dan sesudah operasi list - -
dengan tersedianya “check list” (Surgical 0 TT
Safety Checklist dari WHO Patient Safety
2009). (R)
2. Rumah sakit menggunakan satu tanda D Bukti penandaan 10 TL
ditempat sayatan operasi pertama atau 5 TS
tindakan invasif yang segera dapat O Lihat form dan bukti penandaan 0 TT
dikenali dengan cepat sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan rumah
sakit. (D,O)
3. Penandaan dilokasi operasi atau tindakan D Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan pasien 10 TL
invasif dilakukan oleh staf medis yang 5 TS
melakukan operasi atau tindakan invasif • DPJP 0 TT
dengan melibatkan
O • Pasien/keluarga
pasien. (D,O)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 17

4. Sebelum operasi atau tindakan invasif D Bukti form untuk mencatat pengecekan kesiapan 10 TS
dilakukan, rumah sakit menyediakan 5 TS
“check list” atau proses lain untuk Lihat form pencatatan 0 TT
mencatat, apakah informed consent O
sudah benar, apakah Tepat-Lokasi,
TepatProsedur, Tepat-Pasien sudah
teridentifikasi, apakah semua dokumen
dan peralatan yang dibutuhkan sudah
siap tersedia dengan lengkap dan
berfungsi dengan baik. (D,O)

Standar SKP 4.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untu k mela ksanakan proses Time-out yang dijalankan di ka mar o perasi sebelum operasi
dimulai, dilakukan un tuk m emastikan Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, TepatPasien yang menjalani tindakan dan prosedur.

Elemen Penilaian SKP 4.1 Telusur S kor

1. Ada regulasi untuk melakukan tindakan R Regulasi tentang prosedur Time-Out 10 TL
sebelum operasi atau tindakan invasif - -
dilakukan, tim bedah melakukan 0 TT
prosedur TimeOut di daerah dimana
operasi atau tindakan invasif dilakukan
yang dilakukannya sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan
rumahsakit. (R)

2. Rumah sakit menggunakan D Bukti hasil pelaksanaan Time-Out 10 TL

Komponen Time-Out terdiri dari 5 TS
identifikasi Tepat-Pasien,Tepat Prosedur O Lihat pelaksanaan Time -Out 0 TT
dan tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa proses W • DPJP
verifikasi sudah lengkap dilakukan. • Staf klinis
(D,O,W,S)
S Peragaan proses time-out
3. Rumah sakit menggunakan ketentuan D Bukti pelaksanaan Time-Out di luar kamar operasi 10 TL
yang sama tentang TepatLokasi, Tepat- 5 TS
Prosedur, TepatPasien, Jika operasi Lihat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, 0 TT
dilakukan, termasuk prosedur tindakan O Tepat-Pasien
medis dan gigi, diluar kamar operasi.
(D,O,W) DPJP
W
5
SASARAN 5: DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
Standar SKP 5
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan “evidence-based hand hygiene guidelines” untuk
menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan SKP 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian SKP 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pedoman R Regulasi tentang kebersihan tangan (hand hygiene), 10 TL
kebersihan tangan (hand hygiene) yang sesuai PPI 9 EP 1 - -
mengacu pada standar WHO terkini. (R) 0 TT

2. Rumah sakit melaksanakan program D Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan 10 TL

kebersihan tangan (hand hygiene) di (hand hygiene) di seluruh rumah sakit, sesuai dengan 5 TS
seluruh rumah sakit sesuai regulasi PPI 9 EP 3 0 TT
(D,W)
Staf RS
W

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 18

3. Staf rumah sakit dapat melakukan cuci D Ada bukti dokumen pelaksanakan program 10 TL
tangan sesuai dengan prosedur. kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah 5 TS
(W,O,S) sakit sesuai dengan PPI 9 EP 1 0 TT

Staf RS
W
4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat W Staf RS 10 TL
cuci tangan. (W,O,S) 5 TS
O Lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat tidur satu 0 TT
handrub), lihat kepatuhan staf pada lima saat cuci
tangan.

Peragaan cuci tangan

S
5. Prosedur disinfeksi di rumah sakit W Staf RS 10 TL
dilakukan sesuai dengan regulasi. 5 TS
(W,O,S) O Lihat fasilitas untuk disinfeksi dan pelaksanaan 0 TT
disinfeksi

S Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 7.2 EP 4

6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan D Bukti pelaksanaan evaluasi upaya menurunkan 10 TL
evaluasi terhadap upaya menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 6.2 EP 2 5 TS
angka infeksi terkait pelayanan 0 TT
kesehatan. (D,W) W • Komite/Tim PMKP
• Komite/Tim PPI
SASARAN 6 : MENG URAN GI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH
Standar SKP 6
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh.
Maksud dan tujuan : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian SKP 5 Telusur S kor
1. Ada regulasi yang mengatur tentang R Regulasi tentang mencegah pasien cedera karena 10 TL
mencegah pasien cedera karena jatuh jatuh - -
(R) 0 TT

2. Rumah sakit melaksanakan suatu proses D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko 10 TL
asesmen terhadap semua pasien rawat jatuh 5 TS
inap dan rawat jalan dengan kondisi, 0 TT
diagnosis, lokasi terindikasi berisiko Lihat hasil asesmen risiko jatuh di rawat inap dan
O
tinggi jatuh sesuai kebijakan dan rawat jalan
prosedur
(D,O,W)
W • PPJA
• Staf klinis
3. Rumah sakit melaksanakan proses D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko 10 TL
asesmen awal, asesmen lanjutan, jatuh 5 TS
asesmen ulang dari pasien pasien rawat 0 TT
inap yang berdasar catatan O Lihat asesmen awal dan ulang/lanjutan dari pasien
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) rawat inap.
6

W • PPJA
• Staf klinis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 19

4. Langkah-langkah diadakan untuk D Bukti pelaksanaan langkah-langkah untuk 10 TL
mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari mengurangi risiko jatuh 5 TS
situasi dan lokasi yang 0 TT
menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi
O
risiko jatuh

W • PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 20

20 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN
(ARK)

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Standar ARK 1
Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan
yang terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas
pelayanan.
Maksud dan Tujuan ARK 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi untuk proses skrining baik R Regulasi tentang skrining baik didalam maupun diluar RS 10 TL
di dalam maupun di luar rumah sakit 5 TS
termasuk pemeriksaan penunjang 0 TT
yang diperlukan/spesifik untuk
menetapkan apakah pasien diterima
atau dirujuk. (R)

2. Ada pelaksanaan proses skrining baik D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan 10 TL
di dalam maupun di luar rumah sakit. skrining di dalam maupun di luar rumah sakit. 5 TS
(D,W) 0 TT
• Staf medis
W • Staf keperawatan
3. Ada proses pemeriksaan penunjang D Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk 10 TL
yang diperlukan/spesifik untuk skrining sesuai PPK 5 TS
menetapkan apakah pasien diterima 0 TT
atau dirujuk. (D,W) W • Staf medis
• Staf keperawatan
• Petugas laboratorium dan Radiologi
4. Berdasarkan hasil skrining ditentukan D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 10 TL
apakah kebutuhan pasien sesuai 5 TS
dengan kemampuan rumah sakit W • Staf medis 0 TT
(lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W) • Staf keperawatan

5. Pasien diterima bila rumah sakit dapat D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 10 TL
memberi pelayanan rawat jalan dan 5 TS
rawat inap yang dibutuhkan O Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan dan rawat 0 TT
pasien.(D,O,W) inap yang dibutuhkan pasien

W • Staf medis
• Staf keperawatan
• Staf admisi
6. Pasien tidak dirawat, tidak D 1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan 10 TL
dipindahkan atau dirujuk sebelum untuk skrining 5 TS
diperoleh hasil tes yang dibutuhkan 2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis 0 TT
tersedia.(D,O,W)
O Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan penunjang
untuk memutuskan untuk dirawat atau dirujuk

• Staf medis
• Staf keperawatan
W
Standar ARK 1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, sa ngat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan
prioritas untuk asesmen dan tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 1.1 : Lihat SN ARS 1
 Elemen Penilaian ARK 1.1 Telusur Sk or
1. Ada regulasi tentang proses triase R Regulasi tentang triase berbasis bukti 10 TL
berbasis bukti. (R) 5 TS
0 TT
2. Ada pelaksanaan penggunaan proses D Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti 10 TL
triase berbasis bukti yang digunakan 5 TS
untuk memprioritaskan pasien sesuai W • Dokter IGD 0 TT
dengan kegawatannya (D,W) • Perawat IGD

3. Staf sudah terlatih menggunakan D Bukti pelaksanaan pelatihan internal tentang triase 10 TL
kriteria. (D,W,S) berbasis bukti yang digunakan 5 TS
0 TT
W • Dokter IGD
• Perawat IGD

S Pelaksanaan triase berbasis bukti yang digunakan

4. Pasien dengan kebutuhan mendesak D Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas hasil 10 TL
diberikan prioritas. (D,W,S) triase pasien 5 TS
0 TT
W • Dokter IGD
• Perawat IGD

S Pelaksanaan penetapan prioritas berdasarkan hasil triase

Standar ARK 1.2
Pada proses admisi pasien rawat in ap dil akukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapka n pela yanan preventif, paliatif,
kuratif, dan rehabili tatif yang diprioritaskan berdasar atas kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 1.2 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.2 Telusur Sk or
1. Ada regulasi tentang skrining pasien R Regulasi tentang skrining penerimaan pasien masuk rawat 10 TL
masuk rawat inap untuk menetapkan inap untuk sesuai kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, 5 TS
kebutuhan kuratif, dan rehabilitatif 0 TT
pelayanan preventif, paliatif, kuratif,
dan rehabilitatif. (R)
2. Ada pelaksanaan skrining pasien masuk D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan untuk 10 TL
rawat inap untuk menetapkan skrining pasien rawat inap 5 TS
kebutuhan 0 TT
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, • Staf medis
W
dan r2ehabilitative. (D,W) • Staf keperawatan
3. Temuan diproses skrining menentukan D Bukti tentang pelaksanaan asesmen yang digunakan untuk 10 TL
pelayanan atau tindakan kepada menetapkan rencana asuhan dan tindakan pada pasien 5 TS
pasien. (D,O,W) 0 TT
• Staf medis
W • Staf keperawatan
4. Prioritas diberikan pada pelayanan D Bukti tentang penetapan prioritas untuk pelayanan 10 TL
terkait preventif, paliatif, kuratif, dan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif 5 TS
rehabilitatif. (D) 0 TT
• Staf medis
W • Staf keperawatan
Standar ARK 1.3
Rumah sakit mempertimbangkan keb utuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terjadi penundaa n dan kelambatan
dan penundaan pelaksana an tindakan/pengobatan dan/atau pemeriksaan penunjang dia gnostik.
Maksud dan Tujuan ARK 1.3 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian ARK 1.3 Telusur Sk or

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 22

 1. Ada regulasi tentang penundaan dan R Regulasi tentang apabila terjadi penundaan dan/atau 10 TL
kelambatan pelayanan di rawat jalan kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap 5 TS
maupun rawat inap yang harus yang harus disampaikan kepada pasien, termasuk 0 TT
disampaikan kepada pasien. (R) pencatatannya

2. Pasien diberi tahu alasan penundaan D Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan 10 TL
dan kelambatan pelayanan dan diberi kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang 5 TS
informasi tentang alternatif yang alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan 0 TT
tersedia sesuai kebutuhan klinis dicatat di rekam medis
pasien dan dicatat di rekam medis.
(D,W) • Staf medis
• Staf keperawatan
W
• Pasien
PENDAFTARAN
Standar ARK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang meng atur proses pasien masuk rumah sakit untuk rawat inap d an proses
pendaftaran rawat jalan.
Maksud dan Tujuan ARK 2 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian ARK 2 Telusur Sk or
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang pendaftaran pasien rawat jalan, pasien 10 TL
pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan 5 TS
pasien rawat inap, pasien gawat pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien 0 TT
darurat, proses penerimaan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia
gawat darurat ke unit rawat inap, tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh
menahan pasien untuk observasi dan rumah sakit, termasuk EP 7
mengelola pasien bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit yang dituju
maupun di seluruh rumah sakit.
(R)

2. Ada pelaksanaan proses penerimaan D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien 10 TL
pasien rawat inap dan pendaftaran rawat inap dan rawat jalan 5 TS
rawat jalan. (D,W) 0 TT
W • Staf medis
• Staf keperawatan
• Pasien
3. Ada pelaksanaan proses penerimaan D Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan pasien 10 TL
pasien gawat darurat ke unit rawat gawat darurat ke unit rawat inap 5 TS
inap. (D,W) 0 TT
W • Staf medis
• Staf keperawatan
• Pasien
4. Ada pelaksanaan proses menahan D Bukti tentang edukasi pelaksanaan menahan pasien untuk 10 TL
pasien untuk observasi. observasi 5 TS
(D,W) W 0 TT
• Staf medis
• Staf keperawatan
• Pasien
5. Ada pelaksanaan proses mengelola D Bukti tentang pemberian informasi rujukan dan 10 TL
pasien bila tidak tersedia tempat tidur pengelolaan pasien apabila tempat tidak tersedia 5 TS
pada unit yang dituju maupun di 0 TT
seluruh rumah sakit. (D,W) • Staf medis
W
• Staf keperawatan
• Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 23

 6. Staf memahami dan melaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan EP 1 sampai dengan EP 5 dan EP 10 TL
semua proses sesuai dengan regulasi. 7 5 TS
(D,W) 0 TT
W • Staf medis
• Staf keperawatan
• Staf admisi
• Pasien/keluarga
7. Ada pelaksanaan sistem pendaftaran D Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan 10 TL
rawat jalan dan rawat inap secara dan rawat inap secara online - -
online. (D,W) (lihat juga MIRM 1) 0 TT
W Staf admisi
Pasien/keluarga
Standar ARK 2.1
Saat admisi, pasien dan keluarga pasi en dije laskan tentang rencana asuhan, hasil yang diharapkan dari asuhan, dan perkiraan
biayanya.
Maksud dan Tujuan ARK 2.1 : lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian ARK 2.1 Telusur Sk or
1. Penjelasan termasuk rencana asuhan D 1) Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
didokumentasikan. (D,W) penjelasan termasuk rencana asuhan saat admisi 2) Form 5 TS
general consent 0 TT

• Staf Admisi
• Staf medis
W
• Staf keperawatan
• Pasien/keluarga
2. Penjelasan termasuk hasil asuhan yang D Bukti dalam rekam medis tentang penjelasan termasuk 10 TL
diharapkan dan hasil asuhan yang diharapkan 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W • Staf Admisi
• Staf medis
• Staf keperawatan
• Pasien/keluarga
3. Penjelasan termasuk perkiraan biaya D Bukti materi penjelasan perkiraan biaya yang ditanggung 10 TL
yang ditanggung pasien atau keluarga. pasien atau keluarga antara lain tarif RS 5 TS
(D,W) 0 TT
• Staf admisi
W • Pasien/keluarga
4. Penjelasan yang diberikan difahami W Pasien/keluarga 10 TL
oleh pasien atau keluarga untuk 5 TS
membuat keputusan. (W) 0 TT

Standar ARK 2.2

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah sakit.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 24

 Maksud dan Tujuan ARK 2.2 : Lihat SNARS 1
Unit darurat yang penuh sesak dan tingkat hunian rumah sakit yang tinggi dapat menyebabkan pasien menumpuk di daerah
unit darurat dan menciptakannya sebagai tempat menunggu sementara pasien rawat inap. Mengelola alur berbagai pasien
selama menjalani asuhannya masing-masing menjadi sangat penting untuk mencegah penumpukan yang selanjutnya
mengganggu waktu pelayanan dan akhirnya juga berpengaruh terhadap keselamatan pasien. Pengelolaan yang efektif
terhadap alur pasien (seperti penerimaan, asesmen dan tindakan, transfer pasien, serta pemulangan) dapat mengurangi
penundaan asuhan kepada pasien.

Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk

a) ketersediaan tempat tidur rawat inap;
b) perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung
penempatan sementara pasien;
c) perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi sementara dan atau pasien yang tertahan
di unit darurat;
d) alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium, kamar
operasi, radiologi, dan unit pasca-anestesi);
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan transportasi);
f) pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien;
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan sebagainya).

Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yang tepat dan bermanfaat untuk mengatasi masalah. Semua staf
rumah sakit, mulai dari unit rawat inap, unit darurat, staf medis, keperawatan, administrasi, lingkungan, dan manajemen risiko
dapat ikut berperan serta menyelesaikan masalah arus pasien ini. Koordinasi ini dapat dilakukan oleh seorang Manajer
Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager.

Alur pasien menuju dan penempatannya di unit gawat darurat berpotensi membuat pasien bertumpuk. Ada penempatan
pasien di unit gawat darurat yang merupakan jalan keluar sementara mengatasi penumpukan
pasien rawat inap rumah sakit. Dengan demikian, rumah sakit harus menetapkan standar waktu berapa lama pasien di unit
darurat dan di unit intermediate, kemudian harus ditransfer ke unit rawat inap rumah sakit.
Diharapkan rumah sakit dapat mengatur dan menyediakan tempat yang aman bagi pasien.
Elemen Penilaian ARK 2.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur tentang R Regulasi tentang proses untuk mengatur alur pasien di 10 TL
proses untuk mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk elemen a) sampai dengan g) di 5 TS
rumah sakit termasuk elemen a) maksud dan tujuan 0 TT
sampai dengan g) di maksud dan
tujuan.
(R)
2. Ada pelaksanaan pengaturan alur D Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk 10 TL
pasien untuk menghindari menghindari penumpukan termasuk pada keadaan 5 TS
penumpukan. (D,W) bencana 0 TT

W • Dokter IGD
• Perawat IGD
• Kepala IGD
• Manajer Pelayanan Pasien
3. Dilakukan evaluasi terhadap D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan upaya perbaikan 10 TL
pengaturan alur pasien secara berkala pengaturan alur pasien secara berkala 5 TS
dan melaksanakan upaya 0 TT
perbaikannya. (D,O,W) Lihat pelaksanaan pelayanan pasien IGD
O

W • Dokter IGD
• Perawat IGD
• Kepala IGD
• Manajer Pelayanan Pasien
• Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 25

 Standar ARK 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi ten tang k riteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di pelayanan spesialistik atau
pelayanan intensif.
Maksud dan Tujuan ARK 2.3 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian ARK 2.3 Telusur Sk or
1. Ada regulasi tentang kriteria masuk R Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive unit 10 TL
dan keluar intensive unit care (ICU), care (ICU), unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif 5 TS
unit spesialistik lain, ruang perawatan termasuk bila digunakan untuk riset atau program- 0 TT
paliatif termasuk bila digunakan untuk program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar
riset atau program-program lain atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif, serta
untuk memenuhi kebutuhan pasien kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life),
berdasar atas kriteria prioritas, termasuk dokumentasinya
diagnostik, parameter objektif, serta
kriteria berbasis fisiologi dan kualitas
hidup
(quality of life). (R)
2. Staf yang kompeten dan berwenang D Bukti keikutsertaan staf yang kompeten dan berwenang 10 TL
dari unit intensif atau unit spesialistik menentukan kriteria 5 TS
terlibat dalam menentukan kriteria. 0 TT
(D,W) W • Dokter unit intensif
• Perawat unit intensif
• Kepala unit Intensif
3. Staf terlatih untuk melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan kriteria 10 TL
kriteria. (D,W) 5 TS
W • Dokter unit intensif 0 TT
• Perawat unit intensif
• Kepala unit Intensif
4. Catatan medis pasien yang diterima D Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan keluar sesuai 10 TL
masuk di atau keluar dari unit intensif kriteria 5 TS
atau unit spesialistik memuat bukti 0 TT
bahwa pasien memenuhi kriteria W • Dokter unit intensif
masuk • Perawat unit intensif
atau keluar. (D,W) Kepala unit Intensif
KESI NAMBUNGAN PELAYANAN
Standar ARK 3
Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien
Maksud dan Tujuan ARK 3 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian ARK 3 Telusur Sk or
1. Rumah sakit menetapkan proses R Regulasi tentang perencanaan pemulangan pasien (P3) 10 TL
penyusunan perencanaan atau discharge planning termasuk kriteria 5 TS
pemulangan pasien (P3), dimulai pada pasien yang membutuhkan P3 0 TT
asesmen awal rawat inap dan
menetapkan kriteria pasien yang
membutuhkan P3 (R)
2. Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat D Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge planning 10 TL
direkam medis sesuai regulasi RS dicatat di rekam medis 5 TS
(D,W) (Lihat AP 2 dan ARK 4) 0 TT
W • DPJP
• Staf keperawatan
• Manajer Pelayanan Pasien
• Pasien/keluarga
Standar ARK 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan koordinasi
diantara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 26

 Maksud dan Tujuan ARK 3.1 : Lihat SNARS 1
Perjalanan pasien di rumah sakit mulai dari admisi, keluar pulang, atau pindah melibatkan berbagai profesional pemberi
asuhan (PPA), unit kerja, dan manajer pelayanan pasien (MPP). Selama dalam berbagai tahap pelayanan, kebutuhan pasien
dipenuhi dari sumber daya yang tersedia di rumah sakit dan kalau perlu sumber daya dari luar. Kesinambungan pelayanan
berjalan baik jika semua pemberi pelayanan mempunyai informasi yang dibutuhkan tentang kondisi kesehatan pasien terkini
dan sebelumnya agar dapat dibuat keputusan yang tepat.

Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan dengan pola pelayanan berfokus pada pasien (Patient/Person
Centered Care–PCC). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated people-centred health services.
(WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016–2026, July 2015).

Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan
vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-tiap profesional pemberi asuhan (PPA) adalah sama pentingnya atau
sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan yang
berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP) penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai
terhadap profesional pemberi asuhan (PPA).

Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien dan mencakup elemen sebagai berikut:
• keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, dan PAP 5);
• dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA)
(Clinical Leader). (lihat juga PAP 2.1, EP 4);
• profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara
lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/Clinical
Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi);
• perencanaan pemulangan pasien (P3)/Discharge Planning terintegrasi;
• asuhan gizi terintegrasi (lihat PAP 5);
• manajer pelayanan pasien/case manager.

Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam menjalankan
manajemen pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah sebagai berikut:
a) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) mengoptimalkan proses reimbursemen;
dan dengan fungsi sebagai berikut:
d) asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 27

 e) perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) komunikasi dan koordinasi;
g) edukasi dan advokasi;
h) kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.

Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah:
• pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya;
• terpelihara kesinambungan pelayanan;
• pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien;
• kemampuan pasien mengambil keputusan;
• keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga;
• optimalisasi sistem pendukung pasien;
• pemulangan yang aman;
• kualitas hidup dan kepuasan pasien.

Rekam medis pasien merupakan sumber informasi utama tentang proses pelayanan dan kemajuannya sehingga merupakan
alat komunikasi penting. Rekam medis selama rawat inap dan rawat jalan dengan catatan terkini tersedia agar dapat
mendukung serta bermanfaat untuk kesinambungan pelayanan pasien. Profesional pemberi asuhan (PPA) melakukan
asesmen pasien berbasis informasi, analisis dan (IAR) sehingga informasi manajer pelayanan pasien (MPP) juga dibutuhkan.

Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar
form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi
manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis. Oleh karenanya, dalam pelaksanaan
manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal
manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form
tersebut merupakan bagian rekam medis.

Pada form A dicatat antara lain identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manajer pelayanan pasien (MPP)
dan asesmen untuk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi masalah–risiko – kesempatan, serta
perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi proses perencanaan pemulangan pasien (discharge
planning).

Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, monitoring, fasilitasi, koordinasi,
komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien.

Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan
kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara profesional pemberi asuhan (PPA), manajer pelayanan pasien (MPP),
pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat: i) Pelayanan darurat dan penerimaan
rawat inap;
j) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
k) Pelayanan bedah dan nonbedah;
l) Pelayanan rawat jalan;
m) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.

Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis, alur klinis/clinical
pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check list lain, dan sebagainya.
Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut. (lihat juga, SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4.1; AP 4.4;
PAB 7.2)
Elemen Penilaian ARK 3.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang proses dan R Regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk 10 TL
pelaksanaan untuk mendukung mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan, 5 TS
kesinambungan dan koordinasi sebagai asuhan pasien terintegrasi yang berpusat pada 0 TT
asuhan, termasuk paling sedikit i) pasien (patient centered care) termasuk:
sampai dengan m) di dalam maksud • penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh waktu di
dan tujuan, sesuai regulasi rumah jam kerja
sakit (lihat juga • ketentuan tentang MPP dimaksud dalam EP 4 Sesuai
TKRS 10). (R) PAP 2

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 28

 2. Ada penunjukkan MPP dengan uraian D Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan uraian 10 TL
tugas antara lain dalam konteks tugas 5 TS
menjaga kesinambungan dan 0 TT
koordinasi pelayanan bagi W Manajer Pelayanan Pasien
individu pasien melalui komunikasi Kepala SDM
dan kerjasama dengan PPA dan
pimpinan unit serta mencakup butir
a) sampai dengan h) di maksud dan
tujuan.
(D,W)
3. Pasien diskrining untuk kebutuhan D 1) Bukti tentang skrining untuk menentukan kebutuhan 10 TL
pelayanan manajemen pelayanan manajemen pelayanan pasien, bisa menggunakan 5 TS
pasien ceklis 0 TT
(D,W) 2) Bukti tentang konfirmasi oleh MPP

• Staf Klinis
W
• Manajer Pelayanan Pasien
4. Pasien yang mendapat pelayanan R Sesuai EP 1 10 TL
MPP, pencatatannya dilakukan dalam 5 TS
Form MPP selalu diperbaharui untuk D Bukti form MPP (form A dan form B) 0 TT
menjamin komunikasi dengan PPA.
(R,D)
5. Kesinambungan dan koordinasi proses D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang 10 TL
pelayanan didukung dengan difasilitasi oleh MPP 5 TS
menggunakan perangkat pendukung, 0 TT
seperti rencana asuhan PPA, catatan O Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
MPP, panduan, atau perangkat kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
lainnya. (D,O,W)
• DPJP/PPA lainnya
• Manajer Pelayanan Pasien
W
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
6. Kesinambungan dan koordinasi dapat D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan yang 10 TL
dibuktikan di semua tingkat/fase difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase asuhan pasien 5 TS
asuhan pasien. (D,O,W) 0 TT
Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
O

• DPJP/PPA lainnya
• Manajer Pelayanan Pasien
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
W
Standar ARK 3.2
Rumah sakit menetapkan regulasi bah wa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawa b pelayanan (DPJP) untuk
memberikan asuhan kep ada pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 3.2 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian ARK 3.2 Telusur Sk or
1. Ada regulasi tentang dokter R Regulasi tentang DPJP yang meliputi: 10 TL
penanggung jawab pelayanan (DPJP) 1) penetapan tentang DPJP sebagai team leader yang 5 TS
yang bertanggung jawab melakukan melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas 0 TT
koordinasi asuhan dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta
dalam seluruh fase asuhan rawat inap teridentifikasi dalam rekam medis pasien
pasien serta teridentifikasi dalam 2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan lebih dari 1
(satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama (EP 4) yang
rekam medis pasien. (R)
berperan sebagai koordinator mutu dan keselamatan
pasien antar DPJP dan PPA
3) termasuk bila terjadi perpindahan DPJP atau
pergantian DPJP Utama
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 29
 2. Regulasi juga menetapkan proses R Sesuai EP 1 10 TL
pengaturan perpindahan tanggung 5 TS
jawab koordinasi asuhan pasien dari 0 TT
satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
termasuk bila terjadi perubahan DPJP
Utama.
(R)
3. DPJP yang ditetapkan telah memenuhi D Bukti berupa: 10 TL
proses kredensial, sesuai peraturan 1) SPK dan RKK yang masih berlaku 5 TS
per UUan. 2) Form pencatatan DPJP 0 TT
(D,W)

W • Pimpinan RS
• Komite medis/sub komite kredensial
• DPJP
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
4. Bila dilaksanakan rawat bersama D Bukti penetapan DPJP Utama 10 TL
ditetapkan DPJP Utama sebagai 5 TS
koordinator asuhan pasien. W • DPJP 0 TT
(D,W) • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
• Pasien/keluarga
Standar ARK 3.3
Rumah sakit menetapkan informasi te ntang pasien disertakan pada proses transfer.
Maksud dan Tujuan ARK 3.3 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian ARK 3.3 Telusur Sk or
1. Ada regulasi tentang transfer pasien R Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di 10 TL
antar unit pelayanan di dalam rumah dalam rumah sakit, termasuk penetapan form transfer 5 TS
sakit dilengkapi dengan form transfer yang meliputi EP 2 sampai dengan EP 7 0 TT
pasien. (R)
2. Form tersebut memuat indikasi pasien D Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk dirawat 10 TL
masuk dirawat. (D) 5 TS
0 TT
3. Form tersebut memuat riwayat D Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan, 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik 5 TS
pemeriksaan diagnostik. (D) 0 TT
4. Form tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang dibuat 10 TL
diagnosis yang dibuat. (D) 5 TS
0 TT
5. Form tersebut memuat setiap D Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang 10 TL
prosedur yang dilakukan. (D) dilakukan 5 TS
0 TT
6. Form tersebut memuat obat yang D Bukti form transfer memuat obat yang diberikan dan 10 TL
diberikan dan tindakan lain yang tindakan lain yang dilakukan. 5 TS
dilakukan. (D) 0 TT
7. Form tersebut memuat keadaan D Bukti form transfer memuat keadaan pasien pada waktu 10 TL
pasien pada waktu dipindah dipindah (transfer). 5 TS
(transfer). (D) 0 TT
8. Ketentuan tersebut dilaksanakan. D Bukti tentang kelengkapan pengisian form 10 TL
(D,O,W) 5 TS
O Lihat form tranfer 0 TT

W • Manajer Pelayanan Pasien

• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
• Staf klinis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 30

 • Pasien/keluarga

PEMULANGAN D ARI RUMAH SAKIT (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT

Standar ARK 4
Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien (discharge) dari rumah sakit berdasar atas kondisi
kesehatan pasie n dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 4: Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian ARK 4 Telusur Sk or
1. Ada regulasi tentang pemulangan R Regulasi tentang pemulangan pasien yang meliputi: 10 TL
pasien disertai kriteria pemulangan kriteria pemulangan pasien 5 TS
pasien dan pasien kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge 0 TT
yang rencana pemulangannya planning
kompleks (discharge planning) untuk • kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan
kesinambungan asuhan sesuai dengan asuhan
kondisi kesehatan dan kebutuhan • sesuai EP 3, bila RS mengizinkan
pelayanan pasien.
• penetapan form ringkasan pulang (ARK 4.2) yang harus
(R)
dibuat DPJP sebelum pasien pulang (ARK 4.2.1)
2. Ada bukti pemulangan pasien sesuai D Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria 10 TL
dengan kriteria 5 TS
pemulangan pasien. (D,W) • DPJP 0 TT
W • Staf keperawatan
• Manajer Pelayanan Pasien
3. Ada regulasi yang menetapkan kriteria R Sesuai EP 1 10 TL
tentang pasien yang diizinkan untuk 5 TS
keluar meninggalkan rumah sakit 0 TT
selama periode waktu tertentu. (R)

4. Ada bukti pelaksanaan tentang pasien D Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan 10 TL
yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu 5 TS
meninggalkan rumah sakit selama 0 TT
periode waktu tertentu. (D,W) • DPJP/PPA lainnya
W • Staf klinis
• Manajer Pelayanan Pasien
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap

Standar ARK 4.1

Rumah sakit bekerja sama dengan pra ktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut pemulangan.
Maksud dan Tujuan ARK 4.1 : Lihat S NARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.1 Telusur Sk or
1. Ada bukti pemulangan pasien yang D Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana 10 TL
rencana pemulangannya kompleks pemulangannya kompleks (discharge planning) 5 TS
(discharge planning) dimulai sejak 0 TT
awal pasien masuk rawat inap • DPJP
melibatkan semua PPA terkait serta
W • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
difasilitasi oleh
• Manajer Pelayanan Pasien
MPP, untuk kesinambungan asuhan
• Pasien/keluarga
sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien. (D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 31

 2. Pada tindak lanjut pemulangan pasien D Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan asuhan 10 TL
bila diperlukan dapat ditujukan 5 TS
kepada fasilitas kesehatan baik • DPJP 0 TT
perorangan ataupun institusi yang W • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
berada di komunitas dimana pasien • Manajer Pelayanan Pasien
berada yang bertujuan untuk • Pasien/keluarga
memberikan bantuan pelayanan.(D)

Standar ARK 4.2

Ringkasan pasien pulang (discharge su mmary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan ARK 4.2 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.2 Telusur Sk or
1. Ringkasan pulang memuat riwayat D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik. 5 TS
pemeriksaan diagnostik. 0 TT
(D)
2. Ringkasan pulang memuat indikasi D Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien 10 TL
pasien dirawat inap, diagnosis, dan dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain 5 TS
komorbiditas lain. 0 TT
(D)
3. Ringkasan pulang memuat prosedur D Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan 10 TL
terapi dan tindakan yang telah tindakan yang telah dikerjakan 5 TS
dikerjakan. (D) 0 TT
4. Ringkasan pulang memuat obat yang D Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan 10 TL
diberikan termasuk obat termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit sesuai 5 TS
setelah pasien keluar rumah sakit. (D) PKPO 4.3 EP 2 0 TT

5. Ringkasan pulang memuat kondisi D Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan 10 TL
kesehatan pasien (status present) saat pasien (status present) saat akan pulang dari rumah sakit 5 TS
akan pulang dari rumah sakit. (D) (EP 0 TT
5 untuk IGD dan transfer)

6. Ringkasan pulang memuat instruksi D Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak 10 TL
tindak lanjut dan dijelaskan kepada lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga 5 TS
pasien dan keluarga. (D) 0 TT

Standar ARK 4.2.1

Rumah sakit menetapkan pemberian r ingkas an pasien pulang kepada pihak yang berkepentingan
Maksud dan Tujuan ARK 4.2.1 : Lihat S NARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.2.1 Telusur Sk or
1. Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP D Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum 10 TL
sebelum pasien pulang. (D,W) pasien pulang 5 TS
0 TT
W • DPJP
• Staf keperawatan
• Staf Rekam Medis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 32

 2. Satu salinan ringkasan diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan pulang 10 TL
kepada pasien dan bila diperlukan kepada: 5 TS
dapat diserahkan kepada tenaga 1) pasien 0 TT
kesehatan yang bertanggung jawab 2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
memberikan kelanjutan asuhan. memberikan kelanjutan asuhan
(D,W) 3) rekam medis
4) pihak penjamin pasien
5) sebagai jawaban rujukan

• DPJP
W • Kepala instalasi rawat inap/kepala unit rawat inap
• Staf Rekam Medis
• Pasien/keluarga
3. Satu salinan ringkasan yang lengkap D Sesuai EP 2 10 TL
ditempatkan di rekam medis pasien. 5 TS
(D) 0 TT
4. Satu salinan ringkasan diberikan D Sesuai EP 2 10 TL
kepada pihak penjamin pasien 5 TS
sesuai dengan regulasi rumah sakit. 0 TT
(D)
Standar ARK 4.3
Untuk pasien rawat jalan yang mem butuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri
Profil Ringkas Medi s Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
Maksud dan Tujuan ARK 4.3 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.3 Telusur Skor
1. Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan R Regulasi tentang pasien rawat jalan yang asuhannya 10 TL
dengan asuhan yang kompleks atau kompleks meliputi: 5 TS
yang diagnosisnya kompleks 1) kriteria diagnosis yang kompleks 0 TT
diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat 2) kriteria asuhan yang kompleks
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan 3) kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis Rawat
regulasi rumah sakit. (R) Jalan (PRMRJ)
4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur (easy
to retrieve) dan direview (EP 2)
5) Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP(EP 3)
2. Ada regulasi yang menetapkan bahwa R Sesuai EP 1 10 TL
proses PRMRJ mudah 5 TS
ditelusur (easy to retrieve) dan 0 TT
mudah di-review. (R)
3. Informasi penting yang dimasukkan ke R Sesuai EP 1 10 TL
dalam PRMRJ 5 TS
diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) D Bukti pelaksanaan pencatatan informasi penting yang 0 TT
dimasukkan ke dalam PRMRJ yang diidentifikasi oleh DPJP
4. Proses tersebut dievaluasi untuk D Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pengisian PRMJ oleh 10 TL
memenuhi kebutuhan para DPJP dan DPJP untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien 5 TS
meningkatkan mutu serta 0 TT
keselamatan pasien. (D,W) • DPJP
W • Staf klinis
• Staf Rekam Medis
• Komite/tim PMKP
Standar ARK 4.4
Rumah sakit menetapkan proses unt uk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitah u staf rumah sakit
bahwa mereka berniat kel uar ru mah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
Maksud dan Tujuan ARK 4.4 dan ARK. 4.4.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian ARK 4.4 Telusur Sk or

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 33

 1. Ada regulasi untuk mengelola pasien R Regulasi tentang pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat 10 TL
rawat jalan dan rawat inap yang inap meliputi: 5 TS
menolak rencana asuhan medis 1) menolak rencana asuhan medis (against medical 0 TT
termasuk keluar rumah sakit atas advice/AMA)
permintaan sendiri dan pasien yang 2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri (APS) sesuai
menghendaki penghentian HPK 2.3
pengobatan. (R) 3) penghentian pengobatan
2. Ada bukti pemberian edukasi kepada D Bukti tentang pemberian edukasi 10 TL
pasien tentang risiko medis akibat 5 TS
asuhan medis yang belum lengkap. O Lihat bukti pemberian edukasi 0 TT
(D,O,W)
W DPJP
3. Pasien keluar rumah sakit atas D Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas 10 TL
permintaan sendiri, tetapi tetap permintaan sendiri sesuai regulasi 5 TS
mengikuti proses pemulangan pasien. 0 TT
(D)
4. Dokter keluarga (bila ada) atau dokter D Bukti pelaksanaan rujukan sesuai ARK 5 10 TL
yang memberi asuhan berikutnya dari 5 TS
pasien diberitahu tentang kondisi 0 TT
tersebut. (D)
5. Ada dokumentasi rumah sakit D Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien keluar rumah 10 TL
melakukan pengkajian untuk sakit atas permintaan sendiri 5 TS
mengetahui alasan pasien keluar 0 TT
rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau
tidak melanjutkan program
pengobatan. (D)
Standar ARK 4.4.1
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.

Elemen Penilaian ARK 4.4.1 Telusur Skor

1. Ada regulasi yang mengatur pasien R Regulasi tentang pasien rawat inap dan rawat jalan yang 10 TL
rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan 5 TS
meninggalkan rumah sakit tanpa (melarikan diri) 0 TT
pemberitahuan
(melarikan diri). (R)
2. Rumah sakit melakukan identifikasi D Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk identifikasi 10 TL
pasien menderita penyakit yang pasien menderita penyakit yang membahayakan dirinya 5 TS
membahayakan dirinya sendiri atau sendiri atau lingkungan misalnya penyakit menular, 0 TT
lingkungan. penyakit jiwa dengan kecendrungan bunuh diri atau
(D,W) perilaku agresif

Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA)

W
3. Rumah sakit melaporkan ke pada pihak D Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak yang 10 TL
yang berwenang bila ada indikasi berwenang termasuk keluarga 5 TS
kondisi pasien yang membahayakan 0 TT
dirinya sendiri atau lingkungan. (D,W) W • DPJP
• Staf keperawatan
• Staf Rekam Medis
• Pasien/keluarga
RUJUKAN PASIEN
Standar ARK 5
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuh i kebutuhan asuhan
berkesinambungan dan sesu ai den gan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk mem enuhi kebutuhan pasien.

Maksud dan Tujuan ARK 5 : Lihat SNA RS 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 34
 Elemen Penilaian ARK 5 Telusur Sk or
1. Ada regulasi tentang rujukan sesuai R Regulasi tentang rujukan termasuk meliputi: 10 TL
dengan peraturan perundang- 1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan kesehatan 5 TS
undangan. (R) yang sesuai kebutuhan pasien 0 TT
2) staf yang bertanggung jawab dalam proses
pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1 EP 1
3) proses rujukan untuk memastikan pasien pindah
dengan aman (ARK 5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP 1)

2. Rujukan pasien dilakukan sesuai D Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan kebutuhan 10 TL
dengan kebutuhan kesinambungan kesinambungan asuhan pasien 5 TS
asuhan pasien. 0 TT
(D)
3. Rumah sakit yang merujuk memastikan D Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima dapat 10 TL
bahwa fasilitas kesehatan yang memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk 5 TS
menerima dapat memenuhi 0 TT
kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W) W • DPJP
• Staf keperawatan
• Petugas Ambulance
4. Ada kerjasama rumah sakit yang R Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang merujuk 10 TL
merujuk dengan rumah sakit dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering 5 TS
yang menerima rujukan yang dirujuk 0 TT
sering dirujuk. (R)
Standar ARK 5.1
Rumah sakit menetapkan proses rujuk an untuk memastikan pasien pindah dengan aman.
Maksud dan Tujuan ARK 5.1 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian ARK 5.1 Telusur Skor
1. Ada staf yang bertanggung jawab D Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung jawab 10 TL
dalam pengelolaan rujukan termasuk dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan 5 TS
untuk memastikan pasien diterima di pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat 0 TT
rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien
memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
• DPJP
W
• Staf keperawatan
• Staf klinis terkait
2. Selama proses rujukan ada staf yang D Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai dengan 10 TL
kompeten sesuai dengan kondisi kondisi pasien yang selalu memonitor dan mencatatnya 5 TS
pasien yang selalu memonitor dan dalam rekam medis 0 TT
mencatatnya dalam rekam medis.
(D,W) W • Staf keperawatan
• Petugas pendamping
3. Selama proses rujukan tersedia obat, D Bukti tentang daftar obat, bahan medis habis pakai, alat 10 TL
bahan medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan 5 TS
kesehatan, dan peralatan medis kondisi pasien selama proses rujukan 0 TT
sesuai dengan kebutuhan
kondisi pasien. (D,O,W) Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
O kondisi pasien

• Staf keperawatan
• Staf Farmasi
W • Petugas Ambulance

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 35

 4. Ada proses serah terima pasien antara D Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien antara staf 10 TL
staf pengantar dan yang pengantar dan yang menerima 5 TS
menerima. (D,O,W) 0 TT
O Lihat form serah terima pasien

W • Staf terkait
• Petugas Ambulance
5. Pasien dan keluarga dijelaskan apabila D Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila rujukan 10 TL
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan 5 TS
dilaksanakan. (D) 0 TT
Standar ARK 5.2
Rumah sakit menetapkan regulasi unt uk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 5.2 : Lihat S NARS 1
Informasi tentang pasien dirujuk dise rtakan bersama dengan pasien untuk menjamin kesinambungan asuhan.
Dokumen rujukan berisi
a) identitas pasien;
b) hasil pemeriksaan (anamesis, pem eriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan; c)
diagnosis kerja.
d) terapi dan/atau tindakan yang tela h diberikan;
e) tujuan rujukan;
f) nama dan tanda tangan tenaga ke sehatan yang memberikan pelayanan rujukan.

Dokumentasi juga memuat nama f asilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyetujui menerim a pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau ruangan tersedia di penerima rujukan atau tentang
stat us pasien). Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah selama ditransfer (misalnya, pasien m eninggal
atau membutuhkan resusitasi).

Dokumen lain yang diminta sesuai de ngan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter yang menerima
serta nama orang yan g memonitor pasien dalam perjalanan rujukan) masuk dalam catatan.

Dokumen rujukan diberikan kepada fa silitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien.

Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama proses rujukan.
Elemen Penilaian ARK 5.2 Telusur Skor
1. Dokumen rujukan berisi nama dari D Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas pelayanan 10 TL
fasilitas pelayanan kesehatan yang kesehatan yang menerima dan nama orang yang 5 TS
menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien 0 TT
menyetujui menerima pasien. (D)

2. Dokumen rujukan berisi alasan pasien D Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, memuat 10 TL
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. 5 TS
kebutuhan 0 TT
pelayanan lebih lanjut. (D)
3. Dokumen rujukan juga memuat D Bukti form rujukan memuat prosedur dan intervensi yang 10 TL
prosedur dan intervensi yang sudah dilakukan 5 TS
sudah dilakukan. (D) 0 TT
4. Proses rujukan dievaluasi dalam aspek D Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam aspek 10 TL
mutu dan keselamatan mutu dan keselamatan pasien 5 TS
pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) 0 TT
O Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien

W • DPJP
• Komite/tim PMKP
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
• Staf keperawatan
• Petugas Ambulance
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 36
 4. Ada mekanisme untuk menangani D Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/keluhan 10 TL
keluhan proses transportasi dalam dalam proses rujukan 5 TS
rujukan. 0 TT
(D,W) • Staf terkait
W
• Sopir ambulans
TRANSPORTASI
Standar ARK 6
Rumah sakit menetapkan regulasi ten tang tr ansportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau pemulangan,
serta pasien rawat inap dan rawat jala n untu k memenuhi kebutuhan pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 6 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian ARK 6 Telusur Sk or
1. Ada regulasi untuk proses transportasi R Regulasi tentang transportasi pasien meliputi: 10 TL
pasien sesuai dengan kebutuhannya 1) Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan 5 TS
yang meliputi asesmen kebutuhan kesehatan sesuai dengan kondisi pasien, termasuk 0 TT
transportasi, obat, bahan medis pasien rawat jalan
habis pakai, serta alat kesehatan dan 2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan kondisi
peralatan medis sesuai dengan
pasien
kebutuhan pasien. (R)
3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam proses rujukan
2. Berdasar atas hasil asesmen, alat D Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil asesmen 10 TL
transportasi yang digunakan untuk 5 TS
rujukan harus sesuai dengan kondisi Penyediaan alat transportasi pasien 0 TT
dan kebutuhan pasien dan memenuhi
O
ketentuan keselamatan transportasi
termasuk memenuhi persyaratan • Kepala unit pelayanan
PPI. (D,O,W) W • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat inap
• Staf terkait
• Sopir ambulans
3. Bila alat transportasi yang digunakan D Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi sesuai 10 TL
terkontaminasi cairan tubuh pasien PPI 7.2 5 TS
atau pasien dengan penyakit 0 TT
menular harus dilakukan proses O Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi alat
dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) transportasi
(D,O,W)
W • IPCN
• Staf terkait
• Sopir ambulans

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 37

 HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

Standar HPK 1
Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan keluarga selama dalam asuhan.

Maksud dan Tujuan HPK 1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian HPK 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang hak dan R Regulasi tentang hak pasien dan keluarga 10 TL
kewajiban pasien dan keluarga - -
(lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan 0 TT
TKRS 12.2 EP 2) (R)
2. Pimpinan rumah sakit memahami hak W • Direktur 10 TL
dan kewajiban pasien dan keluarga • Kepala bidang/divisi 5 TS
sebagaimana ditetapkan dalam • Kepala unit pelayanan 0 TT
peraturan perundangundangan. (W)

3. Rumah sakit menghormati hak serta W • Direktur 10 TL

kewajiban pasien dan keluarga • Kepala bidang/divisi 5 TS
sebagaimana ditetapkan dalam • Kepala unit pelayanan 0 TT
peraturan perundangundangan. (W) • Staf RS
4. Semua staf memperoleh edukasi dan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan kewajiban 10 TL
memahami tentang hak serta pasien 5 TS
kewajiban pasien dan keluarga, juga 0 TT
dapat menjelaskan tanggung
W • Kepala diklat
jawabnya melindungi hak pasien.
• Staf RS
(D,W)
Standar HPK 1.1
Rumah sakit memberikan asuhan de ngan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien serta merespon
permintaan yang berkaitan d engan bimbingan kerohanian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.1 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian HPK 1.1 Telusur S kor
1. Agama, keyakinan dan nilai-nilai D Bukti dalam RM tentang identifikasi agama, keyakinan 10 TL
pribadi pasien teridentifikasi (D,W). dan nilai-nilai pribadi pasien 5 TS
(lihat juga MKE.8 EP 1) 0 TT
W • Staf rekam medis
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
2. Staf memberikan asuhan dengan cara D Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati agama, 10 TL
menghormati agama, keyakinan dan keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien 5 TS
nilai-nilai pribadi pasien (lihat juga 0 TT
MKE.8 EP 2). (D,W) W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menanggapi permintaan D 1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan 10 TL
rutin, termasuk permintaan kompleks 2) Bukti permintaan pelayanan rohani 5 TS
terkait dukungan agama atau 3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani 0 TT
bimbingan
kerohanian. (D,W,S)
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga

S Peragaan dalam menanggapi permintaan pelayanan

rohani
Standar HPK 1.2 lnformasi tentang pasien adalah rahas ia dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan informasi pasien
serta menghormati kebutuhan privasinya.

Maksud dan Tujuan HPK 1.2 : lihat SNA RS 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 38

Elemen Penilaian HPK 1.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang kewajiban simpan R Regulasi tentang wajib simpan rahasia pasien dan 10 TL
rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi pasien 5 TS
menghormati kebutuhan privasi 0 TT
pasien. (R)

2. Ada bukti pasien diberitahu bahwa D Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan 10 TL
segala informasi tentang kesehatan informasi kesehatan pasien 5 TS
pasien adalah rahasia dan 0 TT
kerahasiaan itu akan dijaga sesuai W • Staf klinis
peraturan perundangundangan. • Pasien/keluarga
(D,W)
3. Pasien diminta persetujuannya untuk D Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan pelepasan 10 TL
pelepasan informasi yang tidak informasi kepada pihak luar oleh pasien misalnya: 5 TS
tercakup dalam peraturan asuransi, BPJS, perusahaan, Dinas 0 TT
perundang-undangan. (D,W) Kesehatan

• Staf rekam medis

W
• Pasien/keluarga
4. Rumah sakit menghormati kerahasiaan D 1) Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia 10 TL
informasi kesehatan pasien. (D,W). pasien 5 TS
2) Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke 0 TT
rekam medis tentang wajib simpan informasi
kesehatan pasien

• Staf rekam medis

W
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
5. Staf mengidentifikasi harapan dan D Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan kebutuhan 10 TL
kebutuhan privasi selama pelayanan privasi 5 TS
dan pengobatan. (D,O,W) 0 TT
W • Staf rekam medis
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
6. Keinginan akan kebutuhan pasien O Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi pada 10 TL
untuk privasi dihormati saat lokasi pelayanan di ruang rawat jalan, IGD, rawat inap, 5 TS
wawancara klinis, pemeriksaan, dan kelengkapan transfer pasien, dsb 0 TT
prosedur, pengobatan dan transfer
pasien. (O,W) W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
Standar HPK 1.3
Rumah sakit menetapkan ketentuan un tuk melindungi harta benda milik pasien dari kehilangan atau pencurian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.3 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian HPK 1.3 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang penyimpanan R Regulasi tentang penitipan barang milik pasien 10 TL
barang milik pasien yang dititipkan - -
dan barang milik pasien dimana 0 TT
pasiennya tidak dapat menjaga harta
miliknya. Rumah sakit memastikan
barang tersebut aman dan
menetapkan tingkat tanggung
jawabnya atas barang milik pasien
tersebut. (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 39

 2. Pasien menerima informasi tentang D 1) Bukti pemberian informasi tentang tanggung jawab 10 TL
tanggung jawab rumah sakit dalam RS dalam menjaga barang milik pasien 5 TS
menjaga barang milik pasien. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien 0 TT

W • Staf klinis
• Staf terkait
• Pasien / keluarga
Standar HPK 1.4
Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik dan kelompok pasien yang berisiko diidentifikasi dan dilindungi.
Maksud dan tujuan HPK 1.4 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu:
a. Area publik yang terbuka untuk umum seperti area parkir, rawat jalan dan penunjang pelayanan,
b. Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang tertentu dengan ijin khusus dan pakaian tertentu
misalnya kamar operasi,
c. Area semi terbuka, yaitu area yang terbuka pada saat-saat tertentu dan tertutup pada saat yang lain, misalnya rawat
inap pada saat jam berkunjung menjadi area terbuka tetapi diluar jam berkunjung menjadi area tertutup untuk itu
pengunjung diluar jam berkunjung harus diatur, diidentifikasi dan menggunakan identitas pengunjung.
Elemen Penilaian HPK 1.4 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang identifikasi dan melindungi populasi 10 TL
untuk melakukan identifikasi populasi pasien yang rentan terhadap risiko kekerasan 5 TS
pasien yang rentan terhadap risiko 0 TT
kekerasan dan melindungi semua
pasien dari kekerasan (lihat juga
pp.3.1 s/d 3.9)
2. Daerah terpencil, daerah terisolasi, O Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah 10 TL
dan rawan terjadinya tindak terpencil/terisolasi/rawan, seperti: pengawasan berkala, 5 TS
kekerasan di rumah sakit dimonitor. CCTV yang adekuat, pengunjung diluar jam kunjungan 0 TT
(lihat juga mfk 4) (O,W) memakai identitas, dsb.

Staf terkait
W
3. Staf rumah sakit memahami peran D Bukti pelaksanaan proses perlindungan 10 TL
mereka dalam tanggung jawabnya 5 TS
dalam melaksanakan proses O Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan 0 TT
perlindungan. (D,O,W)
W • Staf terkait
• Pasien / keluarga
Standar HPK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi dan p roses untuk mendukung partisipasi pasien dan keluarga di dal am proses asuhan

Maksud dan tujuan HPK 2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian HPK 2 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang rumah sakit R Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan 10 TL
mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan - -
keluarga dalam proses asuhan dan 0 TT
memberi kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa
rasa khawatir akan mempengaruhi
proses asuhannya (lihat juga PAP.7.1
EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4 dan
MKE.9 EP 5). (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 40

2. Staf dilatih dan terlatih melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung hak 10 TL
regulasi dan perannya dalam pasien dan keluarga termasuk pelaksanaan second 5 TS
mendukung hak pasien dan keluarga opinion 0 TT
untuk berpartisipasi dalam proses
pelayanannya. (D,W,S) W • Diklat
• Staf klinis

Peragaan proses untuk mendorong pasien berpartisipasi

S
dalam pelayanan termasuk pelaksanaan second opinion
Standar HPK 2.1
Pasien diberitahu tentang semua aspek asuhan medis dan tindakan.
Maksud dan Tujuan HPK 2.1 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian HPK 2.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang hak pasien untuk R Regulasi tentang pemberian informasi semua aspek 10 TL
mendapatkan informasi tentang asuhan dan tindakan medis serta DPJP dan PPA yang - -
kondisi, diagnosis pasti, rencana memberi asuhan 0 TT
asuhan dan dapat berpartisipasi
dalam pengambilan keputusan serta
diberitahu tentang hasil asuhan
termasuk kemungkinan hasil yang
tidak terduga. (R)
2. Pasien diberi informasi tentang kondisi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang kondisi 10 TL
medis mereka dan diagnosis pasti. medis dan diagnosis pasti 5 TS
(D,W) ( lihat juga 0 TT
MKE.9 EP 1) • DPJP
W
• PPJA
• Pasien/keluarga
3. Pasien diberi informasi tentang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang rencana 10 TL
rencana asuhan dan tindakan yang asuhan dan tindakan yang akan dilakukan, sesuai MKE 9 5 TS
akan dilakukan dan berpartisipasi EP 1 0 TT
dalam pengambilan keputusan.
(D,W) • DPJP
W
• PPJA
• Pasien/keluarga
4. Pasien diberi tahu bilamana D Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila 10 TL
“persetujuan tindakan” (informed diperlukan persetujuan kedokteran, sesuai MKE 9 EP 5 TS
consent) diperlukan dan bagaimana 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1 0 TT
proses memberikan persetujuan.
(D,W) W • DPJP
• Pasien/keluarga
5. Pasien dijelaskan dan memahami D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil 10 TL
tentang hasil yang diharapkan dari dan proses asuhan/pengobatan. 5 TS
proses asuhan dan pengobatan 0 TT
(lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan • DPJP
W
PAP.2.4). (D,W) • Pasien/keluarga
6. Pasien dijelaskan dan memahami bila D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil 10 TL
terjadi kemungkinan hasil yang tidak yang tidak terduga. 5 TS
terduga (lihat juga PAP.2.4 EP 2). 0 TT
(D,W) W • DPJP
• Pasien/keluarga
7. Pasien dan keluarga dijelaskan dan W • DPJP 10 TL
memahami tentang haknya dalam • PPJA 5 TS
berpartisipasi membuat keputusan • Staf klinis 0 TT
terkait asuhan jika diinginkan (ARK.2.1
• Pasien/keluarga
EP 4 dan MKE.9 EP 5).
(W)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 41
Standar HPK 2.2
Pasien dan keluarga menerima informasi tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP serta para PPA lainnya agar mereka
dapat memutuskan tentang asuhannya
Maksud dan tujuan HPK 2.2 : Lihat SNARS 1
Anggota staf menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada pasien dan keluarga.
Informasi yang diberikan memuat elemen:
a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis b)
kondisi pasien
c) tindakan yang diusulkan
d) tata cara dan tujuan tindakan
e) manfaat dan risiko tindakan
f) nama orang mengerjakan tindakan
g) kemungkinan alternatif dari tindakan
h) prognosis dari tindakan
i) kemungkinan hasil yang tidak terduga
j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan (lihat juga HPK.5.2)
Elemen Penilaian HPK 2.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses untuk menjawab pertanyaan 10 TL
pelaksanaan proses untuk menjawab kompetensi dan kewenangan PPA, sesuai dengan KKS 10, - -
pertanyaan informasi kompetensi dan KKS 12, KKS 14 dan KKS 17 0 TT
kewenangan dari PPA. (R)

2. Pasien diberi informasi tentang elemen D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a) 10 TL
a) sampai j) yang relevan dengan sampai j) yang relevan dengan kondisi pasien dan 5 TS
kondisi dan rencana tindakan (D,W) rencana tindakan 0 TT

W • DPJP
• PPJA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus W • DPJP 10 TL
memperkenalkan diri saat pertama • PPJA 5 TS
kali bertemu pasien. • Staf klinis 0 TT
(W,S) • Pasien/keluarga

S Peragaan cara perkenalan diri

Standar HPK 2.3
Rumah sakit memberitahu pasien dan k eluarg anya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubu ngan dengan
penolakan atau tidak melanjutk an pengobatan
Maksud dan Tujuan HPK 2.3 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian HPK 2.3 Telusur S kor
1. Rumah sakit memberitahukan pasien D • Bukti formulir tentang penolakan/tidak melanjutkan 10 TL
dan keluarganya tentang hak mereka pengobatan 5 TS
untuk menolak atau tidak • Bukti formulir tentang tidak melanjutkan perawatan 0 TT
melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat (pulang atas permintaan sendiri)
juga ARK.4.4, EP • Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

• Staf klinis
W • Pasien / keluarga
2. Rumah sakit memberitahukan pasien D Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari 10 TL
dan keluarganya tentang konsekuensi keputusan mereka 5 TS
dari keputusan mereka.(D,W) (lihat 0 TT
juga ARK 4.4, EP 2). W • DPJP/PPA lainnya
• Staf klinis
• Pasien / keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 42

 3. Rumah sakit memberitahukan pasien D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung jawab 10 TL
dan keluarganya tentang tanggung mereka berkaitan dengan keputusan tersebut 5 TS
jawab mereka berkaitan dengan 0 TT
keputusan tersebut. (D,W) W • DPJP/PPA lainnya
• Staf klinis
• Pasien / keluarga
4. Rumah sakit memberitahukan pasien D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang alternatif 10 TL
dan keluarganya tentang tersedianya pelayanan dan pengobatan 5 TS
alternatif pelayanan 0 TT
dan pengobatan. (D,W) • DPJP/PPA lainnya
W
• Staf klinis
• Pasien / keluarga
Standar HPK 2.4
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi, menunda atau melepas
bantuan hidup dasar (do not resucitate/DNR)
Maksud dan Tujuan HPK 2.4 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit diminta membuat pedoman yang berisi:
a) rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang terkait
b) rumah sakit harus memastikan sesuai dengan norma agama dan budaya
c) mencakup situasi dimana keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang berjalan
d) memandu PPA melalui isu hukum dan etika dalam melaksanakan menunda atau melepas bantuan hidup dasar
e) rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur melalui suatu proses yang melibatkan banyak profesi dari
berbagai sudut pandang
f) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab masing-masing pihak dan pendokumentasiannya dalam rekam medis
pasien

Elemen Penilaian HPK 2.4 Telusur Skor

1. Ada regulasi rumah sakit pada saat R Regulasi tentang pasien yang menolak pelayanan 10 TL
pasien menolak pelayanan resusitasi, resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar 5 -
menunda atau melepas bantuan 0 TT
hidup dasar sesuai peraturan
perundang-undangan, norma agama
dan budaya masyarakat. (R)
2. Pelaksanaan sesuai dengan regulasi D Bukti pelaksanaan pasien yang menolak pelayanan 10 TL
tersebut. (D,W) resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar 5 TS
0 TT
• DPJP/PPA lainnya
W • Staf klinis
• Pasien / keluarga
Standar HPK 2.5
Rumah sakit mendukung hak pasien ter hadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat.
Maksud dan Tujuan HPK 2.5 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian HPK 2.5 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang asesmen dan R Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri, sesuai 10 TL
manajemen nyeri. (R) dengan PAP 6 EP 1 - -
0 TT
2. Rumah sakit menghormati dan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
mendukung hak pasien dengan dan manajemen nyeri 5 TS
melakukan asesmen dan manajemen 0 TT
nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1 W • DPJP/PPJA/PPA lainnya
EP 1). (D,W) • Staf klinis keperawatan
• Pasien

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 43

 3. Staf rumah sakit memahami pengaruh D Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa nyeri oleh 10 TL
pribadi, budaya, sosial dan spiritual pasien beserta asesmen dan manajemen nyeri 5 TS
tentang hak pasien untuk melaporkan 0 TT
rasa nyeri, serta asesmen dan W • PPJA
manajemen nyeri secara akurat. • Staf klinis keperawatan
(D,W) • Pasien
Standar HPK 2.6
Rumah sakit mendukung hak pasien un tuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan penuh kasih s ayang pada
akhir kehidupannya.
Maksud dan Tujuan HPK 2.6 : lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian HPK 2.6 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang pelayanan pasien R Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan 10 TL
pada akhir kehidupan (R) sesuai dengan PAP 7 EP 1 - -
0 TT
2. Rumah sakit mengakui dan D Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi pasien yang 10 TL
mengidentifikasi pasien yang menghadapi kematian dengan kebutuhan unik 5 TS
menghadapi kematian dengan 0 TT
kebutuhan yang unik. (D,W) W • DPJP/PPJA
• Staf klinis keperawatan
• Keluarga
3. Staf rumah sakit menghormati hak D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien yang sedang menghadapi menghormati hak pasien yang sedang menghadapi 5 TS
kematian, memiliki kebutuhan yang kematian dengan kebutuhan unik 0 TT
unik dalam proses asuhan dan di
dokumentasikan. (D,W) W PPJA
(lihat juga MIRM.13 EP 2) • Staf klinis keperawatan
• Keluarga

Standar HPK 3
Rumah sakit memberikan penjelasan k epada pasien dan keluarganya tentang adanya proses untuk menerima, menanggapi
dan menindaklanjuti bila ada p asien menyampaikan keluhan, konflik dan perbedaa n pen dapat tentang pelayanan pasien.
Rumah saki t juga menginformasikan tentang hak pasien untuk berpartis ipasi dalam proses ini.

Maksud dan Tujuan HPK 3 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian HPK 3 Telusur Sk or
1. Ada regulasi yang mendukung R Regulasi tentang penanganan pengaduan 10 TL
konsistensi pelayanan dalam pasien/keluarga - -
menghadapi keluhan, konflik atau 0 TT
beda pendapat. (R)
2. Pasien diberitahu tentang proses D Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses menyampaikan 10 TL
menyampaikan keluhan, konflik atau keluhan (leaflet, kotak pengaduan dll) 5 TS
perbedaan pendapat. (D,W) 0 TT
W • Staf klinis
• Customer service
• Pasien / keluarga
3. Keluhan, konflik dan perbedaan D Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut 10 TL
pendapat ditelaah dan ditindaklanjuti pengaduan 5 TS
oleh rumah sakit serta 0 TT
didokumentasikan. (D,W) W • Komite medik/komite keperawatan/komite etik
• Customer service
• Staf terkait

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 44

 4. Pasien dan atau keluarga pasien ikut D Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau keluarga 10 TL
serta dalam proses penyelesaian. dalam proses penyelesaian 5 TS
(D,W) 0 TT
W • Komite medik/komite keperawatan/komite etik
• Customer service
• Staf terkait
Standar HPK 4
Semua pasien diberi tahu tentang hak d an kewajiban dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti.
Maksud dan tujuan HPK 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 4 Telusur Sk or
1. Ada regulasi bahwa setiap pasien dan R Regulasi tentang pemberian informasi mengenai hak 10 TL
keluarga mendapatkan informasi pasien dan keluarga kepada setiap pasien, sesuai HPK 1 - -
tentang hak dan kewajiban pasien. (R) EP 1 0 TT

2. Ada bukti bahwa informasi tentang D Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban pasien 10 TL
hak serta kewajiban pasien diberikan 5 TS
tertulis kepada pasien, terpampang, Lihat ketersediaan materi informasi 0 TT
atau tersedia sepanjang waktu. O
(D,O,W) • Staf rekam medis
W • Customer service
• Pasien / keluarga
3. Rumah sakit menetapkan proses W • Staf rekam medis 10 TL
pemberian informasi hak dan • Customer service 5 TS
kewajiban pasien jika komunikasi • Pasien / keluarga 0 TT
tidak efektif atau tidak tepat. (W,S
S Peragaan tentang penyampaian pemberian informasi
HPK bila komunikasi tertulis tidak efektif
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)
Standar HPK 5
Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta menandatangani persetujuan umum
(general consent), persetujuan umum (general consent) harus menjelaskan cakupan dan batasannya.

Maksud dan tujuan HPK 5 : lihat SNARS 1

Elemen Penilaian HPK 5 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang general consent 10 TL
umum dan pendokumentasiannya - -
dalam rekam medis pasien diluar 0 TT
tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed
consent) tersendiri. (R)
2. Persetujuan umum (general consent) D Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum 10 TL
diminta saat pertama kali pasien 5 TS
masuk rawat jalan atau setiap masuk W • Staf rekam medis 0 TT
rawat inap. (D,W) • Pasien/keluarga
3. Pasien dan atau keluarga diminta D Bukti materi tentang general consent yang sudah ditanda 10 TL
untuk membaca dan kemudian tangani 5 TS
menandatangani persetujuan umum 0 TT
(general consent). (D,W) W • Staf rekam medis
• Pasien/keluarga
PERSE TUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT)
Standar HPK 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi pelak sanaan persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh
staf yang terlatih dengan b ahasa yang dapat dimengerti sesuai peraturan perundang-un dangan.
Maksud dan tujuan HPK 5.1 : lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian HPK 5.1 Telusur S kor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 45

 1. Ada regulasi yang dijabarkan dengan R Regulasi tentang persetujuan khusus/persetujuan 10 TL
jelas mengenai persetujuan khusus tindakan kedokteran (informed consent) 5 TS
(informed consent). (R) 0 TT

2. DPJP menjelaskan informasi tindakan D Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran yang 10 TL
yang akan diambil dan bila perlu akan dilakukan baik secara lisan maupun tertulis 5 TS
dapat dibantu staf terlatih. (D,W) 0 TT
• DPJP
W • Pasien/keluarga
3. Pasien memahami informasi tentang D 1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
tindakan yang memerlukan 2) Bukti penolakan/persetujuan 5 TS
persetujuan khusus (informed 0 TT
consent) melalui cara dan bahasa
W • DPJP
yang dimengerti oleh pasien. Pasien
• PPJA/staf klinis
dapat
memberikan/menolak persetujuan • Pasien/keluarga
khusus (informed consent) tersebut.
(D,W)
Standar HPK 5.2
Persetujuan khusus (informed consent) diberi kan sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan
produk darah, tindakan dan prosed ur serta pengobatan lain dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh regulasi rumah
sakit
Maksud dan tujuan HPK 5.2 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian HPK 5.2 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang persetujuan R Regulasi tentang memperoleh informed consent 10 TL
khusus (informed consent) yang harus 5 TS
diperoleh sebelum operasi atau 0 TT
prosedur invasif, sebelum anestesi
(termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan
risiko tinggi lainnya. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan tentang D Bukti pelaksanaan tentang informed consent 10 TL
persetujuan khusus (informed sebelum operasi /prosedur invasif, sebelum anestesi 5 TS
consent) yang harus diperoleh (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, 0 TT
sebelum operasi atau prosedur serta pengobatan risiko tinggi
invasif, sebelum anestesi

(termasuk sedasi), pemakaian

darah dan produk darah, serta W • DPJP
pengobatan risiko tinggi lainnya. • Dokter Anestesi
(D, W) • Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Rumah sakit menyusun daftar semua D Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang 10 TL
pengobatan / tindakan / prosedur memerlukan informed consent 5 TS
yang memerlukan persetujuan khusus 0 TT
(informed consent). (D,W) W • DPJP
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
4. Identitas DPJP dan orang yang D Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf medis dan 10 TL
membantu memberikan informasi staf yang membantu memberikan 5 TS
kepada pasien dan keluarga dicatat di informasi dalam informed consent 0 TT
rekam medik pasien. (D,W)
W • DPJP
• Dokter anestesi
• Staf klinis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 46

Standar HPK 5.3
Rumah sakit menetapkan proses, dalam konte ks peraturan perundang-undangan, siapa pengganti pas ien yang dapat
memberikan persetujuan dalam persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak komp eten.
Maksud dan tujuan HPK 5.3 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian HPK 5.3 Telusur S kor
1. Ada regulasi sesuai dengan peraturan R Regulasi tentang penetapan individu yang tanda tangan 10 TL
perundang-undangan yang pada informed consent bila pasien tidak kompeten 5 TS
menetapkan proses dan siapa yang 0 TT
menandatangani persetujuan khusus
(informed consent) bila pasien tidak
kompeten. (R)
2. Rumah sakit menetapkan dan D Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien tidak 10 TL
melaksanakan proses, apabila orang kompeten tanda tangan pada informed consent 5 TS
lain yang memberi persetujuan khusus 0 TT
(informed consent). (D,W) W • DPJP
• Dokter Anestesi
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Nama orang yang menggantikan D Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman nama 10 TL
pemberi persetujuan dalam orang yang menggantikan pemberian persetujuan bila 5 TS
persetujuan khusus (informed pasien tidak kompeten 0 TT
consent) sesuai peraturan perundang-
undangan, tercatat di rekam medik. W • Staf klinis
(D,W) • Pasien/keluarga
PENELIT IAN, D ONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN
Standar HPK 6
Pimpinan rumah sakit bertanggung jaw ab untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek penelitian.
Maksud dan Tujuan HPK 6 dan HPK 6.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 6 Telusur S kor
1. Ada regulasi yang menetapkan dimana R Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan RS dalam 10 TL
pimpinan rumah sakit bertanggung perlindungan terhadap pasien yang digunakan sebagai - -
jawab atas perlindungan terhadap subyek penelitian/uji klinis 0 TT
pasien yang menjadi subyek peserta
penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional
serta mendorong kepatuhan
terhadap kode etik profesi dan
perilaku professional termasuk dalam
penelitian serta menyediakan sumber
daya yang
layak agar program penelitian berjalan
dengan efektif (R)

2. Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang 10 TL
tertulis, mengkomunikasikan ke regulasi pada HPK 6 EP 1 5 TS
seluruh staf rumah sakit mengenai 0 TT
komitmen mereka untuk melindungi O Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi
manusia/pasien sebagai subjek
peserta penelitian dan mendukung W • Staf peneliti
perilaku yang sesuai dengan kode etik • Komite Etik Penelitian
profesi/penelitian. (D,O,W) (lihat juga • Staf Diklit
TKRS.12)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 47

 3. Pimpinan rumah sakit menentukan D Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai uraian 10 TL
komite yang bertanggung jawab atas tugas, tanggung jawab dan wewenangnya. 5 TS
kesinambungan perkembangan dan 0 TT
kepatuhan terhadap semua W • Staf peneliti
peraturan perundang-undangan serta • Komite Etik Penelitian
regulasi rumah sakit tentang • Staf Diklit
penelitian yang menggunakan
manusia sebagai subyek. (D,W)
Standar HPK 6.1
Rumah sakit mematuhi semua peratur an dan persyaratan penelitian/kode etik profesi serta kode eti k penelitian dan
menyediakan sumber daya yang lay ak aga r program penelitian dapat berjalan dengan efektif.
Elemen Penilaian HPK 6.1 Telusur S kor
1. Ada regulasi dimana pimpinan rumah R Regulasi tentang mekanisme penelitian yang memastikan 10 TL
sakit bersama komite memahami dan ketaatan terhadap peraturan perundang-undangan dan 5 TS
menyusun mekanisme untuk syarat profesi dalam penelitian 0 TT
memastikan ketaatan terhadap semua
peraturan perundang-undangan dan
persyaratan profesi yang berkaitan
dengan penelitian. (R)
2. Pimpinan rumah sakit dan komite D Bukti tentang tersedianya anggaran yang adekuat untuk 10 TL
memiliki proses penyusunan anggaran program penelitian 5 TS
untuk menyediakan sumber daya yang 0 TT
adekuat agar program penelitian
W • Direktur
berjalan
• Komite Etik Penelitian
efektif. (D,W)
• Kepala Diklit
3. Pimpinan rumah sakit menyediakan D Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien bila 10 TL
atau memastikan terdapat jaminan terjadi KTD 5 TS
asuransi yang adekuat untuk 0 TT
menanggung pasien yang
W • Direktur
berpartisipasi dalam uji klinis yang
• Komite Etik Penelitian
mengalami kejadian yang tidak
diharapkan (adverse • Kepala Diklit
event).(D,W) • Staf peneliti
• Pasien/keluarga
Standar HPK 6.2
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke
penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek.
Maksud danTujuan HPK 6.2: lihat SNARS 1
Rumah sakit yang melakukan penelitian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek menyediakan
keterangan kepada pasien dan keluarga nya tentang bagaimana cara mendapatkan akses aktivitas tersebut bila relevan
dengan kebutuhan pengobatannya. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi, mereka memerlukan penjelasan yang dapat
dijadikan dasar untuk mengambil keputusan mereka. Informasi tersebut meliputi:
a) manfaat yang diharapkan.
b) kemungkinan/potensi ketidaknyamanan dan risiko.
c) alternatif yang dapat menolong mereka.
d) prosedur yang harus diikuti.
Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau mengundurkan diri sewaktuwaktu
dimana penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan menutup akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit.
Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur untuk memberikan informasi tentang hal ini kepada pasien dan
keluarganya.

Elemen Penilaian HPK 6.2 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 48

 1. Ada regulasi yang mengarahkan R Regulasi tentang proses pemberian informasi dan 10 TL
informasi dan proses pengambilan pengambilan keputusan untuk penelitian klinis - -
keputusan untuk penelitian / uji 0 TT
klinis (clinical trial), serta pasien dan
keluarganya yang tepat diidentifikasi
dan diberi informasi tentang
bagaimana cara mendapatkan akses
ke penelitian / uji klinis (clinical trial)
yang relevan dengan kebutuhan
pengobatan mereka (R)
2. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang manfaat 10 TL
berpartisipasi diberikan penjelasan yang diharapkan dari penelitian 5 TS
tentang manfaat yang diharapkan. 0 TT
(D,W) • Peneliti
W
• Pasien/keluarga
3. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang potensi 10 TL
berpartisipasi diberikan penjelasan ketidak nyamanan dan risiko 5 TS
tentang potensi ketidak nyamanan 0 TT
dan risiko. (D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga
4. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang altenatif 10 TL
berpartisipasi diberi penjelasan yang dapat menolong mereka 5 TS
tentang altenatif yang dapat 0 TT
menolong mereka. (D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga
5. Pasien yang diminta untuk D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
berpartisipasi, kepadanya diberikan prosedur yang harus diikuti 5 TS
penjelasan tentang prosedur yang 0 TT
harus diikuti. (D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga
6. Pasien diyakinkan bahwa penolakan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
untuk berpartisipasi atau penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi akses 5 TS
pengunduran diri dari partisipasi tidak terhadap pelayanan rumah sakit 0 TT
mempengaruhi akses mereka
terhadap pelayanan • Peneliti
rumah sakit. (D,W) W
• Pasien/keluarga
Standar HPK 6.3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana pasien yang ikut berpartisipasi
dalam penelitian/ uji klini s (clinical trial) mendapatkan perlindungan.
Maksud dan Tujuan HPK 6.3 : Lihat SNA RS 1
Rumah sakit yang melaksanakan penelit ian / uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia sebagai subjek penelitian,
memahami bahwa tanggung jawab utama adalah kesehatan dan keselamatan pasien.
Rumah sakit memberikan penjelasan ke pada pasien dan keluarganya sebelumnya mengenai proses yang baku untuk :
a) Menelaah protokol penelitian
b) Menimbang risiko dan manfaat yan g relatif bagi para peserta
c) Mendapatkan surat persetujuan dar i manusia/pasien sebagai subjek penelitian
d) Mengundurkan diri dari keikutserta an sewaktu-waktu
e) Informasi ini dikomunikasikan kepa da manusia/pasien dan keluarga untuk membantu pengambilan keputusan terkait
partisipasi merek a dalam penelitian
Elemen Penilaian HPK 6.3 Telusur Skor
1. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang protokol 10 TL
penjelasan tentang prosedur rumah penelitian 5 TS
Sakit untuk menelaah protokol 0 TT
penelitian. (D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 49

2. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang manfaat 10 TL
penjelasan tentang prosedur rumah dan risiko penelitian 5 TS
sakit untuk menimbang manfaat dan 0 TT
risiko bagi peserta. • Peneliti
W
(D,W)
• Pasien/keluarga
3. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
penjelasan tentang prosedur rumah pemberian persetujuan penelitian 5 TS
sakit untuk mendapatkan 0 TT
persetujuan. (D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga
4. Pasien dan keluarganya diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang proses 10 TL
penjelasan tentang prosedur rumah pengunduran diri dari keikutsertaan dalam penelitian 5 TS
sakit untuk mengundurkan diri dari 0 TT
keikutsertaan. (D,W) • Peneliti
W • Pasien/keluarga
Standar HPK 6.4
Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh sebelum pasien berpartisipasi dalam pen elitian / uji klinis
(clinical trial).
Maksud dan Tujuan HPK 6.4: Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian HPK 6.4 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang persetujuan yang R Regulasi tentang informed consent penelitian 10 TL
didokumentasikan dalam rekam - -
medis pasien disertai tanda tangan 0 TT
persetujuan. (R)
2. Persetujuan khusus (informed consent) D Bukti (informed consent) penelitian 10 TL
penelitian diperoleh saat pasien 5 TS
memutuskan ikut serta dalam W • Peneliti 0 TT
penelitian / uji klinis (clinical trial). • Pasien/keluarga
(D,W)
3. Keputusan persetujuan khusus D Bukti informed consent penelitian 10 TL
(informed consent) penelitian 5 TS
didokumentasikan sesuai peraturan W • Peneliti 0 TT
perundang-undangan.
• Pasien/keluarga
(D,W)
4. Identitas petugas yang memberikan D Bukti dalam rekam medis tentang nama staf yang 10 TL
penjelasan untuk mendapatkan memberi penjelasan informed consent penelitian 5 TS
persetujuan dicatat dalam rekam 0 TT
medis pasien. (D,W) W • Peneliti
• Pasien/keluarga
Standar HPK 7
Rumah sakit mempunyai sebuah komit e etik penelitian untuk melakukan pengawasan atas semua pen elitian dirumah
sakit tersebut yang melibatkan manusia/pasien sebagai subjeknya.
Maksud dan Tujuan HPK 7 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian HPK 7 Telusur S kor
1. Ada komite atau mekanisme lain yang R Regulasi tentang komite untuk mengawasi seluruh 10 TL
ditetapkan oleh rumah sakit yang kegiatan penelitian di rumah sakit - -
melibatkan perwakilan masyarakat 0 TT
untuk mengawasi seluruh kegiatan
penelitian di rumah sakit, termasuk
suatu pernyataan yang jelas mengenai
maksud dari pengawasan
kegiatan. (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 50

 2. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan prosedur 10 TL
mencakup penelaahan prosedur. penelitian: 5 TS
(D,W) 1) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian secara 0 TT
menyeluruh
2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur

• Komite etik penelitian

W
• Pengawas Lapangan
3. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan manfaat yang 10 TL
mencakup prosedur untuk relative bagi subjek pada perencanaan dan pelaksanaan 5 TS
menimbang risiko dan manfaat yang penelitian 0 TT
relatif bagi subyek. (D,W)
W • Komite etik penelitian
• Pengawas Lapangan
4. Kegiatan pengawasan tersebut D Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga kerahasiaan dan 10 TL
mencakup prosedur menjaga keamanan informasi penelitian 5 TS
kerahasiaan dan keamanan informasi 0 TT
penelitian. (D,W) W • Komite etik penelitian
• Pengawas Lapangan
5. Kegiatan meliputi pengawasan saat D Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan penelitian: 10 TL
pelaksanaan penelitian (D,W) 1) Bukti form ceklis 5 TS
2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT

W • Komite etik penelitian

• Pengawas Lapangan
DONASI ORGAN
Catatan:
Standar-standar berikut dimaksudkan u ntuk digunakan dimana transplatasi organ atau jaringan tidak dilakukan namun
saat pasien meminta informasi mengenai donasi organ atau jaringan.
Standar HPK 8
Rumah sakit memberi informasi pada p asien dan keluarga tentang bagaimana memilih untuk mendon orkan organ dan
jaringan lainnya
Maksud dan tujuan HPK 8 dan HPK 8.1: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian HPK 8 Telusur S kor
1. Ada regulasi yang mendukung pasien R Regulasi tentang donasi dan transplantasi organ atau 10 TL
dan keluarga untuk memberikan jaringan lain sesuai peraturan perundang-undangan, - -
donasi organ atau jaringan lain sesuai agama serta nilai budaya setempat yang meliputi: 0 TT
peraturan perundang-undangan. (R) 1) proses mendorong keluarga untuk mendonasikan
organ/jaringan lain
2) pengawasan donasi dan transplantasi organ/jaringan
lain
3) proses mendapatkan persetujuan
2. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang proses 10 TL
kepada pasien dan keluarga tentang donasi 5 TS
proses donasi sesuai regulasi. (D,W) 0 TT
W • DPJP/staf klinis lainnya
• Pasien/keluarga
3. Rumah sakit memberi informasi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
kepada pasien dan keluarga tentang organisasi penyediaan organ 5 TS
organisasi penyediaan organ sesuai 0 TT
regulasi. (D,W) • DPJP/staf klinis
W
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga DPJP/staf klinis
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 51

 4. Rumah sakit memastikan D Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ tanpa 10 TL
terselenggaranya pengawasan yang pemaksaan: 5 TS
cukup untuk mencegah pasien merasa 1) Bukti form ceklis 0 TT
dipaksa untuk donasi sesuai regulasi. 2) Bukti pelaksanaan pengawasan
(D,W)
W

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 52

 • DPJP/staf klinis
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga

Standar HPK 8.1

Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prose dur untuk melakukan pengawasan terhadap proses kemungki nan
terjadinya jual beli organ dan jaringan.
Elemen Penilaian HPK 8.1 Telusur S kor
1. Ada regulasi yang menetapkan proses R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10 TL
donasi organ dan jaringan dan - -
memastikan bahwa proses sesuai 0 TT
dengan peraturan perundang-
undangan, agama dan nilai nilai
budaya setempat (R)
2. Rumah sakit menetapkan proses D Bukti tentang penetapan proses untuk mendapatkan 10 TL
untuk mendapatkan persetujuan persetujuan. 5 TS
sesuai regulasi. (D,W) 0 TT
W • DPJP/staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Staf dilatih tentang isu dan masalah D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan masalah 10 TL
terkini terkait donasi organ dan terkini terkait donasi organ dan tersedianya tranplantasi 5 TS
tersedianya tranplantasi (D,W) 0 TT
• Kepala Diklat
W • Staf klinis
4. Rumah sakit bekerja sama dengan D MOU dengan institusi penyedia donasi (misalnya : 10 TL
rumah sakit lain dan perkumpulan di Bank mata) 5 TS
masyarakat untuk menghargai dan 0 TT
melaksanakan pilihannya melakukan W • Direktur
donasi (D,W) • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
Standar HPK 8.2
Rumah sakit menyediakan pengawasan terhad ap pengambilan, transplantasi organ dan jaringan.
Maksud dan Tujuan HPK 8.2 : lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian HPK 8.2 Telusur S kor
1. Ada regulasi yang menjadi acuan R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10 TL
untuk pengawasan proses dalam - -
mendapatkan dan mendonasi organ 0 TT
atau jaringan serta proses
transplantasi. (R)
2. Staf dilatih untuk regulasi tersebut. D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang regulasi donasi 10 TL
(D,W) dan transplantasi organ 5 TS
0 TT
W • Kepala Diklat
• Staf terkait
3. Staf dilatih mengenai isu dan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai isu dan 10 TL
persoalan tentang donasi organ dan persoalan tentang donasi dan transplantasi 5 TS
ketersediaan transplan. (D,W) organ/jaringan 0 TT

W • Kepala Diklat
• Staf terkait

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 53

 4. Rumah sakit mendapat persetujuan D Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari donor 10 TL
dari donor hidup. hidup 5 TS
(D,W) 0 TT
W • DPJP/staf klinis
• Komite Etik RS
• Pasien/keluarga

ASESMEN PASIEN
(AP)

Standar AP 1
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien
Maksud dan Tujuan AP 1, AP 1.1, AP 1.2, dan AP 1.3 : Lihat SNARS 1 Asesmen
pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I
- informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. (R- rencana
disusun)

Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:

a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d) sampai dengan (n, tersebut dibawah. Pada
SOAP adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis,
masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan sesuai
butir b. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–
Plan.

Isi minimal asesmen awal antara lain:

d) status fisik
e) psiko-sosio-spiritual
f) ekonomi
g) riwayat kesehatan pasien
h) riwayat alergi
i) asesmen nyeri
j) risiko jatuh
k) asesmen fungsional
l) risiko nutrisional
m) kebutuhan edukasi
n) perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
Elemen Penilaian AP 1 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 54

 1. Rumah Sakit menentukan isi, jumlah R Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal 10 TL
dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n) 5 TS
medis dan keperawatan sesuai d) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk: 0 TT
sampai 1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP
dengan n) di maksud dan tujuan 1.1 EP 4
(R) 2) pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut /non
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1
(satu) bulan
3) pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit kronis,
asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan

2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan 10 TL
jenis asesmen awal disiplin medis. jenis asesmen awal disiplin medis dengan metode 5 TS
(D,W) IAR 0 TT

W • DPJP
• Unit rekam medis
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah dan 10 TL
jenis asesmen awal disiplin jenis asesmen awal disiplin keperawatan, 5 TS
keperawatan (D,W) dengan metode IAR 0 TT

W • DPJP
• Unit rekam medis
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam 10 TL
melengkapi asesmen awal. melengkapi asesmen awal (alloanamnesa), termasuk 5 TS
(D,W) (lihat HPK 2 EP1) memberikan keputusan dalam rencana asuhan, sesuai 0 TT
ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5

Pasien /keluarga
W
Standar AP 1.1
Asesmen awal masing-masing pasien r awat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, peng kajian pasien dari
aspek biologis, psikologis, so sial, e konomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.1 Telusur S kor
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal 10 TL
pasien rawat inap (ranap) meliputi pasien rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien 5 TS
riwayat kesehatan pasien dan dan pemeriksaan fisik, dengan menggunakan pola 0 TT
pemeriksaan fisik (D,W) IAR

DPJP
W
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal 10 TL
pasien rawat inap meliputi faktor bio- pasien rawat inap meliputi faktor bio-psikososio- 5 TS
psiko-sosio-kulturalspiritual. (D,W) kultural-spiritual, dengan menggunakan pola IAR 0 TT

PPJA

W
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM asesmen awal pasien ranap 10 TL
pasien rawat inapmenghasilkan menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan 5 TS
diagnosis awal dan masalah pasien, dengan menggunakan pola IAR 0 TT
kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga
ARK 3) W • DPJP
• PPJA

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 55

 4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal 10 TL
pasien rawat inap harus selesai rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih 5 TS
dalam waktu 24 jam atau lebih cepat cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan jam 0 TT
sesuai dgn kondisi pasien. (D,W)
• DPJP
• PPJA
W
• Staf rekam medis
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap 10 TL
pasien ranap menghasilkan rencana menghasilkan rencana asuhan, dengan menggunakan 5 TS
asuhan (D,W) pola IAR, terintegrasi sesuai dengan AP 4 EP 1 dan 2 0 TT
dan PAP 2.1

• DPJP
W
• PPJA
• MPP
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien r awat j alan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, peng kajian pasien
dari aspek biologis, psikologis, so sial, e konomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.2 Telusur S kor
1. Rumah Sakit menetapkan kerangka R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan - -
asesmen awal pasien rawat jalan 0 TT
(rajal). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal 10 TL
awal pasien rawat jalan meliputi pasien rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien 5 TS
riwayat kesehatan pasien dan dan pemeriksaan fisik 0 TT
pemeriksaan fisik (D,W)
W • DPJP
• PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal 10 TL
awal pasien rawat jalan meliputi pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psikososio- 5 TS
faktor bio-psiko-sosio-kultural- kultural-spiritual 0 TT
spiritual. (D,W)
W PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal 10 TL
pasien rawat jalan menghasilkan pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan 5 TS
diagnosis awal dan masalah masalah kesehatan pasien 0 TT
kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3) • DPJP
W
• PPJA
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal 10 TL
pasien rawat jalan menghasilkan pasien rawat jalan menghasilkan rencana asuhan 5 TS
rencana asuhan 0 TT
(D,W) • DPJP
W • PPJA
6. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat 10 TL
jalan dengan penyakit akut/non jalandengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal 5 TS
kronis, asesmen awal diperbaharui diperbaharui setelah 1 (satu) bulan 0 TT
setelah 1 (satu) bulan. (D,W)
W • DPJP
• PPJA

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 56

 7. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien rawat 10 TL
jalan dengan penyakit kronis, jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal 5 TS
asesmen awal diperbaharui setelah 3 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 0 TT
(tiga) bulan. (D,W)
W • DPJP
• PPJA
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien ga wat d arurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, peng kajian
pasien dari aspek biologis, psikologis, so sial, e konomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.3 Telusur S kor
1. Rumah Sakit menetapkan kerangka R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
waktu penyelesaian asesmen awal asesmen awal pasien gawat darurat - -
pasien gawat 0 TT
darurat. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal 10 TL
pasien gawat daruratmeliputi riwayat pasien gawat darurat yang mencakup riwayat 5 TS
kesehatan pasien dan pemeriksaan kesehatan, pemeriksaan fisik. 0 TT
fisik. (D,W)
W • DPJP
• PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal 10 TL
pasien gawat darurat meliputi faktor pasien gawat darurat meliputi faktor biopsiko-sosio- 5 TS
bio-psiko-sosiokultural-spiritual kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien. 0 TT
berfokus pada kondisi pasien. (D,W)
• DPJP
W
• PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal 10 TL
pasien gawat darurat menghasilkan pasien gawat darurat menghasilkan diagnosis awal 5 TS
diagnosis awal dan masalah dan masalah kesehatan pasien 0 TT
kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3 ) • DPJP
W
• PPJA

5. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal 10 TL
pasien gawat darurat menghasilkan pasien gawat darurat menghasilkan rencana asuhan 5 TS
rencana asuhan dengan metode IAR 0 TT
(D,W)

W • DPJP
• PPJA
Standar AP 1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus
3
lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.

Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 1.3 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko R Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional 10 TL
nutrisional yang dikembangkan - -
bersama staf yang kompeten dan 0 TT
berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk risiko D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining risiko 10 TL
nutrisional sebagai bagian dari nutrisional 5 TS
asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP 4) 0 TT
W • PPJA
• Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 57

 3. Pasien dengan risiko nutrisional D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien dengan 10 TL
dilanjutkan dengan asesmen gizi. risiko nutrisional dilanjutkan dengan asesmen gizi 5 TS
(D,W) 0 TT
• PPJA
W • Dietisien
• Pasien/keluarga
Standar AP 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga k ebutu han fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen
dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Elemen Penilaian AP 1.4.1 Telusur S kor
1. RS menetapkan kriteria asesmen R Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan 10 TL
kebutuhan fungsional dan risiko jatuh, fungsional dan risiko jatuh - -
yang dikembangkan bersama staf yang 0 TT
kompeten dan berwenang. (R)

2. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan 10 TL

fungsional termasuk risiko jatuh. (lihat fungsional dan risiko jatuh 5 TS
SKP 6) (D,W) 0 TT
W • PPJA
• Pasien/Keluarga
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional D Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan fungsional 10 TL
lanjutan termasuk risiko jatuh, dan risiko jatuh memperoleh asuhan yang sesuai 5 TS
memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS 0 TT
ketentuan RS. (D,W)
W • PPJA
• Pasien/Keluarga
Standar AP 1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jala n disk rining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan as esmen.
Maksud dan Tujuan AP 1.5 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian AP 1.5 Telusur S kor
1. RS menetapkan regulasi pasien R Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asesmen 10 TL
diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2 - -
PAP.6, EP 1). (R) 0 TT
2. Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri D 1) Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL
pada asesmen awal, lakukan asesmen 2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri 5 TS
lebih mendalam, sesuai dengan umur 0 TT
pasien, dan pengukuran intensitas dan W • PPJA
kualitas nyeri seperti karakter, • Pasien/Keluarga
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1)

3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa nyeri dan 10 TL
memfasilitasi asesmen ulangan yang tindak lanjutnya 5 TS
teratur dan tindak lanjut sesuai kriteria 0 TT
yang dikembangkan oleh RS dan W • PPJA
kebutuhan pasien. (D,W) • Pasien/Keluarga
Standar AP 1.6
RS menetapkan regulasi tentang asesm en tambahan untuk populasi pasien tertentu.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 58

 Maksud dan Tujuan AP 1.6 : Lihat SNAR S 1 Asesmen
tambahan antara lain untuk:
• Neonatus
• Anak
• Remaja
• Obstetri/maternitas
• Geriatri
• Pasien dengan kebutuhan untuk P 3(Perencanaan Pemulangan Pasien)
• Sakit terminal/menghadapi kemati an
• Pasien dengan rasa sakit kronik at au nyeri (intense)
• Pasien dengan gangguan emosion al atau pasien psikiatris
• Pasien kecanduan obat terlarang a tau al kohol
• Korban kekerasan atau kesewenan gan
• Pasien dengan penyakit menular a tau infeksius
• Pasien yang menerima kemoterapi atau t erapi radiasi
• Pasien dengan sistem imunologi te rgang gu
Tambahan asesmen terhadap pasien ini me mperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dala m ker angka kultural
pasien. Proses asesmen disesua ikan d engan peraturan perundang-undangan dan standar profesional.
Elemen Penilaian AP 1.6 Telusur S kor
1. RS menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi 10 TL
asesmen tambahan untuk populasi - -
pasien tertentu (R) 0 TT
2. Terhadap populasi pasien tsb D Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan untuk 10 TL
dilaksanakan asesmen tambahan populasi tertentu 5 TS
sesuai regulasi RS. (D,W) 0 TT
W • DPJP
• PPJA
• Staf rekam medis
Standar AP 2
RS menetapkan regulasi untuk mela kukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan int erval waktu berdasarkan
kondisi, tindakan, untuk melih at respons pasien, dan kemudian dibuat rencana kelan jutan asuhan dan atau rencana
pulang.
Maksud dan Tujuan AP 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 2 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang asesmen ulang R Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan 10 TL
oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya profesional pemberi asuhan ( PPA ) lainnya untuk - -
utk evaluasi respons pasien terhadap evaluasi respons pasien ai asuhan yang diberikan 0 TT
asuhan yang diberikan sebagai tindak sebagai tindak lanjut.
lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5;
PAB.6.1; MPO.7) (R)

2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang 10 TL
medis dilaksanakan minimal satu kali medis dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk - -
sehari, termasuk akhir minggu / libur akhir minggu/libur untuk pasien akut 0 TT
untuk pasien akut (D,W)
• DPJP
• Pasien/keluarga
W
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen ulang 10 TL
oleh perawat minimal satu kali per oleh perawat minimal satu kali per sif atau sesuai 5 TS
shift atau sesuai dengan perubahan dengan perubahan kondisi pasien 0 TT
kondisi pasien. (D,W)
W • PPJA
• Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 59

 4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang 10 TL
lainnya dilaksanakan dengan interval dilakukan oleh PPA lainnya 5 TS
sesuai regulasi RS. (D,W) 0 TT
W • PPA lainnya
• Pasien/keluarga
Standar AP 2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan deng an bai k dan dapat
dengan cepat dan mudah ditemu kan kembali dalam rekam medis.
Maksud dan Tujuan AP 2.1 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian AP 2.1 Telusur S kor
1. RS menetapkan pengaturan urutan R Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan 10 TL
penyimpanan lembar-lembar RM agar lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5 - -
mudah dicari kembali diakses dan 0 TT
terstandar, PPA dapat menemukan
dan mencari kembali hasil asesmen di
rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di 10 TL
Catatan Perkembangan Pasien dokumentasikan di CPPT 5 TS
Terintegrasi (CPPT). (D) 0 TT
Standar AP 3
RS menetapkan regulasi tentang PPA y ang kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen
ulang.
Maksud dan Tujuan AP 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 3 Telu sur S kor
1. Ada regulasi yang menetapkan PPA R Regulasi tentang PPA yang kompeten dan berwenang 10 TL
yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen ulang dan - -
melakukan asesmen awal, asesmen asesmen gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk SPK 0 TT
ulang dan asesmen gawat darurat. (R) dan RKK

2. PPA yang kompeten dan berwenang D Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh 10 TL
melakukan asesmen (D,W) PPA yang kompeten dan berwenang 5 TS
0 TT
W • PPA
• Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat 10 TL
oleh PPA yang kompeten dan dilaksanakan oleh PPA yang kompetendan berwenang 5 TS
berwenang. (D,W) 0 TT
• PPA
W • Pasien/keluarga
Standar AP 4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) beke rja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masing
melakukan asesmen berbasis pengum pulan Informasi, melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR),
dengan DPJP sebagai ketua ti m asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan
mendesak bagi pasi en rawat inap.
Maksud dan Tujuan AP 4 : Lihat SNARS 1
Hasil asesmen pasien diintegrasikan se suai konsep pelayanan berfokus pd pasien (PCC). Hasil asesmen yang terintegrasi
menjadi dasar Asuhan Pasi en Terintegrasi, baik yang bersifat integrasi horisontal maupun vertikal, dengan elemen:
a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasi en (Clinical Leader)
b) PPA bekerja d tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, berdasarkan Standar Pelayanan Profesi masing-
masing
c) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Ma nager menjaga kesinambungan pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan mem berdayakan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, PAP 5)
e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi
f) Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5 )
Elemen Penilaian AP 4 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 60

 1. Ada bukti hasil asesmen awal dan D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen awal dan 10 TL
asesmen ulang oleh masingmasing PPA asesmen ulang oleh PPA diintegrasikan 5 TS
diintegrasikan. (D,W) 0 TT
W • PPA
• MPP
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis 10 TL
untuk membuat rencana asuhan. untuk menyusun rencana asuhan 5 TS
(D,W) W 0 TT
• PPA
• MPP
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana D Bukti dalam RM tentanghasil asesmen dan rencana 10 TL
asuhan PPA lainnya, DPJP asuhan PPA lainnya diintegrasikan oleh 5 TS
mengintegrasikan rencana asuhan dan DPJP 0 TT
tindak lanjutnya. (lihat PAP
2.1, PAP 5) (D,W) • DPJP
W
• PPA lainnya
• MPP
PELA YANAN LABORATORIUM
Standar AP 5
Pelayanan laboratorium tersedia untuk mem enuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan AP 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang pengorganisasian R 1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium 10 TL
dan pengaturan pelayanan sesuai dengan TKRS 9 EP 1 5 TS
laboratorium secara 2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara 0 TT
terintegrasi. (R) terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
2. Ada pelaksanaan pelayanan O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil 10 TL
laboratorium tersedia 24 jam. (O,W) pemeriksaan 5 TS
0 TT
W • Staf klinis
• Staf laboratorium
3. Ada daftar spesialis dalam bidang W Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam 10 TL
diagnostik khusus yang dapat bidang diagnostik khusus 5 TS
dihubungi jika dibutuhkan (W) 0 TT

4. Ada bukti pemilihan laboratorium di D 1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak 10 TL

luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama ketiga) untuk kerjasama, berdasarkansertifikat 5 TS
berdasarkan pada sertifikat mutu dan mutu 0 TT
diikuti perjanjian kerjasama sesuai 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
peraturan perundang-undangan.
(D,W) • Direktur
W
• Kepala laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan D Bukti form rujukan melalui laboratorium RS 10 TL
laboratorium keluar RS (pihak ketiga) 5 TS
harus melalui laboratorium RS. (D,W) W • Staf laboratorium 0 TT
• Staf klinis
Standar AP 5.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola
pelayanan laboratorium

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 61

 Maksud dan Tujuan AP 5.1 : Lihat SNARS 1
Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan memenuhi persyaratan
peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium,
termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (POCT - point-of-care testing), juga tanggung jawabnya
dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik dsb.
Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan
laboratorium harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara lain, a)
Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)
e) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
Elemen Penilaian AP 5.1 Telusur Skor
1. RS menetapkan seorang (atau lebih) R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) 10 TL
tenaga profesionaluntuk memimpin tenaga profesional yang kompeten dan berwenang - -
pelayanan untuk memimpin pelayanan laboratorium terintegrasi 0 TT
laboratorium terintegrasi disertai disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi 10 TL
evaluasi regulasi. regulasi 5 TS
(D,W) 0 TT
W • Kepala laboratorium
• Staf laboratorium
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan 10 TL
laboratorium sesuai regulasi. (D,W) laboratorium sesuai regulasi 5 TS
0 TT
W • Kepala laboratorium
• Staf laboratorium
4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi 10 TL
administrasi. (D,W) 5 TS
• Kepala laboratorium 0 TT
W • Staf laboratorium

5. Ada bukti pelaksanaan program kendali D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
mutu. (D,W) sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 5 TS
0 TT
W • Kepala laboratorium
• Staf laboratorium
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan 10 TL
evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium 5 TS
laboratorium. (D,W) 0 TT
W • Kepala laboratorium
• Staf laboratorium
Standar AP 5.2
Semua staf laboratorium mempunyai p endidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan AP 5.2 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian AP 5.2 Telusur S kor
1. RS melakukan analisis pola ketenagaan D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan 10 TL
staf laboratorium yang KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS
adekuat untuk memenuhi kebutuhan 0 TT
pasien. (D,W) W • Kepala SDM
• Kepala unit laboratorium

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 62

 2. Staf laboratorium yang membuat D Bukti kredensial dari staf medis laboratorium yang 10 TL
interpretasi, memenuhi membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10 5 TS
persyaratan kredensial (lihat juga 0 TT
KKS 4, EP 1). (D,W) W • Komite medis
• Sub komite kredensial
• Staf medis terkait
3. Staf laboratorium dan staf lain yang D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk 10 TL
melaksanakan tes termasuk yang staf klinis untuk melakukan Point of 5 TS
mengerjakan tes di ruang rawat (TRR / Care Testing (POCT) 0 TT
Point of Care Testing) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial
W • Staf laboratorium
(lihat juga KKS 4 EP 1).
• Staf klinis
(D,W)
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan D Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 10 TL
laboratorium di RS. (D,W) 1) bukti form ceklis 5 TS
2) bukti pelaksanaan supervisi 0 TT

W Kepala laboratorium
Standar AP 5.3
RS menyusun program manajeme n risik o di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dan dengan program manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan
pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan AP 5.3 : Lihat SNAR S1
Elemen Penilaian AP 5.3 Telusur S kor
1. Ada program manajemen risiko R Program tentang manajemen risiko di 10 TL
menangani potensi risiko di laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan - -
laboratorium, sesuai regulasi RS (R) PKPO 3.1 0 TT

2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko 10 TL

manajemen risiko sebagai bagian dari merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan 5 TS
manajemen risiko RS dan program program PPI 0 TT
pencegahan dan pengendalian infeksi
(D,W) W Penanggung jawab manajemen risiko
PPI
3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS D Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 TL
paling sedikit satu tahun sekali dan 5 TS
bila ada kejadian. W • Komite/tim PMKP 0 TT
(D,W) • Kepala laboratorium
• Staf laboratorium
4. Ada pelaksanaan orientasi dan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi 1) Orientasi 5 TS
staf laboratorium tentang prosedur 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 0 TT
keselamatan dan keamanan untuk bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur
Staf laboratorium
baru yang menggunakan bahan
berbahaya. (lihat MFK.11; W
TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Standar AP 5.3.1
RS menetapkan regulasi bahwa unit lab oratorium melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi akibat
paparan bahan-bahan dan limbah biolo gis berbahaya.
Maksud dan Tujuan AP 5.3.1 : Lihat SNA RS 1
Dibawah ini diberikan daftar hal-hal yan g harus ditangani dan persyaratan yang harus dilakukan,
a) pengendalian paparan aerosol
b) jas laboratorium, jubah atau baju dinas harus dipakai untuk perlindungan dan mencegah kontaminasi,

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 63

 termasuk fasilitas “eye washer“ da n dekontaminasi.
c) almari bio-safety dipakai, jika perl u / sesuai kebutuhan
d) terdapat regulasi tentang pembua ngan bahan infeksius, luka tusuk, terpapar dgn bahan infeksius. Dalam
ketentuan juga diatur, prosedur d ekontaminasi, siapa yang harus dihubungi untuk mendapat tindakan
darurat, penempatan dan pengg unaan peralatan keamanan. Untuk pengelolaan bahan berbahaya
disertakan MSDS (Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar Data Pengaman)
e) terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman. Juga diatur larangan
untuk makan, minum, pemakai an kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja
melakukan kegiatannya
f) staf diberi pelatihan tentang tinda kan, cara penularan dan pencegahan penyakit yang ditularkan melalui
darah dan komponen darah
g) terdapat prosedur untuk mencega h terpapar penyakit infeksi seperti tuberculosis, MERS dll.
Bila teridentifikasi masalah praktek lab oratorium atau terjadi kecelakaan, maka ada tindakan korektif, dicatat
(dokumentasi), dilakukan evaluasi dan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS.
Elemen Penilaian AP 5.3.1 Telusur Skor
1. Ada bukti unit laboratorium D Bukti pelaksanaan: 10 TL
melaksanakan manajemen risiko 1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK 5 EP 5 TS
fasilitas dan risiko infeksi sesuai 3 0 TT
regulasi di RS (D,W) 2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1

• Kepala laboratorium
W
• Staf laboratorium
• Penanggung jawab manajemen risiko
2. Ada bukti pelaporan dan penanganan D Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf yang 10 TL
staf yang terpapar di unit laboratorium terpapar di unit laboratorium sesuai dengan PPI 5 5 TS
dicatat sesuai denganregulasi PPI RS 0 TT
dan peraturan perundang-undangan • Kepala laboratorium
(D,W) W • Staf laboratorium

3. Ada bukti unit laboratorium D Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai 10 TL
menjalankan ketentuan sesuai dengan dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan 5 TS
butir a) s/d g) dalam maksud dan sesuai dengan MFK 5 EP 3 0 TT
tujuan (D,W)
W • Kepala laboratorium
• Staf laboratorium
4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, D Bukti pelaksanaan: 10 TL
dicatat, dievaluasi dan dilaporkan 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan dievaluasi 5 TS
kepadapenanggung jawab/koordinator 2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi 0 TT
K3 RS jika muncul masalah dan terjadi kecelakaan
kecelakaan (D,W)
• K3RS
• Kepala laboratorium
W
• Staf laboratorium
Standar AP 5.3.2
Ada prosedur melaporkan hasil laborat orium yang kritis
Maksud dan Tujuan AP 5.3.2 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian AP 5.3.2 Telusur S kor
1. Ada regulasi yang disusun secara R Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang 10 TL
kolaboratif tentang hasil laboratorium kritis termasuk pelaporan dan tindak lanjutnya, yang - -
yang kritis, pelaporan oleh siapa dan disusun secara kolaboratif 0 TT
kepada siapa, dan tindak lanjutnya. (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 64

 2. Hasil laboratorium yang kritis dicatat D Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang kritis 10 TL
didalam rekam medis pasien (lihat juga 5 TS
SKP 2 .1 EP 2 ) (D,W) • DPJP 0 TT
W • PPJA
• Staf klinis
3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan D Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak lanjut 10 TL
hasil laboratorium yang kritis secara dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara 5 TS
kolaboratif. (D,W) kolaboratif. 0 TT

W • DPJP
• PPJA
• Staf laboratorium

4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan D Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 10 TL
tindak lanjut terhadap seluruh proses, seluruh proses 5 TS
agar memenuhi ketentuan 0 TT
serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. • DPJP
W
(D,W) • PPJA
• Staf klinis
• Staf laboratorium
Standar AP 5.4
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
Maksud dan Tujuan AP 5.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.4 Telusur Skor
1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu - -
laboratorium. (R) penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 0 TT
dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2

2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan pemeriksaan laboratorium sesuai dengan TKRS 11 EP 5 TS
laboratorium. (D,W) 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT

W • Staf laboratorium
• Penanggung jawab data
3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan cito. penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 5 TS
(D,W) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT

W • Staf laboratorium
• Penanggung jawab data
Standar AP 5.5
RS menetapkan regulasi yang mengat ur ten tang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi s ecara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan AP 5.5 : Lihat SNAR S 1
Staf laboratorium harus memastikan semu a peralatan laboratorium berfungsi dgn baik dan aman bagi penggunanya.
Lab menetapkan dan m elaksa nakan program pengelolaan peralatan laboratoriu m ter masuk peralatan yang merupakan
kerjasama d gn pihak ketiga yang meliputi, a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralat an laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap k egagal an fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 65

 Elemen Penilaian AP 5.5 Telusur S kor
1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium( 10 TL
pengelolaan peralatan laboratorium lihat MFK 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui - -
yang meliputi butir a) s/d h) dalam kontrak 0 TT
Maksud dan Tujuan.
(R)
2. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, 10 TL
melaksanakan uji fungsi dan dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT

W Operator alat
3. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti inspeksi: 10 TL
melaksanakan inspeksi berkala dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf 0 TT
yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
dalam file kepegawaian

• Operator alat
W
• Staf terkait
• IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf 10 TL
melaksanakan pemeliharaan berkala yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
dan didokumentasikan. dalam file kepegawaian 0 TT
(D,W)

W • Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
5. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang 10 TL
melaksanakan kalibrasi berkala dan terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file 5 TS
didokumentasikan. (D,W) kepegawaian 0 TT

W • Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan D Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium. 10 TL
laboratorium. (D) 5 TS
0 TT
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap 10 TL
tindakan terhadap kegagalan fungsi kegagalan fungsi alat 5 TS
alat dan didokumentasikan. 0 TT
(D,W) • Operator alat
W
• Staf terkait
• IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan 10 TL
proses penarikan (recall) dan kembali (recall). 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W • Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut 10 TL
Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi terhadap kegiatan a) s/d g) dalam Maksud dan 5 TS
berkala dan tindak lanjut (D,W) Tujuan 0 TT

W • Operator alat
• Staf terkait

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 66

 • IPSRS

Standar AP 5.6
Reagensia essensial dan bahan lainnya t ersedi a secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi h asilnya
Maksud dan Tujuan AP 5.6 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 5.6 Telusur S kor
1. RS menetapkan pengelolaan logistik R Regulasi tentang pengelolaan logistik 10 TL
laboratorium, reagensia esensial, laboratorium, reagensia essensial termasuk bila 5 TS
bahan lain yang diperlukan, termasuk terjadi kekosongan 0 TT
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-undangan.
(lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia D 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial 10 TL
esensial disimpan dan diberi label, disimpan dan diberi label 2) Bukti pelaksanaan 5 TS
serta didistribusi sesuai pedoman dari distribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau 0 TT
pembuatnya atau instruksi pada instruksi pada kemasannya
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
(D,O,W) Lihat tempat penyimpanan reagensia

O
• Staf laboratorium
• Staf farmasi
W
3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 10 TL
semua reagen. (D,W) 1) Bukti form ceklis 5 TS
2) Bukti pelaksanaan audit 0 TT

W • Staf laboratorium
• Staf farmasi
Standar AP.5.7
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan
spesimen dan dilaksanakan
Maksud dan Tujuan AP.5.7 : Lihat SNARS 1 Regulasi dan
implementasi meliputi,
• Permintaan pemeriksaan
• Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
• Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen
• Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur spesimen bila ada keluhan tidak
ada hasil dari suatu spesimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan mengulang pemeriksaan. Telusur
biasanya untuk spesimen yang diambil dalam waktu 24 jam.
Regulasi ini berlaku untuk spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan ,layanan laboratorium untuk dilakukan
pemeriksaan. Pada jaringan / cairan tubuh yang diambil dengan tindakan invasif, sebagai standar penetapan diagnosis
dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (laboratorium internal atau rujukan)
Elemen Penilaian AP 5.7 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pengambilan, R Regulasi tentang spesimen meliputi: 10 TL
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, 1) Pengambilan - -
pengiriman, pembuangan spesimen 2) Pengumpulan 0 TT
(R) 3) Identifikasi
4) Pengerjaan
5) Pengiriman
6) Pembuangan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 67

 2. Ada bukti pelaksanaan permintaan D Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang 10 TL
pemeriksaan oleh PPA yang kompeten kompeten dan berwenang 5 TS
dan berwenang (D,W) 0 TT
W • PPA
• Staf laboratorium
3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, D Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan 10 TL
pengumpulan dan identifikasi identifikasi spesimen sesuai regulasi 5 TS
spesimen sesuai dengan regulasi (D,W) 0 TT
W Staf laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, D Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, 10 TL
pembuangan, penyimpanan, penyimpanan, pengawetan spesimen 5 TS
pengawetan spesimen sesuai dengan 0 TT
regulasi (D,W) W Staf laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan penerimaan, D Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur 10 TL
penyimpanan, telusur spesimen spesimen (tracking) 5 TS
(tracking) sesuai dengan regulasi. 0 TT
(D,W) W Staf laboratorium
6. Ada bukti pengelolaan pemeriksaan D Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan 10 TL
jaringan/cairan sesuai dengan 5 TS
regulasi. (D,W) W Staf laboratorium 0 TT
7. Ditetapkan prosedur bila menggunakan D Bukti pelaksanaan rujukan 10 TL
laboratorium 5 TS
rujukan. (D) 0 TT
Standar AP 5.8
RS menetapkan nilai normal dan renta ng nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
Maksud dan Tujuan AP 5.8 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian AP 5.8 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang penetapan dan R Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai 10 TL
evaluasi rentang nilai normal untuk normal - -
interpretasi, pelaporan hasil 0 TT
laboratorium klinis. (R)
2. Pemeriksaan laboratorium harus D Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium 10 TL
dilengkapi dengan permintaan dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai dengan 5 TS
pemeriksaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis 0 TT
ringkasan klinis. (D,W)
• DPJP
W
• Staf laboratorium
3. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi 10 TL
dilengkapi dengan rentang nilai denganrentang nilai normal 5 TS
normal. (D) 0 TT
Standar AP 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat
sebagai dokumen.
Maksud dan Tujuan AP 5.9 : Lihat SNARS 1
Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan layanan
prima.
Program kendali mutu (pemantapan mutu internal – PMI) mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca analitik
yang memuat antara lain
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten
c) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Elemen Penilaian AP 5.9 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 68

 1. RS menetapkan program mutu R Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 10 TL
laboratorium klinik meliputi a) s/d e) di 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 5 TS
Maksud dan tujuan. (R) 0 TT

2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL
tes. (D,W) 5 TS
W • Kepala laboratorium 0 TT
• Staf laboratorium
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans D Bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan 10 TL
harian dan pencatatan hasil hasil pemeriksaan 5 TS
pemeriksaan.(D,W) 0 TT
W • Kepala laboratorium
• Staf laboratorium
4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. D Bukti pelaksanaan tes reagen 10 TL
(D,W) 5 TS
W • Kepala laboratorium 0 TT
• Staf laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL
cepat dan dokumentasinya terhadap 5 TS
masalah yang timbul. (D,W W • Kepala laboratorium 0 TT
• Staf laboratorium
Standar AP 5.9.1
Ada proses untuk pemantapan mutu ek sternal sebagai tes pembanding mutu.
Maksud dan Tujuan AP 5.9.1 : lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian AP 5.9.1 Telusur S kor
1. Ada bukti pelaksanaan PME (D) D Bukti pelaksanaan PME 10 TL
5 TS
0 TT
2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) D Bukti tindak lanjut dari hasil PME 10 TL
5 TS
0 TT
Standar AP 5.10
Laboratorium rujukan yang bekerja sam a deng an RS mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang
berwenang
Maksud dan Tujuan AP 5.10 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian AP 5.10 Telusur S kor
1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi D Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan 10 TL
laboratorium rujukan. (D,W) 5 TS
W • Kepala laboratorium 0 TT
• Staf laboratorium
2. Ada bukti pelaksanaan PME D Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. 10 TL
laboratorium rujukan. (D,W) 5 TS
W • Kepala laboratorium 0 TT
• Staf laboratorium
3. Ada staf yang bertanggung jawab D Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab 10 TL
mereview dan menindak lanjuti hasil mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari 5 TS
pemeriksaan laboratorium yang laboratorium rujukan 0 TT
diberikan. (D,W)
W • Kepala laboratorium
• Staf laboratorium terkait
4. Laporan tahunan PME laboratorium D Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan 10 TL
rujukan diserahkan kepada pimpinan 5 TS
RS untuk evaluasi kontrak klinis W • Kepala laboratorium 0 TT
tahunan.
• Staf laboratorium terkait
(D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 69

 PELAYANAN DARAH
Standar AP 5.11
RS menetapkan regulasi tentang penye lenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yan g diberikan sesuai
peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan
Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2
Pelayanan darah, yang diselenggaraka n di R S, harus berada dibawah tanggung jawab seorang profe sional dengan
pendidikan, keahlian, pengal aman yang memenuhi syarat dan berdasar peraturan perun dangundangan dalam hal ini
kerjasama den gan PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tersebut bertang gung j awab terhadap semua aspek pelayanan
darah di RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk, a)
Permintaan darah
b) Penyimpanan darah
c) Tes kecocokan
d) Distribusi darah
Elemen Penilaian AP 5.11 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang penyediaan dan R Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, 10 TL
pelayanan darah meliputi a) s/d d) termasuk bank darah RS 5 TS
pada maksud dan tujuan sesuai 0 TT
dengan peraturan perundang-
undangan. (R)
2. Pemberian darah harus mendapatkan D 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, manfaat, 10 TL
persetujuan dari pasien atau keluarga, risiko dan komplikasi pemberian transfusi darah 5 TS
yang sebelumnya telah mendapatkan dan produk darah 0 TT
penjelasan tentang tujuan, manfaat, 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan produk
risiko dan komplikasi pemberian darah sesuai dengan PAB 7.1
transfusi darah dan produk darah.
(D,W) (Lihat juga
• PPA
HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4) W
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan D 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
evaluasi pemberian transfusi darah pemberian transfusi darah dan produk darah 5 TS
dan produk darah dan dilaporkan bila 2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi 0 TT
terjadi reaksi transfusi. (D,W) (Lihat transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2
juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2)
• Staf klinis
W
• Penanggung jawab manajemen risiko
• Tim KPRS
Standar AP 5.11.1
RS menetapkan regulasi bahwa seora ng pr ofesional yang kompeten dan berwenang, bertang gung j awab untuk
penyelenggaraan pelayanan d arah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai pera turan perundangan dan standar
pelayanan
Elemen Penilaian AP 5.11.1 Telusur S kor
1. Seorang profesional yang kompeten R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab 10 TL
dan berwenang, ditetapkan pelayanan darah dan transfusi yang kompeten dan - -
bertanggungjawab untuk pelayanan berwenang 0 TT
darah dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3;
TKRS.9) (R)

2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di D Bukti supervisi : 10 TL

maksud dan tujuan.(D,W) • Bukti form check list (ceklis) 5 TS
• Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT

W Penanggung jawab pelayanan darah

Standar AP 5.11.2
RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai peraturan perundangundangan

Elemen Penilaian AP 5.11.2 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 70

 1. Ditetapkan program kendali mutu. R Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan 10 TL
(R) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 - -
0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan program kendali D Bukti pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
mutu. (D,W) 5 TS
• Kepala unit pelayanan
W 0 TT
• Penanggung jawab data
PELAYANAN RADIODIA GNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL
Standar AP 6
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing da n Radiologi Intervensional (RIR ) tersedia untuk memenuhi kebu tuhan pasien,
semua pelayanan ini memenuhi peraturan perundang undangan
Maksud dan Tujuan AP 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AP 6 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang pengorganisasian R 1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik, 10 TL
dan pengaturan pelayanan Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) sesuai 5 TS
Radiodiagnostik, Imajing dan dengan TKRS 9 EP 1 0 TT
Radiologi Intervensional (RIR ) secara 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
terintegrasi (R) Radiologi Intervensional (RIR) secara terintegrasi,
termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP
1
2. Ada pelayanan Radiodiagnostik, O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil 10 TL
Imajing dan Radiologi pemeriksaan 5 TS
Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam 0 TT
(O, W) W • Staf klinis
• Staf RIR
3. Ada daftar spesialis dalam bidang D Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik khusus 10 TL
diagnostik khusus dapat dihubungi jika 5 TS
dibutuhkan ( D,W ) 0 TT
Staf RIR tentang daftar spesialis dalam bidang
W diagnostik khusus
4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) D 1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk 10 TL
untuk kerjasama berdasarkan pada kerjasama, berdasarkan sertifikat mutu 5 TS
sertifikat mutu dan diikuti perjanjian 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 Sesuai 0 TT
kerjasama sesuai peraturan dengan AP 6.8 EP 1
perundangundangan. (D,W)
• Direktur
W
• Kepala RIR
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR D Bukti form rujukan melalui RIR RS 10 TL
keluar RS (pihak ketiga) harus melalui 5 TS
RIR RS. (D,W) W • Staf RIR 0 TT
• Staf klinis
Standar AP 6.1
RS menetapkan regulasi bahwa seora ng (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab mengelola
pelayanan RIR

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 71

 Maksud dan Tujuan AP 6.1 : Lihat SNAR S 1
Pelayanan RIR berada dibawah pimpi nan seorang atau lebih yang kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan
peraturan perundang-unda ngan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR , termasuk
pemeriksaan yang dila kukan di tempat tidur pasien (point-of-care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan
regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik, dsb. Sedangkan supervisi sehari hari teta p
dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan pemeriksaan. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelaya nan radiologi
harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RI R.
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayanan RIR sesu ai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administ rasi.
d) Melaksanakan program kendali m utu.
e) Memonitor dan evaluasi semua je nis pelayanan RIR
Elemen Penilaian AP 6.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan seorang (atau R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) 10 TL
lebih) tenaga profesional untuk tenaga profesional yang kompeten dan berwenang 5 TS
memimpin pelayanan RIR terintegrasi untuk memimpin pelayanan RIR 0 TT
disertai uraian tugas, tanggung jawab disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
dan wewenang sesuai butir a) sampai
dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi 10 TL
dan evaluasi regulasi. regulasi 5 TS
(D,W) 0 TT
W • Kepala RIR
• Staf RIR
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai 10 TL
sesuai regulasi. (D,W) regulasi 5 TS
0 TT
W • Kepala RIR
• Staf RIR
4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi 10 TL
administrasi. (D,W) 5 TS
• Kepala RIR 0 TT
W • Staf RIR
5. Ada bukti pelaksanaan program kendali D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
mutu. (D,W) sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6 5 TS
0 TT
W • Kepala RIR
• Staf RIR
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan 10 TL
evaluasi semua jenis pelayanan RIR RIR 5 TS
(D,W) 0 TT
W • Kepala RIR
• Staf RIR
Standar AP 6.2
Semua staf RIR mempunyai pendidika n, pel atihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyar atkan untuk mengerjakan
pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan AP 6.2 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian AP 6.2 Telusur S kor
1. RS melakukan analisis pola ketenagaan D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan 10 TL
staf RIR yang adekuat untuk KKS 2 dan KKS 2.1 5 TS
memenuhi kebutuhan pasien (D,W) W 0 TT
(lihat juga TKRS
• Kepala SDM
9.Ep2. PMKP 6 EP2)
• Kepala RIR

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 72

 2. Staf RIR dan staf lain yang D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk 10 TL
melaksanakan tes termasuk yang staf klinis untuk melakukan Point of 5 TS
mengerjakan pelayanan pasien di Care Testing (POCT) 0 TT
tempat tidur (point-of-care test)
W
pasien, memenuhi persyaratan
• Komite medis
kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1).
• Sub komite kredensial
(D,W)
• Staf medis terkait
3. Staf RIR yang membuat interpretasi / D Bukti kredensial dari staf medis RIR yang membuat 10 TL
ekpertise, memenuhi persyaratan interpretasi sesuai dengan KKS 10 5 TS
kredensial. (lihat juga W 0 TT
KPS.4, EP 1). (D,W) • Staf RIR
• Staf klinis
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan D Bukti supervisi pelayanan (RIR I): 1) 10 TL
RIR di RS. (D,W ) bukti form ceklis 5 TS
2) bukti pelaksanaan supervisi 0 TT

W Kepala RIR
Standar AP 6.3
RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program sejalan dengan progar manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi. (lihat juga MFK 5)
Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1 : Lihat SNARS 1
Manajemen keamanan radiasi meliputi,
a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan
b) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi
c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi
d) Orientasi bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) tentang praktek
dan prosedur keselamatan
e) Pelatihan (in service training) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk baru
(lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)
Elemen Penilaian AP 6.3 Telusur Skor
1. RS menetapkan program manajemen R Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai 10 TL
risiko menangani potensi risiko dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 5 TS
keamanan radiasi di pelayanan RIR 0 TT
sesuai butir a) s/d
e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
2. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko 10 TL
manajemen risiko yang merupakan merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan 5 TS
bagian dari manajemen risiko RS program PPI 0 TT
(radiasi) dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi (D,W ) W Penanggung jawab manajemen risiko
PPI
3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS D Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 TL
paling sedikit satu tahun sekali dan 5 TS
bila ada kejadian. (D,W) (lihat juga W • Komite/tim PMKP 0 TT
MFK 3) • Kepala RIR
• Staf RIR

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 73

 4. Diadakan orientasi dan pelatihan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
berkelanjutan (ongoing) bagi staf RIR 1) Orientasi 5 TS
tentang prosedur keselamatan dan 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 0 TT
keamanan untuk mengurangi risiko bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya
(lihat juga, MFK.11; TKRS.9; KPS.8)
(D,O,W) Staf RIR
W
Standar AP 6.3.1
Rumah Sakit menetapkan bagaimana meng identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap p emeri ksaan
Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi I ntervensional
Elemen Penilaian AP 6.3.1 Telusur S kor
1. RS menetapkan regulasi sebelum R Regulasi tentang : 10 TL
dilakukan pemeriksaan RIR harus ada 1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi untuk 5 TS
penjelasan dari Radiolognya dan harus setiap RIR sesuai EP 2 0 TT
ada persetujuan dari pasien atau 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR
keluarga (R) 3) Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum
dilakukan pemeriksaan RIR
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
2. RS melaksanakan identifikasi dosis D Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap 10 TL
maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan (RIR ), 5 TS
pemeriksaan RIR , (D,W). W 0 TT
Staf RIR dapat menjelaskan berapa dosis maximum
radiasi.
3. Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis D Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk 10 TL
untuk pemeriksaan imaging (D.W) pemeriksaan imaging 5 TS
0 TT
W Staf RIR dapat menjelaskan pelaksanaan edukasi
tentang dosis untuk pemeriksaan imaging
4. Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi D Bukti identifikasi risiko radiasi . 10 TL
melalui proses yang spesifik atau alat 5 TS
yang spesifik, untuk staf dan pasien O Memperhatikan bagaimana mereka menggunakan 0 TT
yang mengurangi risiko (apron, TLD, alat untuk mengurangi risiko radiasi a.l. APD (Alat
thermoluminescent dosimeter, dan Pelindung Diri)
yang sejenis) (lihat MFK 5 EP
3) (D,O,W)
Staf RIR dapat menjelaskan bagaimana mereka
W
menggunakan alat untuk mengurangi risiko radiasi
Standar AP 6.4
RS menetapkan kerangka waktu p enyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing da n Rad iologi Intervensional.

Maksud dan Tujuan AP 6.4 : lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 6.4 Telusur S kor
1. RS menetapkan kerangka waktu R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
penyelesaian pemeriksaan RIR (R) pemeriksaan RIR, termasuk waktu penyelesaian 5 TS
pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan 0 TT
evaluasinya sesuai dengan EP 2

2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL

waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan 5 TS
RIR. (D,W) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT

W • Staf RIR
• Penanggung jawab data

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 74

 3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
waktu penyelesaian pemeriksaan cito. penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan 5 TS
(D,W) (lihat juga, PAB.7) TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 0 TT

W • Staf RIR
• Penanggung jawab data
Standar AP 6.5
RS menetapkan regulasi yang mengat ur ten tang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi s ecara tetap (regular)
terhadap semua peralatan ya ng dig unakan untuk pemeriksaan di bagian Radiodiagno stik, Imajing dan Radiologi
Intervensional dan hasil p emeriksaan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan AP 6.5 : Lihat SNAR S 1
Staf RIR harus memastikan semua pera latan RIR berfungsi dengan baik dan aman bagi pengguna /petugas dan
pasien.
Pengadaan peralatan pelayanan RIR ag ar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital dan dapat dilakukan
dengan teleradiologi.
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi I nterv ensional (RIR ) menetapkan dan melaksanakan progr am pengelolaan
peralatan RIR termasuk pe ralata n yang merupakan kerjasama dengan pihak ketiga ya ng meliputi,
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralat an Ra diodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional.
f) Monitoring dan tindakan terhadap k egagal an fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK. 8; MFK.8.1)
Elemen Penilaian AP 6.5 Telusur S kor
1. Ada regulasi dan program untuk R Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL
pengelolaan peralatan pelayanan RIR Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi 5 TS
yang meliputi butir a) s/d h) dalam Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang 0 TT
Maksud dan Tujuan. (R) tersedia melalui kontrak
2. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, 10 TL
melaksanakan uji fungsi dan dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
didokumentasikan. (D,W) dalam file kepegawaian 0 TT

W Operator alat
3. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti inspeksi: 10 TL
melaksanakan inspeksi berkala dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh 0 TT
staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
pelatihan di dalam file kepegawaian

• Operator alat
W
• Staf terkait
• IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf 10 TL
melaksanakan pemeliharaan berkala yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di 5 TS
dan didokumentasikan. dalam file kepegawaian 0 TT
(D,W)
• Operator alat
W
• Staf terkait
• IPSRS

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 75

 5. Ada bukti staf yang terlatih D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang 10 TL
melaksanakan kalibrasi berkala dan terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file 5 TS
didokumentasikan. (D,W) kepegawaian 0 TT

W • Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan D Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik, 10 TL
pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional 5 TS
Imajing Dan Radiologi 0 TT
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat W • Operator alat
juga MFK.8, EP 2) • Staf terkait
• IPSRS
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap 10 TL
tindakan terhadap kegagalan fungsi kegagalan fungsi alat 5 TS
alat dan didokumentasikan. 0 TT
(D,W) • Operator alat
W
• Staf terkait
• IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan 10 TL
proses penarikan (recall) dan kembali (recall). 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W • Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut 10 TL
dalam Maksud dan tujuan dilakukan terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam Maksud dan 5 TS
evaluasi berkala dan tindak lanjut ( Tujuan 0 TT
D,W )
W • Operator alat
• Staf terkait
• IPSRS
Standar AP 6.6
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia s ecara teratur.
Maksud dan Tujuan AP 6.6 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian AP 6.6 Telusur S kor
1. RS menetapkan film x-ray dan bahan R Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang 10 TL
lain yang diperlukan (lihat juga MFK.5, diperlukan 5 TS
EP 1). (R) 0 TT
2. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, 10 TL
logistik Film x-ray, reagens, dan bahan reagens, dan bahan lainnya termasuk bila terjadi 5 TS
lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan 0 TT
kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (R). (lihat juga
MFK 5 EP 2)
3. Semua film x-ray disimpan dan diberi D 1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan dan 10 TL
label, serta didistribusi sesuai diberi label 5 TS
pedoman dari pembuatnya atau 2) Bukti pelaksanaan distribusi sesuai pedoman dari 0 TT
instruksi pada kemasannya (lihat juga pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
MFK.5, EP 2). (D,O,W)
Lihat tempat penyimpanan film x-ray

O
• Staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional
W
• Staf farmasi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 76

 4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan 10 TL
semua perbekalan terkait terkait pemeriksaan: 5 TS
pemeriksaan. (D,W) 1) Bukti form ceklis 0 TT
2) Bukti pelaksanaan audit

• Staf RIR
W
• Staf farmasi
Standar AP 6.7
RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan AP 6.7 : Lihat SNAR S 1
Kendali mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan R adiologi
Intervensional (RIR ) yang prima (lihat j uga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat:
a) Validasi metoda tes digunakan untu k presisi dan akurasi
b) Pengawasan harian hasil pemeriksa an imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwena ng c)
Koreksi cepat jika diketemukan mas alah
d) Audit terhadap a.l : film, kontras, ke rtas USG, cairan developer, fixer
e) Dokumentasi hasil dan tindakan kor eksi
Elemen Penilaian AP.6.7 Telusur S kor
1. RS menetapkan program mutu R Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan 10 TL
pelayanan RIR meliputi a) s/d e) sesuai PMKP 6 EP 2 5 TS
maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 0 TT
)(R)
2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL
metoda (D,W) 5 TS
W • Kepala RIR 0 TT
• Staf RIR
3. Ada bukti pengawasan harian hasil D Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing 10 TL
pemeriksaan imajing oleh staf 5 TS
radiologi yang kompeten dan • Kepala RIR 0 TT
berwenang. (D,W) W • Staf RIR

4. Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL
jika diketemukan masalah. 5 TS
(D,W) W • Kepala RIR 0 TT
• Staf RIR
5. Ada bukti audit terhadap antara lain : D Bukti pelaksanaan audit. 10 TL
film, kontras, kertas USG, cairan 5 TS
developer, fixer. (D,W) W • Kepala RIR 0 TT
• Staf RIR
6. Ada dokumentasi hasil dan tindakan D Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 10 TL
koreksi. (D,W) 5 TS
W • Kepala RIR 0 TT
• Staf RIR
Standar AP 6.8
RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi intervensional rujukan yang sudah terakreditasi.

Maksud dan Tujuan AP 6.8 : lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 6.8 Telusur Skor
1. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR D Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai dengan AP 10 TL
rujukan ( D ) 6. EP4 5 TS
0 TT
• Kepala RIR rujukan
• Staf RIR

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 77

 2. Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu D Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR 10 TL
pelayanan RIR rujukan. (D,W) rujukan 5 TS
0 TT
W • Kepala RIR
• Staf RIR
3. Ada Staf yang bertanggung jawab D Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab 10 TL
mereview dan menindaklanjuti atas mereview dan menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari 5 TS
hasil kontrol mutu dari pelayanan RIR RIR rujukan 0 TT
rujukan, dan mereview hasil kontrol
mutu (D,W) • Kepala RIR
W
• Staf RIR terkait
4. Laporan tahunan hasil kontrol mutu D Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan 10 TL
pelayanan RIR rujukan diserahkan RIR rujukan 5 TS
kepada pimpinan RS untuk evaluasi 0 TT
kontrak klinis tahunan (D)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 78

 PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
(PAP)

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Standar PAP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien.
Maksud dan Tujuan PAP 1 : Lihat SNARS 1
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut:
a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pada
hari setiap minggu atau waktunya setiap hari (“3-24-7”);
b) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan pemeriksaandiagnostik untuk memenuhi
kebutuhan pasien pada populasi yang sama;
c) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi sama di semua unit pelayanan di rumah
sakit;
d) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara di seluruh
rumah sakit;
e) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode asesmen IAR (Informasi,
Analisis, Rencana), form asesmen awal-asesmen ulang, panduan praktik klinis (PPK), alur klinis terintegrasi/clinical
pathway, pedoman manajemen nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara lain water sealed drainage,
pemberiantransfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb.
Elemen Penilaian PAP 1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi R Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan 10 TL
pimpinan unit pelayanan untuk memuat butir a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan 5 TS
bekerja sama memberikan proses 0 TT
asuhan seragam dan mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
(R)
2. Asuhan seragam diberikan sesuai D Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam sesuai 10 TL
persyaratan sesuai butir a) sampai butir a) sampai dengan e) 5 TS
dengan e) dimaksud dan tujuan PAP 1. 0 TT
(D,W) W • DPJP
• PPJA
• MPP
• Kepala/staf unit pelayanan
• Pasien
Standar PAP 2
Ditetapkan proses untuk melakukan int egrasi serta koordinasi pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien
Maksud dan Tujuan PAP 2 : Lihat SNARS 1
Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegra si pusa tnya adalah pasien dan mencakup elemen antara l ain se bagai
berikut:
Keterlibatan dan pemberdayaan pasi en dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5);
DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team L eader);
PPA bekerja sebagai tim interdi siplin dengan kolaborasi interprofesional, antara lain
memakai Panduan Praktik Klinis ( PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya disertai Alur Klinis
terintegrasi/Clinical Pathway, dan C atatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT;
Perencanaan Pemulangan Pasien/Dis charge Planning terintegrasi;
Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5); Manaj er Pelayanan Pasien/Case Manager.
Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan menggambarkan int egrasi serta
koordinasi asuhan. Secara khusus, set iap PP A mencatat observasi dan pengobatan di rekam m edis p asien.
Demikian juga, setiap hasil atau sim PAP5, pulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dlm CPPT. (lihat juga
EP 2)
Elemen Penilaian PAP 2 Telusur S kor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 79

 1. Adaregulasiyangmengatur pelayanan R Regulasi tentang pelayanan dan asuhan terintegrasi, 10 TL
danasuhanterintegrasi didanantar termasuk tentang : 5 TS
berbagai unit 1) pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ CaseManager 0 TT
pelayanan. (R) 2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di maksud-
tujuan
3) asesmen dengan metode IAR
4) EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
5) komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya
sesuai EP 4
2. Rencana asuhan diintegrasikan dan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
dikoordinasikan di dan antar berbagai diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar 5 TS
unit pelayanan. (lihat juga berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, PAP 0 TT
ARK 2, EP 3). (D,O,W) 5.

Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan

O askep/nurse’s note, form MPP

• PPA
W • Kepala unit Pelayanan
• MPP
3. Pemberian asuhan diintegrasikan dan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
dikoordinasikan di dan antar berbagai diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar 5 TS
unit pelayanan. (D,O,W) berbagai unit pelayanan, juga untuk bukti PAP 2.1, PAP 0 TT
5.

Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan

O askep/nurse’s note, form MPP

• PPA
W • Kepala unit Pelayanan
• MPP
4. Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA D Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari Tim 10 TL
atau diskusi lain tentang kerjasama PPA atau komunikasi keseharian dalam asuhan 5 TS
didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) terintegrasi antar PPA 0 TT

PPA
W
Standar PAP 2.1
Rencana asuhan individual setiap pasie n dibuat dan di dokumentasikan
Catatan: satu rencana asuhan terint egrasi dengan sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik daripada rencana
terpisah oleh PPA ma singmasing. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual, objektif, dan sasaran dapat
diukur untu k memudahkan asesmen ulang serta revisi rencana asuhan. (l ihat P PK 4)
Elemen Penilaian PAP 2.1 Telusur S kor
1. Ada regulasi asuhan untuk setiap R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan 10 TL
pasien direncanakan oleh dokter metode IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5 5 TS
penanggung jawab pelayanan (DPJP), 0 TT
perawat, dan PPA lainnya sesudah
pasien masuk rawat inap.
(R)

2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan PPA 10 TL
pasien dan dicatat oleh PPA yang 5 TS
memberikan asuhan di rekam medis W PPA 0 TT
pasien. (D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 80

 3. Rencana asuhan pasien terintegrasi D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien 10 TL
dibuat dengan sasaran berdasar atas terintegrasi dengan sasaran 5 TS
data asesmen awal dan kebutuhan 0 TT
pasien. (D,W) W PPA
4. Rencana asuhan dievaluasi secara D Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana asuhan 10 TL
berkala sesuai dengan kondisi secara berkala 5 TS
pasien, dimutakhirkan, atau direvisi 0 TT
oleh tim PPA berdasar atas asesmen W PPA
ulang. (D,W)
5. Perkembangan tiap pasien dievaluasi D Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien 10 TL
berkala dan dibuat notasi pada CPPT dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh 5 TS
oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian 0 TT
dan diverifikasi harian oleh DPJP. oleh DPJP
(D,W)
PPA
W
Standar PAP 2.2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi
Maksud dan Tujuan PAP 2.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 2.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi tata R Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi termasuk 10 TL
cara pemberian instruksi. (R) tentang EP 3 dan 4 - -
0 TT
2. Instruksi diberikan hanya oleh mereka D Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK dan 10 TL
yang kompeten dan berwenang (lihat RKK 5 TS
KKS 3). (D,W) W 0 TT
PPA
3. Permintaan untuk pemeriksaan D Bukti form pemeriksaan laboratorium dan diagnostik 10 TL
laboratorium dan diagnostik imajing imajing memuat indikasi klinis 5 TS
harus disertai indikasi klinis apabila 0 TT
meminta hasilnya berupa interpretasi. W • DPJP
(D,W) • Staf unit laboratorium
• Staf unit radiologi
4. Instruksi didokumentasikan di lokasi D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian instruksi 10 TL
tertentu di dalam berkas rekam medis 5 TS
pasien. (D,W) W PPA 0 TT

Standar PAP 2.3

Rumah sakit menetapkan regulasi tinda kan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta
disimpan di berkas reka m medis pasien
Maksud dan Tujuan PAP 2.3 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian PAP 2.3 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang tindakan klinis dan R Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan diagnostik 10 TL
diagnostik serta pencatatannya di serta pencatatannya di rekam medis, termasuk tentang 5 TS
rekam medis. (R) EP 2, 3 dan 4 0 TT

2. Staf yang meminta beserta apa alasan D Bukti dalam rekam medis tentang alasan permintaan 10 TL
dilakukan tindakan dicatat di rekam 5 TS
medis pasien. (D) 0 TT
3. Hasil tindakan dicatat di rekam medis D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan 10 TL
pasien. (D) 5 TS
0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 81

 4. Pada pasien rawat jalan bila dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila 10 TL
tindakan diagnostik invasif/berisiko dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko 5 TS
harus dilakukan asesmen serta 0 TT
pencatatannya dalam rekam medis. W • DPJP
(D,W) • Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara lain
Unit Laboratorium, Unit Radiologi
Standar PAP 2.4
Pasien dan keluarga diberi tahu tent ang ha sil asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan.

Maksud dan Tujuan PAP 2.4 : Lihat SNA RS 1

Elemen Penilaian PAP 2.4 Telusur S kor
1. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan 10 TL
informasi tentang hasil asuhan dan dan pengobatan 5 TS
pengobatan (lihat juga HPK 0 TT
2. 1.1, EP 1). (D,W) • DPJP
W
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga diberikan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan dan 10 TL
informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan 5 TS
pengobatan yang tidak diharapkan 0 TT
(lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W) • DPJP
W
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI
Standar PAP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian pelayanan risiko tinggi diberikan
berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan perundangan-undangan.
Maksud dan Tujuan PAP 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi proses identifikasi pasien R Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko tinggi 10 TL
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi 5 TS
sesuai dengan populasi pasiennya serta pasiennya, disertai penetapan risiko tambahan yang 0 TT
penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan
mungkin berpengaruh pada pasien
pelayanan risiko tinggi, termasuk EP 2 dan EP 4
risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
(R)

2. Staf dilatih untuk pemberian pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang pemberian 10 TL
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko 5 TS
risiko tinggi. (D,O,W) tinggi 0 TT

Lihat materi pelatihan staf

O

W • DPJP
• PPA lainnya
• Staf klinis
• Diklat

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 82

 3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan pemberian 10 TL
pelayanan pada pasien risiko tinggi pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan 5 TS
dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) risiko tinggi 0 TT

Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada

O
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi

• DPJP
W
• PPA lainnya
• Staf klinis
4. Ada bukti pengembangan pelayanan D Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam 10 TL
risiko tinggi dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit 5 TS
program peningkatan mutu rumah 0 TT
sakit. (D,W) W Komite/tim PMKP
DETEKSI ( MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
Standar PAP 3.1
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (m engenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan.

Maksud dan Tujuan PAP 3.1 : Lihat SNA RS 1

Elemen Penilaian PAP 3.1 Telusur S kor
1. Ada regulasi pelaksanaan early warning R Regulasi untuk pelaksanaan early warning system (EWS) 10 TL
system (EWS). (R) - -
0 TT
2. Ada bukti staf klinis dilatih D Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS 10 TL
menggunakan EWS. (D,W) 5 TS
W Staf klinis 0 TT
3. Ada bukti staf klinis mampu D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan EWS 10 TL
melaksanakan EWS. (D,W,S) 5 TS
W Staf klinis 0 TT

S Peragaan pelaksanaan skoring EWS

4. Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
EWS 5 TS
0 TT
W Staf klinis
PELAYANAN RESUSITASI
Standar PAP 3.2
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit
Maksud dan Tujuan PAP 3.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 3.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi pelayanan resusitasi yang R Regulasi tentang pelayanan resusitasi 10 TL
tersedia dan diberikan selama 24 jam - -
setiap hari di seluruh area rumah 0 TT
sakit, serta peralatan medis untuk
resusitasi dan obat untuk bantuan
hidup dasar terstandar sesuai dengan
kebutuhan populasi pasien (lihat PAB
3, EP 3). (R)
2. Di seluruh area rumah sakit bantuan W • Tim code blue 10 TL
hidup dasar diberikan segera saat • Staf klinis 5 TS
dikenali henti jantungparu dan tindak 0 TT
lanjut diberikan kurang dari 5 menit. S • Peragaan BHD
(W,S) • Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS 8.1 EP 1 dan
2)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 83

 3. Staf diberi pelatihan pelayanan D Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi (lihat 10 TL
resusitasi. (D,W) KKS 8.1 EP 1 dan 2) 5 TS
0 TT
W • Staf klinis
• Staf RS
• Diklat
Maksud dan Tujuan PAP 3.3 s/d PAP 3.9 : Lihat SNARS 1
Regulasi harus dibuat secara khusus u ntuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan yang berisiko tinggi agar tepat
dan efektif dalam mengu rangi r isiko terkait. Sangatlah penting bahwa regulasi m engatur hal tersebut.
a. Bagaimana perencanaan dibuat ter masuk identifikasi perbedaan pasien dewasa dengan anak a tau ke adaan khusus
lain
b. Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif
c. Pertimbangan persetujuan khusus bi la dipe rlukan
d. Persyaratan pemantauan pasien
d. Kompetensi atau keterampilan yang khusus staf yg terlibat dalam proses asuhan
e. Ketersediaan dan penggunaan peral atan kh usus

Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemo terapi termasuk antara lain radioterapi, KCl pekat, h eparin, dsb.

Catatan: untuk standarPAP 3.3 s.d. PA P 3.9 maka elemen a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan harus tercermin
dalam regulasi yang disyaratk an.
PELAYANAN DARAH
Standar PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah dila ksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PAP 3.3 : Lihat SNA RS 1
Pelayanan darah dan produk darah har us diberikan sesuai dengan peraturan perundang-perundang an me liputi antara
lain:
a) pemberian persetujuan (informed co nsent);
b) pengadaan darah;
c) identifikasi pasien;
d) pemberian darah;
e) monitoring pasien;
f) identifikasi dan respons terhadap re aksi tra nsfusi.
Staf kompeten dan berwenang melaks anakan pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan
evaluasi.
Elemen Penilaian PAP 3.3 Telusur S kor
1. Ada regulasi pelayanan darah dan R Regulasi tentang pelayanan darah dan produk 10 TL
produk darah meliputi butir a) sampai darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada 5 TS
dengan f) pada maksud dan tujuan maksud dan tujuan. 0 TT
(lihat AP 5.11 EP 2). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan proses meliputi D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dan 10 TL
a) sampai dengan f) pada maksud produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) 5 TS
dan tujuan. (D,W) 0 TT
• Staf klinis
W • Staf BDRS (Bank Darah RS)
3. Ada bukti staf yang kompeten dan D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dan 10 TL
berwenang melaksanakan pelayanan produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) dan 5 TS
darah dan produk darah serta berkas kredensial staf klinis 0 TT
melakukan monitoring dan evaluasi
(lihat AP 5.11, EP 1). (D,W) W • Staf klinis
• Staf BDRS (Bank Darah RS)
PELAYANAN PASI EN KOMA DAN YANG MENGGUNAKAN VENTILATOR
Standar PAP 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi asuh an pasien yang menggunakan alat bantu hidup dasar atau pasien koma.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 84

 Elemen Penilaian PAP 3.4 Telusur S kor
1. Ada regulasi asuhan pasien alat bantu R Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat bantu hidup 10 TL
hidup dasar atau pasien koma. (R) dasar atau pasien koma 5 TS
0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan 10 TL
dengan alat bantu hidup sesuai pasien dengan alat bantu hidup 5 TS
dengan regulasi. (D,W) 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan 10 TL
koma sesuai dengan regulasi. (D,W pasien koma 5 TS
0 TT
W • PPA
• Staf klinis
PELAYANAN PASIEN PENYAKIT M ENULAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN (IMMUNO-SUPPRES SED)
Standar PAP 3.5
Regulasi mengarahkan asuhan pasien p enyakit menular dan immuno-suppressed.
Elemen Penilaian PAP 3.5 Telusur S kor
1. Ada regulasi asuhan pasien penyakit R Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular dan 10 TL
menular dan immunosuppressed. (R) immuno-suppressed 5 TS
0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan 10 TL
penyakit menular sesuai dengan pasien penyakit menular 5 TS
regulasi. (D,W) 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
• IPCN/IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan 10 TL
immuno-suppressed sesuai pasien immuno-suppressed 5 TS
dengan regulasi. (D,W) 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
• IPCN/IPCLN
PEL AYANAN PASIEN DIALISIS
Standar PAP 3.6
Regulasi mengarahkan asuhan pasien dia lisis (c uci darah).
Elemen Penilaian PAP 3.6 Telusur Sk or
1. Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk EP 10 TL
3. 5 TS
0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan 10 TL
dialisis sesuai dengan regulasi. (D,W) pasien dialisis 5 TS
0 TT
W • PPA
• Staf klinis
3. Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
pasien secara berkala. (D,W) ulang berkala 5 TS
0 TT
W • PPA
• Staf klinis
PELA YANAN PASIEN RESTRAINT
Standar PAP 3.7
Rumah sakit menetapkan pelayanan pen ggunaan alat penghalang (restraint).
Elemen Penilaian PAP 3.7 Telusur Sk or

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 85

 1. Ada regulasi pelayanan penggunaan R Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat 10 TL
alat penghalang penghalang (restraint), termasuk tentang informed 5 TS
(restraint). (R) consentnya dan EP 3. 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
penggunaan alat penghalang pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) 5 TS
(restraint) sesuai dengan regulasi. 0 TT
(D,W) W • PPA
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilakukan evaluasi pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan evaluasi 10 TL
secara berkala. (D,W) pasien secara berkala 5 TS
0 TT
W Staf klinis
PE LAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
Standar PAP 3.8
Rumah sakit memberikan pelayanan kh usus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lain nya ter masuk pasien dengan risiko bunuh diri.
Elemen Penilaian PAP 3.8 Telusur Sk or
1. Ada regulasi pelayanan khusus R Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien 10 TL
terhadap pasien yang lemah, lanjut yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan 5 TS
usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko 0 TT
ketergantungan bantuan, serta disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
populasi yang berisiko disiksa dan risiko bunuh diri.
risiko tinggi lainnya termasuk pasien
dengan risiko bunuh diri. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien yang 10 TL
yang lemah dan lanjut usia yang tidak lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri 5 TS
mandiri menerima asuhan sesuai 0 TT
dengan regulasi. (D,W) W • PPA
• Staf klinis
3. Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien anak 10 TL
anak dan anak dengan dan anak dengan ketergantungan 5 TS
ketergantungan sesuai dengan 0 TT
regulasi. (D,W) W • PPA
• Staf klinis
4. Ada bukti pelaksanaan asuhan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan terhadap 10 TL
terhadap populasi pasien dengan populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi 5 TS
risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (lihat 0 TT
lainnya termasuk pasien dengan risiko MFK 4 EP 4)
bunuh diri sesuai dengan regulasi.
(D,W) • PPA
W
• Staf klinis
PELAYANAN PASIEN KEMOT ERAPI DAN TERAPI LAIN YANG BERISIKO TINGGI
Standar PAP 3.9
Rumah sakit memberikan pelayanan khu sus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang
berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbari k dan pelayanan radiologi intervensi).
Elemen Penilaian PAP 3.9 Telusur S kor
1. Ada regulasi pelayanan khusus terhadap R Regulasi pelayanan khusus terhadap: 10 TL
pasien yang mendapat kemoterapi 1) pasien yang mendapat kemoterapi 5 TS
atau pelayanan lain 2) pelayanan lain yang berisiko tinggi 0 TT
yang berisiko tinggi. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pasien yang mendapat kemoterapi pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 TT
W • PPA

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 86

 • Staf klinis

3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi 5 TS
dan pelayanan radiologi intervensi) hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) 0 TT
sesuai dengan regulasi.
(D,W) • PPA
W
• Staf klinis
MA KANAN DAN TERAPI GIZI
Standar PAP 4
Tersedia berbagai pilihan makanan sesua i deng an status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya.
Maksud dan Tujuan PAP 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 4 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi yang R Regulasi pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3, 4, 5 dan 6 10 TL
berkaitan dengan pelayanan gizi. (R) (bila diizinkan) 5 TS
0 TT
2. Rumah sakit menyediakan makanan D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan sesuai 10 TL
sesuai dengan kebutuhan pasien. dengan kebutuhan pasien 5 TS
(D,O,W) 0 TT
O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi

W • Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti proses pemesanan D Bukti pemesanan makanan pasien sesuai dengan 10 TL
makanan pasien sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien 5 TS
status gizi dan kebutuhan pasien 0 TT
serta dicatat di rekam medis. O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
(D,O,W)
W • Staf klinis
• Dietisien
4. Makanan disiapkan dan disimpan O Lihat proses penyiapan dan penyimpanan makanan 10 TL
dengan mengurangi risiko kontaminasi 5 TS
dan pembusukan. (O,W) W • Staf klinis 0 TT
• Dietisien
• Pasien/keluarga
5. Distribusi makanan dilaksanakan tepat D Bukti pelaksanaan distribusi makanan dilaksanakan 10 TL
waktu sesuai dengan kebutuhan. tepat waktu 5 TS
(D,O,W) O Lihat form pelayanan gizi 0 TT

W • Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
6. Jika keluarga membawa makanan bagi D Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet pasien 10 TL
pasien, mereka diberi edukasi tentang dan risiko kontaminasi serta pembusukan 5 TS
pembatasan diet pasien dan risiko 0 TT
kontaminasi serta pembusukan sesuai O Lihat form pemberian edukasi
dengan regulasi. (D,O,W,S)
W • Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 87

 S Peragaan pemberian edukasi

7. Makanan yang dibawa keluarga atau D Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang dibawa 10 TL
orang lain disimpan secara benar keluarga atau orang lain 5 TS
untuk mencegah kontaminasi. 0 TT
(D,O,W) O Lihat tempat penyimpanan

W • Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga

Standar PAP 5
Pasien dengan risiko nutrisi menerima t erapi gizi terintegrasi.
Maksud dan Tujuan PAP 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 5 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk R Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, 10 TL
terapi gizi terintegrasi. (R) termasuk EP 2, 3, 4 5 TS
0 TT
2. Ada bukti pemberian terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi gizi 10 TL
terintegrasi pada pasien risiko nutrisi. terintegrasi pada pasien risiko nutrisi 5 TS
(D,W) 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
• Dietisien
3. Asuhan gizi terintegrasi mencakup D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi 10 TL
rencana, pemberian, dan monitor terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan 5 TS
terapi gizi. (D,W) monitor terapi gizi 0 TT

W • PPA
• Staf klinis
• Dietisien
4. Evaluasi dan monitoring terapi gizi D Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan 10 TL
dicatat di rekam medis pasien. (lihat monitoring terapi gizi 5 TS
AP 2 EP 1). (D) 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
• Dietisien
• Pasien/keluarga
P ENGELOLAAN NYERI
Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pa sien untuk mengatasi nyeri.
Maksud dan Tujuan PAP 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAP 6 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi 10 TL
pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3, 4, 5 5 TS
nyeri. (R) 0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 88

 2. Pasien nyeri menerima pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
untuk mengatasi nyeri sesuai dengan pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan 5 TS
kebutuhan. (D,W) kebutuhan 0 TT

W • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Pasien dan keluarga diberikan edukasi D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada 10 TL
tentang pelayanan untuk mengatasi pasien-keluarga mengenai pelayanan untuk mengatasi 5 TS
nyeri sesuai dengan latar belakang nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai- 0 TT
agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan nilai pasien-keluarga
keluarga. (D,W)
• PPA
W
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
4. Pasien dan keluarga diberikan edukasi D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada 10 TL
tentang kemungkinan timbulnya nyeri pasien-keluarga mengenai kemungkinan timbulnya 5 TS
akibat tindakan yang terencana, nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur 0 TT
prosedur pemeriksaan, dan pilihan pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi
nyeri
yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
(D,W,S)
• PPA
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga

Peragaan pemberian edukasi

S
5. Rumah sakit melaksanakan pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri 10 TL
pelayanan mengatasi nyeri untuk staf. 5 TS
(D,W) W • PPA 0 TT
• Staf klinis
PEL AYANAN DALAM TAHAP TERMINAL
Standar PAP 7
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan keluarganya se suai dengan kebutuhan
mereka.
Maksud dan Tujuan PAP 7 : Lihat SNARS 1
Asesmen dan asesmen ulang bersifat i ndivid ual agar sesuai dengan kebutuhan pasien dalam tahap terminal (dying) dan
keluarganya. Asesmen dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti: a) gejala mual dan kesulitan pernapasa n;
b) faktor yang memperparah gejala fisik ;
c) manajemen gejala sekarang dan resp ons pa sien;
d) orientasi spiritual pasien dan keluarg a serta keterlibatan dalam kelompok agama tertentu;
e) keprihatinan spiritual pasien dan kel uarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa bersalah;
f) status psikososial pasien dan kel uarga nya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, p emeliharaan lingkungan,
cara mengatasi, serta rea ksi pas ien dan keluarganya menghadapi penyakit;
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layana n untuk pasien dan keluarganya;
h) Kebutuhan alternatif layanan atau ti ngkat layanan;
i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan d alam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis atas kesedihan.
Elemen Penilaian PAP 7 Telusur S kor
1. Ada regulasi asesmen awal dan ulang R Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien 10 TL
pasien dalam tahap terminal meliputi terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada 5 TS
butir a) sampai dengan i) pada maksud maksud dan tujuan, termasuk butir a) s/d f) di PAP 7.1 0 TT
dan tujuan. (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 89

 2. Ada bukti skrining dilakukan pada pasien D Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien yang 10 TL
yang diputuskan dengan kondisi diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil 5 TS
harapan hidup yang kecil sesuai dengan 0 TT
regulasi. (D,W) • PPA
W • Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Pasien dalam tahap terminal dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal dan 10 TL
asesmen awal dan asesmen ulang 5 TS
asesmen ulang. (D,W) 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
4. Hasil asesmen menentukan asuhan dan D Bukti dalam rekam medis tentang penentuan 10 TL
layanan yang diberikan. (D,W) asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil 5 TS
asesmen 0 TT
W
• PPA
• Keluarga
5. Asuhan dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam tahap 10 TL
memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat terminal memperhatikan rasa nyeri pasien 5 TS
juga HPK 2.2). (D,W) 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
Pasien/keluarga

Standar PAP 7.1

Rumah sakit memberikan pelayanan p asien dalam tahap terminal dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga
serta mengoptimalkan k enyamanan dan martabat pasien yang didokumentasikan dalam rekam medis.

Maksud dan Tujuan PAP 7.1 : Lihat SNA RS 1

Pasien dalam tahap terminal membut uhkan asuhan dengan rasa hormat dan empati yang terungkap dalam asesmen (lihat
PAP 1.7). Untuk melaks anakan ini, staf diberi pemahaman tentang kebutuhan pasien yang unik saat dalam tahap terminal.
Kepedulia n staf terhadap kenyamanan dan kehormatan pasien har us m enjadi prioritas semua aspek asuhan pasien se
lama pasien berada dalam tahap terminal.

Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal. Proses ini meliputi: a)
intervensi pelayanan pasien untuk m engata si nyeri;
b) memberikan pengobatan sesuai den gan gejala dan mempertimbangkan keinginan pasien dan kelu arga;
c) menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ;
d) menghormati nilai, agama, serta bud aya pa sien dan keluarga;
e) mengajak pasien dan keluarga dala m semua aspek asuhan;
f) memperhatikan keprihatinan psikolo gis, e mosional, spiritual, serta budaya pasien dan keluarga.
Elemen Penilaian PAP 7 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap terminal, 10 TL
pelayanan pasien dalam tahap meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6. 5 TS
terminal meliputi butir a) sampai 0 TT
dengan f) pada maksud dan tujuan.
(R)

2. Staf diedukasi tentang kebutuhan unik D Bukti materi edukasi kepada staf tentang kebutuhan unik 10 TL
pasien dalam tahap terminal. pasien dalam tahap terminal 5 TS
(D,W) 0 TT
W • PPA
• Staf klinis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 90

 3. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen pasien 10 TL
terminal memperhatikan gejala, tahap terminal 5 TS
kondisi, dan kebutuhan kesehatan atas 0 TT
hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP 1). (D, W • PPA
W) • Staf klinis
4. Pelayanan pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang upaya mengatasi rasa 10 TL
memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap terminal 5 TS
nyeri pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W) 0 TT
W • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
5. Pelayanan pasien dalam tahap D Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan 10 TL
terminal memperhatikan biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual 5 TS
kebutuhan biopsiko- sosial, pasien dalam tahap terminal 0 TT
emosional, budaya, dan spiritual.
(D,W) • PPA
W
• Pasien/keluarga
6. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam D Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan 10 TL
keputusan asuhan termasuk keputusan pasien dan keluarga dalam keputusan asuhan 5 TS
do not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK termasuk keputusan do not resuscitate/DNR 0 TT
2). (D,W)
W • PPA
• Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 91

84 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

Standar PAB 1
Rumah Sakit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk memenuhi kebutuhan pasien,
dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-undangan dan standar profesi.
Maksud dan Tujuan PAB 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan 10 TL
tentang pelayanan anestesi, sedasi dalam - -
moderat dan dalam yang memenuhi 0 TT
standar profesi,
peraturan perundang-undangan
(R)
2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat O Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam dan 10 TL
dan dalam yang adekuat, reguler dan anestesi - -
nyaman, tersedia untuk memenuhi 0 TT
kebutuhan pasien (O,W) W • Kepala unit terkait
• Staf anestesi
3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat O Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi 10 TL
dan dalam (termasuk pelayanan yang moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia 24 jam 5 TS
diperlukan untuk kegawat daruratan) 0 TT
tersedia 24 jam. (O,W) • Kepala IGD / unit terkait
W • Staf anestesi
Standar PAB 2
Ada staf medis anestesi yang kompe ten d an berwenang, bertangung -jawab untuk mengelola pela yanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam
Maksud dan Tujuan PAB 2 : Lihat SNARS 1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan an estesi yang memenuhi
peraturan perundang-unda nganan . Tanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam meliputi:
a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi
b) melakukan pengawasan administrat if
c) menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
Elemen Penilaian PAB 2 Telusur S kor
1. Ada regulasi RS yangmengatur R Regulasi tentang: 10 TL
pelayanan anestesi, sedasi moderat 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang 5 TS
dan dalam seragam di seluruh RS (lihat seragam dan terintegrasi diseluruh tempat pelayanan 0 TT
PAP 1 EP 1) dan berada dibawah di rumah sakit
tanggung jawab seorang dokter 2) Penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi,
anestesi sesuai sedasi moderat dan dalam disertai uraiang tugas,
peraturan perundang-undangan tanggung jawab dan wewenang serta rencana
(lihat TKRS 5). (R) kegiatan
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan D Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung jawab 10 TL
anestesi pelayanan anestesi sesuai uraian tugas, tanggung jawab 5 TS
mengembangkan, melaksanakan, dan wewenang meliputi elemen a sampai dengan d pada 0 TT
menjaga regulasi seperti elemen a) maksud dan tujuan (KKS 2.3 EP 3)
sampai dengan d) di maksud dan
tujuan. (D,W) Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf
anestesi
W
 3. Ada bukti penanggung jawab D Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi 10 TL
menjalankan program melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan sedasi 5 TS
pengendalian mutu. (D,W) 0 TT
W Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf
anestesi
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi moderat dan 10 TL
evaluasi pelaksanaan pelayanan dalam: 5 TS
anestesi, sedasi 1) Form ceklis 0 TT
moderat dan dalam di seluruh bagian 2) Bukti pelaksanaan supervisi
Rumah Sakit . (D,W)
W Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
Standar PAB 2.1
Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam dilaks anakan dan
didokumentasikan
Maksud dan Tujuan PAB 2.1 : Lihat SNA RS 1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko, karen a itu perencanaannya dan
pelaksanaannya mem butuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan progra
m mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sed asi moderat dan dalam yang merupakan bagian da ri
program mutu dan keselamatan pasien meliputi antara lai n tapi tidak terbatas pada:
a) pelaksanaan asesmen pra sedasi da n pra anestesi
b) proses monitoring status fisiologis s elama anestesi
c) proses monitoring proses pemuliha n anestesi dan sedasi dalam
d) evaluasi ulang bila terjadi konversi t indakan dari lokal/regional ke general.
Elemen Penilaian PAB 2.1 Telusur S kor
1. RS menetapkan program mutu R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan 10 TL
dan keselamatan pasien dalam pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan 5 TS
pelayanan anestesi, sedasi anestesi, sedasi moderat dan dalam, sesuai TKRS 11 EP 1 0 TT
moderat dan dalam (lihat PMKP
2. 1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra 10 TL
pelaksanaan asesmen pra sedasi sedasi dan pra anestesi, berupa analisis data, termasuk 5 TS
dan pra anestesi. (D,W) kepatuhan terhadap standar 0 TT

W • Penanggung jawab pelayanan anestesi

• Staf anestesi
• Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis selama 10 TL
proses monitoring status fisiologis anestesi dan sedasi, berupa analisis data, termasuk 5 TS
selama anestesi. (D,W) kepatuhan terhadap standar 0 TT

W • Penanggung jawab pelayanan anestesi

• Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan pasca 10 TL
proses monitoring ,proses pemulihan anestesi dan sedasi, berupa analisis data, termasuk 5 TS
anestesi dan sedasi dalam. (D,W) kepatuhan terhadap standar 0 TT

• Penanggung jawab pelayanan anestesi

W
• Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan dari 10 TL
evaluasi ulang bila terjadi konversi lokal/regional ke general, berupa analisis data, termasuk 5 TS
tindakan dari lokal/regional ke kepatuhan terhadap standar 0 TT
general. (D,W)
W • Penanggung jawab pelayanan anestesi
• Komite/Tim PMKP

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 93

 6. Ada bukti pelaksanaan program mutu D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan 10 TL
dan keselamatan pasien dalam keselamatan pasien dalam anestesi dan sedasi sudah 5 TS
anestesi, sedasi moderat dan dalam diintegrasikan dengan program PMKP RS 0 TT
dan diintegrasikan dengan program
mutu RS (lihat • Penanggung jawab pelayanan anestesi
PMKP 2.1). (D,W) W
• Komite/Tim PMKP
PELAYANAN DAN ASUHAN SEDASI
Standar PAB 3
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan PAB 3 : Lihat SNARS 1
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena, tidak tergantung berapa dosisnya.
Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RS termasuk unit diluar kamar

operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien.
Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di RS. Pelayanan sedasi
yang seragam meliputi :
a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi
b) peralatan medis yang digunakan
c) bahan yang dipakai
d) cara pemonitoran di RS
Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas
Elemen Penilaian PAB 3 Telusur Skor
1. Ada regulasi RS yang menetapkan R Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam di 10 TL
pemberian sedasi yang seragam di semua tempat di RS termasuk untuk PAB 3.2 EP 1 sampai - -
semua tempat di RS sesuai peraturan dengan 3 0 TT
perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) sampai
dengan d) spt yang disebut di maksud
dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai D Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi 10 TL
regulasi yang ditetapkan 5 TS
(D,O,W) O Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi 0 TT

W Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf

anestesi
3. Peralatan emergency tersedia dan D Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk 10 TL
digunakan sesuai dengan jenis sedasi, pelayanan sedasi 5 TS
umur dan kondisi pasien (D,O) 0 TT
O Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar
4. Staf yang terlatih dan berpengalaman D Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang untuk 10 TL
dalam memberikan bantuan hidup memberikan bantuan hidup lanjut (advance) selama 5 TS
lanjut (advance) harus selalu tersedia tindakan sedasi dilakukan 0 TT
dan siaga selama tindakan sedasi
dikerjakan (D,O,W) Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya
O

W Penanggung jawab pelayanan anestesi Staf

anestesi
Standar PAB 3.1
Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam
serta melaksanakan monitor ing

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 94

Maksud dan Tujuan PAB 3.1 : Lihat SNA RS 1
Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau ata u petugas lain yang bertanggung jawab terhadap pasien yang menerima tindakan
sedasi sangat penting.
Pemahaman berbagai cara memberik an sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yang diberikan, akan menaikkan toleransi
pasien terhadap ra sa tidak nyaman, rasa sakit dan atau risiko komplikasi.
Komplikasi terkait pemberian sedasi t erutama gangguan jantung dan paru. Sertifikasi dalam bantuan hidup lanjut sangat
penting.
Sbg tambahan, pengetahuan tentang f armakologi zat sedasi yang digunakan, termasuk zat reversal, mengurangi risiko
terjadi kejadian yang tidak dihara pkan

Karena itu staf yang bertanggung jawab memberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal: a) Teknik
dan berbagai macam cara se dasi
b) Farmakologi obat sedasi dan pengg unaaan zat reversal (antidote-nya) c)
Memonitor pasien dan
d) Bertindak jika ada komplikasi (lihat juga, KKS.10)
Staf lain yang kompeten dapat melak ukan pemantauan dibawah supervisi secara terus menerus terhadap parameter
fisiologis pasien dan membe ri bantuan dalam hal tindakan resusitasi. Orang yang bertanggung jawab melakukan
pemonitoran, harus kompe ten dalam:
e) pemonitoran yang diperlukan
f) bertindak jika ada komplikasi
g) penggunaaan zat reversal (anti-dot)
h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS.3)
Elemen Penilaian PAB 3.1 Telusur Skor
3
1. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang 10 TL
memberikan sedasi adalah staf yang melakukan sedasi 5 TS
kompeten dalam hal paling sedikit a) 0 TT
sampai dengan d) di maksud dan
tujuan (R)
2. PPA yang bertanggung jawab R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang 10 TL
melakukan pemantauan selama melakukan monitoring sedasi 5 TS
diberikan sedasi adalah staf yang 0 TT
kompeten dalam hal, paling sedikit e)
sampai dengan h) di maksud dan
tujuan (R)
3. Kompetensi semua staf yang terlibat D Bukti kredensial pada file kepegawaian (KKS 6) 10 TL
dalam sedasi tercatat 5 TS
dalam dokumen kepegawaian W • Penanggung jawab pelayanan anestesi 0 TT
(lihat KKS 5) (D,W) • Staf anestesi
• Kepala SDM
Standar PAB 3.2
RS menetapkan regulasi untuk tindak an sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan dan memantau berdasarkan
panduan praktik klinis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 95

 Maksud dan Tujuan PAB 3.2 : Lihat SNA RS 1
Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan b erlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam dan p asien dapat menjalaninya
dari satu tingkat ke tingka t yang lain.
Banyak faktor berpengaruh terhadap r espons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi tingkat sedasi pasien. Faktor-faktor
yang berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara pemberian obat dan dosis, umur p asien (anak, dewasa, lanjut usia), dan
riwayat kes ehatan pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama , obat yang diminum mungkin berinteraksi dengan
obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasi yang lalu.
Jika status fisik pasien berisiko tinggi , dipe rtimbangkan pemberian tambahan kebutuhan klinis l ainny a dan diberikan
tindakan sedasi yang sesuai.
Asesmen pra sedasi membantu mene mukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons pasie n ter hadap tindakan
sedasi dan juga dapat ditemuk an hal penting dari hasil monitor selama dan sesudah sedasi.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang komp eten dan berwenang melakukan asesmen pra sedasi sbb :
a) mengidentifikasi setiap masalah sal uran pernapasan yang dapat mempengaruhi jenis sedasi b)
evaluasi pasien terhadap risiko tinda kan se dasi.
c) merencanakan jenis sedasi dan ti ngkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasar sedasi yang diterapkan
d) pemberian sedasi secara aman dan
e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi

Elemen Penilaian PAB 3.2 Telusur S kor

1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan D 10 TL
Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra sedasi
dicatat dalam rekam medis yang dengan konsep IAR sesuai PPK 5 TS
sekurang-kurangnya berisikan a) 0 TT
sampai dengan e) di maksud dan
• Penanggung jawab pelayanan anestesi
tujuan, untuk evaluasi risiko dan W • Staf anestesi
kelayakan tindakan sedasi bagi
pasien sesuai regulasi yang
ditetapkan RS. (D,W)
2. Seorang yang kompeten melakukan D Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan sedasi 10 TL
pemantauan pasien selama sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai PPK 5 TS
dan mencatat hasil monitor dalam 0 TT
rekam medis (D,W) W Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
3. Kriteria pemulihan digunakan dan D Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan sesuai 10 TL
didokumentasikan setelah selesai PPK 5 TS
tindakan sedasi.(D,W) 0 TT
W Penanggung jawab pelayanan anestesi
Staf anestesi
Standar PAB 3.3
Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam didiskusikan dengan pasien dan
keluarga pasien atau dengan mereka yang membuat keputusan yang mewakili pasien.
Maksud dan Tujuan PAB 3.3: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 3.3 Telusur Skor
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan 10 TL
lain yang berwenang yang dan alternatif tindakan sedasi 5 TS
memberikan keputusan dijelaskan 0 TT
tentang risiko, keuntungan dan W • Dokter anestesi
alternatif tindakan sedasi. (D,W) • Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga atau pihak lain D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi 10 TL
yangg berwenang diberi edukasi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4 5 TS
tentang pemberian analgesi pasca 0 TT
tindakan sedasi. (D,W) W • Dokter anestesi
• Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 10 TL
edukasi dan mendokumentasikannya. 5 TS
(D,W) W • Dokter anestesi 0 TT
• Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 96

 P ELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI
Standar PAB 4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang komp eten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra
anestesi
Maksud dan Tujuan PAB 4 dan PAB 4.1 : Lihat SNARS 1
Karena anestesi mengandung risiko ting gi, pe mberiannya harus direncanakan dengan hati hati.
Asesmen pra anestesi adalah dasar da ri perencanaan ini, untuk mengetahui temuan apa pada mo nitor selama anestesi
dan setelah anestesi, dan juga untuk menentukan obat analgesi apa untuk pasca operasi.
Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (In forma si, Analisis, Rencana) juga memberikan informasi yang diper lukan untuk:
a. Mengetahui masalah saluran perna pasan
b. Memilih anestesi dan rencana asuha n ane stesi
c. Memberikan anestesi yang aman b erdasarkan asesmen pasien, risiko yang diketemukan, dan jeni s tindakan
d. Menafsirkan temuan pada waktu m onitoring selama anestesi dan pemulihan
e. Memberikan informasi obat analges ia yan g akan digunakan pasca operasi
Dokter spesialis anestesi melakukan a sesme n pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat dilakuk an se belum masuk rawat
inap atau sebelum dilaku kan tindakan bedah atau sesaat menjelang operasi, misalnya pada pasien darurat. Asesmen pra
induksi berbasis I AR, terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus pada stabilitas fi siologis dan kesiapan pasien untuk tindakan
anestes i, berl angsung sesaat sebelum induksi anestesi.
Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukan ber urutan atau simultan,
namun dicatat secara terpisa h (Lihat PAB.6)
Elemen Penilaian PAB 4 Telusur S kor
1. Asemen pra anestesi dilakukan untuk D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi 10 TL
setiap pasien yang akan operasi (Lihat dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK 5 TS
AP.1) (D,W) 0 TT
• Dokter anestesi
W • Pasien/keluarga
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra anestesi 10 TL
rekam medis pasien.(D,W) dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK 5 TS
0 TT
• Dokter anestesi
W • Pasien/keluarga
Standar PAB 4.1
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang komp eten dan berwenang pada pelayanan anestesi melakukan asesmen pra induksi

Standar PAB 4.1 Telusur S kor

1. Asemen pra induksi dilakukan untuk D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi 10 TL
setiap pasien sebelum dilakukan dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK 5 TS
induksi. (D,W) 0 TT
Dokter anestesi
W
2. Hasil asesmen didokumentasikan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra induksi 10 TL
dalam rekam medis pasien. (D,W) dengan konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK 5 TS
0 TT
Dokter anestesi
W
Standar PAB 5
Rencana, tindakan anestesi dan teknik y ang di gunakan dicatat dan didokumentasikan di rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 5 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 5 Telu sur S kor
1. Ada regulasi tentang pelayanan R Regulasi tentang pelayanan anestesi harus 10 TL
anestesi setiap pasien direncanakan direncanakan dan didokumentasikan meliputi: 1) -
dan didokumentasikan (R) Teknik anestesi 0 TT
Obat anestesi, dosis dan rute

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 97

 2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta D Bukti dalam rekam medis tentang: 1) 10 TL
teknik anestesi Teknik anestesi 5 TS
didokumentasikan di rekam medis 2) Obat anestesi, dosis dan rute 0 TT
pasien. (D,W)
W • Dokter anestesi
• Staf anestesi
3. Dokter spesialis anestesi dan perawat D Bukti dalam rekam medis tercantum dokter spesialis 10 TL
yang mendampingi / penata anestesi anestesi dan penata anestesi 5 TS
ditulis dalam form anestesi (D,W) 0 TT
W • Dokter anestesi
• Staf anestesi
Standar PAB 5.1
Risiko, manfaat dan alternatif dari tind akan anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat
membuat keputusan mewakili p asien.
Maksud dan Tujuan PAB 5.1 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian PAB 5.1 Telu sur S kor
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan 10 TL
lain yang berwenang yang dan alternatif tindakan anestesi, termasuk konversi dari 5 TS
memberikan keputusan dijelaskan regional ke general 0 TT
tentang risiko, keuntungan dan
alternatif tindakan anestesi. (D,W) W • Dokter anestesi
• Pasien/keluarga
2. Pasien dan atau keluarga atau pihak D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian analgesi 10 TL
lain yang berwenang diberi edukasi pasca tindakan anestesi sesuai MKE 9 EP 4 5 TS
tentang pemberian analgesi pasca 0 TT
tindakan anestesi. • Dokter anestesi
W
(D,W)
• Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan R Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi memberikan 10 TL
edukasi dan mendokumentasikannya. edukasi dan mendokumentasikannya 5 TS
(R,D) 0 TT
D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4
Standar PAB 6
RS menetapkan regulasi untuk menent ukan status fisiologis dimonitor selama proses anestesi dan bedah sesuai dengan
panduan praktik klinis dan did okumentasikan di dalam form anestesi.
Maksud dan Tujuan PAB 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PAB 6 Telusur S kor
1. Ada regulasi jenis dan frekuensi R Regulasi tentang pemantauan selama anestesi dan 10 TL
pemantauan selama anestesi dan operasi -
operasi dilakukan berdasar status 0 TT
pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yang dipakai, dan tindakan
operasi yang dilakukan.(R)
2. Pemantauan status fisiologis pasien D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status 10 TL
sesuai dengan panduan fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5 TS
praktik klinis (D,W) 0 TT
W Dokter anestesi
Staf anestesi

3. Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan status 10 TL
anestesi (D,W) fiologis pasien yang sesuai dengan PPK 5 TS
0 TT
W • Dokter anestesi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 98

 • Staf anestesi

Standar PAB 6.1

RS menetapkan regulasi untuk memon itor status pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat dalam rekam medis pasien.
Pasien dipindah dari ruang p emulihan oleh staf yang kompeten dan berwenang, atau berdasarkan kriteria baku yang
ditetapkan.
Maksud dan Tujuan PAB 6.1 : Lihat SNA RS 1
Pemonitoran selama periode anestesi menjadi acuan untuk pemonitoran pada periode pasca anestesi. Pengumpulan
data status pasien terus menerus secara sistematik menjadi dasar memindahkan pasien ke ruangan intensif atau ke unit
rawat inap . Cata tan pemonitoran menjadi acuan untuk menyudahi pem onitoran di ruang pemulihan atau sebagai
acuan un tuk pi ndah dari ruang pemulihan.
Jika pasien dipindah langsung dari kama r oper asi ke ruang intensif, pemonitoran dan pendokumentasian diperlakukan
sama dengan pemonitora n di ruang pulih.
Keluar dari ruang pemulihan pasca anes tesi at au menghentikan pemonitoran pada periode pemuliha n dilakukan dengan
mengacu ke salah satu alternati f dibawah ini:
a) pasien dipindahkan (atau pemonitor an pe mulihan dihentikan) oleh dokter anestesi.
b) pasien dipindahkan (atau pemonitor an pe mulihan dihentikan) oleh penata anestesi sesuai kriteri a yang ditetapkan
rumah sakit, dan rekam medis pasien membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi
c) pasien dipindahkan ke unit yang ma mpu memberikan asuhan pasca anestesi atau pasca sedasi pasien tertentu,
seperti ICCU atau ICU.
Waktu tiba di ruang pemulihan dan wak tu kel uar didokumentasikan dalam form anestesi.
Elemen Penilaian PAB 6.1 Telusur S kor
1. Pasien dipindahkan dari ruang R Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang 10 TL
pemulihan (atau jika pemonitoran pemulihan 5 TS
pemulihan dihentikan) sesuai 0 TT
alternatif a) sampai dengan c) di
maksud dan tujuan. (R)

2. Waktu masuk ruang pemulihan dan D Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk ruang 10 TL
dipindahkan dari ruang pemulihan pemulihan dan saat dipindahkan 5 TS
dicatat dalam form anestesi (D,O,W) 0 TT
O Lihat rekam medis

W • Dokter anestesi
• Staf anestesi
3. Pasien dimonitor dalam masa D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam 10 TL
pemulihan pasca anestesi sesuai masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK 5 TS
regulasi RS (D,O,W) 0 TT
O Lihat rekam medis

W • Dokter anestesi
• Staf anestesi
4. Hasil pemonitoran dicatat di form D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring dalam 10 TL
anestesi (D) masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK 5 TS
0 TT
PELAYANAN DAN ASUHAN BEDAH
Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan PAB 7 : Lihat SNARS 1
Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan dengan seksama. Asesmen pra
bedah (berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan bedah yang tepat dan mencatat temuan penting.
Hasil asesmen memberikan informasi tentang :
a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 99

 b) Melakukan tindakan dengan aman dan
c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran.
Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, manfaat dan risiko dari tindakan yang
dipilih.
Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap, pemeriksaan diagnostik dan
sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin bagi pasien darurat (Lihat juga, AP.1.2.1 Asuhan untuk
pasien bedah dicatat di rekam medis. Untuk pasien yang langsung dilayani dokter bedah, asesmen pra bedah menggunakan
asesmen awal rawat inap, pada pasien yang diputuskan dilakukan pembedahan dalam proses perawatan, asesmen
dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien yang dikonsultasikan ditengah perawatan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) lain dan diputuskan operasi, maka asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis
(dengan isi berbasis IAR) sesuai regulasi RS, termasuk diagnosis pra operasi dan pasca operasi dan nama tindakan operasi
(Lihat juga AP.1.3.1; MIRM 10.1)
Elemen Penilaian PAB 7 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang asuhan setiap R Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang meliputi 10 TL
pasien bedah direncanakan berdasar asesmen pra bedah dengan metode IAR, termasuk untuk -
informasi dari hasil asesmen (R) EP 2 dan 3 0 TT

2. Diagnosis pra operasi dan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
operasi dicatat di rekam medik pasien 1) diagnosis pra operasi 5 TS
oleh dokter penanggung jawab 2) rencana operasi 0 TT
pelayanan (DPJP) sebelum 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
operasi dimulai (D,W) sebelum operasi dimulai

Dokter bedah
W
3. Hasil asesmen yang digunakan untuk D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
menentukan rencana operasi dicatat 1) diagnosis pra operasi 5 TS
oleh dokter penanggung jawab 2) rencana operasi 0 TT
pelayanan (DPJP) di rekam medis 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
pasien sebelum operasi dimulai (Lihat sebelum operasi dimulai
juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1) (D,W)
Dokter bedah
W
Standar PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusik an de ngan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang
memberikan keputusan
Maksud dan tujuan PAB 7.1 : Lihat SNA RS 1
Pasien, keluarga dan mereka yang mem utuskan menerima cukup penjelasan untuk berpartisipasi dala m keputusan
asuhan pasien dan memberi kan persetujuan yang dibutuhkan seperti di HPK.5.2. Untuk m emenuhi kebutuhan
pasien, penjelasan tsb diberi kan se cara terintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA) terkait, dibantu
manajer pelayanan pasi en (MPP.) Informasi memuat:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi
b) Manfaat dari rencana tindakan oper asi
c) Kemungkinan komplikasi dan damp ak
d) Pilihan operasi atau opsi non operas i (alternatif) yang tersedia untuk menangani pasien
e) Sebagai tambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan alternatifnya didiskusikan. Dokter bedah
yang kompeten dan berw enang serta PPA yang terkait memberikan informasi ini.
Elemen Penilaian PAB 7.1 Telusur S kor
1. Pasien, keluarga dan mereka yang D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan 10 TL
memutuskan diberi edukasi tentang dan alternatif tindakan bedah, termasuk kemungkinan 5 TS
risiko, manfaat, komplikasi, dampak perluasan operasi 0 TT
dan alternatif prosedur/teknik terkait
rencana operasi. (D,W) • Dokter bedah
W
• Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 100

 2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko, keuntungan 10 TL
manfaat dan alternatif penggunaan dan alternatif penggunaan darah dan produk darah, 5 TS
darah dan produk darah (D,W) 0 TT
• Dokter bedah
W • Pasien/keluarga
3. Edukasi oleh dokter penanggung jawab D Bukti dalam rekam medis memuat pemberian penjelasan 10 TL
pelayanan (DPJP) dan dicatat pada tentang risiko, keuntungan dan alternatif operasi 5 TS
bagian pemberian informasi dalam 0 TT
form persetujuan tindakan • Dokter bedah
kedokteran (D,W) W • Pasien/keluarga

Standar PAB 7.2

Informasi yang terkait dengan operasi d icatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan
lanjutan.
Maksud dan Tujuan PAB 7.2 : Lihat SNA RS 1
Asuhan pasien pasca operasi tergant ung da ri temuan dalam operasi. Hal yang terpenting ad alah s emua tindakan dan
hasilnya dicatat di rekam medis pasien.
Laporan ini dapat dibuat dalam bent uk for mat template atau dalam bentuk laporan operasi ter tulis, s esuai regulasi RS.
Untuk mendukung kesinambungan asu han pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat segera setelah operasi selesai,
sebelum pasien dipindah dari d aerah operasi atau dari area pemulihan pasca anestesi. Laporan yang tercatat tentang
operasi memuat paling sedikit:
a) Diagnosis pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yang dikirim untu k diperiksa
f) Jumlah darah yang hilang dan jumla h yang masuk lewat transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yang di pasan g (implan)
h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokte r yang bertanggung jawab
Beberapa catatan mungkin ditempatka n di lembar lain dalam rekam medik. Contoh, jumlah darah yang hilang dan transfusi
darah dicatat di catatan a nestes i, atau catatan tentang implan dapat ditunjukkan deng an “sticker” yang ditempelkan pada
rekam medik.
Waktu selesai membuat laporan adala h didefinisikan sebagai “setelah selesai operasi, sebelum pasi en dipindah ke tempat
asuhan biasa”. Definisi ini pe nting untuk memastikan bhw informasi yang tepat tersedia b agi pemberi asuhan berikutnya.
Jika dokter bedah mendampingi pasie n dari ruang operasi ke ruangan asuhan intensif lanjutan (misalnya ICU,
ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan (lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8)
Elemen Penilaian PAB 7.2 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang laporan operasi R Regulasi tentang laporan operasi yang memuat 10 TL
yang meliputi sekurangkurangnya a) sekurang-kurangnya a) sampai dengan h) termasuk EP 3 - -
sampai dengan h) di dalam maksud 0 TT
dan tujuan (R).
2. Ada bukti laporan operasi memuat D Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi sesuai 10 TL
paling sedikit a) sampai dengan h) di regulasi 5 TS
Maksud dan tujuan dan dicatat pada 0 TT
form yang ditetapkan RS, tersedia Dokter bedah
W
segera setelah operasi selesai dan
sebelum pasien dipindah ke area lain
untuk
asuhan biasa (D,W)
3. Laporan operasi dapat dicatat di area D Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat intensif 10 TL
asuhan intensif lanjutan (D,W) memuat laporan operasi sesuai regulasi 5 TS
0 TT
W Dokter bedah
Standar PAB 7.3
Ditetapkan rencana asuhan pasca opera si dan dicatat dalam rekam medis
Maksud dan Tujuan PAB 7.3 : Lihat SNA RS 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 101

 Elemen Penilaian PAB 7.3 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang rencana asuhan R Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi yang 10 TL
pasca operasi dibuat oleh dokter meliputi: 5 TS
penanggung jawab pelayanan (DPJP), 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter 0 TT
perawat, dan profesional pemberi penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila
asuhan (PPA) lainnya, untuk didelegasikan harus dilakukan verifikasi
memenuhi kebutuhan segera pasien 2) Rencana asuhan oleh perawat
pasca 3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai
operasi. (R) kebutuhan
2. Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan D Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan rencana 10 TL
pasca operasi dicatat di rekam medis asuhan pasca operasi dalam bentuk SOAP selesai dalam 5 TS
pasien dalam waktu 24 jam oleh DPJP waktu 24 jam 0 TT
atau di verifikasi oleh DPJP bila ditulis
oleh dokter bedah yang didelegasikan. W • DPJP
(D,W) • Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
3. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan D Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan pasca 10 TL
pasca operasi termasuk rencana operasi meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, 5 TS
asuhan medis, keperawatan, dan PPA dan PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien 0 TT
lainnya berdasar kebutuhan pasien
(D,O,W) Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis

O
• DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
W
• PPA lain

4. Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan D Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan 10 TL
pasca operasi diubah berdasar setelah dilakukan asesmen ulang meliputi rencana 5 TS
asesmen ulang pasien. asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya sesuai 0 TT
(D,O,W) kebutuhan kebutuhan pasien

Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis

O

• DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
W
• Perawat
• PPA lain
Standar PAB 7.4
RS menetapkan regulasi yang mengat ur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan impla n dan harus
memperhatikan pertimbangan khusus t entang tindakan yang dimodifikasi.
Maksud dan Tujuan PAB 7.4 : Lihat SNA RS 1
Banyak tindakan bedah menggunakan i mplan prostetik antara lain panggul, lutut, pacu jantung, po mpa insulin. Tindakan
operasi spt ini mengharuska n tind akan operasi rutin yang dimodifikasi dengan memper timbangkan faktor khusus seperti:
a) Pemilihan implan berdasarkan perat uran p erundang-undangan
b) Modifikasi surgical safety checkli st un tuk memastikan ketersediaan implan di kamar o perasi dan pertimbangan
khusus untuk penand aan lokasi operasi.
c) kualifikasi dan pelatihan setiap s taf da ri luar yang dibutuhkan untuk pemasangan impla n (staf dari
pabrik/perusahaan implan untuk m engkalibrasi).
d) proses pelaporan jika ada kejadian y ang ti dak diharapkan terkait implan
e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik.
f) pertimbangan pengendalian infeksi yang k husus.
g) instruksi khusus kepada pasien setel ah operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceabi lity) al at jika terjadi penarikan kembali (recall) alat dengan mela kukan antara lain
menempelkan barcode a lat di rekam medis
Elemen Penilaian PAB 7.4 Telusur S kor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 102

 1. Ada regulasi yang meliputi a) sampai R Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa hal 10 TL
dengan h) pada maksud dan tujuan. hal yang meliputi a) sampai dengan h) pada maksud dan 5 TS
Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R) tujuan, termasuk bila dilakukan penarikan kembali 0 TT

2. Ada daftar alat implan yang digunakan D Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di 10 TL
di RS. (D,W) Rumah Sakit 5 TS
0 TT
W • Kepala kamar operasi
• Dokter bedah
• Staf farmasi
3. Bila implan yang dipasang dilakukan D Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila terjadi 10 TL
penarikan kembali (recall), ada bukti penarikan kembali implan 5 TS
RS dapat melakukan telusur terhadap 0 TT
pasien terkait.(D,O,W) O Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali

W • Kepala kamar operasi

• Staf terkait
4. Ada bukti alat implan dimasukkan D Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila terjadi 10 TL
dalam prioritas monitoring unit penarikan kembali dan riwayat insiden keselamatan 5 TS
terkait. (D,W) pasien di RS lain 0 TT

W • Kepala kamar operasi

• Staf farmasi
• Staf terkait
Standar PAB 8
Desain tata ruang operasi harus memen uhi sy arat sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan
Maksud dan Tujuan PAB 8 : Lihat SNARS 1
Tindakan bedah merupakan tindakan y ang be risiko tinggi dan rumit shg memerlukan ruang operasi ya ng mendukung
terlaksananya tindakan be dah un tuk mengurangi risiko infeksi.
Selain itu untuk mengurangi risiko infek si:
a) alur masuk barang2 steril harus terp isah dari alur keluar barang dan pakaian kotor
b) koridor steril dipisahkan / tidak bole h bersilangan alurnya dengan koridor kotor
c) desain tata ruang operasi harus me menuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan yang t erdiri dari:
• zona steril rendah;
• zona steril sedang;
• zona steril tinggi dan
• zona steril sangat tinggi
Selain itu desain tata ruang operasi har us memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan.
Elemen Penilaian PAB 8 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan jenis R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah yang 10 TL
pelayanan bedah yang dapat dapat dilaksanakan - -
dilaksanakan. (R) 0 TT
2. Ruang operasi memenuhi persyaratan O Lihat pengaturan kamar operasi yang memenuhi 10 TL
tentang pengaturan zona berdasarkan persyaratan fisik bangunan dan tata udara kamar operasi 5 TS
tingkat sterilitas 0 TT
ruangan sesuai peraturan perundang- • Kepala kamar operasi
undangan. (O,W) • Staf kamar operasi
W
3. Ruang operasi memenuhi persyaratan O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi tingkat 10 TL
tentang alur masuk barang-barang sterilitas ruangan 5 TS
steril harus terpisah dari alur keluar 0 TT
barang dan pakaian kotor. (O,W) W • Kepala kamar operasi
• Staf kamar operasi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 103

 1. Rumah Sakit menetapkan program R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan 10 TL
mutu dan keselamatan pasien dalam pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan 5 TS
pelayanan bedah. (R) bedah, sesuai TKRS 11 EP 1 0 TT
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen pra 10 TL
pelaksanaan asesmen pra bedah. bedah 5 TS
(D,W) 0 TT
W • DPJP
• Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan 10 TL
pelaksanaan penandaan lokasi lokasi operasi 5 TS
operasi. (D,W) 0 TT
W • DPJP
• Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical 10 TL
pelaksanaan surgical safety check safety check list, termasuk pada pemasangan implan 5 TS
List (lihat juga SKP 4). (D.W) 0 TT
W • DPJP
• Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi diagnosis pre 10 TL
pemantauan diskrepansi diagnosis dan post operasi 5 TS
pre dan post operasi. (D,W) 0 TT
W • DPJP
• Komite/Tim PMKP
6. Program mutu pelayanan bedah D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan 10 TL
diintegrasikan dengan program mutu keselamatan pasien dalam pelayanan bedah sudah 5 TS
RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) diintegrasikan dengan program PMKP RS 0 TT

W • Penanggung jawab pelayanan bedah

• Komite/Tim PMKP
4. Ruang operasi memenuhi persyaratan O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi tingkat 10 TL
koridor steril dipisahkan/tidak boleh sterilitas ruangan 5 TS
bersilangan alurnya dengan koridor 0 TT
kotor. (OW) W • Kepala kamar operasi
• Staf kamar operasi
Standar PAB 8.1
Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan
Maksud dan tujuan Standar 8.1 : Lihat S NARS 1
Pelayanan bedah merupakan suatu tin dakan yang berisiko, oleh karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya
membutuhkan tingkat kehati-hatian da n akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan
keselamatan pasien yang me liputi:
a) pelaksanaan asesmen pra bedah
b) penandaan lokasi operasi
c) pelaksanaan surgical safety check Li st (lihat juga SKP 4)
d) pemantauan diskrepansi diagnosis p re dan post operasi
Elemen Penilaian PAB 8.1 Telusur Skor

PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT

(PKPO)

PENGORGANISASIAN

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 104

 Standar PKPO 1
Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit harus sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan PKPO 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi organisasi yang mengelola R Pedoman pengorganisasian pelayanan 10 TL
pelayanan kefarmasian dan kefarmasian dan penggunaan obat rumah sakit - -
penggunaan obat yang menyeluruh 0 TT
atau mengarahkan semua tahapan
pelayanan obataman sesuai peraturan
2. Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin D 1) Bukti izin (STRA dan SIPA) semua apoteker 10 TL
dan melakukan supervisi sesuai 2) Bukti form ceklis 5 TS
dengan penugasannya (D,W) 3) Bukti laporan pelaksanaan supervisi 0 TT

W • Kepala Instalasi Farmasi

• Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan 10 TL
sekurangkurangnya satu kajian kefarmasian minimal setahun sekali - -
pelayanan kefarmasian dan 0 TT
penggunaan obat yang W Kepala Instalasi Farmasi
didokumentasikan selama 12 bulan
terakhir. (D,W)

4. Ada bukti sumber informasi obat yang D Bukti tersedianya sumber informasi obat 10 TL
tepat, terkini, dan selalu tersedia bagi (formularium,ISO /MIMS) yang terkini ada disemua 5 TS
semua yang terlibat unit layanan yang terlibat dalam 0 TT
dalam penggunaan obat. (D,O,W)
 penggunaan obat

Lihat ketersediaan sumber informasi obat pada unit

O
pelayanan

• Kepala Instalasi Farmasi

W • Kepala/staf unit pelayanan
5. Terlaksananya pelaporan D Bukti pelaksaaan pelaporan medication error sesuai 10 TL
kesalahan penggunaan obat peraturan perundang-undangan - -
sesuai peraturan 0 TT
perundangundangan. (D,W)
 • Kepala Instalasi Farmasi
W
• Komite/tim PMKP
• Komite medis
• Staf Instalasi Farmasi
6. Terlaksananya tindak lanjut terhadap D Bukti tentang tindak lanjut terhadap kesalahan 10 TL
kesalahan penggunaan obat untuk penggunaan obat. - -
memperbaiki sistem manajemen dan 0 TT
penggunaan obat sesuai peraturan
perundangundangan. (D,W) W • Kepala Instalasi Farmasi
• Komite/tim PMKP
• Komite medis
• Komite/tim farmasi terapi
• Staf Instalasi Farmasi/staf klinis terkait
SELEKSI DAN PENGADAAN
Standar PKPO 2
Ada proses seleksi obat dengan benar yang menghasilkan formularium dan digunakan untuk permintaan obat serta
instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam atau
di luar ruma h sakit.
Maksud dan Tujuan PKPO 2 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian PKPO 2 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 105

 1. Ada regulasi tentang organisasi yang R Regulasi tentang komite/tim farmasi dan terapi 10 TL
menyusun formularium RS dilengkapi dengan uraian tugas - -
berdasarkan kriteria yang disusun 0 TT
secara kolaboratif sesuai peraturan
perundang-undangan.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan apabila ada D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
obat yang baru ditambahkan dalam penggunaan obat baru oleh komite/tim farmasi 5 TS
formularium, maka ada proses untuk dan terapi meliputi: 0 TT
memantau bagaimana penggunaan 1) Bukti laporan efek obat yang tidak diharapkan
obat tersebut dan bila terjadi efek 2) Bukti laporan efek samping
obat yang tidak diharapkan, efek 3) Bukti laporan medication error
samping serta medication error.
(D,W)
• Komite/Tim Farmasi dan Terapi
• Komite/Tim Keselamatan Pasien RS
W • Kepala Instalasi Farmasi
3. Ada bukti implementasi untuk D Bukti pelaksanaan monitoring tentang kepatuhan 10 TL
memantau kepatuhan terhadap terhadap formularium termasuk: 5 TS
formularium baik dari persediaan 1) aspek persediaan 0 TT
maupun penggunaanya. (D,W) 2) aspek penggunaan

• Komite/Tim Farmasi dan Terapi

W
• Kepala Instalasi Farmasi
• Bagian pengadaan obat
• Staf Instalasi Farmasi

4. Ada bukti pelaksanaan formularium D Bukti pelaksanaan tentang kajian formularium 10 TL

sekurang-kurangnya dikaji setahun tahunan 5 TS
sekali berdasarkan informasi tentang 0 TT
keamanan dan efektivitas. (D,W) W • Komite/Tim Farmasi danTerapi
• Kepala Instalasi Farmasi
Standar PKPO 2.1
Rumah sakit menetapkan proses penga daan s ediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, dan b erkhas iat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 2.1 dan PKPO 2.1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 2.1 Telusur S kor
1. Ada regulasi pengadaan sediaan R Regulasi tentang pengadaan sediaan farmasi, alat 10 TL
farmasi, alat kesehatan, dan bahan kesehatan dan bahan medis habis pakai (BMHP) - -
medis habis pakai yang aman, harus: 0 TT
bermutu, bermanfaat, serta 1) dari jalur resmi
berkhasiat sesuai dengan 2) berdasarkan kontrak termasuk hak akses
peraturan perundang-undangan meninjau ke tempat penyimpanan dan
(lihat juga TKRS 7.1). (R) transportasi sewaktu-waktu
3) ada garansi keaslian obat
2. Ada bukti bahwa manajemen rantai D Bukti pelaksanaan manajemen rantai pengadaan 10 TL
pengadaan (supply chain termasuk RS memiliki akses untuk meninjau proses 5 TS
management) dilaksanakan sesuai penyimpanan dan transportasi 0 TT
dengan peraturan
perundangundangan (lihat juga TKRS O • Lihat Instalasi Farmasi
7.1). (D,O,W) • Lihat Bagian pengadaan
• Lihat Kontrak
• Lihat Poliklinik
• Lihat cold chain

• Kepala Pengadaan
W • Kepala instalasi Farmasi
• Staf Farmasi
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 106
 3. Ada bukti pengadaan obat berdasar D Bukti tentang pengadaan obat berdasarkan kontrak 10 TL
atas kontrak (lihat juga TKRS 7). (D) - -
0 TT
Standar PKPO 2.1.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak tersedia.
Elemen Penilaian PKPO 2.1.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengadaan bila sediaan R Regulasi tentang cara pengadaan bila stok 10 TL
farmasi, alat kesehatan, dan bahan kosong/tidak tersedianya saat dibutuhkan - -
medis habis pakai tidak ada dalam termasuk: 0 TT
stok atau tidak tersedia saat 1) meminta konfirmasi ke dokter tentang adanya
dibutuhkan. (R) obat subtitusi
2) berdasarkan perjanjian kerja sama dengan
apotik/RS/supplier untuk menjamin keaslian
obat
2. Ada bukti pemberitahuan kepada staf D Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf 10 TL
medis serta saran medis dan saran substitusinya, serta tindak 5 TS
substitusinya. (D,W) lanjutnya 0 TT

• DPJP
W
• Staf instalasi farmasi
3. Ada bukti bahwa staf memahami dan D 1) Formulir konfirmasi obat kosong 10 TL
mematuhi regulasi tersebut. 2) Bukti catatan/laporan kekosongan obat 5 TS
(D, W) 0 TT
O Lihat instalasi farmasi dan instalasi gudang

W • Staf instalasi farmasi

• Staf gudang farmasi
PENYIMPANAN
Standar PKPO 3
Rumah sakit menetapkan tata laksana p engatu ran penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan b ahan medis
habis pakai yang baik, benar, sert a aman .
Maksud dan Tujuan PKPO 3 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian PKPO 3 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang penyimpanan sediaan farmasi, 10 TL
penyimpanan sediaan farmasi, alat alat kesehatan dan BMHP yang baik, benar dan 5 TS
kesehatan, dan bahan medis habis aman meliputi penyimpanan: 0 TT
pakai yang baik, benar, dan aman. 1) Obat high risk
(R) 2) LASA
3) Elektrolit konsentrat
4) B3
5) Gas medis
6) Obat narkotika dan psikotropika
7) Obat radioaktif, dll
2. Ada bukti obat dan zat kimia yang O Lihat label obat sesuai ketentuan 10 TL
digunakan untuk mempersiapkan 5 TS
obat diberi label yang terdiri atas W • Kepala instalasi farmasi 0 TT
isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
• Apoteker
dan peringatan khusus (lihat juga
• Staf Instalasi farmasi
MFK 5 EP 6). (O,W)
3. Ada bukti implementasi proses D Bukti pelaksanaan monitoring suhu dan 10 TL
penyimpanan obat yang tepat agar kelembaban ruangan dan lemari pendingin 5 TS
kondisi obat tetap stabil, termasuk 0 TT
obat yang disimpan di luar instalasi W • Staf instalasi / depo farmasi
farmasi. (D,W) • Staf gudang farmasi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 107

 4. Ada bukti pelaksanaan dilakukan D Bukti supervisi apoteker tentang penyimpanan 10 TL
supervisi secara teratur oleh obat emergensi, B3, narkotika psikotropika, gas 5 TS
apoteker untuk memastikan medis dan obat radioaktif meliputi: 0 TT
penyimpanan obat dilakukan dengan 1) Bukti form ceklis
baik. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi

• Kepala Instalasi Farmasi

W
• Apoteker
5. Ada bukti pelaksanaan obat D Bukti tentang: 1) 10 TL
dilindungi dari kehilangan serta kartu stok 5 TS
3
pencurian di semua tempat 2) laporan stok opname 0 TT
penyimpanan dan pelayanan. 3) sistem IT inventori obat
(D,O, W)
Lihat pengamanan tempat penyimpanan obat dan
adanya CCTV
O

• Kepala instalasi Farmasi

• Apoteker
W
• Staf farmasi
Standar PKPO 3.1
Rumah sakit mengatur tata kelola b ahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika yang baik, benar, dan
aman sesuai dengan peratur an perundang- undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.1 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian PKPO 3.1 Telusur S kor
1. Ada regulasi pengaturan tata R Regulasi tentang pengaturan tata kelola bahan 10 TL
kelola bahan berbahaya, serta berbahaya, narkotika dan psikotropika - -
obat narkotika dan psikotropika 0 TT
yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan. (R)
2. Ada bukti penyimpanan bahan O Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya 10 TL
berbahaya yang baik, benar, dan - -
aman sesuai dengan regulasi. W Staf Farmasi 0 TT
(O,W)
3. Ada bukti penyimpanan obat O Lihat tempat penyimpanan narkotika psikotropika 10 TL
narkotika serta psikotropika yang - -
baik, benar, dan aman sesuai W • Kepala Instalasi Farmasi 0 TT
dengan regulasi. (O,W)
• Staf Farmasi

4. Ada bukti pelaporan obat D Bukti tentang laporan bulanan dan pencatatan 10 TL
narkotika serta psikotropika penggunaan narkotika psikotropika secara offline 5 TS
secara akurat sesuai dengan atau online 0 TT
peraturan dan
perundangundangan. (D,W W • Kepala Instalasi Farmasi
• Apoteker
• Staf Farmasi
Standar 3.2
Rumah sakit mengatur tata kelola pe nyimpanan elektrolit konsentrat yang baik, benar, dan a man s esuai dengan
peraturan perundang-undanga n.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.2 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian PKPO 3.2 Telusur S kor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 108

 1. Ada regulasi rumah sakit tentang R Regulasi tentang proses larangan penyimpanan 10 TL
proses larangan menyimpan elektrolit konsentrat - -
elektrolit konsentrat di tempat 0 TT
rawat inap kecuali bila
dibutuhkan secara klinis dan
apabila terpaksa disimpan di area
rawat inap harus diatur
keamanannya untuk
menghindari kesalahan. (lihat
juga SKP 3.1). (R)
2. Ada bukti penyimpanan elektrolit O Lihat tempat penyimpanan Elektrolit konsentrat 10 TL
konsentrat yang baik, benar, dan 5 TS
aman sesuai dengan regulasi. W • Kepala Instalasi Farmasi 0 TT
(O,W) • Apoteker
• Staf Farmasi
3. Elektrolit konsentrat diberi label O Lihat label pada setiap elektrolit konsentrat, di 10 TL
obat yang harus diwaspadai (high Instalasi farmasi pada boks obat dan di Instalasi rawat 5 TS
alert) sesuai dengan regulasi. inap pada setiap obat/etiket obat 0 TT
(O,W)
• Staf Farmasi
W
• Staf Keperawatan
Standar PKPO 3.3
Rumah sakit menetapkan pengaturan penyimpanan dan pengawasan penggunaan obat tertentu.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.3
Beberapa macam obat memerlukan ketentuan khusus untuk menyimpan dan mengawasi penggunaannya seperti
a) produk nutrisi;
b) obat dan bahan radioaktif;
c) obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap mungkin memiliki risiko terhadap keamanan;
d) obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain;
e) obat yang digunakan untuk penelitian.
Rumah sakit menetapkan prosedur yang mengatur penerimaan, identifikasi, tempat
penyimpanan, dan distribusi macam obat-obat ini. (lihat juga MFK 5).
Elemen Penilaian PKPO 3.3 Telusur Skor
1. Ada regulasi pengaturan R Regulasi tentang penyimpanan obat khusus 10 TL
penyimpanan obat dengan - -
ketentuan khusus meliputi butir a) 0 TT
sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan. (R)
2. Ada bukti penyimpanan produk O Lihat tempat penyimpanan produk nutrisi meliputi 10 TL
nutrisi yang baik, benar, dan aman nutrisi parenteral maupun enteral 5 TS
sesuai dengan regulasi. 0 TT
(lihat juga PAP 4). (O,W) • Apoteker
W
• Staf Farmasi

3. Ada bukti penyimpanan obat dan O Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan radio aktif 10 TL
bahan radioaktif yang baik, benar, 5 TS
dan aman sesuai dengan regulasi. 0 TT
• Staf radiologi
(O,W)
W • Staf Terkait
4. Ada bukti penyimpanan obat yang O Lihat tempat penyimpanan obat yang dibawa pasien 10 TL
dibawa pasien sebelum rawat inap 5 TS
yang baik, benar, dan aman sesuai W • Apoteker 0 TT
dengan regulasi. (O,W)
• Perawat
• Staf Farmasi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 109

 5. Ada bukti penyimpanan obat O Lihat tempat penyimpanan obat program/bantuan 10 TL
program atau bantuan pemerintah 5 TS
pemerintah/pihak lain yang baik, 0 TT
benar, dan aman sesuai dengan • Kepala Instalasi Farmasi
W
regulasi. (O,W)
• Apoteker
• Staf Farmasi
6. Ada bukti penyimpanan obat yang O Lihat tempat penyimpanan obat yang digunakan 10 TL
digunakan untuk penelitian yang untuk penelitian 5 TS
baik, benar, dan aman sesuai 0 TT
dengan regulasi. (O,W) • Kepala Instalasi Farmasi
W
• Apoteker
• Staf Farmasi
Standar PKPO 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan obat emergensi yang tersimpan di dalam mau pun di luar
unit farmasi tersedia, tersimpan aman, d an dimonitor.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.4 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian PKPO 3.4 Telusur S kor
1. Ada regulasi pengelolaan obat R Regulasi tentang pengelolaan obat emergensi di unit- 10 TL
emergensi yang tersedia di unit layanan - -
unit-unit layanan agar dapat 0 TT
segera dipakai untuk memenuhi
kebutuhan darurat serta upaya
pemeliharaan dan pengamanan
dari kemungkinan pencurian dan
kehilangan. (R)
2. Ada bukti persediaan obat D Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat 10 TL
emergensi lengkap dan siap pakai. penyimpanan termasuk tanggal kadaluwarsa 5 TS
(D,O,W) 0 TT
O Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar

W • Perawat
• Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi D Bukti supervisi tentang penyimpanan obat emergensi: 10 TL
terhadap penyimpanan obat 1) Bukti form ceklis 5 TS
emergensi dan segera diganti 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
apabila dipakai, kadaluwarsa, atau
rusak. (D,O,W) Lihat fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar obat
O
• Perawat
• Apoteker
W
Standar PKPO 3.5
Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai tidak layak digu nakan karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa.
Rumah sakit menetapkan dan melaks anaka n identifikasi dalam proses penarikan kembali (r ecall) oleh Pemerintah,
pabrik, atau pemasok.
Rumah sakit juga harus menjamin bahw a sedi aan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substand ard, atau kadaluwarsa tidak digunakan serta dimusnahkan.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.5
Elemen Penilaian PKPO 3.5 Telusur S kor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 110

 1. Ada regulasi penarikan kembali R Regulasi tentang penarikan kembali dan pemusnahan 10 TL
(recall) dan pemusnahan sediaan sediaan farmasi - -
farmasi, alat kesehatan, dan 0 TT
bahan medis habis pakai yang
tidak layak pakai karena rusak,
mutu substandar, atau
kadaluwarsa. (R)

2. Ada bukti pelaksanaan penarikan D Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak, 10 TL

kembali (recall) sesuai dengan kadaluwarsa, ditarik oleh pemerintah, termasuk sisa 5 TS
regulasi yang ditetapkan. (D,W) narkotika psikotropika yang rusak 0 TT

W • Kepala Instalasi Farmasi

• Apoteker
• Staf Farmasi
3. Ada bukti pelaksanaan pemusnahan D Bukti pelaksanaan dan berita acara pemusnahan 10 TL
sesuai dengan regulasi yang obat, obat narkotika sesuai regulasi 5 TS
ditetapkan. (D,W) 0 TT
Kepala Instalasi Farmasi
W
PERESE PAN DAN PENYALINAN
Standar PKPO 4
Ada regulasi peresepan/permintaan oba t dan i nstruksi pengobatan.
Maksud dan Tujuan PKPO 4 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian PKPO 4 Telusur S kor
1. Ada regulasi R Regulasi tentang permintaan 10 TL
peresepan/permintaan obat dan obat/peresepan/instruksi pengobatan termasuk: - -
instruksi pengobatan secara 1) Permintaan obat/peresepan/instruksi pengobatan 0 TT
benar, lengkap, dan terbaca, serta benar, lengkap dan terbaca
menetapkan staf medis yang 2) Penetapan dokter beserta daftar dokter yang
kompeten dan berwenang untuk berhak menulis resep/permintaan obat/memberi
melakukan instruksi pengobatan umum
peresepan/permintaan obat dan 3) Penetapan dokter beserta daftar dokter yang
instruksi pengobatan. (lihat juga berhak menulis resep/permintaan
PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; dan SKP 2
EP 1). (R) obat/memberi instruksi pengobatan khusus

2. Ada bukti peresepan/permintaan D Bukti permintaan obat/resep/instruksi pengobatan 10 TL

obat dan instruksi pengobatan dilakukan oleh staf medis sesuai daftar. 5 TS
dilaksanakan oleh staf medis yang 0 TT
kompeten serta berwenang. Lihat ruang rawat inap, rawat jalan dan instalasi
(D,O,W) farmasi
O

• Staf Medis
• Perawat
W
• Apoteker

3. Ada bukti pelaksanaan apoteker D Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh apoteker. 10 TL
melakukan rekonsiliasi obat pada • Apoteker 5 TS
saat pasien masuk, pindah unit W • Staf farmasi 0 TT
pelayanan, dan sebelum pulang. • DPJP
(D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 111

 4. Rekam medis memuat riwayat D Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam rekam 10 TL
penggunaan obat pasien. (D,O) medis 5 TS
0 TT
O Lihat rekam medis riwayat penggunaan obat di Ruang
rawat Inap
Standar PKPO 4.1
Regulasi ditetapkan untuk pengertian dan syarat kelengkapan resep atau pemesanan.
menentukan
Maksud dan Tujuan PKPO 4.1 : Lihat SN ARS 1
Untuk menghindari keragaman dan me njaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan
atau elemen penting kelengkapan suat u resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan
atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi:
a) Untuk menghindari keragaman da n menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan
persyaratan atau elemen penting k elengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi
pengobatan. Persyaratan atau men kelengkapan paling sedikit meliputi a sampai dengan d pada
ele
maksud dan tujuan. data identitas pasien secara akurat (dengan stiker);
b) elemen pokok di semua resep ata u permintaan obat atau instruksi pengobatan;
c) kapan diharuskan menggunakan n ama dagang atau generik;
d) kapan diperlukan penggunaan in dikasi seperti pada PRN (pro re nata atau “jika perlu”) atau instruksi
pengobatan lain;
e) jenis instruksi pengobatan yang b erdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak, lansia yang
rapuh, dan populasi khusus sejenis lainnya;
f) kecepatan pemberian (jika berupa infus);
g) instruksi khusus, sebagai contoh: ti trasi, tapering, rentang dosis.

Ditetapkan proses untuk menangani

ata u mengelola hal-hal dibawah ini :
1) Resep atau permintaan obat dan i nstruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap dan tidak
terbaca
2) resep atau permintaan obat dan i n struksi pengobatan yang NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip)
atau LASA (Look Alike Sound Alike);
3) jenis resep khusus, seperti emerg ensi, cito, berhenti automatis (automatic stop order), tapering, dan
lainnya;
4) instruksi pengobatan secara lisa n atau melalui telepon wajib dilakukan tulis lengkap, baca ulang,
dan meminta konfirmasi. (lihat jug a SKP 2)
Standar ini berlaku untuk resep atau pe rmintaan obat dan instruksi pengobatan di semua unit pelayanan di
rumah sakit.

Rumah sakit diminta memiliki proses u ntuk menjamin penulisan resep atau permintaan obat dan instruksi
pengobatan sesuai dengan kriteria 1 sampai dengan 4 di atas.
butir
Elemen Penilaian PKPO 4.1 Telusur Skor
1. Ada regulasi syarat elemen resep R Regulasi tentang resep meliputi: 10 TL
lengkap yang meliputi butir a) 1) syarat elemen kelengkapan resep butir a s/d g 5 TS
sampai dengan g) pada maksud 2) langkah-langkah untuk menghindari kesalahan 0 TT
dan tujuan serta penetapan dan pengelolaan peresepan/ permintaan obat dan
penerapan langkah langkah untuk instruksi pengobatan
pengelolaan peresepan/ 3) pengelolaan resep yang tidak benar, tidak lengkap
dan tidak terbaca sesuai EP 3
permintaan obat, instruksi
4) pengelolaan resep khusus sesuai EP 4
pengobatan yang tidak benar,
tidak lengkap, dan tidak terbaca
agar hal tersebut tidak terulang
kembali. (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 112

 2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat elemen 10 TL
syarat elemen resep lengkap yang resep sesuai butir a s/d g 5 TS
meliputi butir a) sampai dengan g) 0 TT
pada maksud dan tujuan. (D,W) W Komite/tim farmasi dan terapi

3. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan konfirmasi ke staf medis 10 TL

pengelolaan resep yang tidak 5 TS
benar, tidak lengkap, dan tidak W • Apoteker 0 TT
terbaca. (D,W) • Staf Medis
4. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus. 10 TL
untuk mengelola resep khusus, 5 TS
seperti darurat, standing order, W • Apoteker 0 TT
berhenti automatis (automatic
• Staf Farmasi
stop order), tapering, dan lainnya.
(D,W)
Standar PKPO 4.2
Rumah sakit menetapkan individu yang kompe ten yang diberi kewenangan untuk menulis resep/p ermin taan obat
atau instruksi pengobatan.
Maksud dan Tujuan PKPO 4.2 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian PKPO 4.2 Telusur S kor
1. Ada daftar staf medis yang D Bukti daftar staf medis yang kompeten dan 10 TL
kompeten dan berwenang berwenang menulis resep umum dan khusus - -
membuat atau menulis resep 0 TT
yang tersedia di semua unit
pelayanan. (D)

2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit R Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau 10 TL
menetapkan dan melaksanakan jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang - -
proses untuk membatasi jika mempunyai kewenangan 0 TT
diperlukan jumlah resep atau
jumlah pemesanan obat yang
dapat dilakukan oleh staf medis
yang diberi kewenangan. (lihat
juga KKS 10 EP
1). (R)
3. Ada bukti staf medis yang D Bukti daftar staf medis yang mempunyai kewenangan 10 TL
kompeten dan berwenang tersedia di unit farmasi. 5 TS
membuat atau menulis resep atau 0 TT
memesan obat dikenal dan
diketahui oleh unit layanan
farmasi atau oleh lainnya yang
menyalurkan obat. (D)
Standar PKPO 4.3
Obat yang diresepkan dan diberikan terc atat di rekam medis pasien.
Maksud dan Tujuan 4.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PKPO 4.3 Telusur Skor
1. Ada bukti pelaksanaan obat yang D Bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar di 1 TL
diberikan dicatat dalam satu RM obat yang diberikan kepada pasien 0 TS
daftar di rekam medis untuk 5 TT
setiap pasien berisi: identitas 0
pasien, nama obat, dosis, rute
pemberian, waktu pemberian,
nama dokter dan keterangan bila
perlu tapering off, titrasi, dan
rentang dosis. (D)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 113

 2. Ada bukti pelaksanaan daftar D 1) Bukti catatan daftar obat lengkap dalam RM 1 TL
tersebut di atas disimpan dalam pasien yang selalu menyertai pasien sesuai ARK 0 TS
rekam medis pasien dan 3.3 EP 6 5 TT
menyertai pasien ketika pasien 2) Bukti penyerahan salinan daftar obat kepada 0
dipindahkan. Salinan daftar resep pasien saat pulang sesuai ARK 4.2 EP 4
obat pulang kepada pasien. (D)
PERSIA PAN DAN PENYERAHAN
Standar PKPO 5
Obat disiapkan dan diserahkan di dala m ngan aman dan bersih.
lingku
Maksud dan Tujuan PKPO 5 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian PKPO 5 Telusur S kor
1. Ada regulasi penyiapan dan R Regulasi tentang penyiapan dan 1 TL
penyerahan obat yang sesuai penyerahan , termasuk: 0 TS
obat
dengan peraturan Pencampuran obat Kemoterapi (bila ada) 5 TT
perundangundangan dan 1)
Pencampuran obat intra 0
praktik profesi. (R) 2)
vena/epidural/nutrisi parenteral

2. Ada bukti pelaksanaan staf yang D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 1 TL

menyiapkan produk steril dilatih, prinsip penyiapan obat dan teknik 0 TS
memahami, serta aseptik, yang dimiliki staf farmasi dan 5 TT
mempraktikkan prinsip 2) perawat Bukti sertifikat pencampuran 0
obat kemoterapi dari petugas yang
penyiapan obat dan teknik
melaksanakan pencampuran obat
aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
kemoterapi
3) Bukti sertifikat pelatihan pencampuran
obat intra vena/epidural/nutrisi
parenteral bagi petugas yang melakukan
pencampuran obat intra
vena/epidural/nutrisi parenteral
•
• Kepala Instalasi Farmasi
W • Apoteker
Tenaga teknis kefarmasian (TTK)

3. Ada bukti pelaksanaan O Lihat ruang pencampuran obat kemoterapi 1 TL

pencampuran obat kemoterapi 0 TS
dilakukan sesuai dengan praktik W Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat 5 TT
profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W) Kemoterapi 0

4. Ada bukti pencampuran obat O Lihat proses pencampuran obat intravena, epidural 1 TL
intravena, epidural dan nutrisi dan nutrisi parentral. 0 TS
parenteral serta pengemasan 5 TT
kembali obat suntik dilakukan Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat intra 0
W
sesuai dengan praktik profesi vena
(O,W)
Standar PKPO 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur semua resep/permintaan obat dan instruksi pengobatan obat
ditelaah ketepatannya.
Maksud dan Tujuan PKPO 5.1
Setiap resep/permintaan obat/instruksi pengobatan harus dilakukan dua pengkajian/telaah, yaitu:
• Pengkajian/telaah resep yang dilakukan sebelum obat disiapkan untuk memastikan resep memenuhi syarat
secara administrative, farmasetik dan klinis
• Telaah obat yang dilakukan setelah obat selesai disiapkan untuk memastikan bahwa obat yang disiapkan sudah
sesuai dengan resep/instruksi pengobatan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 114

 Pengkajian resep dilakukan oleh apoteker meliputi:

a) ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan waktu pemberian; b)
duplikasi pengobatan;
c) potensi alergi atau sensitivitas;
d) interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan;
e) variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit;
f) berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya; g) kontra indikasi.

Telaah obat dilakukan terhadap obat yang telah siap dan telaah dilakukan meliputi 5 (lima) informasi, yaitu: 1)
identitas pasien;
2) ketepatan obat;
3) dosis;
4) rute pemberian; dan 5) waktu pemberian.

Elemen Penilaian PKPO 5.1 Telusur Skor

1. Ada regulasi penetapan sistem yang R Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan dan 10 TL
seragam untuk penyiapan dan penyerahan obat di RS 5 TS
penyerahan obat. (R) 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan proses D Bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi a s/d g 10 TL
pengkajian resep yang meliputi oleh apoteker 5 TS
butir a) sampai dengan g) pada 0 TT
maksud dan tujuan. (D,W) Apoteker
W
3. Setelah obat disiapkan, obat diberi D Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang sudah 10 TL
label meliputi identitas pasien, disiapkan 5 TS
nama obat, dosis atau konsentrasi, 0 TT
cara pemakaian, waktu pemberian, Lihat label obat pasien (lima informasi)
O
tanggal disiapkan, dan tanggal
kadaluarsa. (D,O,W)
W • Perawat rawat inap dan rawat jalan
• Apoteker
• TTK/asisten apoteker
4. Ada bukti pelaksanaan telaah obat D Bukti dilaksanakannya pengkajian obat meliputi 10 TL
meliputi butir 1) sampai dengan 5) 1) s/d 5) oleh apoteker 5 TS
pada maksud dan tujuan. (D,W) 0 TT
W Apoteker
5. Ada bukti pelaksanaan penyerahan D Bukti pemberian obat dalam bentuk yang siap 10 TL
obat dalam bentuk yang siap diberikan/unit dose dispensing (UDD) - -
diberikan. (D,W) 0 TT
W • Apoteker
• TTK/asisten apoteker
• Perawat
6. Ada bukti penyerahan obat tepat D 1) Bukti indikator mutu penyerahan obat pada rawat 10 TL
waktu. (D,O,W) jalan dan rawat inap 5 TS
2) Bukti catatan dalam rekam medis pemberian 0 TT
tepat waktu pada rawat inap

Lihat ruang rawat inap dan instalasi farmasi

O

• Perawat
W
• Apoteker
• TTK/asisten apoteker
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 115
 PE MBERIAN (ADMINISTRATION) OBAT
Standar PKPO 6
Rumah sakit menetapkan staf klinis yan g kompeten dan berwenang untuk memberikan obat.
Maksud dan Tujuan PKPO 6 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian PKPO 6 Telusur Skor
1. Ada penetapan staf klinis yang R Regulasi tentang penetapan staf klinis yang kompeten 10 TL
kompeten dan berwenang untuk dan berwenang untuk memberikan obat dengan cara 5 TS
memberikan obat termasuk tertentu contoh: pemberian obat dalam sendi, obat 0 TT
pembatasannya. (R) intra tecal, obat intra vena

2. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis 10 TL
obat oleh staf klinis yang yang berwenang, sesuai SPK dan RKK 5 TS
kompeten dan berwenang sesuai 0 TT
dengan surat izin terkait • Staf medis
W
profesinya dan peraturan
• Staf keperawatan
perundang- undangan. (D,W)
• Apoteker
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai 10 TL
obat dilaksanakan sesuai dengan pembatasan sesuai SPK dan RKK 5 TS
pembatasan yang ditetapkan, 0 TT
misalnya obat kemoterapi, obat • Staf medis
W
radioaktif, atau obat untuk
• Kepala Instalasi Farmasi
penelitian. (D,W)
• Apoteker
• Staf Farmasi
Standar PKPO 6.1
Proses pemberian obat termasuk proses verifikasi apakah obat yang akan diberikan t elah s esuai
resep/permintaan obat.
Maksud dan Tujuan PKPO 6.1
Agar obat diserahkan pada orang ya ng tepa t, dosis yang tepat dan waktu yang tepat mak a seb elum pemberian
obat kepada pasien dilaku kan v erifikasi kesesuaian obat dengan instruksi pengob atan yang meliputi:
a) identitas pasien;
b) nama obat;
c) dosis;
d) rute pemberian; dan
e) waktu pemberian.
Elemen Penilaian PKPO 6.1 Telusur S kor
1. Ada regulasi verifikasi sebelum R Regulasi tentang verifikasi sebelum pemberian obat 10 TL
penyerahan obat kepada pasien kepada pasien 5 TS
yang meliputi butir a) sampai 0 TT
dengan e) pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan verifikasi D Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan 10 TL
sebelum obat diserahkan kepada 5 TS
pasien. (D,W,S) W • Perawat 0 TT
• TTK

Pelaksanaan pemberian obat kepada pasien

S
3. Ada bukti pelaksanaan double check D Bukti pelaksanaan double check untuk obat high alert) 10 TL
untuk obat yang harus 5 TS
diwaspadai (high alert). (D,O,W,S) Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert 0 TT
O
Perawat
W
Pelaksanaan double check
S

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 116

 Standar PKPO 6.2
Ada regulasi tentang obat yang dibaw a oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan sendiri.
Maksud dan Tujuan PKPO 6.2 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian PKPO 6.2 Telusur S kor
1. Ada regulasi pengobatan oleh pasien R Regulasi tentang pengobatan sendiri (self 10 TL
sendiri. (R) administration) dan obat yang dibawa dari luar rumah 5 TS
sakit 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan pengobatan D Bukti pelaksanaan pengobatan sendiri (self 10 TL
obat oleh pasien sendiri sesuai administration) sesuai regulasi EP 1 5 TS
dengan regulasi. 0 TT
(D,W) • DPJP
W
• Apoteker
• Perawat
3. Ada proses monitoring terhadap D Bukti pelaksanaan monitoring obat yang dibawa dari 10 TL
pengobatan oleh pasien sendiri. luar rumah sakit sesuai regulasi EP 1 5 TS
(D,W) 0 TT
W • Apoteker
• Perawat
P EMANTAUAN (MONITOR)
Standar PKPO 7
Efek obat dan efek samping obat terhad ap pasi en dipantau.
Maksud dan Tujuan PKPO 7 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian PKPO 7 Telusur S kor
1. Ada regulasi pemantauan efek R Regulasi tentang pemantauan terapi obat dan efek 10 TL
obat dan efek samping obat samping obat serta pelaporannya - -
serta dicatat dalam status 0 TT
pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pemantauan D Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat dan 10 TL
terapi obat. (D,W) penulisan ringkasan di CPPT - -
0 TT
W Apoteker
3. Ada bukti pemantauan efek D Bukti monitoring efek samping obat dan laporannya ke 10 TL
samping obat dan pelaporannya komite/tim farmasi dan terapi 5 TS
sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan. (D,W) W • Apoteker
• Komite/tim farmasi dan terapi
Standar PKPO 7.1
Rumah sakit menetapkan dan mene rapka n proses pelaporan serta tindakan terhadap kesal ahan penggunaan obat
(medication error) ser ta upa ya menurunkan angkanya.
Maksud dan Tujuan PKPO 7.1 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian PKPO 7.1 Telusur S kor
1. Ada regulasi medication safety R Regulasi tentang medication safety 10 TL
yang bertujuan mengarahkan - -
penggunaan obat yang aman dan 0 TT
meminimalisasi kemungkinan
terjadi kesalahan penggunaan
obat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 117

 2. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit D Bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring 10 TL
mengumpulkan dan memonitor seluruh angka kesalahan 5 TS
seluruh angka kesalahan penggunaan obat 0 TT
penggunaan obat termasuk W
kejadian tidak diharapkan, • Kepala Instalasi Farmasi
kejadian sentinel, kejadian nyaris • Perawat
cedera, dan kejadian tidak cedera. • Apoteker
(D,W)
3. Ada bukti instalasi farmasi D Bukti laporan instalasi farmasi ke tim 10 TL
mengirimkan laporan kesalahan keselamatan pasien rumah sakit 5 TS
penggunaan obat (medication 0 TT
error) kepada tim keselamatan
W • Kepala Instalasi Farmasi
pasien rumah sakit. (D,W)
• Apoteker
• TTK/asisten apoteker
4. Ada bukti tim keselamatan pasien D 1) Bukti pelaksanaan penerimaan laporan kesalahan 10 TL
rumah sakit menerima laporan penggunaan obat oleh TKRS 5 TS
kesalahan penggunaan obat 2) Bukti pelaksanaan mencari akar 0 TT
(medication error) dan mencari masalah/investigasi sederhana
akar masalah atau investigasi 3) Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya

sederhana, solusi dan tindak 4) Bukti penyusunan laporan ke komite nasional

lanjutnya, serta melaporkan keselamatan pasien (KNKP) dan
kepada Komite Nasional KARS (kasus sentinel saja)
Keselamatan Pasien (lihat juga
PMKP 7). (D,W) Tim keselamatan pasien RS
W
5. Ada bukti pelaksanaan rumah sakit D Bukti pelaksanaan upaya mencegah dan menurunkan 10 TL
melakukan upaya mencegah dan kesalahan penggunaan obat 5 TS
menurunkan kesalahan (medication error) 0 TT
penggunaan obat (medication
error) (lihat juga PMKP 7 EP
W • Komite medis/komite PMKP
1).(D,W)
• Komite/tim farmasi dan terapi
• Kepala Instalasi Farmasi
• Apoteker

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 118

110 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)

Standar MKE 1
Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses masyarakat ke pelayanan di rumah sakit
dan informasi tentang pelayanan yang disediakan oleh rumah
Maksud dan tujuan MKE 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 1 Telusur Skor
1. Terdapat regulasi tentang pedoman R Pedoman komunikasi efektif 10 TL
komunikasi efektif yang meliputi - -
komunikasi dengan 0 TT
masyarakat, dengan pasien dan
keluarga, serta antar staf klinis. (R)
2. Terdapat bukti pelaksanaan D 1) Bukti pertemuan dengan masyarakat untuk 10 TL
komunikasi efektif antara rumah menyampaikan Informasi pelayanan RS (jenis 5 TS
sakit dengan masyarakat. (D, W) pelayanan, waktu pelayanan, proses mendapatkan 0 TT
(Lihat juga TKRS.3.2) pelayanan) 2) Bukti media informasi :
Website, leaflet, brosur, bulletin dll

• Staf PKRS/Humas RS/marketing

• Masyarakat bila perlu
W

3. Terdapat bukti pelaksanaan D 1) Bukti pemberian informasi di admisi, bagian 10 TL

komunikasi efektif dengan pasien informasi/PKRS 5 TS
dan keluarga. (D,W) (Lihat juga 2) Bukti pelaksanaan pemberian informasi dan 0 TT
HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; edukasi dalam RM pasien ( form informasi dan
PAP.2.4) edukasi )
3) Bukti media informasi: website, leaflet, brosur,
bulletin, banner dll

Petugas admisi/PKRS/bagian informasi/MPP/ staf

W klinis/PPA
4. Terdapat bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan komunikasi efektif dalam RM 10 TL
komunikasi efektif antar staf klinis. pasien meliputi catatan dalam form asesmen, catatan 5 TS
(D,W) ( lihat juga AP, PAP, terintegrasi/CPPT, transfer, rujukan, early warning 0 TT
SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 ) system (EWS), tulbakon, serah terima
(operan)

Staf klinis
W
Standar MKE 1.1
Strategi komunikasi dengan masyarakat , pasie n dan keluarga didasarkan pada pengenalan populasi yang dilayani
rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MKE 1.1 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian MKE 1.1 Telusur Sk or
1. Ada demografi populasi sebagai D Bukti data demografi digunakan untuk membuat 10 TL
dasar strategi komunikasi dengan strategi komunikasi dengan populasi 5 TS
komunitas dan populasi yang 0 TT
dilayani rumah sakit (D,W). W Staf PKRS/staf SIM RS
 2. Demografi sekurang-kurangnya D Bukti data demografi populasi terkini 10 TL
dapat menggambarkan usia, etnis, 5 TS
agama, tingkat pendidikan, W Staf PKRS/staf SIM RS 0 TT
termasuk buta huruf, bahasa yang
digunakan termasuk adanya
hambatan dalam berkomunikasi.
(D,W)

3. Rumah sakit menyediakan informasi D Bukti media informasi tentang jenis pelayanan, waktu, 10 TL
tentang jenis pelayanan, waktu akses, dan proses mendapatkan pelayanan dalam 5 TS
pelayanan serta akses dan proses bentuk brosur/leaflet/banner, buletin, Web site, Call 0 TT
untuk mendapatkan center/SMS Center, Seminar Awam, Pameran, slide
pelayanan. (D,W) show di TV / LCD dll.

W • Petugas admisi/staf PKRS/staf bagian informasi

• Pasien, keluarga

4. Rumah sakit menyediakan informasi D Bukti tersedia informasi tentang kualitas pelayanan 10 TL
tentang kualitas pelayanan.(D,W) (layanan unggulan, data mutu) dalam bentuk 5 TS
brosur/leaflet/ buletin, website, pameran, seminar, 0 TT
slide show di TV internal/LCD dll.

Pimpinan unit kerja/petugas admisi/staf

W
PKRS/staf bagian informasi
Pasien , keluarga
Standar MKE 2
Rumah sakit memberikan informasi kep ada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, ser ta akses
untuk mendapatkan pelayanan
Maksud dan Tujuan MKE 2: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 2 Telusur Sk or
1. Tersedia informasi untuk pasien dan D Bukti tersedia Website/brosur yang berisi daftar 10 TL
keluarga tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan RS 5 TS
pelayanan yang disediakan oleh 0 TT
rumah sakit, dalam bentuk website
O Lihat ketersediaan informasi dalam website,
atau brosur. (D,O,W) ketersediaan brosur di area yang mudah diperoleh
pasien dan keluarga

• Staf PKRS/staf bagian informasi

W
• Pasien dan keluarga
2. Informasi untuk pasien dan keluarga D Bukti tersedia brosur/leaflet/banner/slide show TV 10 TL
juga menjelaskan akses terhadap internal yang berisi informasi akses terhadap 5 TS
pelayanan yang disediakan oleh pelayanan 0 TT
rumah sakit. (D,O,W)
Lihat ketersediaan brosur/leaflet/banner/slide show
O
TV internal dll di area yang mudah diperoleh dan
dilihat pasien dan keluarga

• Staf PKRS, bagian informasi

W • Pasien dan keluarga
3. Rumah sakit menyediakan informasi D Bukti tentang daftar faskes rujukan disertai perjanjian 10 TL
tentang alternatif asuhan dan kerjasama 5 TS
pelayanan di tempat lain apabila 0 TT
rumah sakit tidak dapat W • Staf bagian admisi/staf bagian informasi/staf klinis
menyediakan asuhan dan pelayanan • Pasien dan keluarga
yang dibutuhkan pasien. (D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 120

 Standar MKE 3
Komunikasi dan edukasi kepada pasi en da n keluarga diberikan dalam format dan bahasa y ang mudah dimengerti.

Maksud dan tujuan MKE 3: Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian Telusur Sk or
1. Sesuai dengan demografi komunitas D Bukti tentang media edukasi/komunikasi dalam 10 TL
dan populasi, komunikasi dan bentuk 5 TS
edukasi pasien dan keluarga tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktikum, yang 0 TT
menggunakan format yang praktis praktis dan mudah dipahami sesuai data demografi
dan mudah dipahami. populasi
(D,W)
Staf PKRS
W
2. Materi komunikasi dan edukasi D Bukti materi edukasi dalam bahasa Indonesia dan atau 10 TL
pasien dan keluarga diberikan dalam bahasa lainnya 5 TS
bahasa yang dimengerti. 0 TT
(D,O) Materi edukasi
O
3. Rumah sakit menyediakan D Bukti edukasi diberikan oleh petugas penterjemah 10 TL
penerjemah sesuai kebutuhan, bila RS dan penterjemah dari luar RS 5 TS
di RS tidak ada petugas 0 TT
penterjemah maka diperlukan W Petugas penterjemah/staf klinis
adanya kerja sama dengan pihak
terkait. (D,W)
Standar MKE 4
Ada komunikasi efektif untuk menyam paika n informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah sakit termasuk
yang “urgent”.
Maksud dan Tujuan MKE 4 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian MKE 4 Telusur Sk or
1. RS menetapkan informasi yang harus R Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat MKE 1 EP 10 TL
disampaikan secara akurat 1) berisi juga tentang informasi yang akurat dan tepat 5 -
dan tepat waktu ke seluruh rumah waktu ke seluruh RS termasuk informasi terkait code 0 TT
sakit. (R) blue, code red dan code black.
2. Ada bukti proses penyampaian D 1) Bukti surat edaran 10 TL
informasi yang akurat dan tepat Direktur/pengumuman/majalah dinding/media 5 TS
waktu di seluruh rumah sakit sosial/intranet/ paging system dll 0 TT
termasuk yang “urgent” antara lain 2) Bukti laporan pelaksanaan simulasi code blue, code
code blue dan code red. (D,W,S) red dan code black

Staf RS

W Peragaan pelaksanaan code blue, code red dan code

black
S

Standar MKE 5
Informasi tentang asuhan pasien dan h asil asuhan dikomunikasikan antar staf klinis selama bekerja dalam shift atau
antar shift.
Maksud dan Tujuan MKE 5 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian MKE 5 Telusur Sk or
1. Terdapat regulasi tentang tata cara R Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat juga 10 TL
berkomunikasi (R) MKE 1 EP 1) berisi juga tatacara komunikasi antar 5 TS
staf klinis pada saat bekerja shift dan antar shift yang 0 TT
meliputi informasi tentang: 1) status kesehatan
termasuk CPPT
2) ringkasan pulang pasien rawat jalan dan ranap
3) informasi klinis saat transfer dan dirujuk
4) serah terima/operan
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 121
 2. Informasi kondisi pasien antar staf D Bukti catatan tentang kondisi pasien dalam RM pasien 10 TL
klinis termasuk PPA berdasarkan termasuk CPPT 5 TS
pada proses yang sedang berjalan 0 TT
atau pada saat penting tertentu O RM pasien termasuk form CPPT
dalam proses asuhan ditulis dalam
rekam medis. (D,O)
3. Setiap pasien setelah rawat inap D Bukti tentang ringkasan pulang pasien rawat inap 10 TL
dibuat ringkasan pulang. (D,W) (lihat 5 TS
juga MIRM.15) W Staf klinis 0 TT
4. Setiap pasien rawat jalan dengan D Bukti tentang profil ringkas medis rawat jalan 10 TL
diagnosis kompleks dibuat profil (Profil RMRJ) 5 TS
ringkas medis rawat jalan. (D,O,W) 0 TT
(lihat juga ARK.4.3) Lihat RM pasien rawat jalan
O

W Staf klinis

5. Informasi yang dikomunikasikan D Bukti form memuat pelaksanaan transfer dan rujukan 10 TL
termasuk ringkasan asuhan dan 5 TS
pelayanan yang telah diberikan Lihat form transfer dan rujukan 0 TT
pada proses transfer dan rujukan. O
(D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2)
6. Terdapat bukti dokumentasi pada D Bukti pelaksanaan serah terima pasien/operan dalam 10 TL
proses serah terima (hand over). sif atau antar sif 5 TS
(D,W) (lihat juga SKP.2.2) 0 TT
W Staf klinis
3
Standar MKE 6
Rumah sakit menyediakan edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan.
Maksud dan Tujuan MKE 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 6 Telusur Skor
1. Ada penetapan organisasi promosi R 1) Unit/panitia/tim PKRS 10 TL
kesehatan rumah sakit yang 2) Pedoman kerja 5 TS
mengkoordinasikan memberikan 3) Program 0 TT
edukasi kepada. (R)

2. Ada bukti organisasi promosi kesehatan D 1) Bukti pelaksanaan kegiatan PKRS 10 TL

rumah sakit telah berfungsi sesuai 2) Bukti laporan Tim PKRS 5 TS
peraturan perundang-undangan.(D,W) 0 TT
W • Pimpinan PKRS
• Staf PKRS
3. Edukasi dilaksanakan sesuai kebutuhan D Bukti laporan pelaksanaan edukasi 10 TL
pasien dan keluarga di seluruh rumah 5 TS
sakit (D,O,W) O Lihat proses pemberian edukasi 0 TT
W • Pimpinan PKRS
• Staf PKRS
• PPA
• Pasien dan keluarga
Standar MKE 7
PPA yang memberikan edukasi harus m ampu memberikan edukasi secara efektif.
Maksud dan Tujuan MKE 7 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian MKE 7 Telusur Sk or
1. Profesional pemberi asuhan sudah D Bukti pekasanaan pelatihan 10 TL
terampil melakukan komunikasi efektif 5 TS
(D,W) W PPA 0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 122

 2. Profesional Pemberi Asuhan memiliki W • PPA 10 TL
pengetahuan yang cukup tentang • Pasien 5 TS
materi yang diberikan (W) 0 TT
Standar MKE 8
Agar edukasi pasien dan keluarga bisa e fektif, staf harus melakukan asesmen kemampuan, kemaua n belajar dan
kebutuhan edukasi serta dicatat di dalam rekam medis.
Maksud dan Tujuan MKE 8 : Lihat SNAR S 1
Variabel asesmen kemampuan dan kem auan belajar pasien dan keluarga meliputi :
a) keyakinan dan nilai nilai pasien dan keluarga
b) kemampuan membaca, tingkat pen didikan dan bahasa yang digunakan
c) hambatan emosional dan motivasi
d) keterbatasan fisik dan kognitif
e) kesediaan pasien untuk menerima i nformasi
Elemen Penilaian MKE 8 Telusur Sk or
1. Dilakukan asesmen kemampuan dan D Bukti pelaksanaan asesmen kemampuan dan kemauan 10 TL
kemauan belajar pasien dan keluarga belajar pasien a) s/d e) dalam RM pasien 5 TS
yang meliputi a) sampai dengan e) di 0 TT
maksud dan tujuan dan dicatat di Lihat RM pasien
rekam medis.(D,O) O
2. Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi D Bukti pelaksanaan asesmen kebutuhan edukasi yang 10 TL
untuk pasien dan dicatat di rekam meliputi kebutuhan asuhan medis dan keperawatan, 5 TS
medis (D,O). serta kebutuhan asuhan 0 TT
berkesinambungan setelah pulang

Lihat RM pasien
O
3. Hasil asesmen digunakan untuk D Bukti perencanaan edukasi sesuai hasil asesmen 10 TL
membuat perencanaan kebutuhan 5 TS
edukasi (D,O) O Lihat RM pasien 0 TT
Standar MKE 9
Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien
Maksud dan Tujuan MKE 9: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MKE 9 Telusur Sk or
1. Ada bukti pasien dijelaskan D Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil 10 TL
tentang hasil asesmen, diagnosis dan asesmen, diagnosa dan rencana asuhan (form 5 TS
rencana asuhan yang akan diberikan. pemberian edukasi yang telah diisi DPJP, PPJA) dalam 0 TT
(D,O) (Lihat juga RM pasien
HPK.2.1)
Lihat RM pasien
O
2. Ada bukti pasien dijelaskan tentang D Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil 10 TL
hasil asuhan dan pengobatan asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang 5 TS
termasuk hasil asuhan dan tidak diharapkan (form pemberian edukasi yang telah 5 TT
pengobatan yang tidak diharapkan. diisi DPJP) dalam RM pasien
(D,W) (Lihat juga
PAP.2.4 dan HPK 2.1) DPJP
W
3. Ada bukti edukasi asuhan lanjutan di D 1) Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh DPJP, 10 TL
rumah. (D,W) PPJA, MPP tentang asuhan lanjutan di rumah 5 TS
2) Bukti form pemberian edukasi yang telah diisi DPJP 0 TT
dan PPJA) dalam RM pasien

• DPJP
• PPJA
W
• MPP

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 123

 4. Bila dilakukan tindakan medik yang D Bukti Informed consent berisi materi edukasi tentang 10 TL
memerlukan persetujuan tindakan risiko dan komplikasi 5 TS
kedokteran (informed consent), pasien 0 TT
dan keluarga belajar tentang risiko dan W • DPJP
komplikasi yang dapat terjadi untuk • Pasien/keluarga
dapat memberikan persetujuan. (D,W)
5. Pasien dan keluarga diberikan edukasi D Bukti materi edukasi tentang hak, kewajiban dan 10 TL
tentang hak dan tanggung jawab tanggungjawab pasien untuk berpartisipasi dalam 5 TS
mereka untuk berpartisipasi pada proses asuhan 0 TT
proses asuhan (D,W) (lihat juga
HPK.2.2) W • PPA
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
Standar MKE 10
Edukasi pasien dan keluarga termasuk t opik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien: penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan med is yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen
nyeri dan teknik reh abilita si
Maksud dan Tujuan MKE 10 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian MKE 10 Telusur Sk or
1. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Bukti materi edukasi tentang: 10 TL
keluarga terkait dengan asuhan yang 1) penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman 5 TS
diberikan meliputi penggunaan obat- 2) potensi efek samping obat 0 TT
obatan secara efektif dan aman, 3) potensi interaksi obat antar obat konvensional, obat
potensi efek samping obat, potensi bebas, serta suplemen atau makanan
interaksi obat antar obat konvensional (regulasi lihat MKE 1 EP 1)
, obat bebas, suplemen atau makanan
(D,W) • Apoteker
• Pasien/keluarga
W

2. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Bukti materi edukasi tentang keamanan dan efektivitas 10 TL
keluarga terkait dengan asuhan yang penggunaan peralatan medis 5 TS
diberikan meliputi keamanan dan 0 TT
efektivitas penggunaan peralatan • DPJP/PPA lainnya
W
medis
• Pasien/keluarga
(D,W)
3. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Bukti materi edukasi tentang diet dan nutrisi yang 10 TL
keluarga terkait dengan asuhan yang memadai. 5 TS
diberikan meliputi diet dan nutrisi 0 TT
yang memadai (D,W) (lihat juga PAP.4 W • DPJP/Dietisien/PPA lainnya
EP 7) • Pasien/keluarga
4. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Buktti materi edukasi tentang nyeri dan 10 TL
keluarga terkait dengan asuhan yang manajemen nyeri 5 TS
diberikan meliputi manajemen nyeri 0 TT
(D,W) (lihat juga
W • DPJP
HPK.2.5 dan PAP.6 ; AP.1.5)
• PPJA
• staf klinis
• Pasien/keluarga
5. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Bukti materi edukasi tentang teknik rehabilitasi 10 TL
keluarga terkait dengan asuhan yang 5 TS
diberikan meliputi W • DPJP/fisioterapis 0 TT
teknik rehabilitasi (D,W) • Pasien/keluarga

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 124

 6. Pemberian edukasi kepada pasien dan D Bukti materi edukasi tentang cara cuci tangan 10 TL
keluarga terkait dengan asuhan yang 5 TS
diberikan meliputi cara cuci tangan W • PPJA/PPA lainnya/PPI 0 TT
yang aman (D,W,S) (lihat juga SKP.5 • Pasien/keluarga
dan PPI.9 EP 6)
S Peragaan cuci tangan
Standar MKE 11
Metode edukasi mempertimbangkan ni lai-nila i dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenan kan interaksi yang
memadai antar pasien-keluarga da n staf klinis agar edukasi efektif dilaksanakan.
Maksud dan Tujuan MKE 11 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian MKE 11 Telusur Sk or
1. PPA harus menyediakan waktu yang W • PPA 10 TL
adekuat dalam memberikan edukasi • Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien 5 TS
(W) dan keluarga 0 TT
2. Bila diperlukan, pemberian edukasi D Bukti materi edukasi kolaboratif sesuai nilai-nilai dan 10 TL
kepada pasien dan keluarga diberikan pilihan pasien dan keluarga 5 TS
secara kolaboratif oleh PPA terkait. 0 TT
(D,W) W PPA terkait
3. Pada proses pemberian edukasi, staf W • Pemberi edukasi 10 TL
harus mendorong pasien dan keluarga • Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien 5 TS
untuk bertanya dan memberi dan keluarga 0 TT
pendapat agar dapat sebagai peserta
aktif. (W,S) S Staf pemberi edukasi
4. Ada bukti dilakukan verifikasi untuk D Bukti pelaksanaan verifikasi 10 TL
memastikan pasien dan keluarga 5 TS
dapat memahami materi edukasi W • Staf pemberi edukasi 0 TT
yang diberikan (D,W) • Pasien /keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien
dan keluarga
5. Informasi verbal diperkuat dengan D Bukti materi edukasi sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien 10 TL
materi tertulis. (D) dan keluarga 5 TS
0 TT
Standar MKE 12
Dalam menunjang keberhasilan asuha n yan g berkesinambungan, upaya promosi kesehatan har us dila kukan
berkelanjutan.
Maksud dan Tujuan MKE 12 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian MKE 12 Telusur Sk or
1. Rumah sakit mengidentifikasi sumber– D Bukti daftar faskes dan praktik mandiri yang ada di 10 TL
sumber yang ada di komunitas untuk domisili pasien 5 -
mendukung promosi kesehatan 0 TT
berkelanjutan dan edukasi untuk
menunjang asuhan pasien yang
berkelanjutan (D)
2. Pasien dan keluarga dirujuk agar D Bukti pelaksanaan rujukan untuk pemberian edukasi 10 TL
mendapatkan edukasi dan pelatihan lanjutan 5 TS
yang diperlukan untuk menunjang 0 TT
asuhan pasien berkelanjutan, agar W • PPA
mencapai hasil asuhan yang optimal • MPP
setelah meninggalkan rumah sakit
(D,W)
(lihat juga ARK 4.1)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 125

 3. Edukasi berkelanjutan tersebut D Bukti materi edukasi dan pelatihan untuk pasien yang 10 TL
diberikan kepada pasien yang rencana pemulangannya kompleks 5 TS
rencana pemulangannya kompleks. 0 TT
(D,W) (lihat juga ARK 3) W • Pemberi edukasi
• Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien
dan keluarga
• MPP

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 126

118 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)

PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PMKP 1 : Lihat SNARS 1
Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan,
pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator (lihat juga
TKRS 11 dan TKRS 11.2);
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta
menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus
terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang
dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan
pelaporan dilaksanakan;
g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan masalah terkait
perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kepada semua staf;
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP
Elemen Penilaian PMKP 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit telah R Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk 10 TL
membentuk komite/tim PMKP atau organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas - -
bentuk organisasi lainnya untuk 0 TT
mengelola kegiatan sesuai
peraturan perundang-undangan
termasuk uraian tugas yang
meliputi a) sampai dengan j) yg ada
di maksud dan tujuan (R)
2. Direktur RS menetapkan penanggung R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab data 10 TL
jawab data di masingmasing unit di masing-masing unit kerja oleh Direktur RS - -
kerja. (R) 0 TT
3. Individu didalam komite/tim PMKP D Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan 10 TL
atau bentuk organisasi lainnya dan penanggungjawab data 5 TS
penanggung jawab data telah dilatih 0 TT
dan kompeten. (D) W • Komite/Tim PMKP
• Penanggung jawab data
4. Komite/tim PMKP atau bentuk org. D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP 10 TL
lainnya telah melaksanakan 5 TS
kegiatannya. (D,W) W Komite/Tim PMKP 0 TT
Standar PMKP 2
Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan ilmu
pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 Maksud dan Tujuan PMKP 2 : Lihat SNARS 1
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien meliputi:
a) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung asuhan pasien terkini,
misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines
b) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung penelitian (khusus untuk
rumah sakit pendidikan);
c) literarur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung terselenggaranya manajemen
yang baik;
d) informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu di tingkat nasional
atau internasional;
e) peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit termasuk pedoman-
pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah.
Elemen Penilaian PMKP 2 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai pedoman R Regulasi tentang pedoman PMKP 10 TL
peningkatan mutu dan keselamatan - -
pasien sesuai dengan referensi 0 TT
terkini (lihat juga TKRS 4 EP 1). (R)

2. RS mempunyai referensi yang D Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan 10 TL

dipergunakan untuk meningkatkan 5 TS
mutu asuhan klinis dan proses W Komite/Tim PMKP 0 TT
kegiatan manajemen yang lebih baik,
yang antara lain meliputi a) sampai
dengan e) yang ada di maksud tujuan
untuk rumah sakit pendidikan dan
kecuali b) untuk rumah sakit non
pendidikan. (D,W)
3. Komite medis dan komite D Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis terkini 10 TL
keperawatan mempunyai referensi 5 TS
peningkatan mutu asuhan klinis • Komite medis 0 TT
terkini. (D,W) W • Komite keperawatan
Standar PMKP 2.1
Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem manaj emen data pengukuran
mutu terintegrasi sesuai d engan perkembangan teknologi informasi.
Maksud dan Tujuan PMKP 2.1 : Lihat SN ARS 1
Rumah sakit mempunyai regulasi siete m manajemen data, antara lain meliputi :
a) rumah sakit perlu mempunyai siste m manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi, mulai
dari pengumpulan, pelaporan, anali sis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan eksternal
RS Publikasi data tetap ha rus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan per aturan perundang-
undangan.;
b) data yang dimaksud meliputi, data d ari i ndikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit; c)
data dari pelaporan insiden keselam atan pasien; dan
d) data hasil monitoring kinerja staf kli nis (bila monitoring kinerja menggunakan indikator mutu); e)
data hasil pengukuran budaya kesel amatan;
f) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:
pengumpulan
• pelaporan
• analisa
• validasi dan publikasi indikator mutu
Elemen Penilaian PMKP 2.1 Telusur S kor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem manajemen data yang 10 TL
sistem manajemen data program terintegrasi - -
PMKP yang terintegrasi meliputi data 0 TT
a) sampai dengan f) dimaksud dan
tujuan. (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 128

 2. Rumah sakit menyediakan teknologi, D Bukti daftar inventaris sistem manajemen data 10 TL
fasilitas dan dukungan lain untuk elektronik di RS contoh SISMADAK 5 TS
menerapkan sistem manajemen data 0 TT
di RS sesuai dengan sumber daya O Lihat hardware dan software sistem manajemen data
yang ada di rumah sakit. (D,O,W) dan teknologi yang digunakan (elektronik)

W • Staf IT
• Komite/Tim PMKP
• Komite PPI
• Penanggung jawab data
3. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti pelaksanaan tentang program PMKP 10 TL
PMKP yang meliputi data a) sampai 5 TS
dengan f) dimaksud dan tujuan. O Lihat pelaksanaan proses manajemen data PMKP dan 0 TT
(D,O) integrasinya
Standar PMKP 3
RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua
staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi data mutu.
Maksud dan Tujuan PMKP 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PMKP 3 Telusur Skor
1. RS mempunyai program pelatihan R Regulasi tentang program pelatihan PMKP 10 TL
PMKP yang diberikan oleh - -
narasumber yang kompeten (R) 0 TT
2. Pimpinan di rumah sakit, termasuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 10 TL
komite medis dan komite narasumber yang kompeten 5 TS
keperawatan telah mengikuti 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS, 0 TT
pelatihan PMKP (D,W) komite medis dan komite keperawatan

• Pimpinan di RS
W
• Komite/Tim PMKP
• Komite medis
• Komite keperawatan
• Diklat
3. Semua individu yang terlibat di dalam D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 10 TL
pengumpulan, analisa dan validasi narasumber yang kompeten 5 TS
data telah mengikuti pelatihan 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung jawab 0 TT
PMKP khususnya tentang sistem data unit kerja
manajemen data (D,W)
• Komite/Tim PMKP
W
• Staf unit
• Penanggung jawab data unit kerja
PROSES PEMILIHAN, PENGU MPULAN, ANALISIS DAN VALIDASI DATA INDIKATOR MUTU
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organis asi lain terlibat proses pemilihan prioritas pengukuran pela yanan klinis yang
akan dievaluasi serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh u nit di rumah sakit.

Maksud dan Tujuan PMKP 4 : Lihat SNA RS 1

Elemen Penilaian PMKP 4 Telusur S kor
1. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan 10 TL
keselamatan pasien atau bentuk dan penetapan prioritas program PMKP yang 5 TS
organisasi lainnya memfasilitasi dihadiri oleh Direktur RS, para pimpinan RS dan 0 TT
pemilihan prioritas pengukuran Komite/Tim PMKP
pelayanan klinis yang akan dievaluasi
(D,W) • Direktur
W
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Komite/Tim PMKP
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 129
 2. Komite/tim peningkatan mutu dan D Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP 10 TL
keselamatan pasien atau bentuk dengan para kepala unit pelayanan dalam pengukuran 5 TS
organisasi lainnya melakukan mutu di unit pelayanan dan pelaporannya 0 TT
koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran mutu di unit pelayanan • Komite/Tim PMKP
dan pelaporannya. (D,W) • Kepala bidang/divisi
W
• Kepala unit pelayanan
3. Komite/tim peningkatan mutu dan D 1) Bukti form supervisi 10 TL
keselamatan pasien atau bentuk 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk 5 TS
organisasi lainnya melaksanakan ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan 0 TT
supervisi terhadap progres data oleh Komite/tim PMKP
pengumpulan data sesuai yang
direncanakan. (D,W) W • Komite/Tim PMKP
• Penanggung jawab data unit kerja
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan
indikator-indikator
3
Maksud dan Tujuan PMKP 5 : Lihat SNARS 1
Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut yang antara lain, namun tidak
terbatas meliputi
a) judul indikator,
b) definisi operasional,
c) tujuan, dimensi mutu,
d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator,
e) numerator, denominator, formula pengukuran,
f) metodologi pengumpulan data,
g) cakupan datanya,
h) frekuensi pengumpulan data,
i) frekuensi analisa data
j) metodologi analisa data,
k) sumber data
l) penanggung jawab pengumpul data,
m) publikasi data.
Elemen Penilaian PMKP 5 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas 10 TL
dengan para kepala bidang/divisi pengukuran mutu pelayanan - -
dalam memilih dan menetapkan 0 TT
prioritas pengukuran mutu pelayanan
klinis yang akan dievaluasi. (R)
2. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area klinis 10 TL
ditetapkan pengukuran mutu - -
dengan menggunakan indikator W • Direktur 0 TT
area klinis. (D,W) • Kepala bidang/divisi
• Komite/Tim PMKP
3. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL
ditetapkan pengukuran mutu dengan - -
menggunakan indikator area W • Direktur 0 TT
manajemen. (D,W) • Kepala bidang/divisi
• Komite/Tim PMKP
4. Berdasarkan prioritas tersebut D Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien 10 TL
ditetapkan pengukuran mutu dng - -
menggunakan indikator sasaran W • Direktur 0 TT
keselamatan pasien. (D,W) • Kepala bidang/divisi
• Komite/Tim PMKP

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 130

 5. Setiap indikator yang ditetapkan D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, dan 4 10 TL
dilengkapi dengan profil indikator yang 5 TS
meliputi a) sampai m) di maksud dan 0 TT
tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)

6. Direktur rumah sakit dan komite/tim D 1) Bukti form supervisi 10 TL

PMKP melakukan supervisi terhadap 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk 5 TS
proses pengumpulan data. (D,W) ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan data 0 TT
oleh Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi

• Direktur
W
• Komite/Tim PMKP
• Staf pengumpul data
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan
atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis
Maksud dan Tujuan PMKP 5.1 : Lihat SNARS 1
Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduan praktik klinis-alur klinis dan/atau
protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order, sebagai panduan dari standarisasi proses asuhan klinik yang
dimonitor oleh Komite Medik. Dengan tujuan sebagai berikut:
1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinik
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan asuhan klinik tepat waktu dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di area yang
akan diperbaiki di tingkat rumah sakit
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based practices”) dalam memberikan asuhan
bermutu tinggi
Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh masing-masing kelompok staf medis adalah di unit-unit
pelayanan, dimana DPJP memberikan asuhan.
Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan di evaluasi maka selain ditetapkan indikator
mutu, juga diperlukan standarisasi proses asuhan klinis pada prioritas pengukuran mutu di rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP 5 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan evaluasi R Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, alur 10 TL
pelayanan kedokteran dengan klinis atau protokol - -
panduan praktik klinis, alur klinis atau 0 TT
protokol. (R)
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP 10 TL
adanya perbaikan variasi dalam lima 5 TS
fokus area pada pemberian pelayanan. W • Komite/Tim PMKP 0 TT
(D,W) • Komite medis
3. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis 10 TL
audit klinis dan atau audit medis 5 TS
pada panduan praktik klinis /alur W • Komite/Tim PMKP 0 TT
klinis prioritas di tingkat rumah sakit • Komite medis
(D,W)
Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memili h dan menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untu k mengukur mutu
unit kerja.
Maksud dan Tujuan PMKP 6 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian PMKP 6 Telusur S kor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 131

 1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit 10 TL
tentang pengukuran mutu dan cara - -
pemilihan indikator mutu di unit kerja 0 TT
yang antara lain meliputi a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan
tujuan (R)
2. Setiap unit kerja dan pelayanan D Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit 10 TL
melakukan telah memilih dan pelayanan 5 TS
menetapkan indikator mutu unit (lihat 0 TT
juga TKRS 11 EP 1) (D,W) W • Komite/Tim PMKP
• Unit kerja
• Unit pelayanan
3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi D Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2 10 TL
profil indikator meliputi a) sampai 5 TS
dengan m) yang ada di maksud dan • Komite/Tim PMKP 0 TT
tujuan di PMKP 5
W • Unit kerja
(D,W)
• Unit pelayanan
4. Setiap unit kerja melaksanakan proses D Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data 10 TL
pengumpulan data dan pelaporan 5 TS
(D,W) W Penanggungjawab data unit kerja 0 TT
5. Pimpinan unit kerja melakukan D 1) Bukti form ceklis 10 TL
supervisi terhadap proses 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap 5 TS
pengumpulan data dan pelaporan progres pengumpulan data dan tindak lanjutnya 0 TT
serta melakukan perbaikan mutu
berdasarkan hasil capaian indikator • Kepala unit pelayanan
mutu (D,W) • Penanggung jawab data unit kerja
W
Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit lebih baik
Maksud dan Tujuan PMKP 7 : Lihat SNARS 1
Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan profesional dan bisa juga indikator-
indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai peraturan perundangan mungkin ada RS yang diharuskan ikut
sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus di jaga.
Berdasarkan tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang:
a) sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data
(PMKP 2.1)
b) menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database ekternal
c) menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database eksternal.

Elemen Penilaian PMKP 7 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen data termasuk keamanan, 10 TL
manajemen data yang meliputi a) kerahasiaan data internal dan eksternal serta benchmark - -
sampai dengan c) yang ada di maksud data 0 TT
dan tujuan (Lihat juga
PMKP 2.1 ) (R)
2. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim PMKP 10 TL
organisasi lainnya melakukan dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data di 5 TS
koordinasi dengan unit pelayanan unit pelayanan dan pelaporannya 0 TT
dalam pengumpulan data (D,W)

W • Komite/Tim PMKP
• Unit pelayanan
• Penanggungjawab data unit kerja IT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 132

 3. RS telah melakukan pengumpulan data D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang 10 TL
dan informasi untuk mendukung meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran 5 TS
asuhan pasien, manajemen RS, keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, dan 0 TT
pengkajian praktik profesional serta tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK
program PMKP
secara menyeluruh (D,W) • Komite/Tim PMKP
W
• Komite medis
• Penanggungjawab data unit kerja
4. Kumpulan data dan informasi D Bukti publikasi data ke luar RS 10 TL
disampaikan kepada badan diluar RS 5 TS
sesuai peraturan dan perundangan- W Komite/Tim PMKP 0 TT
undangan. (D,W)
5. Rumah sakit berkontribusi terhadap D Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok ukur) data 10 TL
database ekternal dengan menjamin 5 TS
keamanan dan kerahasiaan (D,W) • Direktur 0 TT
W • Komite/Tim PMKP
Standar PMKP 7.1
Analisis data merupakan salah satu kegi atan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung
asuhan pasien dan manaje men rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PMKP 7.1 : Lihat SN ARS 1
RS agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi :
a) penggunaan statistik dalam melaku kan analisis data
b) analisis yang harus dilakukan yaitu:
• membandingkan data di rumah s akit dari waktu ke waktu data (analisis trend), misalnya dari bulanan ke bulan,
dari tahun ke tahun
• membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti melalui database eksternal baik
nasional maupun i nternasional
• membandingkan dengan standar -standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi
profesional ataupun st andar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan
• membandingkan dengan praktikpraktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkan sebagai best practice
(praktik terbaik) atau be tter practice (praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)
Elemen Penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi tentang analisis R Regulasi tentang manajemen data 10 TL
data yang meliputi a) sampai dengan b) - -
yang ada di maksud dan tujuan (R) 0 TT

2. RS telah melakukan pengumpulan data, D Bukti pengumpulan, analisis dan rencana perbaikannya 10 TL
analisis dan menyediakan informasi 5 TS
yang berguna untuk mengidentifikasi • Komite/Tim PMKP 0 TT
kebutuhan untuk perbaikan (D,W) W • Penanggungjawab data unit
• Staf SIM-RS
3. Analisis data telah dilakukan dng D Bukti analisis data dengan menggunakan metode dan 10 TL
menggunakan metode dan teknik2 teknik-teknik statistik 5 TS
statistik, sesuai kebutuhan (D,W) 0 TT
W • Komite/Tim PMKP
• Penanggungjawab data unit

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 133

 4. Analisa data telah dilakukan dng D Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi: 1) 10 TL
melakukan perbadingan dari waktu ke Trend analysis 5 TS
waktu di dalam RS, dengan melakukan 2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS lain 0 TT
perbandingan database eksternal dari 3) Perbandingan dengan standar
RS sejenis atau data 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan
praktik terbaik berdasarkan referensi • Direktur
terkini • Kepala bidang/divisi
W
(D,W) • Kepala unit pelayanan
• Komite/Tim PMKP
• Penanggungjawab data unit
5. Pelaksana analisis data yaitu staf D Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP dan 10 TL
komite/tim PMKP dan penanggung penanggung jawab data unit dan pengalaman kerja 5 TS
jawab data di unit pelayanan/kerja 0 TT
sudah mempunyai pengalaman, W • Komite/Tim PMKP
pengetahuan dan keterampilan yang • Penanggungjawab data unit
tepat sehingga dapat berpartisipasi
dalam proses tersebut dengan baik.
(D,W)
6. Hasil analisis data telah disampaikan D 1) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan kepada 10 TL
kepada Direktur, para kepala Direktur, kepala bidang dan kepala unit 5 TS
bidang/divisi dan kepala unit untuk 2) Bukti laporan hasil analisis data 0 TT
ditindaklanjuti. (D,W) 3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan

• Direktur/kepala bidang/divisi
W
• Kepala unit
• Komite/Tim PMKP
Standar PMKP 7.2
Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan
efisiensi biaya pertahun
Maksud dan Tujuan PMKP 7.2 : Lihat SN ARS 1
Direktur rumah sakit mengukur keberh asilan program PMKP prioritas melalui:
a) Pengukuran capaian-capaian indik ator area klinik dan area manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapa n sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksana an PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan
Pengukuran penggunaan sumber day a termasuk biaya yang dipergunakan untuk perbaikan di program prioritas
rumah sakit tersebut.
Elemen Penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor
1. Komite/Tim PMKP atau bentuk D Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas 10 TL
organisasi lainnya telah 5 TS
mengumpulkan dan menganalisis data W Komite/Tim PMKP 0 TT
program PMKP prioritas yang meliputi
a) sampai dengan d) yang ada di
maksud dan tujuan (lihat
PMKP 5). (D,W)
2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 TL
menindaklanjuti hasil analisis data 5 TS
yang meliputi a) sampai d) yang ada W • Direktur 0 TT
dimaksud dan tujuan
• Kepala bidang/divisi
(D,W)
• Kepala unit pelayanan
• Komite/Tim PMKP
• Penanggungjawab data unit
3. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan 10 TL
telah menghasilkan perbaikan di PMKP RS 5 TS
rumah sakit secara keseluruhan (D,W) 0 TT
W Komite/Tim PMKP

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 134

 4. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas 10 TL
telah menghasilkan efisiensi kegiatan PMKP RS 5 TS
penggunaan sumber daya (D,W) 0 TT
W • Komite/Tim PMKP
• Bagian keuangan/ billing
• Staf SIM-RS
Standar PMKP 8
RS mempunyai regulasi validasi data in dikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan
dipublikasikan. Regulasi ini diterap kan dengan menggunakan proses internal validasi data.
Maksud dan Tujuan PMKP 8 : Lihat SNA RS 1
Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi :
a) regulasi data yang harus divalidasi, yaitu:
 merupakan pengukuran area klin ik ba ru;
 bila ada perubahan sistem pe ncatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga s umber data berubah;
 bila data dipublikasi ke masyara kat baik melalui di web site rumah sakit atau media lain;  bila ada perubahan
pengukuran;
 bila ada perubahan data penguk uran tanpa diketahui sebabnya;
 bila ada perubahan subyek dat a se perti perubahan umur rata rata pasien, protokol ri set di ubah, panduan praktik
klinik baru diber laku kan, ada teknologi dan metodologi pengobatan baru
b) Proses validasi data mencakup nam un tidak terbatas sebagai berikut:
 mengumpulkan ulang data ole h ora ng kedua yang tidak terlibat dalam proses pengu mpulan data sebelumnya
(data asli)
 menggunakan sampel tercatat, k asus dan data lainnya yang sahih secara statistik. Sample 1 00 % hanya
dibutuhkan jika jumlah pencatat an, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
 membandingkan data asli denga n data yang dikumpulkan ulang
 menghitung keakuratan dengan me mbagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total j umlah data elemen
dikalikan dengan 10 0 . Ti ngkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
 jika elemen data yg diketemuk an ternyata tidak sama, dng catatan alasannya (misalnya data tidak Koleksi sample
baru setelah sem ua tindakan koreksi dilakukan untuk memastika n tin dakan menghasilkan tingkat akurasi yan g
dih arapkan (lihat juga KKS.11, EP 4)
c) Proses validasi data yang akan dipu blikasi di web site atau media lainnya agar diatur tersendiri, dan dapat
menjamin kerahasiaan pasien dan k eakuratan data jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi
Elemen Penilaian PMKP 8 Telusur S kor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi 10 TL
validasi data sesuai dengan a) sampai data - -
c) yang ada di maksud dan tujuan (R) 0 TT

2. Rumah sakit telah melakukan validasi D Bukti pelaksanaan validasi data IAK 10 TL
data pada pengukuran mutu area 5 TS
klinik yang baru dan bila terjadi W Komite/Tim PMKP 0 TT
perubahan sesuai dengan regulasi
(D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan validai D Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan 10 TL
data yang akan dipublikasikan di web 5 TS
site atau media lainnya termasuk W Komite/Tim PMKP 0 TT
kerahasiaan pasien dan keakuratan
sesuai regulasi (D,W)
4. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan perbaikan data 10 TL
perbaikan berdasarkan hasil validasi 5 TS
data. (D,W) W Komite/Tim PMKP 0 TT
PELAPORAN D AN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9
Rumah sakit menetapkan sistem pelapo ran i nsiden keselamatan pasien baik internal maupun ekst ernal.
Maksud dan Tujuan PMKP 9 : Lihat SNA RS 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 135

 RS menetapkan sistem pelaporan insid en an tara lain meliputi:
a) kebijakan,
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan
d) prosedur pelaporan
e) insiden yang harus dilaporkan yaitu keja dian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyari s
terjadi
f) siapa saja yang membuat laporan
g) batas waktu pelaporan
Elemen Penilaian PMKP 9 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan 10 TL
sistem pelaporan insiden internal dan pasien internal dan eksternal (Komite - -
eksternal sesuai peraturan Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI) 0 TT
perundang-undangan yang meliputi a)
sampai dengan g) yang ada di maksud
dan tujuan. (R)
2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan D Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien paling 10 TL
insiden keselamatan pasien (D,W) lambat 2x24 jam 5 TS
0 TT
W • Kepala unit kerja
• Komite/Tim PMKP
3. Rumah sakit mengintegrasikan D Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan analisa 10 TL
pelaporan kejadian dan pengukuran data laporan insiden dengan PMKP dan perbaikannya 5 TS
mutu agar solusi dan perbaikan yang 0 TT
dilakukan terintegrasi. (D,W) W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS

4. Ada bukti RS telah melaporkan insiden D 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden 10 TL
keselamatan pasien setiap 6 bulan keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada 5 TS
kepada representasi pemilik dan bila representasi pemilik 0 TT
ada kejadian sentinel telah dilaporkan 2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
di setiap kejadian. (D,W) (Lihat juga representasi pemilik paling lambat 2x24 jam
TKRS 4.1) 3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS paling
lambat 2x24 jam

• Representasi pemilik
W • Direktur
• Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
5. Ada bukti RS telah melaporkan insiden D Bukti laporan insiden keselamatan pasien khususnya 10 TL
IKP kpd Komite Nasional Keselamatan sentinel kepada Komite Nasional 5 TS
Pasien sesuai peraturan perundang- Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam 0 TT
undangan.
(D, W) • Direktur
W
• Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
Standar PMKP 9.1
Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar masalah
(root cause analysis)
Maksud dan Tujuan PMKP 9.1 : Lihat SNARS 1
Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
9

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 136

 a) kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya:
 kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian setelah
infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
 kematian bayi aterm
 bunuh diri
b) kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau transplantasi organ
atau jaringan
e) penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
f) perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara
permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa
latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2)
Elemen Penilaian PMKP 9.1 Telusur Skor
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem 10 TL
regulasi tentang jenis kejadian pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan - -
sentinel sekurang - kurangnya, seperti eksternal 0 TT
diuraikan pada a) sampai f) di Maksud
dan Tujuan (lihat juga
PMKP 9 EP1) (R)
2. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 hari 10 TL
RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel dari waktu terjadinya kejadian 5 TS
di RS dan tidak melewati waktu 45 0 TT
hari terhitung sejak terjadi kejadian W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
atau sejak diberi tahu ttg adanya
kejadian. (D,W)
3. Ada bukti rencana tindak lanjut dan D Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAMyang telah 10 TL
pelaksanaan langkah-langkah dilaksanakan 5 TS
sesuai hasil AAM/RCA. (D,O,W) 0 TT
O Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut

W • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS

• Kepala unit pelayanan
Standar PMKP 9.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untu k melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah tindak lanj ut.
Maksud dan Tujuan PMKP 9.2 : Lihat SN ARS 1
Analisis dilakukan untuk semua hal beri kut ini:
a) semua reaksi transfusi yang sudah d ikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (lihat AP.5.11)
b) semua kejadian serius akibat efek sam ping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefi nisikan oleh rumah sakit
c) semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d) semua perbedaan besar antara diag nosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) efek samping atau pola efek sampin g selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi f) kejadian-
kejadian lain misalnya,
• infeksi yang berkaitan dengan p elayanan kesehatan atau wabah penyakit menula sebaga imana yang
didefinisikan oleh rumah sakit
• pasien jiwa yang melarikan diri d ari r uang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak meninggal/ tidak cedera
serius. (Khusus untuk RS J iwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa.
Elemen Penilaian PMKP 9.2 Telusur S kor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi jenis R Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan 10 TL
kejadian yang tidak diharapkan, insiden keselamatan pasien internal dan eksternal - -
proses pelaporan dan 0 TT
analisisnya (Lihat juga PMKP 9 EP 1).
(R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 137

 2. Semua reaksi transfusi yang sudah D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
dikonfirmasi, jika sesuai yang 5 TS
didefinisikan untuk rumah sakit, W • DPJP/PPJA 0 TT
sudah dianalisis (lihat juga
• Petugas bank darah/laboratorium
PAP.3.3). (D,W)
• Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
3. Semua kejadian serius akibat efek D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
samping obat (adverse drug event) 5 TS
jika sesuai dan sebagaimana yang W • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis • DPJP/PPJA
(lihat juga PKPO 7). (D,W) • Farmasi
4. Semua kesalahan pengobatan D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
(medication error) yang signifikan jika 5 TS
sesuai & sebagai mana yg W • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis
• DPJP/PPJA
(Lihat juga PKPO 7.1).
• Farmasi
(D,W)
5. Semua perbedaan besar (discrepancy) D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
antara diagnosis praoperasi dan 5 TS
diagnosis pascaoperasi sudah W • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
dianalisis
• DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
(Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
• Komite medis
• KSM bedah
6. Efek samping atau pola efek samping D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
selama sedasi moderat atau 5 TS
mendalam dan pemakaian anestesi W • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 • DPJP/PPJA
dan PAB .5) (D,W) • KSM anestesi
7. Semua kejadian lain yang ditetapkan D Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya 10 TL
oleh rumah sakit sesuai dengan f) 5 TS
yang ada di maksud dan tujuan sudah W • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
dianalisis.(D,W) • DPJP/PPJA
Standar PMKP 9.3
Rumah sakit menetapkan regulasi untu k analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak c edera (KTC).
Maksud dan Tujuan PMKP 9.3 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian PMKP 9.3 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan definisi, R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC dalam 10 TL
jenis yang dilaporkan dan sistem sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal - -
pelaporan dari KNC dan KTC (lihat dan eksternal 0 TT
juga PMKP 9 EP 1) (R)
2. Ada analisis data KNC dan KTC (D,W) D Bukti tentang analisis data KNC dan KTC 10 TL
5 TS
W • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS 0 TT
• DPJP/PPJA
• Kepala unit terkait
• Farmasi
Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya k eselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan PMKP 10 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian PMKP 10 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang pengukuran R Regulasi tentang budaya keselamatan RS 10 TL
budaya keselamatan (lihat juga TKRS - -
13) (R) 0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 138

 2. Direktur rumah sakit telah D Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS 10 TL
melaksanakan pengukuran budaya 5 TS
keselamatan. (D,W) W• Direktur 0 TT
• Komite/Tim PMKP
PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN
Standar PMKP 11
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan.
Maksud dan Tujuan PMKP 11 : Lihat SNARS 1
Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau untuk mengurangi atau
mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah prioritas
pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit.
Rencanakan perbaikan, kemudian dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji yang
ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan
11
perbaikan. Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data untuk analisis
berkelanjutan.
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari
manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program perbaikan. (TKRS.11, EP2 )
Elemen Penilaian PMKP 11 Telusur Skor
1. Rumah sakit telah membuat rencana D Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil 10 TL
perbaikan terhadap mutu dan capaian mutu. 5 TS
keselamatan berdasarkan hasil 0 TT
capaian mutu (D,W) W • Komite/Tim PMKP
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
2. Rumah sakit telah melakukan uji coba D Bukti tentang uji coba rencana perbaikan 10 TL
rencana perbaikan terhadap mutu 5 TS
dan keselamatan pasien W • Komite/Tim PMKP 0 TT
(D,W) • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 TL
menerapkan/melaksanakan rencana 5 TS
perbaikan terhadap mutu dan W • Komite/Tim PMKP 0 TT
keselamatan pasien (D,W) • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
4. Tersedia data yang menunjukkan D Bukti tentang perbaikan telah tercapai 10 TL
bahwa perbaikan bersifat efektif dan 5 TS
berkesinambungan (Lihat juga W • Komite/Tim PMKP 0 TT
TKRS 11, EP 2) (D,W) • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
5. Ada bukti perubahan-perubahan D Bukti tentang perubahan regulasi 10 TL
regulasi yang diperlukan dalam 5 TS
membuat rencana , melaksanakan W • Komite/Tim PMKP 0 TT
dan mempertahankan perbaikan • Kepala bidang/divisi
(D,W) • Kepala unit
6. Keberhasilan-keberhasilan telah D Bukti tentang laporan perbaikan mutu 10 TL
didokumentasikan dan dijadikan 5 TS
laporan PMKP (D,W) W • Komite/Tim PMKP 0 TT
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
MANAJEMEN RISIKO
Standar PMKP 12
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera serta
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 139

 Maksud dan Tujuan PMKP 12
Komponen-komponen penting program manajemen risiko formal meliputi :
1) identifikasi risiko,
2) prioritas risiko,
3) pelaporan risiko,
4) manajemen risiko
5) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD) 6) manajemen terkait tuntutan (klaim)

Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjadi
pada pasien, antara lain meliputi:
• manajemen pengobatan ;
• risiko jatuh;
• pengendalian infeksi;
• gizi;
• risiko peralatan; dan
• risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.

Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada: a) pasien;
b) staf medis;
c) tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit; d)
fasilitas rumah sakit;
e) lingkungan rumah sakit; dan
f) bisnis rumah sakit
Elemen Penilaian PMKP 12 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai program R Program tentang manajemen risiko RS 10 TL
manajemen risiko rumah sakit yang - -
meliputi 1) sampai dengan 6) yang 0 TT
ada pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko D Bukti daftar risiko di tingkat RS 10 TL
di tingkat rumah sakit yang sekurang- 5 TS
kurangnya meliputi risiko yang ada di W Komite/Tim PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen 0 TT
a) sampai f) yang ada pada maksud risiko/Kepala unit
dan tujuan. (D,W)
3. Rumah sakit telah membuat strategi D Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat RS 10 TL
untuk mengurangi risiko yang ada di 5 TS
a) sampai dengan f). Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen risiko 0 TT
(D,W)
W
4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS 10 TL
failure mode effect analysis (analisis 5 TS
efek modus kegagalan) setahun sekali W • Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen 0 TT
pada proses berisiko tinggi yang risiko
diprioritaskan. (D,W) • Tim FMEA

5. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA /AEMK RS, 10 TL
tindak lanjut hasil analisa modus penerapan redisain (desain baru) dan monitoringnya 5 TS
dampak kegagalan(FMEA). (D,W) 0 TT
• Direktur
W • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Komite/Tim PMKP
• Penanggungjawab data unit
• Komite medis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 140

 13

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 141

132 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

(PPI)

KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA

Standar PPI 1
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang melibatkan pemimpin
rumah sakit, staf klinis dan non klinis sesuai dengan ukuran, serta kompleksitas rumah sakit dan peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 1 : : Lihat SNARS 1
Tanggung jawab dan tugas Komite/Tim PPI meliputi :
1) menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan;
2) metode pengumpulan data (surveilans);
3) membuat strategi/program menangani risiko PPI; 4) proses pelaporan.
Koordinasi antara ketua organisasi dan perawat PPI/IPCN dilakukan secara terstruktur dalam pelaksanaan
kegiatan pencegahan serta pengendalian infeksi antara lain untuk menetapkan a) Angka infeksi yang akan diukur;
b) sistem pelaporan perawat PPI/IPCN kepada ketua organisasi PPI yang akan dibahas di organisasi dengan
melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat.

Elemen Penilaian PPI 1 Telusur Skor

1. Ada penetapan Komite atau Tim R Regulasi tentang Komite/Tim PPI dilengkapi dengan 10 TL
pencegahan pengendalian infeksi, uraian tugasnya - -
dilengkapi dengan tanggung jawab 0 TT
dan tugas meliputi 1) sampai 4) pada
maksud dan tujuan dan sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan. (R)
2. Ada bukti kegiatan pelaksanaan D Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan 10 TL
koordinasi ketua Komite atau Tim IPCN, termasuk tentang: 5 TS
PPI dengan IPCN sesuai dengan 1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur 0 TT
ukuran dan kompleksitas pelayanan 2) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI
rumah sakit. (D,W)
• Komite/Tim PPI
W
• IPCN
3. Ada bukti pelaporan pelaksanaan D Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS 10 TL
kegiatan PPI oleh ketua organisasi setiap 3 bulan - -
kepada pimpinan rumah sakit setiap 0 TT
3 bulan. (D,W). W • Komite/Tim PPI
• Direktur RS
Standar PPI 2
Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infectio n Pr evention and Control nurse) yang memiliki kompe tensi untuk
mengawasi serta supervisi semua kegia tan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 2 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan perawat R Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian 10 TL
PPI/IPCN (Infection Prevention and tugasnya - -
Control Nurse) dengan jumlah dan 0 TT
kualifikasi sesuai dengan regulasi.
(R )
2. Ada bukti perawat PPI/IPCN D Bukti supervisi IPCN: 10 TL
melaksanakan pengawasan serta 1) Bukti form ceklis 5 TS
supervisi semua kegiatan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
pencegahan dan pengendalian
infeksi. (D,W )
W • IPCN
• Kepala unit/Kepala ruangan
• Kepala Instalasi
 3. Ada bukti terlaksana pelaporan D Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI 10 TL
perawat PPI/IPCN kepada ketua - -
Komite/Tim PPI. (D,W) • Ketua Komite/Tim PPI 0 TT
W • IPCN
SUMBER DAYA
Standar PPI 3
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse) yang jumlah
dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 3 : Lihat SNARS 1
Perawat penghubung PPI/IPCLN sebagai perawat pelaksana harian/penghubung bertugas
a) mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing;
b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap personil ruangan di unitnya
masing-masing;
c) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan isolasi;
d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAIs pada pasien;
e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan konsultasi prosedur
PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN;
f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta konsultasi prosedur yang
harus dilaksanakan.
Elemen Penilaian PPI 3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan perawat R Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan uraian 10 TL
penghubung PPI/IPCLN (Infection tugasnya - -
Prevention and Control Link Nurse) 0 TT
dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
dengan peraturan perundang
undangan (R )
2. Ada bukti pelaksanaan tugas perawat D Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung 10 TL
penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan PPI/IPCLN 5 TS
a) sampai dengan f) pada maksud dan 0 TT
tujuan. (D,W)
Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan su mber daya untuk mendukung pelaksanaan program PPI.
Maksud dan Tujuan PPI 4 : Lihat SNARS 1
Sumber informasi dan referensi dapat d iperoleh dari sumber nasional maupun internasional, misalnya a)
United States Centers for Disease Co ntrol and Prevention (USCDC);
b) World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan informa si “evi dence based
practice and guidelines”;
c) Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan ling kungan dan
kebersihan rumah sakit;
d) Pedoman dari pemerintah yang me muat praktik pencegahan infeksi terkait dengan layanan klini s dan layanan
penunjang;
e) Peraturan perundang-undangan ter utama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak) peny akit infeksi f)
Ketentuan pelaporan lainnya.
Elemen Penilaian PPI 4 Telusur S kor
1. Tersedia anggaran yang cukup untuk R Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI 10 TL
menunjang pelaksanaan - -
program PPI. (R) 0 TT
2. Tersedia fasilitas yang O Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang 10 TL
cukup untuk menunjang kegiatan PPI, antara lain hand rub, tissue, APD, dll 5 TS
pelaksanaan 0 TT
program PPI. (O,W) • Komite/Tim PPI
W • Kepala unit/Kepala ruangan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 143

 3. Rumah sakit mempunyai sistem D Bukti data dan analisis angka infeksi yang dihasilkan 10 TL
informasi untuk mendukung program dari SIM-RS sesuai dengan MIRM 1 5 TS
PPI, khususnya terkait dengan data 0 TT
dan analisis angka Lihat SIM-RS, software dan hardware
O
infeksi. (D,O,W)

W • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Staf SIM-RS
4. Rumah sakit menyediakan sumber D Bukti tersedia sumber informasi dan referensi 10 TL
informasi dan referensi terkini yang terkini 5 TS
dapat diperoleh dari a) 0 TT
sampai dengan f) pada maksud dan O Lihat sumber informasi dan referensi
tujuan. (D,O,W)
• Komite/Tim PPI
W
• IPCN
• Staf SIM-RS
TUJUAN PROGRA M PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI d an kesehatan kerja secara menyeluruh untuk menguran gi risiko tertular
infeksi yang berkaitan dengan p elay anan kesehatan pada pasien, staf klinis, dan nonkli nis.
Maksud dan Tujuan PPI 5 : Lihat SNARS 1 Program
PPI antara lain meliputi :
a) Kebersihan tangan
b) surveilans risiko infeksi
c) investigasi wabah (outbreak) penya kit infeksi
d) meningkatkan pegawasan terhadap pen ggunaan antimikrob secara aman;
e) asesmen berkala terhadap risiko;
f) menetapkan sasaran penurunan risi ko (lihat juga AP 5.3)
g) mengukur dan me-review risiko infe ksi.
Elemen Penilaian PPI 5 Telusur S kor
1. Ada program PPI dan kesehatan kerja R 1) Program tentang PPI 10 TL
yang komprehensif di seluruh rumah 2) Program kesehatan dan keselamatan staf 5 TS
sakit untuk menurunkan risiko sesuai dengan KKS 8.2 EP 1 0 TT
infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan pada pasien yang
mengacu dan sesuai dengan ilmu
pengetahuan terkini, pedoman
praktik terkini, standar kesehatan
lingkungan terkini, dan peraturan
perundang-undangan.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan program PPI D Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a. 10 TL
untuk menurunkan risiko tertular s/d g. di maksud dan tujuan 5 TS
infeksi pada pasien. (D,O,W,S) 0 TT
O Lihat pelaksanaan program PPI di
unit pelayanan (Hand Hygiene, APD,
penempatan pasien, dll)

• Komite/Tim PPI
W
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi keperawatan
• Kepala unit pelayanan/Kepala ruang

Peragaan hand hygiene

S

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 144

 3. Ada bukti pelaksanaan program PPI D Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi: 1) 10 TL
untuk menurunkan risiko tertular Bukti pemeriksaan berkala pegawai 5 TS
infeksi pada staf klinis dan nonklinis 2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum 0 TT
(kesehatan kerja). (lihat juga KKS 3) Bukti imunisasi
8.4). (D,O,W,S) 4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai

Lihat pelaksanaan hand hygiene dan

O penggunaan APD

• Komite/Tim PPI
W • IPCN
• IPCLN
• Kepala SDM

Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD

S
4. Ada bukti pelaksanaan program D Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a. 10 5 TL
PPI yang meliputi butir a) sampai s/d g. di maksud dan tujuan TS
3
dengan g) pada maksud dan tujuan. 0 TT
(D,W ) W • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi keperawatan
• Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Standar PPI 6
Program surveilans rumah sakit mengg unak an pendekatan berdasar atas risiko dalam menetap kan fokus
program terkait dengan pelayanan kese hata n.
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1 dan P PI 6.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mengumpulkan dan meng eval uasi data mengenai infeks dan lokasinya yang rele van sebagai
berikut:
a) Saluran pernapasan, seperti pros edur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventila si me kanik,
trakeostomi, dan lain lain
b) Saluran kencing, seperti pada katet er, p embilasan urine, dan lain lain
c) Alat invasive intravaskuler, saluran v ena verifer, saluran vena central, dan lain lain
d) Lokasi operasi, perawatan, pembal utan l uka, prosedur aseptic, dan lain lain
e) Penyakit dan organisme yang pentin g da ri sudut epidemiologik, seperti multi drug resistant
organism, infeksi yang virulen
f) Timbulnya infeksi baru atau timbul k emb alinya infeksi di masyarakat.
Elemen Penilaian PPI 6 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelaksanaan surveilans 10 TL
tentang pelaksanaan surveilans - -
meliputi butir a) sampai dengan f), 0 TT
pada maksud dan tujuan. (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 145

 2. Ada bukti pelaksanaan pengumpulan D B ukti pelaksanaan pengumpulan data a) dari butir 10 TL
data dari butir a) sampai dengan f), sampai dengan f) disertai dengan: 5 TS
analisis dan interpretasi data, serta 1) Bukti analisis dan intepretasi data 0 TT
membuat prioritas untuk 2) Bukti penetapan prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) menurunkan tingkat infeksi

• Kepala bidang/divisi pelayanan

• Kepala unit pelayanan
• Komite/Tim PPI
W • IPCN
• IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan strategi D Bukti pelaksanaan tentang strategi 10 TL
pengendalian infeksi berdasar atas pengendalian infeksi berdasar atas prioritas, 5 TS
prioritas untuk menurunkan tingkat sesuai dengan EP 2 0 TT
infeksi. (D,W )
W • Kepala bidang/divisi pelayanan
• Kepala unit pelayanan
• Komite /Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
4. Ada bukti rumah sakit membandingkan D Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi 10 TL
angka kejadian infeksi rumah sakit RS dengan RS lain 5 TS
dengan kejadian di rumah sakit lain. 0 TT
(D,W) W • Komite/Tim PPI
• IPCN
Standar PPI 6.1
Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, ti ngka t infeksi, dan kecenderungan dari infeksi terkait lay anan
kesehatan untuk menurunkan angka inf eksi tersebut.
Elemen Penilaian PPI 6.1 Telusur S kor
1. Ada bukti rumah sakit telah melakukan D Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan analisis 10 TL
investigasi dan analisis risiko infeksi risiko infeksi yang diintegrasikan dengan program 5 TS
serta diintegrasikan mutu dan keselamatan pasien 0 TT
dengan program mutu dan
keselamatan pasien. (D,W) W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
2. Ada bukti rumah sakit telah merancang D Bukti penyusunan rancang ulang sebagai tindak lanjut 10 TL
ulang penurunan infeksi berdasar atas dari EP 1 5 TS
investigasi dan hasil analisis. (D,W) 0 TT
W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
3. Ada bukti rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak 10 TL
melaksanakan rancang ulang yang ada lanjut dari EP 2 5 TS
di EP 2 (D,W) 0 TT
W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
Standar PPI 6.2
Rumah sakit secara proaktif melakuka n asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan menyu sun strategi untuk
menurunkan risiko infeksi terseb ut.
Elemen Penilaian PPI 6.2 Telusur S kor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 146

 1. Ada bukti rumah sakit secara proaktif D Bukti tentang asesmen risiko infeksi (ICRA) setahun 10 TL
melakukan asesmen risiko infeksi yang sekali berupa daftar risiko 5 TS
dapat terjadi paling sedikit setahun 0 TT
sekali. (D,W) W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
2. Ada bukti rumah sakit menyusun D Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi (tata 10 TL
strategi untuk menurunkan risiko kelola penurunan infeksi) sebagai tindak lanjut dari 5 TS
infeksi tersebut. (D,W) EP 1 0 TT

W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikas i pro sedur dan proses asuhan invasif yang berisiko i nfeksi serta menerapkan
strategi untuk menurunka n risiko infeksi.
Maksud dan tujuan PPI 7 dan PPI 7.1 : Li hat SNARS 1
Rumah sakit juga melakukan asesme n risi ko terhadap kegiatan penunjang di rumah sakit yang harus mengikuti
prinsip-prinsip pencegahan da n pengendalian infeksi serta melaksanakan str ategi untuk menurunkan risiko infeksi,
namun tida k terbatas pada a) sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah;
d) penyediaan makanan;
e) kamar jenazah.
Elemen Penilaian PPI 7 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada 10 TL
pada prosedur dan proses asuhan prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA) seperti - -
invasif yang berisiko infeksi serta antara lain pencampuran obat suntik, pemberian 0 TT
strategi untuk menurunkan suntikan, terapi cairan, punksi
risiko infeksi. (R) lumbal.
2. Ada bukti identifikasi prosedur dan D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur 10 TL
proses asuhan invasif serta strategi dan proses asuhan invasif 5 TS
untuk menurunkan risiko infeksi. 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
(D,W) kelola risiko infeksi)

• Komite/Tim PPI
W
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 147

 3. Rumah sakit melaksanakan strategi D Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi pada risiko infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2 5 TS
prosedur dan proses asuhan invasif 0 TT
yang berisiko infeksi. (D,O,W,S) O Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal

• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
W
• IPCN
• IPCLN
• Kepala unit/Kepala ruangan

Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian

suntikan, terapi cairan, punksi lumbal
S
4. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk 10 TL
kegiatan pelatihan untuk menurunkan menurunkan risiko infeksi 5 TS
risiko infeksi di dalam proses-proses 0 TT
kegiatan tersebut. • Kepala diklat
W
(D,W)
• Peserta pelatihan
Standar PPI 7.1
Rumah sakit melaksanakan identifikasi pros edur dan kegiatan penunjang pelayanan yang berisiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk menur unk an risiko infeksi.
Elemen Penilaian PPI 7.1 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan risiko infeksi R Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada proses 10 TL
pada proses kegiatan penunjang kegiatan penunjang pelayanan, beserta strategi - -
pelayanan (medik dan nonmedik) yang pencegahannya 0 TT
berisiko terjadi infeksi serta strategi
pencegahannya meliputi butir a)
sampai dengan e) pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi pada dan proses sterilisasi 5 TS
kegiatan sterilisasi alat. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
kelola risiko infeksi)

• Komite/Tim PPI
W
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit sterilisasi
3. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi pengelolaan linen/londri 5 TS
pada kegiatan pengelolaan 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
linen/londri. (D,W) kelola risiko infeksi)

Komite/Tim PPI
W
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit linen/londri

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 148

 4. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi pengelolaan sampah 5 TS
pada kegiatan pengelolaan sampah. 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
(D,W) kelola risiko infeksi)

• Komite/Tim PPI
W
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• IPSRS
5. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi pada penyediaan makanan 5 TS
kegiatan penyediaan makanan. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
kelola risiko infeksi)
W

• Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala gizi
6. Ada bukti identifikasi dan strategi D 1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada kamar 10 TL
untuk menurunkan risiko infeksi di jenazah 5 TS
kamar jenazah. (D,W) 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata 0 TT
kelola risiko infeksi)

• Komite/Tim PPI
W
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala kamar jenazah
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi peralatan d engan baik serta
mengelola dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2. 1 : Li hat SNARS 1
Rumah sakit menetapkan ketentuan tent ang penggunaan kembali alat sekali pakai ses uai d engan peraturan
perundang-undangan dan sta ndar profesional, termasuk penetapan meliputi
a) alat dan material yang dapat dipakai kem bali;
b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) identifikasi kerusakan akibat pemak aian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat d ipakai;
d) proses pembersihan setiap alat yan g segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas;
e) pencantuman identifikasi pasien pa da bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) pencatatan bahan medis habis pakai yan g reuse di rekam medis;
g) evaluasi untuk menurunkan risiko in feksi bahan medis habis pakai yang di-reuse.
Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan la gi (re use) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi terkena infek si dan juga
terdapat risiko kinerja alat tidak cu kup atau tidak dapat terjamin sterilitas serta fungsinya.
Elemen Penilaian PPI 7.2 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk 10 TL
tentang pelayanan sterilisasi sesuai desinfeksi di RS - -
dengan peraturan 0 TT
perundangundangan. (R)
2. Ada bukti alur dekontaminasi, D 1) Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit sterilisasi 10 TL
precleaning, cleaning, desinfeksi, dan 2) Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi 5 TS
sterilisasi peralatan medis di 0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 149

 pusat sterilisasi sudah sesu3ai O Lihat alur dekontaminasi, precleaning, cleaning,
dengan prinsip-prinsip PPI. (D,O,W) desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di unit
sterilisasi

W • Kepala/staf sterilisasi
• IPCN
3. Rumah sakit mengoordinasikan D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL
pelayanan sterilisasi dan disinfeksi di pelayanan 5 TS
luar pusat sterilisasi. (D,O,W) sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi 0 TT
O
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar
unit sterilisasi, yang dilaksanakan seragam

W
• IPCN
• Kepala/staf sterilisasi
• Unit terkait
4. Rumah sakit menjamin proses D Bukti supervisi sterilisasi: 10 TL
sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat 1) Bukti form ceklis 5 TS
sterilisasi seragam. (D,O,W) 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT

O Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar

unit sterilisasi

• IPCN
W
• Kepala/staf sterilisasi
• Unit terkait
Standar PPI 7.2.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan me nerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi habis pakai (supplies)
yang sudah kadaluwarsa da n pe nggunaan ulang peralatan sekali-pakai apabila dii zinkan oleh peraturan perundang-
undangan.
Elemen Penilaian PPI 7.2.1 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang penetapan batas R Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan 10 TL
kadaluarsa bahan medis habis pakai medis habis pakai, termasuk penetapan perbekalan - -
dan yang akan digunakan kembali farmasi/peralatan single use yang dilakukan re-use 0 TT
(reuse) meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Ada bukti monitoring, evaluasi, dan D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain 10 TL
tindak lanjut pelaksanaan berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut 5 TS
penggunaan kembali (reuse) bahan pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan 0 TT
medis habis pakai sesuai butir a) medis habis pakai
sampai dengan g) pada maksud dan
tujuan. (D,O,W) Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
O bahan medis habis pakai

• IPCN
W • Kepala/staf unit pelayanan
Standar PPI 7.3
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai den gan peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.3 dan PPI 7.3. 1 : Li hat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 7.3 Telusur S kor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 150

 1. Ada unit kerja atau penanggungjawab R Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau 10 TL
pengelola penanggung jawab bila dilakukan dengan kontrak - -
linen/londri yang menyelenggarakan (outsourcing) 0 TT
penatalaksanaan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
(R)

2. Bangunan, alur, dan fasilitas londri O Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri 10 TL
sesuai dengan peraturan perundang- 5 TS
undangan. (O,W) W IPCN 0 TT
Kepala/staf londri

3. Bila linen/londri dilaksanakan oleh O • Lihat proses pengiriman atau penyimpanan 10 TL

pihak di luar rumah sakit, harus linen/londri dengan pihak di luar RS 5 TS
memenuhi sertifikasi mutu dan sesuai • Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga 0 TT
dengan peraturan perundang
undangan (O, W) W • IPCN
• Penanggung jawab linen/londri
Standar PPI 7.3.1
Pengelolan linen/londri dilaksanakan se suai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendali an infeksi (PPI).

Elemen Penilaian PPI 7.3.1 Telusur S kor

1. Ada regulasi pengelolaan linen/londri R Regulasi tentang pengelolaan linen/londri 10 TL
sesuai dengan peraturan perundang- - -
undangan. 0 TT
(R)
2. Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada O • Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada 10 TL
pengelolaan linen/londri, termasuk pengelolaan linen/londri, termasuk pemilahan, 5 TS
pemilahan, transportasi, pencucian, transportasi, pencucian, pengeringan, 0 TT
pengeringan, penyimpanan, dan penyimpanan, dan distribusi
distribusi. (O,W) • Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
linen/londri di luar RS

• IPCN
W • Kepala/staf linen/londri
• Petugas linen ruangan
3. Petugas pada unit londri menggunakan O • Lihat penerapan penggunaan APD 10 TL
alat pelindung diri (APD) sesuai • Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola 5 TS
dengan ketentuan. linen/londri di luar RS 0 TT
(O,W)

W Kepala/staf linen/londri
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi: 10 TL
monitoring oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis 5 TS
pengelolaan linen/londri sesuai 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah O Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri sesuai
sakit. (D,O,W) dengan prinsip PPI

• IPCN
W
• Kepala/staf linen/londri
LIMBAH INFEKSIUS
Standar PPI 7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 151

 Maksud dan Tujuan PPI 7.4 dan PPI 7.4. 1 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit menyelenggaraan pengelol aan l imbah dengan benar untuk meminimalkan risiko in feksi melalui
kegiatan sebagai berikut:
a) pengelolaan limbah cairan tubuh inf eksi us;
b) penanganan dan pembuangan dara h serta komponen darah;
c) pemulasaraan jenazah dan bedah m ayat;
d) pengelolaan limbah cair;
e) pelaporan pajanan limbah infeksius.
Elemen Penilaian PPI 7.4 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan limbah RS 10 TL
limbah rumah sakit untuk - -
meminimalkan risiko infeksi yang 0 TT
meliputi butir a) sampai dengan e)
pada maksud dan tujuan. (R)
2. Pengelolaan limbah cairan tubuh D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak 10 TL
infeksius sesuai dengan regulasi dan lanjutnya 5 TS
dilaksanakan monitoring, O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 0 TT
9
evaluasi, serta tindak lanjutnya. limbah infeksius sesuai prinsip PPI
(D,O,W)
W • Penanggung jawab kesling
• Petugas House Keeping
• Petugas TPS
• Petugas Incinerator
3. Penanganan dan pembuangan darah D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak 10 TL
serta komponen darah sesuai dengan lanjutnya 5 TS
regulasi dan dilaksanakan monitoring, 0 TT
evaluasi, juga tindak lanjutnya. O Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan
(D,O,W) pembuangan darah sesuai prinsip PPI

• Penanggung jawab kesling

• Kepala/staf laboratorium
W
• Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)
4. Pengelolaan limbah cair sesuai dengan D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak 10 TL
regulasi. (D,O,W) lanjutnya 5 TS
0 TT
O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan limbah
cair sesuai prinsip PPI IPAL RS

W • Penanggung jawab kesling

• Penanggung jawab IPAL
• Kepala/staf radiologi
• Kepala/staf laboratorium
5. Pelaporan pajanan limbah infeksius D 1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius 10 TL
sesuai dengan regulasi dan 2) Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan 5 TS
dilaksanakan monitoring, evaluasi, tindak lanjutnya 0 TT
serta tindak lanjutnya. (D,O,W)
O Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai
pembuangan di unit pelayanan, sampai di TPS
B-3/pengolahan limbah infeksius

• IPCN
W
• Kepala/staf unit/kepala ruangan
• Kepala/staf radiologi
• Kepala/staf laboratorium

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 152

 6. Ada bukti penanganan (handling) serta O Lihat penanganan /handling pembuangan darah dan 10 TL
pembuangan darah dan komponen komponen darah 5 TS
darah sudah dikelola sesuai dengan 0 TT
peraturan perundang-undangan. W • Kepala/staf kamar operasi
(O,W) • Kepala/staf BDRS
• Kepala/staf kamar bersalin
• Kepala/staf laboratorium
7. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi: 10 TL
monitoring terhadap kegiatan butir a) 1) Bukti form ceklis 5 TS
sampai dengan e) pada maksud dan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
tujuan. (D,O,W)
O Lihat lokasi pengelolaan limbah RS

W • IPCN
• Kepala/staf kamar operasi
• Kepala/staf BDRS
• Kepala/staf kamar bersalin
• Kepala/staf laboratorium
• Kepala/staf kamar jenazah Staf terkait
8. Bila pengelolaan limbah dilaksanakan D 1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak luar RS 10 5 TL TS
oleh pihak luar yang memiliki izin dan sertifikasi
rumah sakit harus berdasar atas mutu 0 TT
kerjasama dengan pihak yang memiliki 2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes
izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (lihat
MFK O Lihat proses pengelolaan limbah
5.1 WP 4). (D,O,W)
W • IPCN
• Penanggung jawab kesling
• Petugas pengelolaan limbah
Standar PPI 7.4.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai peraturan perun
dangundangan

Elemen Penilaian PPI 7.4.1 Telusur Sk or

1. Pemulasaraan jenazah dan bedah D Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan 10 TL
mayat sesuai dengan regulasi. bedah mayat 5 TS
(D,O,W) 0 TT
O Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah mayat,
lihat kecukupan APD, disinfektan

W • IPCN
• Kepala/staf kamar jenazah
2. Ada bukti kegiatan kamar mayat dan O Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah dan 10 TL
kamar bedah mayat sudah dikelola bedah mayat 5 TS
sesuai dengan peraturan perundang- 0 TT
undangan. (O,W) W • IPCN
• Kepala/staf kamar jenazah
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi: 10 TL
kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai 1) Bukti form ceklis 5 TS
dengan peraturan perundang- 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
undangan. (D,W)
W • IPCN
• Kepala/staf kamar jenazah

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 153

 Standar PPI 7.5
Rumah sakit menetapkan pengelolaan li mba h benda tajam dan jarum secara aman.
Maksud dan Tujuan PPI 7.5 : Lihat SNAR S 1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup
a) semua tahapan proses termasuk id entifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, p embuangan wadah,
dan surveilans proses pemb uangan (lihat juga ARK 6);
b) laporan tertusuk jarum dan benda t ajam.
Elemen Penilaian PPI 7.5 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan 10 TL
tentang pengelolaan benda tajam dan jarum - -
jarum untuk menurunkan cedera 0 TT
serta mengurangi risiko infeksi yang
meliputi butir a) dan b) yang ada pada
maksud dan
tujuan. (R)
2. Benda tajam dan jarum sudah O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda 10 TL
dikumpulkan, disimpan di dalam tajam dan jarum sesuai prinsip PPI 5 TS
wadah yang tidak tembus, tidak 0 TT
bocor, berwarna kuning, diberi label
W • IPCN
infeksius, dan dipergunakan hanya
• IPCLN
sekali pakai sesuai dengan peraturan
perundang- undangan. • Kepala/staf unit pelayanan
(O,W) • Petugas cleaning service
3. Pengelolaan benda tajam dan jarum O Lihat tempat pengelolaan benda 10 TL
dilaksanakan sesuai dengan regulasi. tajam/incinerator/TPS B3 5 TS
(O,W) 0 TT
W IPCN
• IPCLN
• Petugas incenerator
4. Bila pengelolaan benda tajam dan jarum D 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak 10 TL
dilaksanakan oleh pihak luar rumah luar RS 5 TS
sakit harus berdasar atas kerjasama 2) Bukti izin transporter 0 TT
dengan pihak yang memiliki izin dan 3) Bukti izin incenerator
sertifikasi mutu sesuai dengan 4) Bukti sertifikasi mutu
peraturan perundang-undangan.
(D,O,W) Lihat bukti monitoring pelaksanaan
O yang dilakukan oleh pihak RS

• IPCN
W • IPSRS
5. Ada bukti data dokumen limbah benda D Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum 10 TL
tajam dan jarum. (lihat juga di PPI 7.2). yang dikelola 5 TS
(D,W) 0 TT
W • IPCN
• IPSRS
• Penanggung jawab kesling
• Penanggung jawab cleaning service
6. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi 10 TL
monitoring oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis 5 TS
pengelolaan benda tajam dan jarum 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar O Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan benda
rumah sakit. (D,O,W) tajam dan jarum sesuai prinsip PPI

• IPCN
W
• IPSRS
• Penanggung jawab kesling
• Penanggung jawab cleaning service

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 154

 • Kepala unit/Kepala ruangan

PE LAYANAN MAKANAN
Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi t erkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.6 : Lihat SNAR S1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang meliputi:
a) pelayanan makanan di rumah sa kit m ulai dari pengelolaan bahan makanan (perenca naan bahan
makanan, pengadaan, penyimpana n, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi dapur, makanan, alat
masak, serta alat makan untuk men gurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan te rmasuk bila
makanan diambil dari sumber lain d i luar rumah sakit.
Elemen Penilaian PPI 7.6 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi penetapan tentang pelayanan makanan di 10 TL
tentang pelayanan makanan di rumah RS - -
sakit yang meliputi butir a) dan b) 0 TT
pada maksud dan tujuan.
(R )
2. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan O Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan 10 TL
bahan makanan, pengolahan, 5 TS
pembagian/ W Kepala/staf gizi 0 TT
pemorsian, dan distribusi
makanan
sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan O Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan makanan 10 TL
makanan, bahan makanan dan dan produk nutrisi 5 TS
produk nutrisi dengan 0 TT
memperhatikan kesehatan W Kepala/staf gizi
lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi risiko
infeksi. (O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi: 10 TL
kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai 1) Bukti form ceklis 5 TS
dengan peraturan perundang- 2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi sesuai 0 TT
undangan. (D,W ) prinsip PPI

• Komite/Tim PPI
W
• Kepala/staf gizi
RISIKO KONSTRUKSI
Standar PPI 7.7
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekani s dan teknis
(mechanical dan enginering controls)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 155

 Maksud dan Tujuan PPI 7.7 dan PPI 7.7. 1 : Lihat SNARS 1
Untuk menurunkan risiko infeksi mak a ru mah sakit perlu mempunyai regulasi tentang pen ilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk assessment/ICRA) untuk pembongkaran, konstr uksi, serta renovasi gedung di area
mana saja di ru mah sakit yang meliputi:
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegi atan proyek dengan kriteria;
2) identifikasi kelompok risiko pasien;
3) matriks pengendalian infeksi antara kelo mpok risiko pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
4) proyek untuk menetapkan kelas/tin gkat infeksi;
5) tindak pengendalian infeksi berdasa r atas tingkat/kelas infeksi; 6) monitoring pelaksanaan.

Karena itu, rumah sakit agar mempu nyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mec hanical dan engineering
controls) fasilitas yang anta ra lain meliputi:
a) sistem ventilasi bertekanan positif;
b) biological safety cabinet;
c) laminary airflow hood;
d) termostat di lemari pendingin;
e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
Elemen Penilaian PPI 7.7 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan mekanis 10 TL
pengendalian mekanis dan teknis dan teknis - -
(mechanical dan engineering control) 0 TT
minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai dengan e) yang
ada pada maksud dan tujuan. (R)
2. Fasilitas yang tercantum pada butir D Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan teknis 10 TL
a) sampai dengan e) sudah dilakukan sudah dilakukan 5 TS
pengendalian mekanis dan teknis 0 TT
(mechanical dan engineering control). O Lihat ruangan tekanan positif, biological safety
(D, O, W) cabinet; laminary airflow hood; termostat di lemari
pendingin; pemanas air untuk sterilisasi piring dan
alat dapur

• IPSRS
W • Kepala/staf unit terkait
Standar PPI 7.7.1
Rumah sakit menurunkan risiko infek si pa da saat melakukan pembongkaran, konstruksi, d an re novasi gedung.

Elemen Penilaian PPI 7.7.1 Telusur S kor

5. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi 10 TL
tentang penilaian risiko pengendalian (infection control risk assessment/ICRA) bila ada - -
infeksi (infection control risk renovasi, kontruksi dan demolisi 0 TT
assessment/ICRA) bila ada renovasi,
kontruksi dan demolisi yang minimal
meliputi butir 1) sampai dengan 6)
yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
6. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan hasil 10 TL
penilaian risiko pengendalian infeksi pemantauan kualitas udara akibat dampak renovasi 5 TS
(infection control risk 0 TT
assessment/ICRA) pada semua • Lihat pelaksanaan renovasi
renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai O • Lihat laporan pelaksanaan renovasi
dengan regulasi. (D,O,W)
• Komite/Tim PPI
W • IPCN
• Bagian Umum
TRANSMISI INFEKSI
Standar PPI 8
Rumah sakit melindungi pasien, pengu njung, dan staf dari penyakit menular serta melindungi pasien yang mengalami
imunitas rendah (immunoco mpr omised) dari infeksi yang rentan mereka alami.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 156

 Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1 dan 8. 2 : Li hat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 8 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penempatan pasien dengan penyakit 10 TL
penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami immunitas - -
menular dan pasien yang mengalami rendah 0 TT
imunitas rendah
(immunocompromised). (R)
2. Rumah sakit menyediakan ruangan O Lihat ruang isolasi untuk pasien 10 TL
untuk pasien yang mengalami imunitas dengan immunocompromised 5 TS
rendah 0 TT
(immunocompromised) sesuai dengan
W • IPCN
peraturan perundang- undangan. • IPCLN
(O,W) • Kepala/staf unit pelayanan
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi: 10 TL
monitoring oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis 5 TS
penempatan pasien dengan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
immunocompromised). (D)
Standar PPI 8.1
Rumah sakit menetapkan penempata n pas ien dan proses transfer pasien dengan airborne disea ses di dalam rumah
sakit dan keluar rumah sa kit.
Elemen Penilaian PPI 8.1 Telusur S kor
1. Penempatan dan transfer pasien O Lihat penempatan pasien airborne diseases, termasuk 10 TL
airborne diseases sesuai dengan di ruang gawat darurat dan ruang lainnya dan transfer 5 TS
peraturan perundang-undangan pasien (Lihat PPI 8 EP1) 0 TT
termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya. (O,W) W • Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat jalan
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
2. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi: 10 TL
monitoring oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis 5 TS
penempatan dan proses transfer 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
pasien airborne diseases sesuai
dengan prinsip PPI. (D,O,W) O Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya

• Kepala/staf IGD
W
• Kepala/staf rawat jalan
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi: 10 TL
ruang tekanan negatif dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
penempatan pasien secara rutin. 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
(D,O,W)
O Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring secara
rutin

W • Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat jalan
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 157

 4. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan 10 TL
tentang pengelolaan pasien infeksius pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk 5 TS
jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular 0 TT
dengan penyakit menular atau rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan • Kepala/staf IGD
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan • Kepala/staf rawat jalan
W
mekanik). (D,W) • Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
5. Rumah sakit mempunyai jejaring D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan 10 TL
rujukan dengan rumah sakit lainnya 5 TS
W • Kepala/staf IGD 0 TT
• Kepala/staf rawat inap
Standar PPI 8.2
Rumah sakit menetapkan penempatan pas ien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar tekanan negati f (ventilasi alamiah dan mekanik).
Elemen Penilaian PPI 8.2 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penempatan pasien infeksi “air 10 TL
penempatan pasien infeksi “air borne” borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak - -
dalam waktu singkat jika rumah sakit mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi 0 TT
tidak mempunyai kamar dengan alamiah dan mekanik). (Lihat PPI 8 EP1 dan PPI 8.1 EP
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
1)
mekanik).
(R)
2. Penempatan pasien infeksi “air borne” O Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring secara 10 TL
dalam waktu singkat jika rumah sakit rutin 5 TS
tidak mempunyai kamar dengan 0 TT
tekanan negatif sesuai dengan • Kepala/staf IGD
W
peraturan perundang-undangan
• Kepala/staf rawat inap
termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang • IPCN
lainnya. (O,W) • IPCLN
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan D Bukti supervisi: 10 TL
monitoring oleh IPCN terhadap 1) Bukti form ceklis 5 TS
penempatan pasien infeksi air borne 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif sesuai dengan O Lihat penempatan pasien infeksi air borne
prinsip PPI. (D,O,W)
W • Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring D Bukti supervisi: 10 TL
ruang tekanan negatif dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
penempatan pasien secara rutin. 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
(D,O,W)
O • Lihat hasil monitoring
• Lihat kesesuaian penempatan pasien

W • Kepala/staf rawat inap

• IPCN
• IPCLN

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 158

 5. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan 10 TL
tentang pengelolaan pasien infeksius pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien masuk 5 TS
jika terjadi lonjakan pasien masuk dengan penyakit menular 0 TT
dengan penyakit menular atau rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan • Kepala/staf rawat inap
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan • IPCN
W
mekanik). (D,W) • IPCLN
6. Rumah sakit mempunyai jejaring D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan 10 TL
rujukan dengan rumah sakit lain untuk 5 TS
pasien air borne disease. (D,W) W • Kepala/staf IGD 0 TT
• Kepala/staf rawat inap
Standar PPI 8.3
Rumah sakit mengembangkan dan m enerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan men dadak
(outbreak) penyakit infeksi air borne.
Elemen Penilaian PPI 8.3 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi bila R Regulasi tentang penetapan bila terjadi ledakan 10 TL
terjadi ledakan pasien (outbreak) pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne - -
penyakit infeksi air borne. (R) 0 TT

2. Rumah sakit menyediakan ruang isolasi O Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan 10 TL
dengan tekanan negatif bila terjadi negatif, bila terjadi ledakan pasien 5 TS
ledakan pasien (outbreak) sesuai 0 TT
dengan peraturan perundangan. (O,W) W • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala/staf rawat inap
3. Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan 10 TL
tentang pengelolaan pasien infeksius pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) 5 TS
jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne 0 TT
penyakit infeksi air borne. (D,W)
W • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala/staf rawat inap
Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sab un d an desinfektan adalah sarana efektif untuk me ncegah dan mengendalikan
infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 9 dan PPI 9.1 : L ihat SNARS 1
Elemen Penilaian PPI 9 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi hand R Regulasi tentang hand hygiene 10 TL
hygiene yang mencakup kapan, di - -
mana, dan bagaimana melakukan cuci 0 TT
tangan mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan disinfektan
(hand rubs) serta ketersediaan fasilitas
hand hygiene. (R)
2. Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk O Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara lain 10 TL
sekali pakai tersedia di tempat cuci sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai 5 TS
tangan dan tempat melakukan tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan 0 TT
disinfeksi tangan. (O) disinfeksi tangan
3. Hand hygiene sudah dilaksanakan S Peragaan hand hygiene oleh staf 10 TL
dengan baik. (S,O) 5 TS
O Lihat pelaksanaan hand hygiene secara konsisten 0 TT
diarea yang sudah ditetapkan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 159

 4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand hygiene 10 TL
hygiene kepada semua pegawai 5 TS
termasuk tenaga kontrak. • Staf RS 0 TT
(D,W)
W • Tenaga kontrak, magang dan tenant
Standar PPI 9.1
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila
disyaratkan.
Elemen Penilaian PPI 9.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Regulasi tentang penggunaan APD 10 TL
penggunaan alat pelindung diri, - -
tempat yang harus menyediakan alat 0 TT
pelindung diri, dan pelatihan cara
memakainya. (R)
2. Alat pelindung diri sudah digunakan O Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung diri 10 TL
secara tepat dan benar. /APD 5 TS
(O,W) 0 TT
W Staf terkait
3. Ketersediaan alat pelindung diri sudah O Lihat ketersediaan alat pelindung diri 10 TL
cukup sesuai dengan 5 TS
regulasi. (O) 0 TT
4. Ada bukti pelaksanaan pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL
penggunaan alat pelindung diri kepada penggunaan APD 5 TS
semua pegawai termasuk tenaga 0 TT
kontrak. (D,W) W • Staf RS
• Tenaga kontrak, magang dan tenant
PENINGK ATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI
Standar PPI 10
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan pr ogram PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) d engan
menggunakan indikator yang secara epi demiologik penting bagi rumah sakit.
Maksud dan Tujuan PPI 10 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian PPI 10 Telusur S kor
1. Ada regulasi sistem manajemen data R Regulasi tentang manajemen data terintegrasi antara 10 TL
terintegrasi antara data surveilans dan data surveilens dan data indikator mutu, termasuk - -
data indikator mutu (lihat PMKP 2.1 EP PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1 0 TT
1). (R)
2. Ada bukti pertemuan berkala antara D Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans dan 10 TL
Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan merancang ulang untuk perbaikan 5 TS
Keselamatan Pasien) dengan Komite 0 TT
atau Tim PPI untuk membahas hasil • Komite/Tim PMKP
surveilans dan merancang ulang untuk
perbaikan. W • Komite/Tim PPI
• Kepala bidang/divisi pelayanan
(D,W)
3. Ada bukti data dikumpulkan dan D Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana 10 TL
dianalisis untuk mendukung kegiatan perbaikannya 5 TS
PPI termasuk data infeksi berdasar atas 0 TT
epidemiologik penting dimonitor dan
W • Komite/Tim PMKP
didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan
• Komite/Tim PPI
EP 3). (D,W)

4. Ada bukti penyampaian hasil analisis D Bukti penyampaian hasil analisis data dan 10 TL
data dan rekomendasi kepada Komite rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan 5 TS
PMKP setiap tiga bulan (lihat PPI 6 EP 2 0 TT
dan EP 3). • Komite/Tim PMKP
(D,W) • Komite/Tim PPI
W
Standar PPI 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas
lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 160

 Maksud dan Tujuan PPI 11 : Lihat SNARS 1
Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan kembali secara
berkala, atau paling sedikit jika ada perubahan regulasi dan praktik yang menjadi panduan program
PP8I. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan dan kecenderungan ukuran kegiatan. (lihat juga KKS 7)
Program Pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk
a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan;
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala; c) staf
nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung
Elemen Penilaian PPI 11 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan regulasi R Program pelatihan dan edukasi tentang PPI 10 TL
program pelatihan dan edukasi - -
tentang PPI yang meliputi butir a) 0 TT
sampai dengan e) yang ada pada
maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf 10 TL
semua staf klinis dan nonklinis sebagai klinis dan non klinis oleh narasumber 5 TS
bagian dari orientasi pegawai baru yang kompeten 0 TT
tentang regulasi dan praktik program 2) Bukti pelaksanaan orientasi
PPI. (lihat KKS 7 dan TKRS 5.4). (D,W)
• Diklat
W
• Komite/Tim PPI
• Peserta pelatihan/orientasi
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi secara D Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila ada 10 TL
berkala bila ada perubahan regulasi, perubahan regulasi/ kecenderungan khusus 5 TS
serta praktik program PPI dan bila ada 0 TT
kecenderungan khusus (new/re- W • Diklat
emerging diseases) data infeksi untuk • Komite/Tim PPI
staf klinis dan nonklinis. (D,W) • Peserta pelatihan
4. Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk D Bukti pelaksanaan edukasi untuk 10 TL
pasien, keluarga, dan pengunjung pasien, keluarga dan pengunjung 5 TS
tentang program PPI. 0 TT
(D,W) • Diklat
W
• Komite/Tim PPI
• Tim PKRS
• Pasien/keluarga
• Pengunjung

5. Ada bukti pelaksanan penyampaian D Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu keseluruh 10 TL
temuan dan data berasal dari kegiatan unit di RS secara berkala 5 TS
pengukuran mutu/indikator mutu 0 TT
(measurement) ke seluruh unit di
rumah sakit sebagai bagian dari
edukasi berkala rumah sakit (D)

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

(TKRS)

PEMILIK RUMAH SAKIT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 161

 Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh
pemilik RS.
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2 : Lihat SNARS 1
Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :
a) menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
b) menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja
masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
c) menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan
penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
d) menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
e) menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia Rumah
Sakit.
f) tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit
g) tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa
masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit
h) tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
i) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit
j) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;
k) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profesional kesehatan dan dalam
penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.;
l) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
m) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
n) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan
Rumah Sakit;
o) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit dilaksanakan
Rumah Sakit;
p) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan
peraturan perundang-undangan;
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat berbentuk corporat
bylaws/peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya yang serupa yang mengatur:
a. Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik
b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) sampai dengan 16 yang
ada di atas,
c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau
individu lainnya sesuai peraturan perundangan
d. Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan g. Struktur
Organisasi Rumah Sakit
Elemen Penilaian TKRS 1 Telusur Skor
1. Pemilik menetapkan regulasi yang R Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara 10 TL
mengatur a) s/d g) yang ada di pemilik,representasi pemilik yang tercantum dalam 5 TS
dalam maksud dan tujuan, yang corporate bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen 0 TT
dapat berbentuk corporate by- lain serupa
laws, peraturan internal atau
dokumen lainnya yang serupa. (R)
2. Ada penetapan struktur organisasi R Struktur organisasi pemilik termasuk representasi 10 TL
pemilik termasuk representasi pemilik - -
pemilik sesuai dengan bentuk 0 TT
badan hukum kepemilikan RS dan
sesuai peraturan perundang
undangan. Nama jabatan di
dalam strukur organisasi tersebut
harus secara jelas disebutkan (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 162

 3. Ada penetapan struktur organisasi R Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik atau 10 TL
RS sesuai peraturan perundang- representasi pemilik - -
undangan (R) 0 TT
4. Ada penetapan Direktur RS R Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur RS 10 TL
sesuai peraturan yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik - -
perundangundangan. (R) 0 TT
Standar TKRS 1.1
Tanggung jawab dan akuntabilitas pe mili k dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai re gulasi yang
ditetapkan dan sesuai peraturan per undang-undangan
Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur Sk or
1. Ada persetujuan dan ketersediaan D 1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan 10 TL
anggaran/budget investasi/modal operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan 5 TS
dan operasional serta sumber dokumen lain serupa 0 TT
daya lain yang diperlukan untuk 2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA oleh
menjalankan Rumah Sakit sesuai pemilik atau representasi pemilik
dengan misi dan rencana strategis
Rumah Sakit. (D,W) • Pemilik atau representasi pemilik
• Direktur RS
W • Direktur/Bagian Keuangan RS
2. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi 10 TL
kinerja dari representasi pemilik, pemilik - -
sekurang-kurangnya 0 TT
setahun sekali (D,W) Pemilik dan representasi pemilik
W
3. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS 10 TL
kinerja dari direktur Rumah Sakit - -
sekurang-kurangnya setahun W • Representasi pemilik 0 TT
sekali. (D,W) • Direktur
Standar TKRS 1.2
RS memiliki misi, rencana strategis , r enc ana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasie n,
pengawasan mutu pendidikan serta l aporan akuntabilitas representasi pemilik
Elemen Penilaian TKRS 1.2 Telusur Sk or
1. Ada bukti persetujuan, review D Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara 10 TL
berkala dan publikasi/sosialisasi ke berkala, publikasi/sosialisasi misi RS 5 TS
masyarakat tentang misi Rumah 0 TT
Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W) W • Pemilik /representasi pemilik
• Direktur RS
2. Ada persetujuan rencana strategis, D 1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui oleh 10 TL
rencana kerja dan anggaran pemilik atau representasi pemilik 5 TS
Rumah Sakit seharihari sesuai 2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui 0 TT
dengan regulasi. (D,W) oleh pemilik atau representasi pemilik

• Pemilik/ representasi pemilik

W
• Direktur RS
3. Ada persetujuan atas strategi dan D Hanya untuk RS Pendidikan : 10 TL
program pendidikan dan penelitian Bukti tentang rencana strategi dan program pendidikan 5 TS
staf klinis dan dan penelitian staf klinis serta pengawasan mutu 0 TT
pengawasan mutu program program pendidikan, yang sudah disetujui.
pendidikan tersebut. Elemen
penilaian ini hanya untuk Rumah • Pemilik/ representasi pemilik
Sakit pendidikan. (D,W ) • Direktur RS
W
• Bidang Diklat/Diklit RS
• Komite koordinator pendidikan (Komkordik)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 163

 Standar TKRS 1.3
Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap laporan yang
disampaikan
Maksud dan Tujuan TKRS 1.3 : Lihat SNARS 1
2
Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi : a)
Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bulan
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan
analisis dengan menggunakan metode root cause analysa (RCA)
Elemen Penilaian TKRS 1.3 Telusur Skor
1. Program peningkatan mutu dan D Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui pemilik 10 TL
keselamatan pasien rumah sakit atau representasi pemilik 5 TS
telah disetujui oleh pemilik atau 0 TT
representasi pemilik. (D,W) W • Pemilik atau representasi pemilik
• Direktur RS
• Komite Medis
2. Pemilik atau representasi pemilik D 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c); 10 TL
telah menerima laporan program 2) bukti laporan PMKP sudah diterima; 5 TS
peningkatan mutu dan 3) bukti laporan tepat waktu 0 TT
keselamatan pasien tepat waktu,
sesuai dengan a) s/d c) yang ada di
maksud dan tujuan .(lihat juga,
W • Pemilik atau representasi pemilik
TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W) • Direktur RS
• Komite PMKP
3. Representasi pemilik menindak D Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain berupa 10 TL
lanjuti laporan dari RS. (D,W) disposisi, melakukan rapat pembahasan rencana - -
perbaikan, penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas. 0 TT

• Pemilik atau representasi pemilik

• Direktur RS
W
• Kepala bidang/divisi
• Komite PMKP
DIREKTUR /DIREKSI RS
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpi nan tertinggi di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk menjalankan
Rumah Sakit dan mematuhi peratura n dan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 2 : Lihat SN ARS edisi 1
Maksud dan Tujuan TKRS 2
Direktur/Direksi Rumah Sakit memp unyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara l ain
meliputi:
a) mengetahui dan memahami se mua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit;
b) mejalankan operasional Rumah Saki t dengan berpedoman pada peraturan perundangan;
c) menjamin kepatuhan Rumah Sa kit terhadap peraturan perundangan;
d) menetapkan regulasi Rumah Sa kit;
e) menjamin kepatuhan staf Ruma h Sa kit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah di tetapkan
dan disepakati bersama;
f) menindaklanjuti terhadap semu a la poran dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal;
g) menetapkan proses untuk men gelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan ses uai
peraturan perundangan.
Elemen Penilaian TKRS 2 Telusur Sk or

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 164

 1. Ada regulasi tentang kualifikasi R Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung 10 TL
Direktur RS dan uraian tugas, jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang diuraikan - -
tanggung jawab dan wewenang, dalam struktur organsisasi dan tata kelola 0 TT
sebagaimana tercantum pada a) RS (SOTK RS)
sampai dengan g) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai D Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, 10 TL
dengan persyaratan dan peraturan dalam file kepegawaian, meliputi : 1) Ijazah dokter atau 5 TS
perundang-undangan. dokter gigi dan 0 TT
(D,W) 2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan

• Pemilik atau representasi pemilik

W
• Direktur RS

3
Bagian kepegawaian
3. Direktur/Direksi RS patuh terhadap D 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta 10 TL
peraturan perundangundangan perundangan yang dipergunakan RS 5 TS
(lihat MFK 1 EP 4) 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku 0 TT
(D,O,W)
Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap
standar bangunan dan fasilitas RS
O

• Direktur RS
• Para Pemimpin RS
W
4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan 10 TL
mengatur operasional rumah rapatnya oleh Direktur RS 5 TS
sakit setiap hari, termasuk 2) Bukti kumpulan surat disposisi 0 TT
semua tanggung jawab yang 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
dijelaskan dalam uraian tugas
(D,W)
• Direktur RS
W
• Para pemimpin RS
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah D 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 10 TL
menyusun dan mengusulkan 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan 5 TS
rencana strategis dan anggaran anggaran 0 TT
biaya kepada pemilik atau 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke
representasi pemilik sesuai regulasi pemilik/representasi pemilik)
(lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan
TKRS 1.2).
• Direktur RS
(D,W) W
• Bagian perencanaan RS
• Bagian Keuangan
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah D 1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) 10 TL
memastikan kepatuhan staf 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti 5 TS
Rumah Sakit terhadap regulasi penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok, 0 TT
Rumah Sakit yang sudah pelaksanaan SOP, dll
ditetapkan. (D,W)
• Direktur RS
W
• Para Pemimpin RS
7. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah 10 TL
menindaklanjuti semua hasil atau badan eksternal lainnya. 5 TS
laporan pemeriksaan internal dari 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindaklanjuti 0 TT
pemerintah atau badan (dapat berbentuk laporan, fotofoto, pengeluaran
ekternal lainnya yang mempunyai anggaran, dll)
kewenangan
melakukan pemeriksaan rumah W
• Direktur RS
sakit. (D,W) • Para Pemimpin di RS

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 165

 KEPALA BIDANG/DIVISI
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sak it ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan misi
dan membuat renc ana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan mi si tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian TKRS 3 Telusur Sk or
1. Rumah Sakit telah menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 10 TL
persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala 5 TS
tanggung jawab dan wewenang bidang/divisi di rumah sakit 0 TT
dari Kepala bidang/divisi Rumah
Sakit secara tertulis. (R)
2. Kualifikasi kepala bidang/divisi D Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai persyaratan, 10 TL
sudah sesuai dengan dalam file kepegawaian ,meliputi: 5 TS
persyaratan jabatan serta tugas 1) keputusan pengangkatan 0 TT
pokoknya. (D,W) 2) ijazah
3) sertifikasi

W • Pemilik / representasi pemilik

• Direktur RS
• Kepala HRD
• Kepala Bidang/Divisi
3. Ada bukti koordinasi antar kepala D Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai 10 TL
bidang/divisi dalam menjalankan regulasi RS 5 TS
misi Rumah Sakit. (D,W) 0 TT
W Kepala Bidang/Divisi
4. Ada bukti peran serta secara D Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS 10 TL
kolaboratif para kepala yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para kepala 5 TS
bidang/divisi dalam menyusun bidang/ divisI, meliputi 0 TT
berbagai regulasi yang undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )
diperlukan untuk menjalankan
misi (D,W) Kepala Bidang/Divisi
W
5. Ada bukti pelaksanaan pengawasan D 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis 10 TL
oleh para kepala bidang/divisi 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf dalam 5 TS
untuk menjamin kepatuhan staf menjalankan regulasi 0 TT
terhadap pelaksanaan regulasi
Rumah Sakit sesuai misi Rumah W • Kepala bidang/divisi
Sakit. (D,W) • SPI / asesor internal
Standar TKRS 3.1
Direktur Rumah Sakit dan para kep ala bidang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi dan me rencanakan jenis
pelayanan klinis yang dibutuh kan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani R umah Sakit tersebut.

Maksud dan Tujuan TKRS 3.1 : Lihat S NAR S 1

Para kepala bidang/divisi juga terlib at merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan populasi
pasien untuk Rumah Sakit t ersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan
merencanakan kom unik asi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung di tujukan kepada individu atau melalui media masa atau mela lui lembaga dalam
komunitas ataupun pihak keti ga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi:
a. Informasi tentang layanan, jam k egiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan
b. Informasi tentang kualitas layana n, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.
Elemen Penilaian TKRS 3.1 Telusur Sk or
1. Ada penetapan jenis pelayanan yang R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai 10 TL
diberikan di RS sesuai dengan misi dengan misi RS - -
Rumah Sakit (Lihat 0 TT
juga ARK 1 EP 1). (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 166

 2. Ada penetapan kualifikasi kepala R Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit 10 TL
unit pelayanan termasuk pelayanan dan kepala departemen (koordinator) 5 TS
koordinator pelayanan baik untuk 0 TT
unit pelayanan diagnostik, Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman
therapeutik maupun rehabilitatif. pengorganisasian unit pelayanan/departemen pelayanan
(R)
3. Kepala bidang/divisi RS bersama D 1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala unit 10 TL
dengan Kepala unit pelayanan pelayanan tentang penyusunan cakupan dan jenis - -
telah menyusun cakupan dan pelayanan 0 TT
jenis pelayanan yang disediakan 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di
di masingmasing unit sesuai masing-masing unit
kebutuhan pasien yang dilayani di
RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W) • Para kepala bidang/divisi
W
• Kepala unit pelayanan
• Staf terkait
4. Rumah sakit memberikan informasi D Notulen rapat (UMAN) dengan : 10 TL
tentang pelayanan yang disediakan 1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, Lurah ) 5 TS
kepada tokoh masyarakat, 2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub penyakit 0 TT
pemangku kepentingan, fasilitas diabet, stroke, dll)
pelayanan kesehatan di sekitar 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain Puskesmas,
rumah sakit, dan dapat menerima posyandu, rumah bersalin, klinik swasta )
masukan untuk peningkatan
pelayanannya. (D,W) Bagian Tata Usaha/marketing

W
5. Direktur RS memberikan data dan D Bukti data dan informasi sudah di publikasikan 10 TL
informasi sesuai dengan a) dan b) (bisa berupa brosur, website,dll) 5 TS
pada maksud dan tujuan (D,W) 0 TT
W • Direktur RS
• Kepala bidang/divisi
• Bagian marketing
Standar TKRS 3.2
Rumah sakit mempunyai regulasi unt uk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit
Maksud dan Tujuan TKRS 3.2 : Lihat S NAR S 1
Elemen Penilaian TKRS 3.2 Telusur Sk or
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat 10 TL
pertemuan di setiap dan antar RS - -
tingkat di rumah sakit. (R) 0 TT
2. Ada regulasi komunikasi efektif R Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: 10 TL
antar professional pemberi 1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat - -
asuhan (PPA) dan antar lingkungan 0 TT
unit/instalasi/ departemen 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pelayanan. (R) pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar unit/instalasi/departemen
pelayanan
3. Ada bukti terselenggaranya D 1) Bukti rapat di setiap unit 10 TL
pertemuan di setiap dan antar 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan 5 TS
tingkat di rumah sakit. (D,W) 0 TT
• Direksi
W • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 167

 4. Ada bukti komunikasi efektif antar D 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite 10 TL
PPA dan antar profesi 5 TS
unit/instalasi/departemen 2) Bukti rapat pertemuan antar unit 0 TT
pelayanan sudah dilaksanakan /instalasi/departemen
(D,W)
• PPA
W
• Komite medis
• Komite keperawatan
• Para kepala unit/instalasi/departemen pelayanan

5. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
informasi yang tepat waktu, akurat (dapat berupa buletin, media sosial, intra net, surat 5 TS
dan relevan di lingkungan Rumah edaran, pengumuman, paging system, code system, dan 0 TT
Sakit. (D, W) lainnya)

• Para kepala bidang

W
• Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan
Staf pelaksana
6. Direktur/direksi dan para kepala D Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian 10 TL
bidang/ divisi Rumah Sakit sudah program dan capaian RENSTRA, dapat juga melalui - -
menyampaikan informasi tentang buletin dan kegiatan diklat 0 TT
capaian program sesuai visi, misi
dan rencana strategik kepada staf • Direktur
Rumah Sakit. (lihat W
• Kepala bidang/divisi
MKE 4). (D,W)
• Kepala unit pelayanan
Standar TKRS 3.3
RS menetapkan proses seragam untu k m elakukan penerimaan/pengangkatan (recruitment), rete nsi,
pengembangan dan pendidikan berk elanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang /divi si dan kepala unit
pelayanan.
Maksud dan Tujuan TKRS 3.3 : Lihat S NAR S 1
Elemen Penilaian TKRS 3.3 Telusur Sk or
1. RS memiliki regulasi proses R 1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan 10 TL
perencanaan dan pelaksanaan staf dan kompensasi 5 TS
rekruimen, pengembangan staf 2) Program tentang rekrutmen 0 TT
serta kompensasi yang melibatkan 3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
kepala bidang /divisi dan kepala 4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf
unit pelayanan. (R)
2. Ada bukti proses perencanaan dan D Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan rekrutmen, telah rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan kompensasi 5 TS
melibatkan kepala bidang yang juga dihadiri kepala bidang/divisi dan unit 0 TT
/divisi dan kepala unit
pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan • Kepala bidang/divisi
KKS.8) D,W) • Kepala unit pelayanan
W
• Staf pelaksana
3. Ada bukti Rumah Sakit telah D Bukti tentang hasil pelaksanaan program 10 TL
melaksanakan proses remunerasi/kompensasi untuk retensi staf 5 TS
kompensasi untuk retensi staf 0 TT
(D,W) W Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait

4. Ada bukti pengembangan diri D Bukti tentang hasil pelaksanaan program 10 TL

setiap staf dan pendidikan pengembangan dan pendidikan staf yang melibatkan 5 TS
melibatkan kepala kepala bidang/divisi dan unit 0 TT
bidang/bagian/diklat dan kepala
unit pelayanan Rumah Sakit Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
W
sesuai profesi yang dibutuhkan.
(D,W)
MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 168

 Standar TKRS 4
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1
Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat berbentuk
pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang antara lain berisi sebagai
berikuti:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator area klinik, area
manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang
masih rendah.
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang melakukan
monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada pemilik
Rumah Sakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis data
mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi.

Elemen Penilaian TKRS 4 Telusur Skor

1. Direktur Rumah Sakit menetapkan R 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 10 TL
regulasi berupa pedoman 2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh 5 TS
peningkatan mutu dan pemilik/representasi pemilik 0 TT
keselamatan pasien yang meliputi 3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan
point a) sampai dengan h) di keselamatan pasien
maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan
indikatornya. (lihat PMKP 2.EP
1. dan PMKP 2.1) (R)
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan D 1) Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan 10 TL
para kepala bidang /divisi telah dan pelaksanaan program PMKP yang dihadiri 5 TS
berpartisipasi dalam Direktur, komite PMKP dan seluruh kepala bidang 0 TT
merencanakan, mengembangkan, 2) Bukti pelaksanaan program PMKP
melaksanakan program
peningkatan mutu dan • Direktur
keselamatan pasien di Rumah
• Para Kepala Bidang
Sakit. (D,W) W
• Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

3. Ada bukti keterlibatan Direktur D 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu kunci 10 TL
RS dan para kepala bidang /divisi tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk perbaikan 5 TS
dalam memilih indikator mutu di , yang dihadiri atau dipimpin Direktur dengan para 0 TT
tingkat RS, merencanakan kepala bidang/Ketua PMKP dan para kepala unit .
perbaikan dan mempertahankan 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
perbaikan mutu dan keselamatan 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite PMKP
dan PIC pengumpul data
pasien serta menyediakan staf
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana analisis
terlatih untuk program
/validasi
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP
• Direktur
1, PMKP 3, PMKP 4) (D,W)
• Ketua Komite PMKP
• Para Kepala Bidang/divisi
W

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 169

 4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT 10 TL
menyediakan teknologi informasi 2) Bukti daftar peralatan SIMRS 5 TS
(IT) untuk sistem manajemen data 3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan 0 TT
indikator mutu dan sumber daya untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan
yang cukup untuk pelaksanaan angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun
program peningkatan mutu dan elektronik
keselamatan pasien setiap harinya
(lihat juga PMKP 2.1 EP
1) Lihat hardware dan software SIMRS
2). (D,O,W) O 2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien
terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat
komunikasi, komputer, ATK dll)

• Komite PMKP
• Penanggung jawab pengumpul data
W
Standar TKRS 4.1
Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1 : Lihat SNARS 1
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut :
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran
keselamatan pasien
2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada representasi
pemilik antara lain mencakup:
 jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar masalahnya;
 apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;
 tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian tersebut;
 apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan representasi
pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45
hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, khususnya
terkait dengan capaian indikator yang masih rendah.

Elemen Penilaian TKRS 4.1 Telusur Skor

1. Direktur RS telah melaksanakan D 1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang pemantauan 10 TL
pemantauan dan koordinasi dan implementasi tindak lanjut dari rencana tindak 5 TS
program PMKP pada perbaikan lanjut 0 TT
struktur dan proses serta hasil 2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjutnya
(D, O, W) 3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut

Lihat hardware dan software SIMRS

O
• Direktur
• Para Kepala Bidang/Divisi
W • Para Kepala Unit Pelayanan
• Komite/tim PMKP
2. Direktur RS melaporkan D Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi pemilik 10 TL
pelaksanaan program PMKP tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 5 TS
kepada pemilik atau representasi bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 hari) 0 TT
pemilik sebagaimana diatur di 1)
sampai dengan 3) yang ada di • Pemilik/representasi pemilik/Direktur
maksud dan tujuan. (Lihat juga
• Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
TKRS 1.3 W

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 170

 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)

3. Informasi tentang program PMKP D 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program 10 TL
pasien secara berkala peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara 5 TS
dikomunikasikan kepada staf, reguler sesuai ketetapan dalam pedoman 0 TT
termasuk perkembangan dalam 2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
pencapaian Sasaran buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat
Keselamatan Pasien (D,W) kegiatan diklat

Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala bidang dan

W unit
Standar TKRS 5
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan
diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.
Maksud dan Tujuan TKRS 5 : Lihat SNARS 1
Maksud dan Tujuan TKRS 5
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan : a. Misi Rumah
Sakit
b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah,
adanya kejadian tidak diharapkan
c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang paling banyak, misalnya
pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses
pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks pada
pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya
yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan
menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan
9
sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan
program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dan pada
proses yang baru.
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh rumah sakit, misalnya
sistem manajemen obat di rumah sakit.
f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan prioritas
dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan
pengukuran mutu klinis, manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat juga PMKP 5)

Elemen Penilaian TKRS 5 Telusur Skor

1. Rumah Sakit mempunyai program R 1) Program peningkatan mutu prioritas 10 TL
peningkatan mutu prioritas dengan 2) Program peningkatan mutu riset klinis dan - -
memperhatikan poin a) sampai pendidikan profesi kesehatan (untuk RS pendidikan) 0 TT
dengan f) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat juga PMKP
Std 4 EP 1. (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 171

 2. Ada bukti peran Direktur Rumah D 1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan 10 TL
Sakit dan para Kepala dihadiri para kepala bidang/divisi yang membahas 5 TS
Bidang/Divisi dalam proses tentang: 0 TT
penyusunan program peningkatan • penyusunan program prioritas, termasuk kajian
mutu prioritas, monitoring dasar pemilihan prioritas
pelaksanaan dan rencana • monitoring pelaksanaan program
perbaikan mutu (lihat prioritas/monitoring capaian-capaian
PMKP 4) (D,W) indikator prioritas
• rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator prioritas
yang meliputi area klinik, area manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap
indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan

• Direktur/Kepala Bidang/Divisi
• Komite PMKP

W
3. Ada bukti riset klinik dan program D 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik 10 TL
pendidikan profesi kesehatan 2) Bukti tentang Indikator mutu program pendidikan 5 TS
sebagai salah satu program profesi kesehatan 0 TT
peningkatan mutu prioritas di 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
Rumah Sakit
Pendidikan. (D,W) Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
W
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian

4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator 10 TL
Sasaran Keselamatan Pasien SKP 5 TS
tercantum pada program 0 TT
peningkatan mutu prioritas W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
(lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)
5. Ada bukti kajian dampak perbaikan D Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak 10 TL
di Rumah Sakit secara keseluruhan perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efisiensi 5 TS
dan juga pada tingkatan biaya yang telah dicapai di tingkat RS 0 TT
departemen/unit layanan terhadap maupun ditingkat departemen
efisiensi dan sumber daya yang
digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit Pelayanan
W
(D)
MANAJEMEN KONTRAK
Standar TKRS 6
Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak klinis
dan kontrak manajerial
Maksud dan Tujuan TKRS 6 : Lihat SNARS 1
Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :
a. Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab untuk kontrak manajemen
b. Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait.
c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e. Monitoring Mutu Kontrak
f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai dengan
kontrak.
g. Review kontrak untuk perpanjangan
Elemen Penilaian TKRS 6 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 172

 1. Rumah Sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen. 10 TL
tentang kontrak atau perjanjian 5 TS
lainnya yang antara lain meliputi a) Catatan : 0 TT
s/d g) yang ada di maksud dan Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara:
tujuan. (R) a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas
staf klinis untuk mematuhi peraturan perundang-
undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis
pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara
RS dengan badan hukum dalam penyediaan alat
kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non klinis sesuai
maksud dan tujuan
2. Rumah Sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan 10 TL
tentang perjanjian kerja staf medis staf medis untuk mematuhi peraturan perundang- 5 TS
yang antara lain meliputi undangan dan regulasi RS 0 TT
kredensial, rekredensial dan 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
penilaian kinerja. (R) kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)

3. Rumah Sakit mempunyai dokumen D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya 10 TL
kontrak untuk semua untuk semua pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan 5 TS
kontrak yang sudah dilaksanakan berdasarkan kontrak 0 TT
(D,W)
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan/kepala unit
W
kerja

4. Setiap dokter yang memberikan D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS 10 TL
pelayanan di Rumah Sakit, sudah 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu 5 TS
menandatangani perjanjian sesuai 0 TT
regulasi rumah
• Staf medis
sakit. (D,W)Lihat KKS 9 EP 2
W • Kepala SDM

5. Ada bukti Kepala bidang/divisi D 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS 10 TL

pelayanan klinis dan Kepala unit 2) Bukti dokumen kontrak klinis 5 TS
pelayanan telah berpartisipasi dan 3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan 0 TT
bertanggung jawab terhadap kepala bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan
peninjauan, pemilihan, dan terkait:
pemantauan kontrak pelayanan a) pemilihan vendor
klinis termasuk kontrak peralatan b) penetapan indikator-indikator mutu pelayanan
medis dan telah dilaksanakan. yang diselenggarakan melalui kontrak klinis
(Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada di
AP.6.1, EP 5) (D,W ) nomer 2)

• Kepala bidang/divisi/unit pelayanan

• Komite/tim PMKP

6. Ada bukti Kepala bidang/divisi D 1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS 10 TL

manajemen dan Kepala unit kerja 2) Bukti dokumen kontrak manajemen 5 TS
berpartisasi dan bertanggung 3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala 0 TT
jawab terhadap bidang/divisi mamajemen dan kepala unit kerja

11

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 173

 peninjauan, pemilihan, dan terkait:
pemantauan kontrak a) pemilihan vendor
manajemen (D,W) b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan
melalui kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada
di nomer 2)

• Kepala bidang/divisi/unit kerja

W • Komite PMKP

7. Ada bukti apabila kontrak D 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan 10 TL
dinegosiasikan ulang atau sepihak diajukan minimal 3 (tiga) bulan 5 TS
dihentikan, Rumah Sakit tetap sebelumnya 0 TT
menjaga kontinuitas dari 2) Bukti daftar vendor calon pengganti
pelayanan pasien.(D,O,W) 3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian
kontrak dan pemilihan vendor baru (catatan : bila
ada kejadian)

Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang mempunyai

O pelayanan yang dikontrakan, apakah masih berjalan
atau sudah berhenti

Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

W
Standar TKRS 6.1
Kontrak dan perjanjian lainnya dieval uasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan kes elama tan pasien.

Maksud dan Tujuan TKRS 6.1 : Lihat S NAR S 1

Elemen Penilaian TKRS 6.1 Telusur Sk or
1. Rumah Sakit mempunyai R Regulasi tentang monitoring dan evaluasi 10 TL
regulasi tentang monitoring pel mutu ayanan yang dikontrakkan - -
mutu pelayanan yang 0 TT
disediakan berdasarkan • Ketua/staf Komite/Tim PMKP
W
kontrak atau perjanjian lainnya Kepala bidang/divisi /kepala unit
•
(R) pelayanan/kepala unit kerja
2. Semua kontrak mempunyai R 1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu 10 TL
indikator mutu yang harus pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan 5 TS
dilaporkan kepada RS sesuai kontrak 0 TT
mekanisme pelaporan mutu di 2) Panduan sistem manajemen data yang
RS. (R) didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu

3. Komite/Tim PMKP telah D 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu 10 TL

melakukan analisis data dan pelayanan yang di kontrakkan 5 TS
feedback data dan laporan 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit 0 TT
(D,W) pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu
kepada Kepala bidang/divisi

• Komite/Tim PMKP
W Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
•

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 174

 4. Kepala bidang/kepala divisi D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu oleh 10 TL
klinis dan manajemen ikut kepala bidang/divisi 5 TS
berpartisipasi dalam program 0 TT
peningkatan mutu dengan W • Kepala bidang/divisi
menindaklanjuti hasil analisis • Kepala unit pelayanan terkait
informasi mutu pelayanan
yang yang dilaksanakan
melalui kontrak/pihak ketiga.
(D,W)
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan staf
RS memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan peraturan
perundangan
Maksud dan Tujuan TKRS 6.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian TKRS 6.2 Telusur Skor
1. Direktur Rumah Sakit R Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan 10 TL
menentukan pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS - -
akan diberikan oleh dokter 0 TT
praktik mandiri dari luar Rumah
Sakit. (R)
2. Dokter praktik mandiri dari luar D Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk 10 TL
rumah sakit yang memberikan semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS 5 TS
pelayanan diagnostik, 0 TT
konsultasi, dan layanan • Sub komite kredensial komite medis
perawatan dari luar Rumah
W • Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
Sakit, seperti kedokteran jarak
• Kepala unit pelayanan terkait
jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa,
telah dilakukan proses
kredensial dan pemberian
kewenangan klinik oleh Rumah
Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
3. Mutu pelayanan yang diberikan D Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan oleh 10 TL
oleh dokter praktik mandiri semua dokter praktik mandiri 5 TS
seperti tersebut pada EP 2 telah 0 TT
dipantau sebagai bagian dari • Komite/Tim PMKP
W
program peningkatan mutu
• Kepala bidang/divisi
Rumah Sakit. (D,W)
• Kepala unit pelayanan
MANAJEMEN SUMBER DAYA
Standar TKRS 7
Direktur RS membuat keputusan terk ait p engadaan dan penggunaan sumber daya dengan mempertimbangkan
mutu dan kesel amatan
Maksud dan Tujuan TKRS 7 : Lihat SN ARS 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 175

 Regulasi pemilihan teknologi medik d an o bat-obatan berdasarkan :
a) data dan informasi mengenai mu tu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi m edik dan obat
tersebut, jadi tidak ha nya berdasarkan harga saja.
b) rekomendasi dari staf klinis RS at au pemerintah atau organisasi profesi nasional maupun inte rnasio nal atau
sumber lain yang akurat

Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medik dan obat baru agar mempersyaratkan seba gai berikut :
1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial)
tersebut.
2) pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3) dalam melaksanakan uji coba (tri al) m embutuhkan persetujuan khusus dari pasien (informed consent)
Elemen Penilaian TKRS 7 Telusur Sk or
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan 10 TL
pemilihan teknologi medik dan obat 5 TS
obat sesuai dengan a) dan b) 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan 0 TT
yang ada di maksud dan tujuan obat yang masih dalam uji coba (trial)
serta regulasi penggunaan
teknologi medik dan obat baru
yang masih dalam taraf uji coba
(trial) sesuai dengan 1) sampai
dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan serta memiliki tim
penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R)
2. Tim penapisan teknologi bidang D 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi 10 TL
kesehatan telah menggunakan bidang kesehatan 5 TS
data dan informasi dalam 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat 0 TT
pemilihan teknologi medik serta yang telah menggunakan data dan informasi point a)
obat sesuai dengan regulasi dan b)
rumah sakit yang ada di EP 1.
(D,W) Tim Penapisan Teknologi
W
3. Tim penapisan teknologi bidang D Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau 10 TL
kesehatan telah menggunakan pemerintah atau organisasi nasional dan international 5 TS
rekomendasi dari staf klinis dan telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis dan 0 TT
atau pemerintah dan organisasi obat
profesi nasional atau
internasional dalam pemilihan Tim Penapisan Teknologi
W
teknologi medik dan obat di
rumah sakit. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah D Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai regulasi 10 TL
melaksanakan regulasi terkait 5 TS
dengan penggunaan teknologi Direktur 0 TT
medik dan obat baru yang
W
masih dalam taraf uji coba
(trial). (D,W)
5. Kepala bidang/divisi telah D 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan 10 TL
melakukan evaluasi mutu dan yang berasal dari pengadaan dan penggunaan 5 TS
keselamatan pasien terhadap teknologi medik dan obat 0 TT
hasil dari pengadaan dan 2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
penggunaan teknologi medik
serta obat menggunakan • Kepala bidang/divisi
W
indikator mutu dan laporan • Kepala unit terkait
insiden keselamatan pasien. • Ketua Komite/Tim PMKP
(D,W)
Standar TKRS 7.1
Direktur RS menelusuri dan menggu nakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan perbekalan farmasi
yang aman untuk mel indungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari p asar gelap, palsu, terkontaminasi atau
cacat.
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 176
 Maksud dan Tujuan TKRS 7.1
Regulasi pembelian alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin, agar
memperhatikan alur rantai distribusi yan g antara lain meliputi :
1) Akte pendirian perusahaan & pen ges ahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia. 2) Sura
Izin Usaha Perusahaan (SIUP )
3) NPWP
4) Izin Pedagang Besar Farmasi - Pe nyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5) Perjanjian Kerja Sama antara dist ributor dengan prinsipal dan RS
6) Nama dan Surat izin Kerja Apotek er untuk apoteker Penanggung jawab PBF 7) Alamat dan denah kantor
PBF
8) Surat garansi jaminan keaslian pr oduk yang didistribusikan (dari prinsipal)
Elemen Penilaian TKRS 7.1 Telusur Sk or
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply 10 TL
pengelolaan pengadaan alat chain management) untuk pembelian/pengadaan alat 5 TS
kesehatan, bahan medis habis kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang 0 TT
pakai dan obat yang berisiko berisiko termasuk vaksin
termasuk vaksin dengan
memperhatikan alur rantai Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi Farmasi
W
distribusi sesuai peraturan
perundang-undangan (Lihat
juga PKPO 2). (R)
2. RS telah melakukan identifikasi D 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi meliputi 10 TL
risiko penting dari rantai tahapan penyediaan, penyimpanan, pengiriman obat 5 TS
distribusi alat kesehatan, bahan dan perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke 0 TT
medis habis pakai dan obat distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna di RS,
untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi dan
yang berisiko termasuk vaksin
rusak
dan melaksanakan tindak lanjut
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
untuk menghindari risiko. (D,W)

diantaranya didalam kontrak pembelian

menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai
distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam maksud
dan tujuan

• Direktur/Kepala bidang/divisi terkait

W • Kepala Instalasi Farmasi
• Panitia Pengadaan
3. RS telah melakukan evaluasi D 1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok 10 TL
tentang integritas setiap 2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap 5 TS
pemasok di rantai distribusi. pemasok di rantai distribusi 0 TT
(D,W)
W • Direktur/kepala bidang terkait
• Kepala Instalasi Farmasi
• Panitia Farmasi Terapi
4. Direktur RS menelusuri rantai D Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi 10 TL
distribusi pengadaan alat pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan 5 TS
kesehatan, bahan medis habis obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek 1) s/d 8) 0 TT
pakai dan obat yang berisiko dalam maksud dan tujuan
termasuk vaksin untuk
mencegah penggelapan dan • Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
W
pemalsuan. (D,W) • Kepala Instalasi Farmasi
• Panitia Pengadaan
ORGANIS ASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA
Standar TKRS 8
Rumah sakit menetapkan struktur or ganisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pela yanan klinis lainnya
secara efektif, lengkap denga n uraian tugas dan tanggung jawabnya.
Maksud dan Tujuan TKRS 8 : Lihat SN ARS 1
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 177
 Elemen Penilaian TKRS 8 Telusur Sk or
1. Ada penetapan struktur R 1) Struktur organisasi rumah sakit 10 TL
organisasi rumah sakit sampai 2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata - -
dengan unit pelayanan. (R) hubungan dengan unit lainnya 0 TT
2. Ada penetapan struktur R 1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian 10 TL
organisasi komite medis dan tugas dan tata hubungan kerja dengan para - -
komite keperawatan dan tata pimpinan 0 TT
hubungan kerja dengan para 2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan
pimpinan di rumah sakit. (R) uraian tugas dan tata hubungan kerja
3. Struktur organisasi dapat R 1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang 10 TL
mendukung proses budaya bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan - -
keselamatan di rumah sakit dan mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya 0 TT
komunikasi antar profesi. (R) keselamatan di rumah sakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan
hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin
profesi yang ada di RS
4. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi yang 10 TL
mendukung proses bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis dan - -
perencanaan pelayanan klinik penyusunan regulasi pelayanan klinis 0 TT
dan penyusunan regulasi
pelayanan. (R)
5. Struktur organisasi dapat R Regulasi tentnag penetapan komite etik atau komite etik 10 TL
mendukung proses pengawasan dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub komite etik - -
atas berbagai isu etika profesi. dan disiplin profesi medis dan keperawatan dibawah 0 TT
(R) komite masing-masing.
6. Struktur organisasi dapat R Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang 10 TL
mendukung proses pengawasan dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain - -
atas mutu pelayanan klinis. (R) mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu 0 TT
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan
kerja
Standar TKRS 9
Satu atau lebih individu yang kompet en d itetapkan sebagai kepala unit di masing-masing unit pel ayanan di RS
sesuai peraturan perundang-unda ngan
Maksud dan Tujuan TKRS 9 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian TKRS 9 Telusur Sk or
1. Ada regulasi tentang persyaratan R Pedoman pengorganisasian di masing-masing 10 TL
jabatan, uraian tugas, tanggung unit/departemen pelayanan - -
jawab dan wewenang untuk 0 TT
setiap kepala unit pelayanan
dan termasuk bila ada
koordinator pelayanan, yang
tertuang didalam pedoman
pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga
AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan
PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
2. Setiap Kepala unit pelayanan dan D Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file 10 TL
koordinator pelayanan (bila ada) kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen 5 TS
telah sesuai dengan persyaratan pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala 0 TT
jabatan yang ditetapkan. (D,W) departemen

Kepala unit pelayanan

W

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 178

 3. Setiap kepala unit pelayanan D 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah mempunyai 10 TL
telah melakukan identifikasi dan pedoman pelayanan 5 TS
mengusulkan kebutuhan 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai 0 TT
ruangan, teknologi medis, program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi
peralatan, ketenagakerjaan standar fisik bangunan dan ketenagaan
sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah • Kepala unit pelayanan
W • Koordinator pelayanan
mempunyai proses yang dapat
diterapkan untuk menanggapi
kekurangan (Catatan : bila di
unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada
Direktur RS diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W)

4. Setiap kepala unit pelayanan D 1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola 10 TL
telah menyusun pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman 5 TS
ketenagaan yang dipergunakan pengorganisasian) 0 TT
untuk rekruitmen yang akan 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah
ditugaskan di unit pelayanan sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di pola
tersebut sesuai peraturan ketenagaan
perundang-undangan. (D,W)
(Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2) • Kepala bidang/divisi
W • HRD
5. Setiap kepala unit pelayanan D Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit pelayanan 10 TL
telah menyelenggarakan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi peserta dan laporan 5 TS
orientasi bagi semua staf baru pelaksanaan orientasi 0 TT
mengenai tugas dan tanggung
jawab serta wewenang mereka W Kepala bidang/divisi
di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat
juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
6. Dalam orientasi, diberikan D Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR 10 TL
materi tentang Peningkatan 5 TS
Mutu dan Keselamatan Pasien W • Para Kepala Unit Pelayanan 0 TT
serta Pencegahan dan
• Pimpinan SDM/diklat
Pengendalian Infeksi. (D,W)
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan
EP 3)
Standar TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara t ertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta mengintegr asikan dan
mengkoordinasikan pelayanan terse but dengan pelayanan dari unit lain
Maksud dan Tujuan TKRS 10 : Lihat S NARS 1
Elemen Penilaian TKRS 10 Telusur Sk or
1. Setiap unit pelayanan telah R 1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan 10 TL
mempunyai pedoman 2) Program tentang rencana pengembangan pelayanan - -
pelayanan yang menguraikan disetiap unit pelayanan 0 TT
tentang pelayanan saat ini dan
program kerja yang
Kepala unit pelayanan
menguraikan tentang pelayanan W
yang direncanakan dan
mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien dan
kebutuhan pasien. (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 179

 2. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan 10 TL
untuk unit pelayanan yang format usulan yang seragam - -
mengatur format dan isi yang 0 TT
seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)
3. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit 10 TL
yang mengatur sistem pelayanan - -
pengaduan pelayanan di unit 0 TT
pelayanan. (R)
4. Kepala unit pelayanan telah D Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain 10 TL
menggunakan format dan isi tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan kedokteran 5 TS
yang seragam untuk dokumen dan peralatan lain 0 TT
perencanaan. (D,O,W)
Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan
O

Kepala unit pelayanan

W
5. Pengaduan pelayanan di unit D Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi 10 TL
pelayanan telah sesuai dengan (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar 5 TS
regulasi (D,W) pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian dan 0 TT
lain-lain

Kepala unit pelayanan

W
6. Pengetahuan dan ketrampilan D Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file 10 TL
staf klinis di unit pelayanan pegawai 5 TS
telah sesuai dengan regulasi. 0 TT
(D,W) W Kepala unit pelayanan
7. Pelayanan yang disediakan di unit D Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit 10 TL
pelayanan telah sesuai dengan antara lain berupa brosur/leaflet 5 TS
regulasi. (D,O,W) 0 TT
O Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit terutama
rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi, radiologi,
laboratorium

• Kepala unit pelayanan

W
• Kepala bidang/divisi pelayanan medis/ keperawatan
dan penunjang medis
8. Ada koordinasi dan integrasi D 1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di 10 TL
pelayanan di unit pelayanan masing-masing unit pelayanan yang dipimpin oleh 5 TS
dan antar unit pelayanan (D,W) kepala unit pelayanan masing-masing. 0 TT
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar
unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang
pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien
antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah terima
transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf
klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar
PPA/staf klinis

• Kepala unit pelayanan

• PPA
W • Staf klinis
Standar TKRS 11
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mu tu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang
spesifik berlaku di unitny a.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 180

 Maksud dan Tujuan TKRS 11 : Lihat S NARS 1
Kepala unit pelayanan menerapkan pe milihan dan pengawasan penilaian secara spesifik ter hadap unit pelayanan
yang mencakup hal-hal se bagai berikut:
a) Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara
spesifik dengan departem en atau unit layanan mereka, sebagai contoh: RS melakuk an penilaian asesmen
rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaia n mutunya, wajib
menggunakan indikator ter sebut.
b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi,
meningkatkan keselamat an untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkat kan ti ngkat kepuasan pasien
dan meningkat kan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan penyakit
A, k hususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut adalah pengguna an
obat X untuk penyakit A tersebut
c) Penilaian spesifik di unit pelayan an i ni juga diharapkan dapat dipergunakan untuk melakukan ev aluasi praktik
profesional berkelanjuta n dari para Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai co ntoh: Salah satu penilaian
kinerja dokter bed ah a dalah pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan
keselam atan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time o ut. Berdasarkan point a) sampai denga n c)
, maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelay anan klinis, diserahkan ke Rumah Sakit, yang pen ting disini
sudah memenuhi kriteria a) sampai dengan c).
Elemen Penilaian TKRS 11 Telusur Sk or
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit 10 TL
kriteria pemilihan indikator 5 TS
mutu unit seperti di a ) sampai 0 TT
dengan c ), yang ada di maksud
dan tujuan (R)
2. Kepala unit mengusulkan D Bukti usulan tentang indikator mutu dari masingmasing 10 TL
indikator mutu untuk setiap unit unit pelayanan 5 TS
pelayanan sesuai dengan a) 0 TT
sampai dengan c) yang ada di W • Kepala unit pelayanan
maksud dan tujuan (Lihat juga • Komite PMKP/bentuk organisasi lain
PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1)
(D,W)
3. Kepala unit telah melakukan D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap unit 10 TL
pengumpulan data dan 2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian 5 TS
membuat laporan terintegrasi indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan 0 TT
secara berkala. (D,W) sentinel

• Kepala Unit Pelayanan

• Komite/Tim PMKP
W
• Kepala Bidang Pelayanan Medik/
Keperawatan/Penunjang Medik
Standar TKRS 11.1
Kepala Unit Pelayanan Klinis mem ilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pa sien s ecara spesifik
terhadap cakupan pelayana n yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi dari
hasil kegiatan ter seb ut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan evalu asi dokter, perawat dan staf klinis pemberi
asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelay anan tersebut.

Maksud dan Tujuan TKRS 11.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian TKRS 11.1 Telusur Sk or
1. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang 10 TL
menyediakan data yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 5 TS
digunakan untuk melakukan praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang 0 TT
evaluasi terhadap praktik memberi asuhan medis di unit tersebut
profesional berkelanjutan dari
dokter yang memberikan • Kepala unit pelayanan
layanan di Unit tersebut, sesuai • Kepala bidang pelayanan medik/
W keperawatan/penunjang medik
regulasi rumah sakit (lihat juga,
KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP 1). • Komite medis
(D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 181

 2. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang 10 TL
menyediakan data yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 5 TS
digunakan untuk melakukan kinerja perawat yang memberikan asuhan keperawatan 0 TT
evaluasi terhadap kinerja staf di unit tersebut
perawat, sesuai regulasi rumah
sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 • Kepala unit pelayanan
W
dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W) • Kepala bidang pelayanan keperawatan
• Komite keperawatan
3. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang 10 TL
menyediakan data yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 5 TS
digunakan untuk melakukan kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan 0 TT
evaluasi staf klinis pemberi klinis lainnya di unit tersebut
asuhan lainnya sesuai regulasi
rumah sakit (lihat juga, KKS.18 • Kepala unit pelayanan
W
EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W) • kepala bidang pelayanan penunjang medik
Standar TKRS 11.2
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan
alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai panduan dari
asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.
Maksud dan Tujuan TKRS 11.2 : Lihat SNARS 1
Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi memenuhi
kriteria :
a) sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional yang berlaku secara Nas.
c) dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang d) disetujui resmi atau di
gunakan oleh RS
e) dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g) secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis, maka
setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol
klinis di masing-masing Kelompok Staf Medis.
Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal-hal sbb:
1) Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 (lima) panduan
praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan dengan memilih proses yang diimplementasikan,
misalnya sebuah diagnosis seperti stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit
seperti diabetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan dan mutu asuhan
pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol
klinis di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan
komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan dan evaluasi
penerapannya.
2) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway), dan/atau
protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada
butir a) sampai dengan g) di atas.
Elemen Penilaian TKRS 11.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan 10 TL
bahwa setiap Kelompok Staf evaluasi pelaksanaan PPK - -
Medis (KSM) setiap th memilih 5 0 TT
(lima) panduan praktik klinis,
alur atau protokol klinis prioritas
untuk dievaluasi sesuai kriteria
yang ada di maksud dan tujuan
point a) sampai dengan g) dan
point 1) dan 2). (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 182

 2. Ada bukti bahwa setiap tahun, D Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis dan 10 TL
panduan praktik klinis, alur atau protokol 5 TS
klinis atau protokol dipilih 0 TT
sesuai regulasi. (D,W) W • Kepala bidang/divisi medis
• Komite medis
• Kepala unit pelayanan
3. Ada bukti bahwa panduan D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis 10 TL
praktik klinis, alur klinis dan (lihat PAP 1) 5 TS
atau protokol tersebut telah 0 TT
dilaksanakan sesuai regulasi. W PPA terkait
(D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Medik D 1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan 10 TL
telah melakukan monitoring DPJP terhadap PPK (audit medis atau indikator mutu) 5 TS
dan evaluasi penerapan 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK 0 TT
panduan praktik klinik, alur dan
atau protokol klinis sehingga
• Komite medis
berhasil menekan terjadinya
• Komite/Tim PMKP
keberagaman proses dan hasil. W
(D,W)
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS
Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan
didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai dengan TKRS 12.2
Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur :
1) tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan mendukung
lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai
2) penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan klinis/pelayanan
Rumah Sakit
3) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi dan
pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen lainnya
4) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga pasien
ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan perselisihan
antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi, Rumah Sakit dapat
menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan koordinasi antara komite etik RS
dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik keperawatan

5) mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika
profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya

Elemen Penilaian TKRS 12 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 183

 1. Direktur rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari : 10 TL
regulasi tentang tata kelola etik 1) pedoman manajemen etik RS - -
rumah sakit yang mengacu pada 2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan 0 TT
kode etik rumah sakit nasional, uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan sub
membentuk komite etik yang komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
mengelola etika Rumah Sakit dan 3) penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai
mengkoordinasikan sub komite
etik profesi dan menetapkan
kode etik pegawai rumah sakit.
(R)
2. Direktur rumah sakit memastikan D Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap 10 TL
asuhan pasien tidak melanggar pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar norma 5 TS
norma-norma bisnis, norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum contoh: 0 TT
keuangan, etik dan hukum. 1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai
(D,W) dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah
yang mengarah kepada persaingan tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu
sebelum dilayani

• Kepala unit IGD

• SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik dan
disiplin profesi

W
3. Direktur rumah sakit memastikan D 1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif menyangkut 10 TL
praktek non diskriminatif dalam suku, agama, ras dan gender 5 TS
hubungan kerja dan ketentuan 2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut 0 TT
atas asuhan pasien dengan suku, agama, ras dan gender
mengingat norma hukum dan
budaya. (D,W) • Direktur/Kepala bidang/divisi
W
• Staf
• Pasien
4. Direktur rumah sakit D 1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika 10 TL
memastikan kepatuhan pegawai 5 TS
staf terhadap etika W 2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai 0 TT
pegawai rumah sakit. (D,W) teguran lisan sampai tertulis terhadap
pelanggaran etik pegawai

• Direktur/Kepala
• bidang/divisi Staf

Standar TKRS 12.1

Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien rawat inap
(admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang
kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
Elemen Penilaian TKRS 12.1 Telusur Skor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 184

 1. Rumah sakit mengungkapkan D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di 10 TL
kepemilikannya serta mencegah kop surat, papan nama, website, brosur dan leaflet 5 TS
konflik kepentingan bila 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan 0 TT
melakukan rujukan (lihat juga
AP 5, dan AP 6). (D,O,W ) Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur dan
website RS
O

• Kepala bidang pelayanan medis

• Kepala unit pelayanan
W
2. Rumah Sakit secara jujur D Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi 10 TL
menjelaskan pelayanan yang (general consent) 5 TS
disediakan kepada pasien (lihat 0 TT
MKE 1 EP 3). (D,O,W) Pasien pada waktu admisi rawat inap
O

W • PIC admisi
• Kepala bidang keperawatan
• Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat
darurat
3. Rumah sakit membuat tagihan D Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada 10 TL
yang akurat untuk layanannya tagihan susulan setelah pasien pulang 5 TS
dan memastikan bahwa 0 TT
insentif finansial dan pengaturan • Bagian keuangan/kasir
W
pembayaran tidak
• Pasien/keluarga
mempengaruhi asuhan pasien.
(D,W)
Standar TKRS 12.2
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam pelayanan klinis
dan pelayanan nonk linis.
Elemen Penilaian TKRS 12.2 Telusur Sk or
1. Rumah sakit mempunyai sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema etis 10 TL
pelaporan bila terjadi dilema 5 TS
etis dalam asuhan pasien dan 0 TT
dalam pelayanan non klinis. (R)
2. Regulasi tentang manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai 10 TL
yang mendukung hal-hal yang regulasi dengan melibatkan komite etik 5 TS
dikonfrontasi pada dilema etis 0 TT
dalam asuhan pasien telah W • Kepala bidang pelayanan medik dan keperawatan
dilaksanakan. (D,W) • Komite etik

3. Regulasi untuk manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan sesuai 10 TL
yang mendukung hal-hal yang regulasi 5 TS
dikonfrontasikan pada dilema 0 TT
etis dalam pelayanan nonklinis W Kepala bidang keuangan/kasir
telah dilaksanakan (D,W) SPI
4. Pelaporan bila terjadi dilema etis D Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non 10 TL
dalam asuhan pasien dan dalam klinis. 5 TS
pelayanan non klinis telah 0 TT
dilaksanakan (D,W) W Kepala bidang pelayanan dan keuangan
BUDAYA KESELAMATAN
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan TKRS 13 dan TKRS 13.1 : Lihat SNARS 1
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : “Budaya keselamatan di rumah sakit adalah sebuah lingkungan
yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 185

 melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama
dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari individu
maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan manajemen rumah sakit,
dicirikan dengan komunikasi yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya
keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-langkah pencegahan”.
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi asuhan menyadari
keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan ada proses yang terlihat dari belajar dan menjalankan
perbaikan melalui brifing.

Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat terhadap
sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan untuk
seluruh staf RS. Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:
• Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau
menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki;
• perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk
tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, “celetukan maut” adalah
komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh
mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah,
tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi
staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah di kamar operasi,
membuang rekam medis diruang rawat;
• perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gender; pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan:
1) staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dan bertekad untuk
melaksanakan tugas dengan konsisten serta aman
2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat laporan tentang
kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera
3) direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke tingkat
nasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan
4) mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah keselamatan
pasien.
Elemen Penilaian TKRS 13 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit mendukung W • Direktur RS tentang “open disclosure” 10 TL
terciptanya budaya keterbukaan • Kepala unit pelayanan - -
yang dilandasi • Kepala bidang/divisi 0 TT
akuntabilitas. (W)
2. Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL
mengidentifikasi, 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 5 TS
mendokumentasikan dan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan 0 TT
melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
O
diterima. (D,O,W )

W • Kepala unit pelayanan

• kepala bidang pelayanan
• Pasien/keluarga
3. Direktur rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
menyelenggarakan pendidikan 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait 5 TS
dan menyediakan informasi dengan budaya keselamatan 0 TT
(seperti bahan pustaka dan
laporan) yang terkait dengan O Perpustakaan rumah sakit
budaya keselamatan Rumah
Sakit bagi semua individu yang W • Direktur RS
bekerja dalam Rumah Sakit. • Kepala bidang pelayanan
(D,O,W ) • Kepala unit pelayanan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 186

 4. Direktur Rumah Sakit menjelaskan W Direktur RS 10 TL
bagaimana masalah terkait budaya 5 TS
keselamatan dalam Rumah Sakit 0 TT
dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)

5. Direktur rumah sakit menyediakan D RS menyediakan sumber daya yang meliputi: 10 TL

sumber daya untuk mendukung 1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan 5 TS
dan mendorong budaya 2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan 0 TT
keselamatan di dalam Rumah mendorong budaya keselamatan
Sakit.(D,O,W) 3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk
mendukung budaya keselamatan

Lihat sumber daya yag disediakan

O • Direktur
• Staf terkait
W

Standar TKRS 13.1

Direktur Rumah Sakit melaksanakan, mel akukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki pro gram budaya
keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit.
Elemen Penilaian TKRS 13.1 Telusur Sk or
1. Direktur rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang sistem pelaporan budaya keselamatan 10 TL
regulasi pengaturan sistem rumah sakit - -
menjaga kerahasiaan, sederhana 0 TT
dan mudah diakses oleh fihak
yang mempunyai kewenangan
untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan
dalam Rumah Sakit secara tepat
waktu (R)
2. Sistem yang rahasia, sederhana O Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia 10 TL
dan mudah diakses oleh fihak 5 TS
yang mempunyai kewenangan W • Direktur RS 0 TT
untuk melaporkan masalah yang • Para kepala bidang/divisi
terkait dengan budaya keselamatan
dalam RS telah disediakan (O, W)

3. Semua laporan terkait budaya D Bukti laporan dan investigasi 10 TL

keselamatan rumah sakit telah di 5 TS
investigasi secara tepat waktu. W • Direktur RS 0 TT
(D,W) • Staf terkait

4. Ada bukti bahwa identifikasi D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL

masalah pada sistem yang 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 5 TS
menyebabkan tenaga kesehatan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan 0 TT
melakukan perilaku yang
berbahaya telah dilaksanakan.
W • Direktur RS
(D,W)
• Staf terkait

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 187

 5. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya 10 TL 6
menggunakan keselamatan 5 TS
pengukuran/indikaor mutu untuk 2) Bukti evaluasi 0 TT
mengevaluasi dan memantau 3) Bukti perbaikan
budaya keselamatan dalam rumah
sakit serta melaksanakan perbaikan • Direktur RS
W
yang telah teridentifikasi dari • Komite PMKP
pengukuran dan evaluasi tersebut.
(D,W)

Direktur Rumah Sakit menerapkan D Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP 10 TL 6.

sebuah proses untuk mencegah dengan staf terkait 5 TS
kerugian/dampak terhadap 0 TT
Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan
individu yang melaporkan masalah O dengan staf terkait
terkait dengan budaya
keselamatan tersebut. (D,O,W) W • Direktur RS
• Komite PMKP
• Staf RS

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 188

 25

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 189

176 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan, perlindungan kebakaran, dan
persyaratan pemeriksaan fasilitas.
Maksud dan Tujuan MFK 1: lihat SNARS 1
Direktur rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk perundang - undangan dan
persyaratan lainnya yang berlaku bagi fasilitas rumah sakit baik yang merupakan regulasi di tingkat nasional
maupun tingkat daerah menerapkan persyaratan yang berlaku, termasuk mempunyai izin dan atau
sertifikasi sesuai peraturan perundangan, antara lain izin-izin tersebut dibawah ini : a) izin mengenai
bangunan
b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku
c) Sertifikat laik fungsi (SLF) bila diperlukan
d) Instalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)
e) izin genset
f) izin radiologi
g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran
h) sistem kelistrikan
i) izin incinerator (bila ada)
j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3) k) izin lift (bila ada)
l) izin instalasi petir
m) izin lingkungan
Elemen Penilaian MFK 1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit dan mereka yang D Bukti kumpulan dan daftar dan peraturan 10 TL
bertanggung jawab terhadap perundang - undangan yang dimiliki rumah sakit 5 TS
manajemen fasilitas di rumah sakit, 0 TT
mempunyai dan memahami W Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian
peraturan perundang - undangan Umum/Kepala IPSRS
dan persyaratan lainnya yang
berlaku untuk bangunan dan
fasilitas rumah sakit. (D,W)
2. Direktur rumah sakit menerapkan D 1) Bukti kumpulan izin yang masih berlaku 10 TL
persyaratan yang berlaku dan 2) Bukti kalibrasi 5 TS
peraturan perundang – undangan. 3) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS 0 TT
(D, W)

W Bagian Umum/Kepala IPSRS

3. Rumah sakit mempunyai izin-izin D Bukti daftar dan perizinan yang berlaku 10 TL
sebagaimana diuraikan a) sampai 5 TS
dengan m) di maksud dan tujuan W Bagian Umum/Kepala IPSRS 0 TT
sesuai fasilitas yang ada di rumah
sakit dan sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
4. Direktur rumah sakit memastikan D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari 10 TL
rumah sakit memenuhi kondisi pemerintah atau badan eksternal lainnya. 5 TS
seperti hasil pemeriksaan fasilitas 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah 0 TT
atau catatan pemeriksaan yang ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-
dilakukan oleh otoritas setempat di foto, pengeluaran anggaran, dll)
luar rumah sakit. (D,W)
Direktur/Bagian Umum
W
 Standar MFK 2
Rumah sakitmempunyai program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang menggambarkan proses
pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Maksud dan tujuan MFK 2 : lihat SNARS 1 Program
Manajemen Risiko:
a) Keselamatan dan keamanan
b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety) – properti dan para penghuni dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap
e) Peralatan medis – pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan teknologi dengan cara yang aman untuk
mengurangi risiko
f) Sistem penunjang (utilitas) – pemeliharaan sistem listrik, air dan sistem penunjang lainnya dengan tujuan untuk
mengurangi risiko kegagalan operasional

Rumah sakit perlu mempunyai regulasi sebagai berikut :

1) Regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program atau sekurang-kurangnya setahun sekali
2) Regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semuaaspek program manajemen fasilitas
yang teridentifikasi dalam a) sampai d).
Elemen Penilaian MFK 2 Telusur Skor
1. Ada program manajemen risiko R Program tentang manajemen risiko fasilitas dan 10 TL
fasilitas dan lingkungan yang dapat lingkungan meliputi risiko yang ada a) sampai f) di - -
terjadi pada pasien, keluarga, staf dan maksud dan tujuan 0 TT
pengunjung, tertulis, meliputi risiko
yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu
program induk atau beberapa
program terpisah serta ada regulasi
untuk menerapkan program
manajemen meliputi 1) sampai
dengan 2) di maksud dan tujuan (R)
2. Program tersebut masih berlaku dan D 1) Bukti program manajemen risiko fasilitas dan 10 TL
sudah diterapkan sepenuhnya (D,W) lingkungan masih berlaku 5 TS
2) Bukti penerapan program 0 TT

W Penanggung jawab program manajemen risiko/K3

RS

3. Ada bukti peninjauan dan D Bukti review program manajemen risiko 10 TL

pembaharuan program-program - -
tersebut bila terjadi perubahan dalam W Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 0 TT
lingkungan rumah sakit, atau RS
sekurang-kurangnya setiap tahun.
(D,W)
4. Ada bukti tenant/penyewa lahan di D Bukti audit: 10 TL
dalam lingkungan rumah sakit sudah 1) Bukti form ceklis - -
mematuhi semua aspek program 2) Bukti pelaksanaan audit 0 TT
manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam W • Penanggung jawab program manajemen
a) sampai d) di maksud dan tujuan. risiko/K3 RS
(D,W) • Tenant/penyewa lahan
Standar MFK 3
Ada individu atau organisasi yang komp eten yang ditugasi untuk melakukan pengawasan terhada p perencanaan
dan pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 191

 Maksud dan tujuan MFK 3 : Lihat SNARS 1
Pengawasan yang dilakukan individu at au organisasi tersebut meliputi:
a) mengawasi semua aspek program manajemen risiko
b) mengawasi pelaksanaan program se cara konsisten dan berkesinambungan
c) melakukan edukasi staf
d) melakukan pengujian/testing dan p emant auan program
e) secara berkala menilai ulang dan me revisi program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
f) menyerahkan laporan tahunan kepa da dir ektur rumah sakit.
g) mengorganisasikan dan mengelola l aporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan upaya perbaik an.
Elemen Penilaian MFK 3 Telusur S kor
1. Rumah sakit telah menetapkan R Regulasi tentang penetapan penanggungjawab 10 TL
individu atau organisasi yang manajemen risiko fasilitas dilengkapi dengan uraian - -
kompeten yang ditugasi mengawasi tugas, tanggung jawab dan wewenang 0 TT
perencanaan dan penerapan program
manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan yang
meliputi a) sampai dengan g) di
maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit mempunyai program R Program pengawasan terhadap manajemen risiko 10 TL
pengawasan terhadap perencanaan - -
dan penerapan manajemen risiko 0 TT
yang disusun oleh individu atau
organisasi yang ditunjuk yang meliputi
a) sampai dengan g) di maksud dan
tujuan.
(R)
3. Ada bukti bahwa individu atau D Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko dalam 10 TL
organisasi yang ditunjuk sudah file kepegawaian - -
mengikuti pelatihan manajemen risiko 0 TT
rumah sakit. (D,W) W Penanggung jawab program manajemen risiko/K3
RS
4. Ada bukti bahwa individu atau D Bukti laporan kegiatan penanggung jawab program 10 TL
organisasi yang ditunjuk tersebut 5 TS
telah melaksanakan kegiatan yang 0 TT
diatur di a) sampai dengan g) di Penanggung jawab program manajemen risiko/K3
maksud dan tujuan. (D,W) W RS
K ESELAMATAN DAN KEAMANAN
Standar MFK 4
Rumah Sakit mempunyai program peng elolaan keselamatan dan keamanan melalui penyediaan f asilitas fisik dan
menciptakan lingkungan yang ama n bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Maksud dan tujuan MFK 4 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian MFK 4 Telusur S kor
1. RS mempunyai regulasi termasuk R Regulasi tentang: 10 TL
program tentang pengelolaan 1) Pedoman pengorganisasian unit kerja yang 5 TS
keselamatan dan keamanan yang bertanggung jawab terhadap keselamatan dan 0 TT
meliputi a) sampai dengan f) di keamanan
maksud dan tujuan. (R) 2) Program keselamatan dan keamanan RS

2. Ada unit kerja yang bertanggung jawab D Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman 10 TL
terhadap pengelolaan keselamatan pengorganisasian 5 TS
dan keamanan. (D,W) 0 TT
W • Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
• Bagian umum

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 192

 3. RS telah melakukan identifikasi area- D Bukti daftar risiko (risk register) keselamatan dan 10 TL
area yang berisiko mempunyai risk keamanan 5 TS
register (daftar risiko) yang 0 TT
berhubungan dengan • Penanggung jawab program manajemen
W
keselamatan dan keamanan risiko/K3 RS
fasilitas. (D,W) • Bagian umum
4. Regulasi pemberian identitas pada D Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu 10 TL
penunggu pasien, pengunjung pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah 5 TS
(termasuk tamu), staf rumah sakit, sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang 0 TT
pegawai kontrak dan semua orang bekerja di rumah sakit
yang bekerja di rumah sakit sudah
dimplementasikan (lihat juga Lihat penggunaan identitas pada penunggu pasien,
SKP1). (D,O,W) O pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit,
pegawai kontrak

• Staf RS
W • Satpam
• Penunggu pasien
• Pengunjung RS, dll
5. Rumah sakit telah melakukan D Bukti pemeriksaan fasilitas: 10 TL
pemeriksaan fasilitas secara berkala, 1) Bukti form ceklis 5 TS
membuat rencana perbaikan dan 2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan 0 TT
telah melaksanakan perbaikan.
(D,O,W) O Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan
dan fasilitas RS

W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

6. Rumah sakit telah memasang O Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan 10 TL
monitoring pada area yang berisiko berisiko keselamatan dan keamanan 5 TS
keselamatan dan keamanannya (O,W) 0 TT
W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam
7. RS telah menyediakan fasilitas yang O Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko 10 TL
aman sesuai dengan peraturan terhadap keselamatan dan keamanan 5 TS
perundang-undangan. 0 TT
(O,W) Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja
W
Standar MFK 4.1
RS melakukan asesmen risiko prakonstr uksi, pada waktu merencanakan pembangunan/ kontruks i, pembongkaran
atau renovasi.
Maksud dan Tujuan MFK 4.1 : Lihat SN ARS 1
Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) me liputi:
a) kualitas udara
b) pengendalian infeksi (ICRA)
c) utilitas
d) kebisingan
e) getaran
f) bahan berbahaya
g) layanan darurat, seperti respon terh adap kode
h) bahaya lain yang mempengaruhi pe rawatan, pengobatan, dan layanan.
Elemen Penilaian MFK 4.1 Telusur S kor
1. RS mempunyai regulasi yang mengatur R Regulasi tentang asesmen pra konstruksi 10 TL
tentang asesmen risiko pra konstruksi - -
(PCRA) (Lihat juga PPI 7.5) (R) 0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 193

 2. RS melakukan asesmen risiko pra D Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi 10 TL
kontruksi (PCRA) bila ada rencana (PCRA) 5 TS
kontruksi, renovasi atau demolis/ 0 TT
pembongkaran yang meliputi a)
W • Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
sampai h) di maksud dan tujuan.
• Komite PPI/IPCN
(D,W)
3. RS mengambil tindakan berdasarkan D Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut 10 TL
hasil asesmen risiko untuk PCRA 5 TS
meminimalkan risiko selama 0 TT
pembongkaran, konstruksi dan O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi
renovasi. (D,O,W) (bila ada)

W • Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

• Komite PPI/IPCN
4. RS memastikan bahwa kepatuhan D Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap 10 TL
kontraktor dipantau, ditegakkan, dan implementasi PCRA meliputi: 5 TS
didokumentasikan (lihat juga 1) Bukti form ceklis 0 TT
MFK 3). (D,O,W ) 2) Bukti pelaksanaan audit

Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi

O
(bila ada)

• Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

W
• Komite PPI/IPCN
Standar MFK 4.2
RS merencanakan dan menyediakan an ggaran untuk perbaikan sistem-sistem penting bangunan atau komponen-
komponen lainnya berdasar kan h asil pemeriksaan fasilitas dan peraturan perundang an ser ta anggaran untuk
mengurangi risiko seba gai dampak dari renovasi, kontruksi dan penghancuran /d emolis bangunan.

Maksud dan tujuan MFK 4.2 : Lihat SNA RS 1

Elemen Penilaian MFK 4.2 Telusur S kor
1. RS menyediakan anggaran untuk D Bukti tentang tersedia anggaran 10 TL
memenuhi peraturan - -
perundangundangan yang terkait W Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan 0 TT
fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6)
(D,W)
2. RS menyediakan anggaran untuk D Bukti tentang tersedia anggaran untuk 10 TL
meningkatkan, memperbaiki atau meningkatkan, memperbaiki atau mengganti 5 TS
mengganti sistem, bangunan, atau sistem, bangunan 0 TT
komponen yang diperlukan agar
fasilitas tetap dapat beroperasi secara Lihat kondisi gedung dan fasilitas
O
aman dan efektif. (D,O,W)
Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum
W
3. Rumah sakit menyediakan anggaran D Bukti tentang tersedia anggaran untuk 10 TL
untuk penerapan PCRA dan ICRA bila pelaksanaan PCRA dan ICRA 5 TS
ada renovasi, kontruksi dan 0 TT
pembongkaran • Kepala Keuangan/Ka IPSRS
W
(D,W)
• Komite PPI/IPCN
BA HAN BERBAHAYA DAN BERACUN
Standar MFK 5
RS memiliki regulasi tentang inventarisa si, pen anganan, penyimpanan dan penggunaan serta pen genda lian
/pengawasan bahan berbahaya dan ber acun (B3) dan limbahnya sesuai dengan peraturan perun dangundangan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 194

 Maksud dan tujuan MFK 5 : Lihat SNARS 1 RS
mempunyai regulasi yang mengatur:
a) data inventarisasi B3 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;
b) penanganan, penyimpanan, dan pen gguna an B3 danlimbahnya;
c) penggunaan alat pelindung diri (APD ) dan prosedurpenggunaan, prosedur bila terjadi d) tumpahan, atau
paparan/pajanan;
e) pemberian label/rambu-rambu yan g tepat pada B3 dan limbahnya;
f) pelaporan dan investigasi dari tump ahan,eksposur(terpapar), dan insiden lainnya;
g) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratanperaturan lainnya;
h) pengadaan/pembelian B3, pemasok (supp lier) wajib melampirkan material safety data
i) sheet / lembar data pengaman (MS DS/LDP)
Elemen Penilaian MFK 5 Telusur S kor
1. RS mempunyai regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan 10 TL
B3 dan limbahnya sesuai katagori limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1 - -
WHO dan peraturan perundangan, 0 TT
meliputi a) sampai
g) di maksud dan tujuan (Lihat juga
AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6
danPKPO.3). (R)

2. RS mempunyai daftar B3 dan D Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya meliputi 10 TL

limbahnya lengkap dan terbaru sesuai jenis, lokasi, dan jumlahnya 5 TS
kategori WHO dan peraturan 0 TT
perundang-undangan meliputi jenis, Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
O
lokasi, dan jumlah dari semua bahan
berbahaya dan beracun dan
limbahnya. (lihat juga W • Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
AP.5.5, dan AP.6.6) (D,O,W)
• Penanggung jawab unit kerja terkait
3. Ada bukti bahwa untuk D Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B# 10 TL
pengadaan/pembelian B3, pemasok disertai dengan MSDS yang tersedia disetiap 5 TS
(supplier) sudah tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3 0 TT
melampirkan MSDS. (D,O,W)
Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya
O

• Penanggung jawab program manajemen

W
risiko/K3 RS
• Penanggung jawab unit kerja terkait
• Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala
radiologi
4. Petugas telah menggunakan APD yang O 1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD yang 10 5 TL TS
benar pada waktu menangani benar pada waktu menangani
(handling) B3 dan limbahnya dan di (handling) B3 dan limbahnya 0 TT
area tertentu juga sudah ada eye 2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat
washer. (lihat juga AP.5.3.1) penyimpanan B3 cair
(O,W)
• Penanggung jawab program manajemen
W
risiko/K3 RS
• Penanggung jawab unit kerja terkait
5. B3 dan limbahnya sudah diberi O Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan 10 TL
label/rambu-rambu sesuai peraturan limbahnya 5 TS
dan perundang- 0 TT
undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) • Penanggung jawab program manajemen
W
(O,W) risiko/K3 RS
• Penanggung jawab unit kerja terkait

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 195

 6. Ada laporan dan analisis tentang D Bukti laporan tumpahan, 10 TL
tumpahan, paparan/pajanan paparan/pajanan 5 TS
(exposure) dan insiden lainnya. (exposure) dan insiden lainnya. 0 TT
(D,W) W
• Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
• Penanggung jawab unit kerja terkait
7. Ada bukti dokumentasi persyaratan D Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/ MOU 10 TL
yang meliputi izin, lisensi atau dengan pihak ketiga bila pengolahan B3 dilakukan 5 TS
ketentuan persyaratan lainnya. (D,W) oleh pihak lain, beserta izin transporter 0 TT

• Penanggung jawab program manajemen

risiko/K3 RS
W
• Penanggung jawab unit kerja terkait
Standar MFK 5.1
Rumah Sakit mempunyai sistem penyim panan dan pengolahan limbah bahan berbahaya dan ber acun cair dan
padat yang benar sesuai dengan pe raturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuan MFK 5.1 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian MFK 5.1 Telusur S kor
1. RS mempunyai regulasi untuk R Sesuai MFK 5 EP 1 10 TL
penyimpanan dan pengolahan limbah - -
B3 secara benar dan aman sesuai 0 TT
ketentuan peraturan perundang –
undangan (lihat juga
AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3) (R)
2. Penyimpanan limbah B3 sudah D Bukti izin TPS B3 masih berlaku 10 TL
mempunyai izin TPS B3 yang masih - -
berlaku dan sesuai dengan O Lihat TPS B3 0 TT
perundang - undangan.(D,O,W)
W Staf terkait
3. Rumah Sakit sudah mempunyai D Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair 10 TL
Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPLC) - -
(IPAL) dengan izin yang masih berlaku 0 TT
sesuai dengan peraturan Lihat IPAL RS
O
perundang - undangan (D,O,W)

W • Penanggung jawab sanitasi RS

• Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
4. RS mempunyai Instalasi Pengolah B3 D Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU 10 TL
dengan izin yang masih berlaku atau dengan pihak ketiga yang mempunyai : 5 TS
melakukan kerja sama dengan pihak 1) izin operasional pihak ketiga 0 TT
ketiga dengan izin sebagai 2) izin transporter disertai manifest/ bukti
transporter dan pengolah B3 yang pemusnahan pihak ketiga
masih berlaku sesuai dengan
peraturan perundang - undangan Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah
O B3/lokasi pengelolaan limbah B3 di RS
(D,O,W)

• Penanggung jawab sanitasi RS

W • Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA
Standar MFK 6
RS mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk menanggapi keadaan disaster dan bencana
alam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi dimasyarakat

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 196

 Maksud dan tujuan MFK 6 : Lihat SNARS 1
Manajemen Disaster antara lain berisi proses :
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian
b) menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila terjadi bencana
c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian
g) mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian (juga lihat MFK 11.1
EP 4)
h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dengan tanggung jawab
rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien.

Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang - undangan sebagai berikut :

1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah dengan ruang gawat darurat
2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan dilengkapi dengan alat penutup
pintu otomatis
3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari permukaan lantai
6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)

Elemen Penilaian MFK 6 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi manajemen R 1) Regulasi tentang manajemen disaster RS 10 TL
disaster meliputi a) sampai h) di 2) Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi - -
maksud dan tujuan.(R) dalam pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 0 TT
EP 4
2. RS mengidentifikasi bencana internal D Bukti identifikasi risiko bencana internal dan 10 TL
dan eksternal yang besar seperti eksternal, berupa hasil hazard and vulnerability 5 TS
keadaan darurat di masyarakat, assessment (HVA) 0 TT
wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta kejadian W • Tim Penanggulangan bencana RS
wabah besar yang bisa • Penanggungjawab manajemen risiko
menyebabkan terjadinya risiko yang • Tim K3RS
signifikan. (D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan self D Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital 10 TL
assessment kesiapan menghadapi Safety Index - -
bencana dengan menggunakan 0 TT
hospital safety index dari WHO.
W • Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS
(D,W)
• Penanggung jawab manajemen risiko
4. Instalasi gawat darurat telah D Bukti denah ruang dekontaminasi 10 TL
mempunyai ruang dekontaminasi 5 TS
sesuai dengan 1) sampai dengan 6) di O Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD 0 TT
maksud dan tujuan. (D,O,W)

W • Ka IGD
• Staf IGD
Standar MFK 6.1
RS melakukan simulasi penanganan/ m enanggapi kedaruratan, wabah dan bencana
Maksud dan tujuan MFK 6.1 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian MFK 6.1 Telusur S kor
1. Seluruh program, atau setidaknya D Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan 10 TL
elemen-elemen kritis program dari c) menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana 5 TS
hingga h) di maksud dan tujuan MFK 0 TT
6 disimulasikan setiap tahun. (D, W) W • Kepala unit terkait
• Tim penanggulangan bencana RS
• Staf RS
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 197
 Peserta simulasi
2. Pada akhir setiap simulasi, dilakukan D Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing) 10 TL
diskusi (debriefing) mengenai - -
simulasi tersebut dan dibuat laporan W • Kepala unit terkait 0 TT
dan tindak lanjut (D,W) • Tim penanggulangan bencana RS
• Staf RS
• Peserta simulasi
3. Peserta simulasi adalah semua D Bukti daftar peserta simulasi 10 TL
pegawai/staf rumah sakit, pegawai 5 TS
kontrak dan pegawai dari W • Diklat 0 TT
tenant/penyewa lahan. (D,W) • Peserta simulasi
PR OTEKSI KEBAKARAN (FIRE SAFETY)
Standar MFK 7
RS merencanakan dan menerapkan sua tu program untuk pencegahan dan penanggulangan baha ya kebakaran dan
penyediaan sarana evak uasi ya ng aman dari fasilitas sebagai respons terhadap ke bakaran dan keadaan darurat
lainnya.
Maksud dan tujuan MFK 7 : Lihat SNA RS 1 Asesmen
risiko meliputi :
a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
b) sistem pemisahan (pengisolasian) d an kompartemenisasi pengendalian api dan asap
c) daerah berbahaya (dan ruang di ata s langit-langit di seluruh area) seperti kamar linen kotor, tempat
pengumpulan sampah, ruang penyi mpanan oksigen
d) sarana evakuasi
e) dapur yang berproduksi dan peralat an masak
f) londri dan linen
g) sistem tenaga listrik darurat dan per alatan
h) gas medis dan komponen sistem va kum

Berdasarkan hasil asesmen risiko rumah sakit agar menyusun program untuk:
1) pencegahan kebakaran melalui pen gurangan risiko, seperti penyimpanan dan penanganan bahan-b ahan
mudah terbakar secara aman, term asuk gas-gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen;
2) penanganan bahaya yang terkait de ngan konstruksi apapun, di atau yang berdekatan dengan bangu nan yang
ditempati pasien
3) penyediaan sarana evakuasi yang a man dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran, dan patroli kebakaran
(fire patrols)
5) penyediaan mekanisme pemadama n api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api (chemi cal
suppressants), atau sistem sprinkler.

Elemen Penilaian MFK 7 Telusur S kor

1. Rumah sakit mempunyai program R Program tentang proteksi kebakaran 10 TL
proteksi kebakaran (fire safety) yang - -
memastikan bahwa semua penghuni 0 TT
rumah sakit selamat dari bahaya api,
asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai
5) yang ada di maksud dan tujuan. (R)
2. Rumah sakit telah melakukan asesmen D Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire risk safety 10 TL
risiko kebakaran yang tertulis, assessment (FRSA) antara lain berupa ceklis - -
termasuk saat terdapat proyek asesmen risiko kebakaran 0 TT
pembangunan di dalam atau
berdekatan dengan fasilitas rumah Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
sakit meliputi a) sampai dengan h) di W
penanggulangan bencana/K3RS
maksud dan tujuan.
(D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 198

 3. Rumah sakit telah menindaklanjuti D Bukti tindak lanjut asesmen risiko 10 TL
hasil asesmen risiko kebakaran. kebakaran/fire risk safety assessment (FRSA) 5 TS
(D,O,W) 0 TT
O Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif

W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim

penanggulangan bencana
4. Rumah sakit mempunyai sistem O Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector 10 TL
deteksi dini (smoke detector dan heat dan heat detector) dan alarm kebakaran 5 TS
detector) dan alarm kebakaran sesuai 0 TT
dengan peraturan perundang - Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
undangan
W Penanggulangan bencana/K3RS
(O,W)

5. Rumah sakit mempunyai sistem O Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain: 10 TL
kebakaran aktif yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran. 5 TS
sprinkle, APAR, hidran dan pompa 0 TT
kebakaran sesuai peraturan W Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim
perundang-undangan. (O,W) Penanggulangan bencana/K3RS

6. Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi O Lihat jalur evakuasi 10 TL

yang aman dan bebas hambatan bila 5 TS
terjadi kebakaran dan kedaruratan W Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim 0 TT
bukan kebakaran. Penanggulangan bencana
(O, W)

Standar MFK 7.1

RS menguji secara berkala rencana prot eksi ke bakaran dan asap, termasuk semua alat yang terka it dengan
deteksi dini dan pemadaman serta men dokumentasikan hasil ujinya.
Maksud dan tujuan MFK 7.1 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian MFK 7.1 Telusur S kor
1. Semua staf mengikuti pelatihan D Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan 10 TL
penanggulangan kebakaran minimal kebakaran 5 TS
1 (satu) kali dalam setahun (Lihat 0 TT
juga MFK.11 sampai dengan MFK W • Staf RS
11.3). (D,W) • Diklat
2. Staf dapat memperagakan cara S Peragaan evakuasi pasien ketempat aman 10 TL
membawa pasien ketempat aman 5 TS
dan mendemonstrasikan bagaimana W Staf RS 0 TT
cara menyelamatkan
pasien. (S,W)
3. Sistem dan peralatan pemadam D Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan 10 TL
kebakaran diperiksa, diujicoba dan peralatan pemadam kebakaran 5 TS
dipelihara sesuai dengan peraturan 0 TT
perundang-undangan dan IPSRS/Bagian umum/K3RS
W
didokumentasikan (D,W)
Standar MFK 7.2
RS merupakan kawasan tanpa rokok da n asap rokok sesuai dengan peraturan perundang-undang an.
Maksud dan tujuan MFK.7.2 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian MFK 7.2 Telusur S kor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan 10 TL
tentang rumah sakit sebagai kawasan bebas rokok - -
tanpa rokok dan asap rokok, larangan 0 TT
merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk
larangan menjual rokok di lingkungan
rumah sakit.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 199

 (R)

2. Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi D Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok 10 TL
dari regulasi tersebut. 5 TS
(D,O,W) O Lihat lingkungan RS 0 TT

W • Staf RS/K3RS/Satpam
• Pengunjung RS
PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8
RS merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.
Maksud dan tujuan MFK 8 : Lihat SNARS 1
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan :
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis yang dimilik oleh RS, peralatan medis
kerja sama operasional (KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
c) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik
d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi
Elemen Penilaian MFK 8 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis 10 TL
peralatan medis yang digunakan di disertai program pemeliharaan preventif dan - -
rumah sakit meliputi a) sampai kalibrasi sesuai EP 5 0 TT
dengan d) di maksud dan tujuan
(lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)
2. Ada daftar inventaris dan identifikasi D 1) Bukti daftar inventaris peralatan medis 10 TL
risiko untuk seluruh peralatan medis 2) Bukti identifikasi risiko peralatan medis 5 TS
yang digunakan di rumah sakit (lihat 0 TT
juga AP.5.5, Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS
W
dan AP.6.5). (D,W)
3. Ada bukti peralatan medis diperiksa D Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan medis 10 TL
secara teratur (lihat juga 5 TS
AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W) Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan 0 TT
O
• Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
W • Operator peralatan medis
• Kepala unit pelayanan
4. Peralatan medis diuji fungsi sejak baru D Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan 10 TL
dan sesuai umur, penggunaan dan medis 5 TS
rekomendasi pabrik (lihat juga 0 TT
AP.5.5, dan • Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
W
AP.6.5) (D, W) • Operator peralatan medis
• Kepala unit pelayanan
5. Ada program pemeliharaan preventif D Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan 10 TL
termasuk kalibrasi (lihat juga AP.5.5, kalibrasi peralatan medis 5 TS
dan AP.6.5).(D,O,W) 0 TT
O Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi

W • Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS

• Teknisi alat medis/operator peralatan medis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 200

 • Kepala unit pelayanan

6. Staf yang kompeten melaksanakan D Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten 10 TL
kegiatan ini.(D,W) (yang dibuktikan dengan ijazah 5 TS
dan/atau sertifikat pelatihan) 0 TT

W • Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS

• Teknisi alat medis
Standar MFK 8.1
RS memiliki sistem untuk memantau da n bertindak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya,
recall, laporan insiden, mas alah dan kegagalan
Maksud dan tujuan MFK 8.1 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian MFK 8.1 Telusur S kor
1. RS mempunyai sistem pemantauan R Regulasi tentang pemantauan dan penarikan 10 TL
dan bertindak terhadap kembali (recall) peralatan medis (PAB 7.4) - -
pemberitahuan mengenai peralatan 0 TT
medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan
insiden, masalah, dan kegagalan pada
peralatan medis. (R)

2. RS membahas pemberitahuan D Bukti pertemuan yang membahas hasil 10 TL

peralatan medis yang berbahaya, alat pemantauan peralatan medis yang berbahaya, alat 5 TS
medis dalam penarikan (under recall), medis dalam penarikan (under recall), laporan 0 TT
laporan insiden, masalah dan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan
kegagalan pada peralatan medis. medis disertai bukti hasil pemantauan
(D,W)
• Kepala bidang penunjang medis
W • Para pimpinan terkait
• Penanggung jawab peralatan medis
• Operator peralatan medis
3. RS telah melaporkan seluruh insiden D Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel) 10 TL
keselamatan sesuai peraturan terkait peralatan medis ke internal dan eksternal 5 TS
perundang-undangan bila terjadi ke Komite Nasional Keselamatan 0 TT
kematian, cedera serius atau penyakit Pasien RS dan KARS
yang disebabkan
oleh peralatan medis. (D,W) •Penanggung jawab peralatan medis
W
•Ka unit kerja dimana insiden keselamatan
terjadi
• Operator peralatan medis/teknisi peralatan
medis
SISTE M UTILITAS (SISTEM PENDUKUNG)
Standar MFK 9
RS menetapkan dan melaksanakan prog ram u ntuk memastikan semua sistem utilitas (sistem pen unjang)
berfungsi efisien dan efektif yang melip uti pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan dari siste m utilitas.
Maksud dan tujuan MFK 9 : Lihat SNAR S1
Regulasi pengelolaan sistem utilitas mel iputi:
a. Ketersediaan air dan listrik 24 ja m seti ap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam semingg u secara
terus menerus.
b. Membuat daftar inventaris kom ponen -komponen sistem utilitas dan memetakan
pendistribusiannya dan melaku kan update secara berkala.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 201

 c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada di da ftar
inventaris.
d. Jadwal pemeriksaan, testing, pe melih araan semua sistem utilitas berdasar kriteria seperti
rekomendasi dari pabrik, tingka t risiko dan pengalaman rumah sakit.
e. Pelabelan pada tuas-tuas kontr ol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara
keseluruhan atau sebagian
f. Komponen listrik yang digunaka n rum ah sakit sesuai dengan standar dan peraturan perundang-
undangan
Elemen Penilaian MFK 9 Telusur S kor
1. Rumah sakit mempunyai regulasi R Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas 10 TL
pengelolaan sistem utilitas meliputi - -
sekurang-kurangnya a) sampai 0 TT
dengan f) di maksud dan tujuan. (R)

2. RS mempunyai daftar inventaris D Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan lokasinya 10 TL
komponen-komponen sistem 5 TS
utilitasnya dan memetakan • Bagian umum/rumah tangga 0 TT
pendistribusiannya. (D,W)
W • Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas

3. RS telah melaksanakan jadwal D 1) Bukti hasil pemeriksaaan 10 TL

pemeriksaan, testing, 2) Bukti hasil testing/pengujian 5 TS
pemeliharaan semua sistem utilitas 3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas 0 TT
berdasar kriteria seperti
rekomendasi dari pabrik, tingkat Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
risiko dan pengalaman rumah sakit W
sendiri serta sudah dilaksanakan.
(D,W)
4. RS telah memberikan label pada tuas- O Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas 10 TL
tuas kontrol sistem utilitas untuk 5 TS
membantu pemadaman W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas 0 TT
darurat secara keseluruhan atau
sebagian. (O,W)
Standar MFK 9.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas
Maksud dan tujuan MFK 9.1 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian MFK 9.1 Telusur S kor
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama 10 TL
inventarisasi, pemeliharaan, inspeksi - -
dengan kriteria yang ditentukan untuk 0 TT
sistem utilitas penting yang dilakukan
secara berkala (R)
2. RS mempunyai daftar sistem utilitas di D 1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas 10 TL
rumah sakit dan daftar sistem utilitas 2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting/ 5 TS
penting (D,W) utama 0 TT

W Ka IPSRS/PJ utilitas
3. Sistem utilitas dan komponen telah D Bukti inspeksi sistem utilitas penting: 10 TL
diinspeksi secara 1) Bukti form ceklis 5 TS
teratur/berdasarkan kriteria yang 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
disusun RS (D,O)

O Lihat ke sistem utilitas penting di RS

4. Sistem utilitas dan komponen diuji D Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting 10 TL
secara teratur berdasarkan kriteria 5 TS
yang sudah ditetapkan. (D,W) W Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas 0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 202

 5. Sistem utilitas dan komponen D Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil 10 TL
dipelihara berdasarkan kriteria pemeliharaan sistem utilitas penting 5 TS
yang sudah ditetapkan. (D,O) 0 TT
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS
6. Sistem utilitas dan komponen D Bukti perbaikan sistem utilitas 10 TL
diperbaiki bila diperlukan (D,O) 5 TS
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS 0 TT
Standar MFK 9.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin te rsedia nya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta me nyediakan
sumber alternatif persediaan air dan te naga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi atau
kegagalan.
Maksud dan tujuan MFK 9.2 : Lihat SNA RS 1
Untuk mempersiapkan diri terhadap ke adaan darurat seperti ini, rumah sakit agar mempunyai r egulasi yang
antara lain meliputi :
a) mengidentifikasi peralatan, sistem , dan area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasi en dan staf
(sebagai contoh, rumah sakit men gidentifikasi area yang membutuhkan penerangan, pendinginan
(lemari es), bantuan hidup/Ventila tor, dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi ala t)
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu.
c) menguji ketersediaan dan kehand alan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat /pengganti/bac kup
d) mendokumentasikan hasil-hasil pe ngujian
e) memastikan bahwa pengujian sum ber al ternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6
bulan atau lebih sering jika dipersy aratkan oleh peraturan perundangan di daerah, rekomendasi
produsen, atau kondisi dari sumbe r listrik dan air.
Elemen Penilaian MFK 9.2 Telusur S kor
1. RS mempunyai regulasi tentang sistem R Regulasi tentang sistem utilitas termasuk 10 TL
utilitas yang meliputi a) kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi - -
sampai dengan e) dimaksud dan gangguan 0 TT
tujuan. (R)
2. Air bersih harus tersedia selama 24 jam O Lihat penampungan persediaan air bersih 10 TL
setiap hari, 7 hari dalam 5 TS
seminggu. (O,W) W • Penanggung jawab air bersih RS 0 TT
• Staf RS
• Pasien
3. Listrik tersedia 24 jam setiap hari, O Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik 10 TL
7 hari dalam seminggu. (O,W) alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat 5 TS
tertentu misalnya ventilator dan server sentral 0 TT

W • Penanggung jawab listrik RS

• Staf RS
• Pasien
4. RS mengidentifikasi area dan pelayanan D 1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi 10 TL
yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik 5 TS
kegagalan listrik atau air bersih 2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi 0 TT
terkontaminasi atau terganggu. (D,W) kegagalan air

• Ka IPSRS
W
• Ka Sanitasi
5. RS berusaha untuk mengurangi D Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk 10 TL
risiko bila hal itu terjadi (tata kelola mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik 5 TS
risiko). (D,W) maupun air di area paling berisiko, termasuk 0 TT
kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi
gangguan

• Ka IPSRS
W • Ka Sanitasi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 203

 6. RS mempunyai sumber listrik dan air D 1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber 10 TL
bersih alternatif dalam keadaan listrik dan air bersih alternatif dalam 5 TS
emergensi. (D,O,W) keadaan emergensi 0 TT
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan

Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif

O

• Ka IPSRS
W
• Ka Sanitasi
Standar MFK 9.2.1
Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air alternatif.
Maksud dan tujuan MFK 9.2.1 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian MFK 9.2.1 Telusur S kor
1. RS mempunyai regulasi uji coba R Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan 10 TL
sumber air bersih dan listrik alternatif listrik alternatif - -
sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih 0 TT
sering bila diharuskan oleh peraturan
perundang-undanganan yang
berlaku atau oleh kondisi sumber air
(R)

2. RS mendokumentasi hasil uji coba D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air 10 TL
sumber air bersih alternatif tersebut. bersih alternatif 5 TS
(D,W) 0 TT
W • Ka unit Sanitasi
• Petugas air bersih
3. RS mendokumentasi hasil uji sumber D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber 10 TL
listrik alternatif tersebut. listrik alternatif 5 TS
(D,W) 0 TT
W • Ka IPSRS
• Petugas genset
4. RS mempunyai tempat dan jumlah O Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk 10 TL
bahan bakar untuk sumber listrik genset 5 TS
alternatif yang mencukupi. (O,W) 0 TT
W Petugas genset
Standar MFK 9.3
RS melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan perundang -
undangan.
Maksud dan tujuan MFK 9.3 : Lihat SNARS 1
RS harus mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi:
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia
minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering tergantung ketentuan peraturan perundang-undangan, kondisi
sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan.
b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung peraturan perundangundangan,
kondisi air limbah, dan hasil pemeriksaan air limbah terakhir. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan, untuk menilai pertumbuhan bakteri
dan endotoksin.
d) Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
e) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila diperlukan.

Elemen Penilaian MFK 9.3 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang pemeriksaan air bersih 10 TL
sekurangkurangnya meliputi a) (termasuk air minum) dan air limbah meliputi a) s/d 5 TS
sampai e) di maksud dan tujuan 0 TT
dengan e) di maksud dan tujuan
(R)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 204
 2. RS telah melakukan monitoring mutu D Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih 10 TL
air sesuai dengan peraturan termasuk air minum 5 TS
perundang-undangan dan 0 TT
terdokumentasi (D,W) W Petugas Sanitasi
3. RS telah melakukan pemeriksaan air D Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah 10 TL
limbah sesuai dengan peraturan 5 TS
perundang-undangan dan W Petugas Sanitasi 0 TT
terdokumentasi. (D,W)
4. RS telah melakukan pemeriksaan mutu D Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan 10 TL
air yang digunakan untuk dialisis ginjal untuk dialisis 5 TS
yang meliputi pertumbuhan bakteri 0 TT
dan endotoksin dan kontaminasi zat W Petugas sanitasi/unit hemodialisa
kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan
terdokumentasi. (D,W)
5. RS telah menindak lanjuti hasil D Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan 10 TL
pemeriksaan mutu air yang 5 TS
bermasalah dan didokumentasikan. W Petugas sanitasi 0 TT
(D, W)
PR OGRAM MONITORING FASILITAS
Standar MFK 10
Rumah sakit mengumpulkan data dari s etiap program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan untuk
mendukung rencana mengganti atau m eningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan, siste m dan
menurunkan risiko di lingkungan.
Maksud dan tujuan MFK 10 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian MFK 10 Telusur S kor
1. RS mempunyai regulasi Sistem R Regulasi tentang sistem pelaporan data insiden/ 10 TL
pelaporan data insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap program - -
kejadian/kecelakaan dari setiap manajemen risiko fasilitas 0 TT
program manajemen risiko
fasilitas (R)
2. Ada laporan data D Bukti laporan insiden keselamatan terkait 10 TL
insiden/kejadian/kecelakaan dari manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis 5 TS
setiap program manajemen risiko 0 TT
fasilitas dan sudah dianalisis. • Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
W
(D,W) risiko/kepala unit/staf RS
• Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
3. Hasil analisis sudah ditindaklanjuti D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis 10 TL
dengan mengganti atau 5 TS
meningkatkan fungsi (upgrade) O Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan kerja 0 TT
teknologi medis, peralatan, sistem
dan menurunkan risiko di
• Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
lingkungan. (D,O,W)
W risiko/kepala unit/staf RS
• Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
4. Seorang atau lebih individu yang D Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan 10 TL
ditunjuk mengawasi pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas 5 TS
program manajemen risiko fasilitas 0 TT
telah membuat laporan kepada W • Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
direktur rumah sakit setiap 3 bulan risiko
(lihat juga MFK 3) (D,W) • Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
PENDIDIKAN STAF
Standar MFK 11
RS menyelenggarakan edukasi, pelatiha n, tes dan simulasi bagi semua staf tentang peranan mere ka dal am
memberikan fasilitas yang aman dan ef ektif.
Maksud dan tujuan MFK 11 : Lihat SNA RS 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 205

 Elemen Penilaian MFK 11 Telusur S kor
1. RS mempunyai program pelatihan R Program pelatihan MFK 10 TL
tentang manajemen fasilitas dan - -
keselamatan (R) 0 TT

2. Edukasi diadakan setiap tahun D Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK 10 TL

mengenai setiap komponen dari 5 TS
program manajemen fasilitas dan W • Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen 0 TT
keselamatan untuk menjamin semua risiko
staf dapat melaksanakan dengan • Bidang diklat
efektif tanggung jawabnya. (Lihat juga
AP.5.3;AP.6.3) (D,W)
3. Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, D Bukti pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung, 10 TL
pekerja kontrak dan lainlain sesuai suplier, pekerja kontrak dan lainlain 5 TS
regulasi rumah sakit 0 TT
(D,W) • Ka Tim K3/PJ manajemen risiko
W • Bidang diklat
• Pengunjung
• Suplier
4. Pengetahuan staf dites dan D Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post 10 TL
disimulasikan sesuai peran mereka test pelatihan termasuk mampu 5 TS
dalam setiap program manajamen memperagakan 0 TT
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil
pelatihan setiap staf W • Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
didokumentasikan. (D,W) risiko
• Peserta pelatihan

Standar MFK 11.1

Staf dilatih dan diberi pengetahuan tent ang p eranan mereka dalam program RSuntuk proteksi ke bakaran,
keamanan dan penanggulangan bencan a.
Maksud dan tujuan MFK 11.1 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian MFK 11.1 Telusur S kor
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staf RS 10 TL
memperagakan peran mereka dalam 5 TS
menghadapi kebakaran. S Peragaan oleh staf 0 TT
(W,S)
2. Staf dapat menjelaskandan/atau W Staf RS 10 TL
memperagakan tindakan untuk 5 TS
menghilangkan, mengurangi/ S Peragaan oleh staf 0 TT
meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan
risiko lainnya.(W,S)
3. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staf RS 10 TL
memperagakan tindakan, 5 TS
kewaspadaan, prosedur dan S Peragaan oleh staf 0 TT
partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas
medis, serta limbah B3. (W,S)
4. Staf dapat menjelaskan dan/atau W Staf RS 10 5 TL TS
memperagakan prosedur dan
peran mereka dalam penanganan S Peragaan oleh staf 0 TT
kedaruratan serta bencana internal
atau eksternal (community). (W,S)
Standar MFK 11.2
Staf dilatih untuk menjalankan dan me melihara peralatan medis dan sistem utilitas
Maksud dan tujuan MFK 11.2 : Lihat SN ARS 1
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 206
 Elemen Penilaian MFK 11.2 Telusur S kor
1. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
menjalankan peralatan medis sesuai 2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
uraian tugasnya dan dilakukan tes 0 TT
secara berkala. (D,W,S) W • Penanggung jawab peralatan medis
• Kepala bidang pelayanan/penunjang
• Operator peralatan medis
• Diklat

Peragaan oleh operator peralatan medis untuk

S
menjalankan peralatan medis
2. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
menjalankan sistem utilitas sesuai 2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
uraian tugasnya dan dilakukan tes 0 TT
secara berkala. (D,W,S)
W • Penanggung jawab sistem utilitas
• Kepala bidang pelayanan/penunjang
• Operator sistem utilitas
• Diklat

Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk

S
menjalankan sistem utilitas
3. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
memelihara peralatan medis sesuai 2) Bukti tes yang dilakukan 5 TS
uraian tugasnya dan dilakukan tes 0 TT
secara berkala.
W • Penanggung jawab peralatan medis
(D,W,S)
• Teknisi peralatan medis

4. Staf diberi pelatihan untuk D 1) Bukti pelatihan 10 TL

memelihara sistem utilitas sesuai 2) Bukti test yang dilakukan 5 TS
uraian tugasnya dan dilakukan tes 0 TT
secara berkala.(D,W,S)
W • Teknisi sistem utilitas
• Penanggung jawab sistem utilitas

S Peragaan oleh teknisi sistem utilitas dalam

pemeliharaan sistem utilitas

KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF

(KKS)

PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KKS 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 1 Telusur Skor
1. Ada penetapan perencanaan R Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM sesuai 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit yang dengan: - -
berdasarkan perencanaan strategis 1) Rencana strategis 0 TT
2) RBA/RKA

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 207

 dan perencanaan tahunan sesuai
kebutuhan rumah sakit. (R).

2. Ada kejelasan hubungan antara D Bukti tentang hubungan antara perencanaan SDM 10 TL
perencanaan strategis, perencanaan dengan rencana strategis dan RBA / RKA - -
tahunan dan perencanaan 0 TT
kebutuhan staf. (D,W) W • Pimpinan RS
• Kepala SDM
3. Ada bukti perencanaan kebutuhan D Bukti rapat tentang perencanaan SDM berdasarkan 10 TL
staf berdasarkan kebutuhan dari kebutuhan unit kerja 5 TS
masing-masing unit kerja khususnya 0 TT
unit kerja pelayanan. • Direktur
W
(D,W)
• Kepala SDM
• Kepala Unit
Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah s akit t erus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan rumah s akit de ngan
menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi y ang meliputi pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengal aman yang
dibutuhkan sesuai peraturan perundang -unda ngan.
Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 2 Telusur Sk or
1. Ada kebijakan dan prosedur yang R Regulasi tentang SDM meliputi: 10 TL
ditetapkan rumah sakit tentang pola 1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar - -
ketenagaan dan kebutuhan jumlah penetapan kebutuhan staf di setiap unit 2) 0 TT
staf sesuai yang dijadikan penempatan dan penempatan kembali staf
dasar untuk menyusun perencanaan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola
staf, Panduan mengatur tentang ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1
penempatan dan penempatan
kembali staf (R)
2. Ada pelaksanaan pola ketenagaan D Bukti rapat tentang penyusunan pola ketenagaan 10 TL
secara kolaborasi dengan 5 TS
perencanaan staf yang meliputi W • Direktur 0 TT
jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W)
• Kepala bidang/divisi
(lihat juga AP 6.2)
• Kepala unit
3. Ada pelaksanaan pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan 10 TL
penempatan dan penempatan danpenempatan kembali staf sesuai dengan 5 TS
kembali staf sesuai panduan (D,W) perencanaan. 0 TT

W • Kepala SDM
• Kepala unit
• Staf terkait
Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemu takhiran terus menerus perencanaan kebutuhan staf ru mah s akit.
Elemen Penilaian KKS 2.1 Telusur Sk or
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan R Sesuai dengan KKS 2 EP 1 10 TL
pemutakhiran terus menerus pola - -
ketenagaan (R) 0 TT
2. Ada pelaksanaan perencanaan staf D Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf 10 10
yang efektif dan selalu di evaluasi 5 5
berdasarkan kebutuhan. (D,W) W • Kepala SDM 0 0
• Kepala unit
3. Ada revisi dan pembaharuan D Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf minimal 10 TL

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 208

 perencanaan staf bila dibutuhkan 1 tahun sekali 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W) 0 TT
W • Direktur
• Kepala bidang/divisi
• Kepala SDM
• Kepala unit
Standar KKS 2.2
Rumah sakit menetapkan jumlah sta f rum ah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing uni t ter masuk
pengembangannya sesuai peraturan pe rundang-undangan.
Elemen Penilaian KKS 2.2 Telusur Sk or
1. Rumah sakit menetapkan jumlah staf R Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS 10 TL
rumah sakit dengan - -
mempertimbangkan misi rumah 0 TT
sakit, keragaman pasien, jenis
pelayanan dan teknologi yang
digunakan dalam asuhan pasien.
(R)

2. Ada dokumen kebutuhan staf dari D Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing unit 10 TL
masing-masing unit kerja. (D,W) - -
W • Kepala unit 0 TT
• Staf unit
3. Perencanaan jumlah staf juga D Bukti tentang perencanaan SDM mempertimbangkan 10 TL
mempertimbangkan rencana rencana pengembangan pelayanan dengan melihat - -
pengembangan pelayanan. (D,W) RENSTRA dan RKA/RBA 0 TT

W • Direktur
• Kepala bidang/divisi
• Kepala SDM
• Kepala unit
Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf ru mah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, p engetahuan dan
persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah sakit mempunyai uraian tuga s, tanggung jawab dan
wewenang.
Elemen Penilaian KKS 2.3 Telusur Sk or
1. Rumah sakit menetapkan pendidikan, R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 10 TL
keterampilan dan pengetahuan tanggung jawab dan wewenang - -
disertai penetapan uraian tugas, 0 TT
tanggung jawab dan wewenang
sesuai peraturan perundang-
undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)
2. Setiap nama jabatan ada persyaratan D Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan jabatan 10 TL
pendidikan keterampilan dan 5 TS
pengetahuan. W • Kepala SDM 0 TT
(D,W) • Staf

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 209

 3. Setiap staf rumah sakit memiliki D Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung 10 TL
uraian tugas, tanggung jawab dan jawab dan wewenang, dilihat pada: 5 TS
wewenang termasuk staf klinis yang 1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas, tanggung 0 TT
melaksanakan tugas manajemen dan jawab dan wewenang, dan staf klinis berupa SPK
yang tidak diijinkan melakukan dan RKK
praktik mandiri. (D,W) 2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan rangkap
uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
jabatan serta SPK dan RKK untuk tugas klinis.

• Kepala SDM
• Staf terkait
W
Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah s akit juga dengan mempertimbangkan penempatan atau penempatan kembali harus
memperhatikan faktor k ompetensi.
Elemen Penilaian KKS 2.4 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang pengaturan R Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali staf 10 TL
penempatan kembali dari satu unit dengan mempertimbangkan: - -
layanan ke lain unit layanan karena 1) Kompetensi 0 TT
alasan kompetensi, kebutuhan pasien 2) Kebutuhan pasien / kekurangan
atau kekurangan staf, termasuk 3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
mempertimbangkan nilainilai,
kepercayaan dan agama staf.
(R)
2. Ada dokumen perencanaan D Bukti penempatan/penempatan kembali staf sesuai 10 TL
kebutuhan staf rumah sakit dengan kebutuhan RS 5 TS
berdasarkan pengaturan 0 TT
penempatan kembali. (D,W) W • Kepala SDM
• Kepala unit
• Staf terkait
3. Ada dokumen pengaturan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali 10 TL
penempatan kembali berdasarkan berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan dan nilai- 5 TS
pertimbangan nilai kepercayaan dan nilai pribadi. 0 TT
agama. (D,W)
W • Kepala SDM
• Staf terkait
Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksan akan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf dan prose dur lain.
Maksud dan Tujuan KKS 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 3 Telusur Sk or
1. Ada regulasi tentang proses R Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi dan 10 TL
rekrutmen staf (lihat juga,TKRS 3.3). efisien oleh RS - -
(R) 0 TT
2. Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen staf 10 TL
regulasi. (D,W) tersentralisasi dan efisien oleh RS 5 TS
0 TT
• Kepala SDM
W • Staf
3. Proses rekrutmen dilaksanakan D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen seragam 10 TL
seragam (D,W) 5 TS
• Kepala SDM 0 TT
W • Staf
Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 210

 Maksud dan Tujuan KKS 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 4 Telusur Sk or
1. Ada regulasi yang menetapkan proses R Regulasi tentang proses seleksi staf klinis 10 TL
seleksi untuk memastikan - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien.(R)
2. Proses seleksi dilaksanakan seragam D Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS dilaksanakan 10 TL
sesuai regulasi. (lihat juga seragam 5 TS
TKRS.3.3) (D,W) 0 TT
W • Kepala SDM
• Staf klinis
3. Anggota staf klinis baru dievaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai 10 TL
pada saat mulai bekerja, sesuai bekerja 5 TS
dengan tanggung jawabnya. (D,W) 0 TT
W • Direktur
• Kepala bidang/divisi
• Komite Medik/Komite Keperawatan
• Kepala SDM
• Staf klinis baru
4. Unit kerja menyediakan data yang D Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis tersedia 10 TL
digunakan untuk evaluasi kinerja staf di unit layanan. 5 TS
klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) 0 TT
W Kepala unit pelayanan
5. Evaluasi staf klinis dilakukan dan D Bukti evaluasi staf klinis tahunan 10 TL
didokumentasikan secara berkala 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai W • Kepala SDM 0 TT
regulasi. (lihat juga KKS.11)
• Komite Medik/Komite Keperawatan
(D,W)
• Kepala unit pelayanan
• Staf klinis
Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses selek si untu k menjamin bahwa pengetahuan dan keterampilan staf non klinis sesuai
dengan persyaratan yang ditetap kan.
Maksud dan Tujuan KKS 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 5 Telusur Sk or
1. Ada regulasi yang menetapkan proses R Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis 10 TL
seleksi untuk memastikan - -
pengetahuan, keterampilan dan 0 TT
kompetensi staf non klinis sesuai
dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
2. Proses seleksi staf non klinis D Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS 10 TL
dilaksanakan seragam sesuai regulasi. dilaksanakan seragam 5 TS
(D,W) 0 TT
W • Kepala SDM
• Staf non klinis
3. Anggota staf non klinis baru dievaluasi D Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru saat 10 TL
pada saat mulai bekerja, sesuai mulai bekerja 5 TS
dengan tanggung jawabnya. 0 TT
(D,W) • Direktur
W
• Kepala bidang/divisi
• Komite medik / keperawatan
• Kepala SDM
• Staf non klinis baru

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 211

 4. Unit kerja melaksanakan evaluasi D Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis 10 TL
kinerja staf non klinis.(D,W) tersedia di unit layanan. 5 TS
0 TT
W Kepala unit pelayanan
5. Evaluasi staf non klinis dilakukan dan D Bukti evaluasi staf non klinis tahunan 10 TL
didokumentasikan secara berkala 5 TS
minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai W • Kepala SDM 0 TT
regulasi. (lihat juga
• Komite Medik / Komite Keperawatan
KKS.11) (D,W)
• Kepala unit pelayanan
• Staf non klinis
Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan me melihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit dan selalu diperbaharui.

Maksud dan Tujuan KKS 6 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian KKS 6 Telusur Sk or
1. File kepegawaian memuat D File kepegawaian memuat: 10 TL
kualifikasi, pendidikan, pelatihan 1) Kualifikasi 5 TS
dan kompetensi staf. (D,W) 2) Pendidikan 0 TT
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf

Kepala SDM
W
2. File kepegawaian memuat uraian D Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian tugas, 10 TL
tugas anggota staf. (D,W) tanggung jawab dan wewenang 5 TS
0 TT
W Kepala SDM
3. File kepegawaian memuat proses D File kepegawaian berisi proses rekruitmen 10 TL
rekrutmen staf. (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
4. File kepegawaian memuat riwayat D File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan 10 TL
pekerjaan staf (D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
5. File kepegawaian memuat hasil D File kepegawaian berisi hasil evaluasi dan penilaian 10 TL
evaluasi dan penilaian kinerja staf kinerja staf RS 5 TS
(D,W) 0 TT
W Kepala SDM
6. File kepegawaian memuat salinan D File kepegawaian berisi salinan sertifikat pelatihan staf 10 TL
sertifikat pelatihan didalam RS 5 TS
maupun diluar RS. (D,W) 0 TT
W Kepala SDM
7. File kepegawaian selalu diperbaharui. D File kepegawaian selalu diperbaharui 10 TL
(D,W) 5 TS
W Kepala SDM 0 TT
ORIENTASI
Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi orien tasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf akan bekerja dan
tanggung jawab spesifik pada saat diteri ma be kerja.
Maksud dan Tujuan KKS 7 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 7 Telusur Sk or
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang orientasi umum dan khusus 10 TL
orientasi umum dan khusus bagi staf - -
klinis dan non klinis baru. (R) 0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 212

 2. Ada bukti staf klinis dan non klinis D Bukti orientasi staf baru meliputi: 10 TL
baru diberikan orientasi umum dan 1) Orientasi umum: 5 TS
khusus. (D,W) TOR, daftar hadir, materi dan narasumber 0 TT
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi 2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

• Kepala SDM
• Kepala Diklat
W • Kepala Unit
• Staf baru
3. Staf kontrak, magang dan peserta D Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak, 10 TL
didik mendapat pelatihan tentang magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi: 5 TS
orientasi umum dan khusus. (D,W) 1) Orientasi umum: 0 TT
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi 2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

• Kepala SDM
• Kepala Diklat
• Kepala Unit
W
• Staf kontrak, magang dan peserta didik
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk pendidikan profesi
berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan
Maksud dan Tujuan KKS 8 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan dan pelatihan yang
dibutuhkan oleh staf. Sumber data yang dapat digunakan:
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b) monitor dari program manajemen fasilitas
c) penggunaan teknologi medis baru
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja
e) prosedur klinis baru
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari
Elemen Penilaian KKS 8 Telusur Skor
1. Ada program pendidikan dan R Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar 10 TL
pelatihan berdasarkan sumber data data a) s/d f) - -
yang meliputi a) sampai dengan f) di 0 TT
maksud dan tujuan.
(R)
2. Pendidikan dan pelatihan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan 10 TL
dilaksanakan sesuai program. sesuai program 5 TS
(D,W) 0 TT
W • Kepala SDM
• Kepala Diklat
• Staf terkait

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 213

 3. Staf rumah sakit diberi pendidikan dan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan pelatihan 10 TL
pelatihan berkelanjutan di dalam dan berkelanjutan 5 TS
di luar rumah sakit yang relevan 0 TT
untuk meningkatkan W • Kepala SDM
kemampuannya. (D,W) • Kepala Diklat
• Staf terkait
4. Rumah sakit menyediakan waktu, D Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan fasilitas 10 TL
anggaran dan fasilitas untuk semua untuk diklat RS 5 TS
staf dalam berpartisipasi mengikuti 0 TT
pendidikan dan pelatihan yang W • Kepala SDM
diperlukan. (D,W) • Kepala Diklat
Standar KKS 8.1
Setiap staf yang memberikan asuhan k epada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah sakit dilatih dan dapat
melaksanakan secara benar teknik resu sitasi j antung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian KKS 8.1 Telusur Sk or
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang: 10 TL
tentang pelatihan teknik resusitasi 1) pelatihan bantuan hidup dasar - -
jantung paru tingkat dasar pada 2) pelatihan bantuan hidup lanjut 0 TT
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
staf yang ditentukan oleh rumah
sakit. (R)
2. Staf yang menjadi tim kode biru D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan hidup 10 TL
diberi latihan bantuan hidup lanjut. lanjut 5 TS
(D,W) 0 TT
W • Tim kode biru
• Kepala Diklat
3. Ada bukti staf telah lulus dari D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar dan 10 TL
pelatihan dan dapat memperagakan. bantuan hidup lanjut 5 TS
(D,W,S) 0 TT
W • Kepala diklat
• Tim Kode Biru
• Staf RS

S Peragaan resusitasi jantung paru

4. Pelatihan untuk setiap staf diulang D Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup dasar 10 TL
sesuai program atau minimal dua setiap dua tahun 5 TS
tahun sekali. (D,W) 0 TT
W • Kepala bidang SDM
• Staf pelaksana
• Staf RS
Standar KKS 8.2
Rumah sakit menyelenggarakan pelaya nan kesehatan dan keselamatan staf.
Maksud dan Tujuan KKS 8.2 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian KKS 8.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang kesehatan dan R Regulasi tentang: 10 TL
keselamatan staf dan penanganan 1) kesehatan dan keselamatan staf 5 -
kekerasan di tempat kerja. (R) 2) penanganan kekerasan di tempat kerja 0 TT

2. Berdasarkan epidemologi penyakit- D Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan bukti 10 TL
penyakit infeksi, rumah sakit vaksinasi. 5 TS
mengidentifikasi risiko staf 0 TT
terpapar atau tertular dan • Kepala SDM
W
melaksanakan pemeriksaan
• Staf unit terkait
kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
PPI.5). (D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 214

 3. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, D Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut terhadap staf 10 TL
memberikan konseling dan tindak yang terpapar penyakit infeksi. 5 TS
lanjut kepada staf yang terpapar 0 TT
penyakit infeksi serta dikoordinasikan • PPI
W
dengan program pencegahan dan
• Staf terpapar
pengendalian
• Kepala unit terkait
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
4. Rumah sakit mengidentifikasi area D 1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi terjadinya 10 TL
yang berpotensi terjadinya kekerasan kekerasan di tempat kerja 5 TS
di tempat kerja dan melaksanakan 2) Bukti upaya untuk mengurangi risiko tersebut 0 TT
upaya-upaya terukur untuk
mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)
O Lihat area berisiko terjadi kekerasan diatas

W Staf terkait
5. Rumah sakit melaksanakan evaluasi, D Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat kekerasan 10 TL
memberikan konseling dan ditempat kerja 5 TS
melaksanakan tindak lanjut terhadap 0 TT
staf yang cedera akibat kekerasan di W • Kepala SDM
tempat kerja. (D,W) • Staf terkait
6. Kejadian staf terpapar infeksi dan D Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi atau 10 TL
mengalami kekerasan dicatat dan mengalami kekerasan 5 TS
didokumentasikan. (D,W) 0 TT
W • Kepala SDM
• Staf terkait
• Tim K3RS
• IPCN
ME NENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS
Standar KKS 9
Rumah sakit menyelenggarakan peng umpulan dokumen kredensial dari anggota staf medis yang diber i izin memberikan
asuhan kepada pasien sec ara mandiri.
Maksud dan Tujuan KKS 9, KKS 9.1 dan KKS 9.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian KKS 9 Telusur Sk or
1. Proses penerimaan, kredensial, R Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, 10 TL
penilaian kinerja dan rekredensial penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam - -
staf medis diatur dalam peraturan medical staf bylaws 0 TT
internal staf medis (medical staf
bylaws). (R)
2. Setiap dokter yang memberikan D Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS 10 TL
pelayanan di rumah sakit, wajib 5 TS
menandatangani perjanjian sesuai W • Staf Medis 0 TT
regulasi rumah sakit (lihat juga
• Staf SDM
TKRS.6 EP 4) (D,W)
3. Ada proses kredensial dan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang kredensial 10 TL
kewenangan klinis oleh rumah sakit 5 TS
untuk pelayanan diagnostik, W • Komite Medis 0 TT
konsultasi, dan tata laksana yang
• Staf Medis
diberikan oleh dokter praktik mandiri
dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi
untuk pemeriksaan diagnostik lain,
seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan
elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat
juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 215
 Standar KKS 9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi te rkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengalaman dan lai nnya dalam
kredensialing staf medis.
Elemen Penilaian KKS 9.1 Telusur Sk or
1. Ada bukti dilaksanakannya verifikasi D Bukti verifikasi 10 TL
dari sumber utama terhadap 5 TS
kredensial terkait pendidikan, W • Kepala SDM 0 TT
izin/sertifikat dan kredensial lain • Komite Medis
sesuai dengan peraturan perundang- • Staf medis
undangan atau yang dikeluarkan oleh
instansi pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui. (D,W)
2. Ada bukti dilaksanakannya kredensial D Bukti kredensial tambahan 10 TL
tambahan dari sumber yang 5 TS
mengeluarkan kredensial bila staf W • Komite Medis 0 TT
medis meminta kewenangan klinis
• Staf Medis
canggih atau subspesialisasi.
• Kepala SDM
(D,W)
Standar KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan proses sera gam dan transparan untuk menentukan penerimaaan staf med is.
Elemen Penilaian KKS 9.2 Telusur Sk or
1. Pengangkatan staf medis dibuat D Bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis sesuai 10 TL
berdasarkan kebijakan rumah sakit kebutuhan RS 5 TS
dan konsisten dengan populasi 0 TT
pasien rumah sakit, misi, dan W • Direktur
pelayanan yang diberikan untuk • Komite medis
memenuhi kebutuhan pasien. (D,W) • Kepala SDM
2. Pengangkatan tidak dilakukan sampai D Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses 10 TL
setidaknya izin/surat tanda registrasi verifikasi selesai 5 TS
sudah diverifikasi dari sumber 0 TT
primer, dan anggota staf medis
W • Komite medis
kemudian melakukan pelayanan
• Staf medis
perawatan pasien di bawah supervisi
sampai semua kredensial yang • Kepala SDM
disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari
sumber asli.
(D,W)
3. Untuk staf medis yang belum D Bukti pelaksanaan supervisi pada staf medis yang 10 TL
mendapatkan kewenangan mandiri, belum mendapatkan kewenangan mandiri meliputi: 5 TS
dilakukan metode supervisi, 1) metode supervisi 0 TT
frekuensi supervisi, dan supervisor 2) frekuensi
yang ditunjuk didokumentasikan di 3) nama supervisor
arsip kredensial individu tersebut. 4) dokumentasinya
(D,W) 5) untuk PPDS, penetapan level supervisi

• Komite Medis
W • Staf medis
• Kepala SDM
• PPDS
• Staf terkait
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS
Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan
wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, memberikan layanan kliniks kepada pasien sesuai
kualifikasinya.
Maksud dan Tujuan KKS 10 : Lihat SNARS 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 216

 Elemen Penilaian KKS 10 Telusur Skor
1. Direktur menetapkan kewenangan R Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis 10 TL
klinis setelah mendapat rekomendasi berdasarkan rekomendasi dari komite medis dalam - -
dari Komite Medis termasuk bentuk SPK dan RKK 0 TT
kewenangan tambahan.
(R)
2. Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar 10 TL
klinis berdasarkan rekomendasi rekomendasi dari komite medis 5 TS
kewenangan klinis dari Komite 0 TT
Medis. (D,W) • Komite medis
W
• Staf medis
3. Ada bukti pelaksanaan pemberian D Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk memberi 10 TL
kewenangan tambahan setelah kewenangan tambahan sudah diverifikasi dari sumber 5 TS
melakukan verifikasi dari sumber primer. 0 TT
yang mengeluarkan kredensial. (D,W)
W • Komite medis
• Staf medis
4. Surat Penugasan klinis dan Rincian D Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit 10 TL
Kewenangan klinis anggota staf pelayanan. 5 TS
medis dalam bentuk tercetak atau 0 TT
elektronik (softcopy) atau media lain W • Komite medis
tersedia di semua unit pelayanan • Staf medis
(contoh,kamar operasi, unit darurat,
nurse station) dimana anggota staf
medistersebut memberikan
pelayanan. (D,W)
5. Setiap anggota staf medis hanya D Bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan staf 10 TL
memberikan pelayanan spesifik yang medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan 5 TS
ditentukan oleh rumah sakit. RKK 0 TT
(D,W)

W Kepala dan staf unit pelayanan

MONITORING DA N EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS
Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yan g seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan keselama tan as uhan pasien
yang diberikan oleh setiap anggo ta staf medis.
Maksud dan Tujuan KKS 11 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian KKS 11 Telusur Sk or
1. Ada regulasi tentang penilaian kinerja R Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu 10 TL
untuk evaluasi mutu praktik praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf - -
profesional berkelanjutan, etik dan medis 0 TT
disiplin staf medis (lihat
juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP
1). (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu praktik 10 TL
mutu praktik profesional profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis 5 TS
berkelanjutan, etik dan disiplin staf meliputi: 0 TT
medis untuk peningkatan mutu 1) perilaku
pelayanan dan keselamatan pasien. 2) pengembangan profesional
(D,W) 3) kinerja klinis

• Direktur
W • Kepala bidang/divisi
• Kepala SDM
• Komite medis
• Staf medis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 217

 3. Data dan informasi hasil pelayanan D Bukti pelaksanaan tentang review hasil pelayanan staf 10 TL
klinis dari staf klinis direview secara medis 5 TS
obyektif dan berdasar bukti, 0 TT
jika ada, dilakukan benchmarking W • Direktur
dengan pihak eksternal rumah sakit • Kepala bidang/divisi
(lihat juga. TKRS.11.1). (D,W) • Kepala SDM
• Komite medis
• Staf medis
4. Data dan informasi berasal dari D File kredensial staf medis memuat hasil evaluasi 10 TL
proses monitoring dikaji 5 TS
sekurangkurangnya setiap 12 bulan W Sub komite kredensial 0 TT
oleh kepala unit layanan, ketua
kelompok staf medis, sub komite
mutu, manajer pelayanan medisdan
hasilnya, kesimpulannya dan
tindakan yang dilakukan
didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen
lain yang relevan (D,W)
5. Bila ada temuan yang berdampak D 1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik 10 TL
terhadap pemberian kewenangan Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila ada 5 TS
staf klinis, ada proses untuk tindak temuan) 0 TT
lanjut terhadap temuan dan tindakan 2) Hasil Evaluasi Praktik Profesional Terfokus disimpan
tersebut didokumentasi dalam file dalam file kredensial
staf medis dan disampaikan ke
tempat staf medis memberikan • Komite Medis
W
pelayanan. (D,W) • Staf Medis
PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS
Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penet apan ulang staf medis dan pmbaharuan kewenangan klinis p aling sedikit
setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan
klinis, sesuai hasil monitoring dan evalu asi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
Maksud dan Tujuan KKS 12 : Lihat SNAR S1
Elemen Penilaian KKS 12 Telusur Sk or
1. Berdasarkan monitoring dan evaluasi R Regulasi tentang rekredensial 10 TL
berkelanjutan kredensial anggota - -
staf medis yang 0 TT
dilaksanakan paling sedikit setiap
3 (tiga) tahun ditetapkan
kewenangan klinisnya tetap,
bertambah atau berkurang. (R)
2. Ada bukti dokumen setiap anggota D Bukti pelaksanaan rekredensial terkini 10 TL
staf medis selalu diperbaharui 5 TS
secara periodik.(D,W) W • Komite Medis 0 TT
• Staf Medis
3. Ada bukti pemberian kewenangan D Bukti pelaksanaan proses rekredensial untuk 10 TL
tambahan didasarkan pada kewenangan tambahan 5 TS
kredensial yang telah diverifikasi dari 0 TT
sumber aslinya sesuai peraturan
perundang-undangan.
(D)
STAF KEPERAWATAN
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang e fektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
keperawatan (pendidikan, registrasi, izi n, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 218

 Maksud dan Tujuan KKS 13 : Lihat SNAR S1
Elemen Penilaian KKS 13 Telusur Sk or
1. Ada regulasi rumah sakit untuk proses R Regulasi tentang kredensial staf keperawatan 10 TL
yang efektif untuk mengumpulkan, - -
verifikasi dan mengevaluasi 0 TT
kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin,
kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial staf keperawatan 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan 5 TS
dan pengalaman. (D,W) W • Komite Keperawatan 0 TT
• Staf Keperawatan
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari D Bukti verifikasi 10 TL
sumber aslinya yang seragam. 5 TS
(D,W) W • Komite Keperawatan 0 TT
• Staf Keperawatan
• Staf SDM
Standar KKS 14
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tangg ungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
staf perawat sesuai peraturan perunda ng-und angan.
Maksud dan Tujuan KKS 14 : Lihat SNAR S1
Elemen Penilaian KKS 14 Telusur Sk or
1. Ada penetapan rincian kewenangan R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf 10 TL
klinis perawat berdasarkan keperawatan - -
pendidikan, registrasi, sertifikasi, 0 TT
izin, pelatihan dan pengalaman
anggota staf keperawatan. (R)

2. Ada pelaksanaan proses pembuatan D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK staf 10 TL
rincian kewenangan klinis sesuai keperawatan 5 TS
dengan peraturan perundang- 0 TT
undangan.(D,W) W • Komite Keperawatan
• Staf Keperawatan
3. Ada berkas kredensial yang dipelihara D Bukti file kredensial setiap staf keperawatan 10 TL
dari setiap staf 5 TS
keperawatan.(D,W) W • Komite Keperawatan 0 TT
• Staf Keperawatan
Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerj a staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan
mutu rumah sakit
Maksud dan Tujuan KKS 15 : Lihat SNAR S1
Elemen Penilaian KKS 15 Telusur Sk or
1. Ada dokumentasi penilaian mutu staf D Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat dalam upaya 10 TL
keperawatan berpatisipasi di dalam peningkatan mutu meliputi antara lain GKM, PSBH, 5 TS
program peningkatan mutu rumah PSQH, PDSA, kaizen dll 0 TT
sakit. (D,W)
W • Tim Mutu
• Staf Keperawatan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 219

 2. Kinerja individual staf keperawatan D Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yang 10 TL
dikaji bila ada temuan dalam memiliki prestasi dalam upaya peningkatan mutu misal: - -
aktivitas peningkatan mutu. (D,W) sertifikat penghargaan, tambahan poin pada 0 TT
remunerasi, dll

• Direktur
W
• Tim Mutu
• Staf Keperawatan
3. Seluruh data proses review kinerja D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file kredensial 10 TL
staf keperawatan didokumentasikan staf keperawatan 5 TS
dalam kredesial perawat atau 0 TT
dokumen lainnya. • Komite Keperawatan
W
(D,W)
• Staf terkait
STAF KLINIS PEM BERI ASUHAN LAINNYA DAN STAF KLINIS LAINNYA
Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efekt if untuk mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kred ensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lai nnya dan staf klinis lainnya (pendidikan, registrasi, izin, k ewenangan,
pelatihan dan pengalaman.
Maksud dan Tujuan KKS 16 : Lihat SNAR S1
Elemen Penilaian KKS 16 Telusur Sk or
1. Ada regulasi rumah sakit untuk R Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan staf 10 TL
proses yang efektif untuk klinis lainnya - -
mengumpulkan, verifikasi dan 0 TT
mengevaluasi kredensial profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan dan pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, D Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan staf klinis 10 TL
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan lainnya 5 TS
dan pengalaman. (D,W) 0 TT
W • Kepala SDM
• Staf terkait
3. Terdapat pelaksanaan verifikasi dari D Bukti verifikasi 10 TL
sumber aslinya yang seragam. 5 TS
(D,W) W Kepala SDM 0 TT
Staf terkait
4. Ada dokumen kredensial yang D Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya 10 TL
dipelihara dari setiap anggota 5 TS
profesional pemberi asuhan (PPA) • Kepala SDM 0 TT
lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W) W • Staf terkait
Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tangg ungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainn ya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undang an.
Maksud dan Tujuan KKS 17 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian KKS 17 Telusur Sk or
1. Ada penetapan rincian kewenangan R Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA lainnya 10 TL
klinis profesional pemberi asuhan dan staf klinis lainnya - -
(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya 0 TT
berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan
pengalaman anggota staf klinis
lainnya. (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 220

 2. Ada pelaksanaan proses pembuatan D Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan RKK 10 TL
rincian kewenangan klinis sesuai PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
dengan peraturan perundang- 0 TT
undangan.(D,W) W • Kepala SDM
• Staf terkait
3. Ada berkas kredensial yang D Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis 10 TL
dipelihara dari setiap profesional lainnya 5 TS
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan 0 TT
staf klinis lainnya (D,W) W • Kepala SDM
• Staf terkait
Standar KKS 18
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tangg ungjawab pekerjaan dan penugasan klinis berdasarkan kredensial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainn ya dan staf klinis lainnya sesuai peraturan perundang-undang an.
Maksud dan Tujuan KKS 18 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian KKS 18 Telusur Sk or
1. Ada dokumentasi penilaian mutu D Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya dan staf 10 TL
profesional pemberi asuhan (PPA) klinis lainnya dalam upaya peningkatan mutu - -
lainnya dan staf klinis lainnya 0 TT
berpatisipasi di dalam program • Tim Mutu
W
peningkatan mutu rumah sakit.
• Staf terkait
(D,W)
2. Kinerja individual profesional pemberi D Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan staf klinis 10 TL
asuhan (PPA) lainnya dan lainnya yang memiliki prestasi dalam upaya peningkatan 5 TS
staf klinis lainnya dikaji bila ada mutu misal: sertifikat penghargaan, tambahan poin 0 TT
temuan dalam aktivitas peningkatan pada remunerasi, dll
mutu. (D,W)
Direktur
W
• Tim Mutu
• Staf terkait
3. Seluruh data proses review kinerja D Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file kredensial 10 TL
professional pemberi asuhan (PPA) PPA lainnya dan staf klinis lainnya 5 TS
lainnya dan staf klinis lainnya 0 TT
didokumentasikan dalam kredensial W • Kepala SDM
professional pemberi asuhan (PPA) • Staf terkait
lainnya dan staf klinis lainnya atau
dokumen lainnya (D,W)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 221

206 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM)

Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan MIRM 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1 Telusur Skor
1. Ada unit kerja yang mengelola SIM- R Pedoman pengorganisasian unit yang 10 TL
RS. (R) mengelola SIM-RS - -
0 TT
2. RS memiliki proses pendaftaran rawat O Lihat proses pendaftaran rawat jalan 10 TL
jalan berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat 5 TS
juga ARK.2) W Staf rekam medis 0 TT
3. RS memiliki proses pendaftaran rawat O Lihat proses pendaftaran rawat inap 10 TL
inap berbasis SIM-RS sehingga publik 5 TS
dapat mengetahui tempat / fasilitas W Staf rekam medis 0 TT
yang masih tersedia. (O,W) (lihat
juga ARK.2)
4. Sumber daya manusia dalam unit D Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola 10 TL
kerja SIM-RS memiliki kompetensi SIM-RS oleh narasumber yang kompeten 5 TS
dan sudah terlatih. (D,W) 0 TT
W Kepala/staf SIM-RS
Standar MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan inform asi kli nik serta manajerial.
Maksud dan Tujuan MIRM 1.1 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian MIRM 1.1 Telusur S kor
1. Terdapat regulasi tentang R Penetapan tentang pengelolaan data dan 10 TL
pengelolaan data dan informasi. informasi RS dalam Pedoman pengelolaan - -
(R) data dan informasi, termasuk: 0 TT
1) sistem manajemen data program PMKP
yang terintegrasi (PMKP 2.1)
2) sistem manajemen data terintegrasi
antara data surveilans dan data indikator
mutu (PPI 10)
3) Manajemen data yang meliputi butir a)
sampai dengan c) (PMKP 7)
4) perencanaan kebutuhan informasi
melibatkan a) sampai dengan c) sesuai
dengan maksud dan tujuan (MIRM 2. Ep
1)
5) profesional pemberi asuhan (PPA) dan
para kepala bidang/divisi serta kepala unit
pelayanan berpartisipasi dalam memilih,
mengintegrasikan, dan menggunakan
teknologi manajemen informasi (MIRM 3)
2. Data serta informasi klinik dan D Bukti data informasi klinis dan manajerial 10 TL
manajerial diintegrasikan sesuai sudah diintegrasikan sesuai kebutuhan 5 TS
dengan kebutuhan untuk 0 TT
mendukung pengambilan keputusan. W • Kepala/staf SIM-RS
(D,W) • Ketua/tim PMKP
Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan
informasi internal maupun eksternal.
 Maksud dan Tujuan MIRM 2 : Lihat SNARS 1
Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain:
a) para professional pemberi asuhan (PPA)
b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
c) badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang operasional dan
pelayanan rumah sakit
Elemen Penilaian MIRM 2 Telusur Skor
1. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan yang melibatkan 10 TL
informasi melibatkan a) sampai PPA, para kabidang/ divisi, Kepala unit, pihak 5 TS
dengan c) sesuai dengan maksud dan luar 0 TT
tujuan. (D,W)
W • PPA
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
• Pihak luar RS
• Kepala/staf SIM-RS
2. Proses perencanaan kebutuhan D Bukti proses perencanaan kebutuhan 10 TL
informasi mengacu pada peraturan informasi mengacu pada peraturan 5 TS
perundang-undangan. (D,W) W perundang-undangan 0 TT

• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
• Pihak luar RS
• Kepala/staf SIM-RS
3. Perencanaan disesuaikan dengan D Bukti perencanaan disesuaikan dengan besar 10 TL
besar dan kompleksitas rumah sakit. dan kompleksitas rumah sakit 5 TS
(D,W) 0 TT
W Kepala/staf SIM-RS

Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PP A) dan para kepala bidang/divisi serta kepala uni t pela yanan
berpartisipasi dalam memilih, menginte grasikan, dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
Maksud dan Tujuan MIRM 3: Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian MIRM 3 Telusur S kor
1. Dalam membangun system informasi D Bukti tentang proses membangun SIM-RS 10 TL
rumah sakit melibatkan profesional melibatkan PPA 5 TS
pemberi asuhan (PPA). 0 TT
(D,W) • PPA
W
• Kepala/staf SIM-RS
2. Dalam membangun system informasi D Bukti membangun SIM-RS 10 TL
rumah sakit melibatkan kepala yang melibatkan kepala bidang/divisi dan 5 TS
bidang/divisi dan kepala unit kepala unit pelayanan 0 TT
pelayanan. (D,W)

W • Kepala bidang/divisi/
• Kepala unit pelayanan
• Kepala Unit SIM-RS
Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta menentuk an data dan
informasi yang secara rutin (reguler) diku mpulkan sesuai dengan kebutuhan profesio nal pe mberi asuhan
(PPA), kepala bidang/divisi, kep ala unit pelayanan, serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MIRM 4 : Lihat SNA RS 1 Kumpulan
data terdiri atas:
a) data mutu dan insiden keselamatan pasien
b) data surveilans infeksi

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 223

 c) data kecelakaan kerja

Elemen Penilaian MIRM 4 Telusur S kor

1. Rumah sakit menyediakan kumpulan D Bukti pelaksanaan pengumpulan data. 10 TL
data a) s.d. c) sesuai dengan maksud 5 TS
dan tujuan yang harus tersedia untuk W • PPA 0 TT
memenuhi kebutuhan pengguna,
• Kepala bidang/divisi
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan
kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat • kepala unit pelayanan
juga • Kepala/staf SIM-RS
MFK 10)
2. Rumah sakit memberikan data yang D Bukti pelaksanaan pemberian data 10 5 TL
dibutuhkan oleh badan/pihak TS
lain di luar rumah sakit sesuai W Kepala/staf SIM-RS 0 TT
dengan peraturan
perundangundangan. (D,W) (lihat
juga PMKP 6 dan TKRS 5)
Standar MIRM 5
Data dianalisis diubah menjadi inform asi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit dan
program manajemen mutu, serta p endidikan dan penelitian.
Maksud dan Tujuan MIRM 5 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian MIRM 5 Telusur S kor
1. Terdapat bukti bahwa data dianalisis D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
diubah menjadi informasi mendukung mendukung asuhan pasien 5 TS
asuhan pasien. (D,W 0 TT
W • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Kepala/staf SIM-RS
2. Terdapat bukti bahwa data dianalisis D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
diubah menjadi informasi mendukung manajemen rumah sakit 5 TS
mendukung manajemen rumah 0 TT
sakit. (D,W) W • Direktur
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Kepala/staf SIM-RS
3. Terdapat bukti bahwa data dianalisis D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
diubah menjadi informasi mendukung mendukung program manajemen mutu 5 TS
program manajemen mutu. (D,W) W 0 TT
• Komite/Tim PMKP
• Kepala/staf SIM-RS
4. Terdapat bukti bahwa data dianalisis D Bukti analisis data menjadi informasi 10 TL
diubah menjadi informasi mendukung mendukung pendidikan dan pelatihan 5 TS
pendidikan dan pelatihan. (D,W) W 0 TT
• Kepala/staf SIM-RS
• Kepala unit penelitian klinis
• Pendidik klinis
Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secar a tepat waktu dalam format yang memenuhi harapa n pengguna dan
dengan frekuensi yang dikehendaki.
Maksud dan Tujuan MIRM 6 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian MIRM 6 Telusur S kor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 224

 1. Data dan informasi disampaikan sesuai D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi 10 TL
kebutuhan pengguna (D,W) sesuai kebutuhan pengguna 5 -
0 TT
W • Direktur
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• PPA
• Kepala/staf SIM-RS
2. Pengguna menerima data dan D Bukti penerimaan data dan informasi 10 TL
informasi dalam format yang sesuai dalam format sesuai kebutuhan 5 TS
dengan yang dibutuhkan (D,W) 0 TT
W • Direktur
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• PPA
• Kepala/staf SIM-RS
3. Pengguna menerima data dan D Bukti data dan informasi diterima tepat waktu 10 TL
informasi tepat waktu. (D,W) 5 TS
• Direktur 0 TT
W • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• PPA
• Kepala/staf SIM-RS
4. Staf pengolah data memiliki hak akses W • Kepala SIM-RS 10 TL
ke data dan informasi yang • Staf SIM-RS 5 TS
dibutuhkan sesuai dengan tanggung 0 TT
jawabnya. (W,S) S Peragaan proses pengolahan data
Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasie n, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui penye diaan
informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.
Maksud dan Tujuan MIRM 7 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian MIRM 7 Telusur S kor
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang 10 TL
untuk mendapatkan informasi ilmiah mendukung asuhan pasien 5 TS
terkini dan informasi lain secara 0 TT
tepat waktu untuk mendukung O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
asuhan pasien. (D,O,W)
W • PPA
• Kepala/staf SIM-RS
• Staf terkait
2. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang 10 TL
untuk mendapatkan Informasi ilmiah mendukung pendidikan klinis 5 TS
terkini dan informasi lain secara 0 TT
tepat waktu untuk mendukung O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
pendidikan klinik. (D,O,W)
W • Pendidik klinis
• Kepala/staf SIM-RS
• Staf terkait
3. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang 10 TL
untuk mendapatkan informasi ilmiah mendukung penelitian klinis 5 TS
terkini dan informasi lain secara 0 TT
tepat waktu untuk mendukung O Lihat fasilitas internet/perpustakaan
penelitian. (D,O,W)
W • Peneliti klinis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 225

 • Kepala/staf SIM-RS

4. Rumah sakit menyediakan fasilitas D Bukti daftar dan bahan referensi terkini 10 TL
internet untuk mendapatkan yang mendukung manajemen 5 TS
informasi ilmiah terkini dan informasi 0 TT
lain secara tepat waktu untuk Lihat fasilitas internet/perpustakaan
O
mendukung manajemen
(D,O,W)
W• Pimpinan RS
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Kepala/staf SIM-RS
M ANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pen gelolaan rekam medis terkait asuhan pasien ses uai d engan
peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan MIRM 8 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian MIRM 8 Telusur S kor
1. Terdapat unit kerja yang mengelola R Penetapan unit kerja yang mengelola rekam 10 TL
rekam medis yang memiliki regulasi medis meliputi: - -
dan program untuk mengelola 1) Pedoman Pengorganisasian 0 TT
rekam medis sesuai dengan 2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis
peraturan perundangan-undangan. meliputi:
(R) • nakes yang punya akses ke berkas
rekam medis (MIRM 9), termasuk
upaya mencegah akses bagi yang
tidak berhak (MIRM 11)
• standar kode diagnosis, kode
tindakan, definisi, simbol dan
singkatan (MIRM 12)
• setiap pasien memiliki satu nomor
rekam medis (MIRM 13)
• manajemen data yang meliputi butir
a) sampai dengan c)
3) Program unit
2. Organisasi pengelola rekam medis D Bukti penetapan pimpinan unit rekam medis 10 TL
dipimpin tenaga rekam medis yang - -
memiliki kompetensi dan Kepala Unit Rekam Medis 0 TT
kewenangan mengelola rekam medis W
sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan. (D, W)
3. Tersedia tempat penyimpanan rekam D Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana 10 TL
medis yang menjamin keamanan dan ruang penyimpanan rekam medis 5 TS
kerahasiaan rekam 0 TT
medis. (D,O,W) Lihat ruang penyimpanan rekam medis
O
Staf rekam medis
W
Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam medis yan g for matnya selalu diperbaharui (terkini).
Maksud dan Tujuan MIRM 9 : Lihat SNA RS 1
Elemen Penilaian MIRM 9 Telusur S kor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 226

 1. Terdapat regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan 10 TL
tenaga kesehatan yang mempunyai yang memiliki hak akses ke rekam medis, - -
hak akses pada berkas rekam medis. ( termasuk penetapan evaluasi dan 0 TT
R) pembaharuan rekam medis
2. Berkas rekam medis tersedia bagi D Bukti form rekam medis pasien rawat jalan 10 TL
semua profesional pemberi asuhan dan rawat inap 5 TS
(PPA) sesuai dengan regulasi rumah 0 TT
sakit. (D,O) (lihat juga AP 1) O Lihat rekam medis pasien rawat jalan dan
rawat inap
3. Terdapat bukti bahwa form rekam D Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam 10 TL
medis dievaluasi dan diperbaharui medis, dan rekam medis yang diperbaharui 5 TS
(terkini) sesuai dengan kebutuhan (terkini) 0 TT
dan secara periodik. (D,O,W) O
Lihat form rekam medis yang sudah
diperbaharui (terkini)
W
• PPA/Staf klinis
• Staf rekam medis
4. Rekam medis pasien terisi dengan D Bukti tentang rekam medis pasien terisi 10 TL
lengkap dan dengan tulisan yang dengan lengkap dan dengan tulisan yang 5 TS
dapat dibaca. (D,O) dapat dibaca 0 TT

Lihat rekam medis pasien

O
Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tenta ng retensi rekam medis.
Maksud dan Tujuan MIRM 10 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian MIRM 10 Telusur S kor
1. Terdapat regulasi tentang jangka R Regulasi tentang penetapan jangka waktu 10 TL
waktu penyimpanan berkas rekam penyimpanan berkas rekam medis pasien - -
medis pasien, serta data dan 0 TT
informasi lainnya terkait dengan
pasien. (R)
2. Dalam rentang waktu penyimpanan 0 Lihat tempat penyimpanan berkas rekam 10 TL
berkas rekam medis, Rumah Sakit medis 5 TS
menjamin keamanan dan kerahasiaan 0 TT
rekam medis Kepala unit/Staf rekam medis
W
(O,W)
3. Dokumen, data dan informasi dalam D 1) Bukti pelaksanaan pemusnahan 10 5 TL
bentuk berkas dimusnahkan 2) berkas rekam medis TS
setelah melampaui periode waktu 3) Bukti berita acara pemusnahan 0 TT
penyimpanan sesuai peraturan
perundangan (D,W) W • Kepala unit/staf rekam medis
• Tim pemusnahan
Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehi langa n, kerusakan, gangguan, serta akses dan pengg unaan yang
tidak berhak.
Maksud dan Tujuan MIRM 11 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian MIRM 11 Telusur S kor
1. Terdapat regulasi yang ditetapkan R Regulasi tentang penetapan pencegahan akses 10 TL
untuk mencegah akses penggunaan penggunaan rekam medis bentuk kertas dan - -
rekam medis bentuk atau elektronik tanpa izin 0 TT
kertas dan atau elektronik tanpa izin.
(R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 227

 2. Rekam medis dalam bentuk kertas dan O 1) Lihat tempat penyiimpanan berkas rekam 10 TL
atau elektronik dilindungi dari medis 5 TS
kehilangan dan kerusakan. (O,W) 2) Lihat sistem IT, software dan hardware 0 TT
(lihat juga ARK.4.1) rekam medis

• Staf klinis
W
• Staf rekam medis
3. Rekam medis dalam bentuk kertas dan D Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis 10 TL
atau elektronik dilindungi dari dari gangguan dan akses serta penggunaan 5 TS
gangguan dan akses serta yang tidak sah 0 TT
penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
Peragaan pelaksanaan perlindungan
S

Kepala unit/staf rekam medis

W
4. Ruang dan tempat penyimpanan O Lihat ruang dan tempat penyimpanan rekam 10 TL
berkas rekam medis menjamin medis 5 TS
perlindungan terhadap akses dari 0 TT
yang tidak berhak. (O,W) W Kepala unit/staf rekam medis
Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kod e dia gnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, sin gkatan, dan artinya.

Maksud dan Tujuan MIRM 12 : Lihat SN ARS 1

Elemen Penilaian MIRM 12 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang Standardisasi R Regulasi tentang penetapan standar kode 10 TL
kode diagnosis, kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan - -
prosedur/tindakan, definisi, simbol singkatan, serta monitor pelaksanaannya 0 TT
yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, singkatan yang digunakan
dan yang tidak boleh digunakan, serta
dimonitor pelaksanaannya. (R)
2. Ketentuan tersebut dilaksanakan dan D Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi 10 TL
dievaluasi. (D,W) 5 TS
W • Kepala unit rekam medis 0 TT
• Staf rekam medis
Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
Maksud dan Tujuan MIRM 13 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13 Telusur S kor
1. Ada regulasi bahwa, setiap pasien R Regulasi tentang penetapan setiap pasien 10 TL
memiliki RM dengan satu nomor RM memiliki rekam medis dengan satu nomor - -
sesuai dengan sistem penomoran rekam medis sesuai dengan sistem 0 TT
unit, pengaturan urutan berkas RM, penomoran unit
baik untuk rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat dan pemeriksaan
penunjang (R)
2. Rekam medis pasien digunakan untuk D Bukti dalam rekam medis berisi hasil asesmen, 10 TL
mencatat hasil asesmen, rencana rencana asuhan dan 5 TS
asuhan dan perkembangan kondisi pasien 0 TT
perkembangan kondisi pasien (D,O)

O Lihat rekam medis pasien

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 228

 3. Ada bukti rekam medis pasien D Bukti rekam medis pasien menggunakan satu 10 TL
menggunakan satu unit penomoran unit penomoran 5 TS
RM untuk setiap pasien (D,W,O) 0 TT
O Lihat rekam medis pasien

W • Kepala unit/staf rekam medis

• Pasien/keluarga
4. Rekam medis pasien tersedia untuk D Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, 10 TL
rawat jalan, rawap inap, gawat rawat inap, IGD, penunjang 5 TS
darurat, dan pemeriksaan penunjang 0 TT
(D,O) O Lihat ketersediaan rekam medis
5. Berkas RM pasien tersusun sesuai D Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai 10 TL
regulasi. (D,O) (lihat juga AP) regulasi 5 TS
0 TT
O Lihat susunan berkas rekam medis
Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis,
justifikasi pengobatan, doku men pemeriksaan dan hasil pengobatan serta mening katka n kesinambungan
asuhan diantara PPA te rmasuk manajer pelayanan pasien (MPP).
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1 : Lihat S NARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.1 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang isi spesifik dari R Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari 10 TL
berkas rekam medis pasien berkas rekam medis pasien dalam Pedoman - -
ditentukan oleh rumah sakit untuk Rekam Medis Rumah Sakit 0 TT
kesinambungan asuhan oleh PPA.
(R)

2. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi 10 TL
memadai untuk mengidentifikasi pasien 5 TS
pasien. (D,O) 0 TT
O Lihat berkas Rekam Medis pasien
3. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi informasi 10 TL
memadai untuk mendukung yang mendukung diagnosis 5 TS
diagnosis. (D,O) 0 TT
O Lihat Rekam Medis pasien
4. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang 10 TL
memadai untuk memberi justifikasi memadai untuk memberi justifikasi asuhan 5 TS
asuhan dan pengobatan. dan pengobatan 0 TT
(D,O)
Lihat rekam medis pasien
O
5. Rekam medis berisi informasi yang D Bukti dalam rekam medis berisi pemberian 10 TL
memadai untuk dan hasil pengobatan 5 TS
mendokumentasikan pemberian dan 0 TT
hasil pengobatan. (D,O) O Lihat rekam medis pasien
6. Aktivitas manajer pelayanan pasien D Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam 10 TL
dicatat dalam rekam medis. (MPP) medis 5 TS
(D,O,W) 0 TT
O Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat da rurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1 : Lihat SNAR S 1
Elemen Penilaian MIRM 13.1.1 Telusur S kor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 229

 1. Ada regulasi tentang RM pasien gawat R Regulasi tentang penetapan rekam medis 10 TL
darurat yang memuat waktu pasien gawat darurat - -
kedatangan dan keluar pasien, 0 TT
ringkasan kondisi pasien saat keluar
dari gawat darurat dan instruksi
tindak lanjut asuhan. (R)
2. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat 10 TL
memuat waktu kedatangan dan memuat asesmen, rencana asuhan dan 5 TS
keluar unit pelayanan gawat perkembangan kondisi pasien 0 TT
darurat. (D,O)
Lihat rekam medis pasien
O
3. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat 10 TL
memuat ringkasan kondisi pasien saat memuat ringkasan kondisi pasien saat keluar 5 TS
keluar dari unit pelayanan gawat dari unit pelayanan gawat darurat 0 TT
darurat. (D,O)
Lihat rekam medis pasien
O

• PPA/Staf klinis IGD

W
• Staf rekam medis
4. Rekam medis pasien gawat darurat D Bukti dalam rekam medis gawat darurat 10 TL
memuat instruksi tindak lanjut memuat instruksi tindak lanjut asuhan 5 TS
asuhan. (D,O) 0 TT
O Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.2
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mere ka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasie n dan
menentukan isi rekam medis dan forma t rekam medis.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.2 : Lihat S NARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.2 Telusur S kor
1. Ada regulasi yang menetapkan R Regulasi tentang penetapan individu yang 10 TL
individu yang berwenang mengisi RM berwenang mengisi rekam medis dan - -
memahami cara melakukan memahami cara melakukan koreksi 0 TT
koreksi (R)
2. Ada bukti yang mengisi RM hanya D Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh 10 TL
individu yang mendapat otoritas individu yang mendapat otoritas 5 TS
untuk mengisi rekam medis. (D, W) 0 TT
O Lihat rekam medis pasien
3. Ada bukti individu yang berwenang D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
mengisi RM memahami cara koreksi 5 TS
melakukan koreksi. (W,O) 0 TT
O Lihat rekam medis pasien

W • PPA/Staf klinis
• Staf rekam medis
Standar MIRM 13.3
Setiap PPA yang mengisi rekam medis menulis identitas setelah pencatatan dibuat.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.3 : Lihat S NARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.3 Telusur S kor
1. Pada setiap pengisian rekam medis D Bukti PPA yang mengisi rekam medis 10 TL
dapat diidentifikasi dengan jelas PPA mencantumkan nama dan tanda tangan 5 TS
yang mengisi. (D,O) 0 TT
O Lihat rekam medis pasien
2. Tanggal dan jam pengisian rekam D Bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan jam 10 TL
medis dapat diidentifikasi. (D,O) pengisian 5 TS
0 TT

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 230

 O Lihat rekam medis pasien

Standar MIRM 13.4

Maksud dan Tujuan MIRM 13.4 : Lihat S NARS 1
Elemen Penilaian MIRM 13.4 Telusur S kor
1. Rumah sakit menetapkan individu R Regulasi tentang penetapan tim review rekam 10 TL
atau tim yang melakukan review medis, termasuk pedoman kerja dan program - -
rekam medis secara berkala. (R) untuk melaksanakan review rekam medis 0 TT
secara berkala
2. Rekam medis pasien direview secara D Bukti pelaksanaan review rekam medis secara 10 5 TL
berkala. (D,W) berkala TS
0 TT
W Ketua/anggota tim reviewer
3. Review menggunakan sampel yang D Bukti pelaksanaan perhitungan besar sample 10 TL
mewakili. (D,W) 5 TS
Ketua/anggota tim reviewer 0 TT
W
4. Fokus review adalah pada ketepatan D Bukti pelaksanaan review fokus pada 10 TL
waktu, keterbacaan dan kelengkapan ketepatan waktu, keterbacaan dan 5 TS
rekam medis. (D,W) kelengkapan rekam medis 0 TT

Ketua/anggota tim reviewer

W
5. Proses review termasuk isi rekam D Bukti pelaksanaan review sesuai peraturan 10 TL
medis harus sesuai dengan peraturan perundangan-undangan 5 TS
dan perundangundangan. (D, W) 0 TT
W Ketua/anggota tim reviewer
6. Proses review termasuk rekam medis D Bukti pelaksanaan review meliputi rekam 10 TL
pasien yang masih dirawat dan pasien medis pasien yang masih dirawat dan pasien 5 TS
yang sudah pulang. (D, W) yang sudah pulang 0 TT

Ketua/anggota tim reviewer

W
7. Hasil review dilaporkan secara berkala D 1) Bukti laporan hasil review 10 TL
kepada Direktur rumah sakit. (D,W) 2) Bukti pengiriman laporan review ke Dir. 5 TS
RS 0 TT

W • Pimpinan RS
• Ketua/anggota tim reviewer
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
Maksud dan Tujuan MIRM 14 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian MIRM 14 Telusur S kor
1. Ada regulasi mengenai privasi dan R Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan 10 TL
kerahasiaan informasi terkait data informasi terkait data pasien dan hak akses - -
pasien hak akses terhadap isi rekam pasien terhadap isi rekam medis 0 TT
medis berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
(R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 231

 2. Ada bukti regulasi dilaksanakan. D 1) Bukti pelaksanaan pelaksanaan privasi 10 TL
(D, W) dan kerahasiaan informasi 5 TS
2) Bukti tentang hak akses pasien terhadap 0 TT
isi rekam medis

• Kepala unit rekam medis

• Staf rekam medis
W
3. Kepatuhan pelaksanaan regulasi D Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan 10 TL
dimonitor. (D,W) terhadap regulasi 5 TS
0 TT
W • Kepala unit rekam medis
• Staf rekam medis
Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge su mmary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan MIRM 15 : Lihat SN ARS 1
Elemen Penilaian MIRM 15 Telusur S kor
1. Ringkasan pulang memuat riwayat D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat 10 TL
kesehatan, pemeriksaan fisik, kesehatan, pemeriksaan fisik, 5 TS
pemeriksaan diagnostik. (D,W) pemeriksaan diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep 1) 0 TT

• DPJP
• Staf rekam medis
W
2. Ringkasan pulang memuat indikasi D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
pasien dirawat inap, diagnosis dan indikasi pasien dirawat inap, diagnosis dan 5 TS
komorbiditas lain. (D,W) komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 ep.2) 0 TT
W • DPJP
• Staf rekam medis
3. Ringkasan pulang memuat prosedur D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
terapi dan tindakan yang telah tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang 5 TS
dikerjakan. (D,W) telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3) 0 TT

• DPJP
W
• Staf rekam medis
4. Ringkasan pulang memuat obat yang D Bukti form ringkasan pulang memuat obat 10 TL
diberikan, termasuk obat setelah yang diberikan, termasuk obat setelah pasien 5 TS
pasien keluar rumah sakit. keluar rumah sakit (sesuai ARK 4.2 0 TT
(D,W) EP 4)

• DPJP
W
• Staf rekam medis
5. Ringkasan pulang memuat kondisi D Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi 10 TL
kesehatan pasien (status present) kesehatan pasien (status present) saat akan 5 TS
saat akan pulang rumah sakit. (D,W) pulang rumah sakit (sesuai ARK 0 TT
4.2 ep.5)

• DPJP
W
• Staf rekam medis
6. Ringkasan pulang memuat D Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi 10 TL
instruksi tindak lanjut, serta tindak lanjut, sudah dijelaskan dan ditanda 5 TS
dijelaskan dan ditanda tangan oleh tangan oleh pasien dan keluarga 0 TT
pasien dan keluarga. (D,W) (sesuai ARK 4.2 ep.6)

• DPJP
W
• Staf rekam medis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 232

 PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)

SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan langkah-
langkah pelaksanaan sebagai berikut:
a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan paripurna.
b) mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar
c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi.
d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk
pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam)
e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan pemberian ASI
Eksklusif
f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana pelayanan
kesehatan lainnya.
g) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR.
h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan peningkatan
kesehatan ibu
i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula pelaksanaan rumah sakit sayang
ibu dan bayi, pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMD), pelayanan metode kangguru, dan SPO
Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK (lihat juga PAP 3.1)
j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit, termasuk upaya peningkatan
pelayanan PONEK 24 jam
k) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat gabung l) pembentukan tim
PONEK
m) tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya
n) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam, termasuk stabilisasi sebelum
dipindahkan
o) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan
p) pelaporan dan analisis meliputi :
• angka keterlambatan operasi operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
• angka keterlambatan penyediaan darah ( > 60 menit)
• angka kematian ibu dan bayi
• kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir
Standar 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya.
Elemen Penilaian Standar 1 Telusur Skor
1. Ada regulasi rumah sakit tentang R 1) Regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam 10 TL
pelaksanaan PONEK 24 jam di 2) Program PONEK 5 TS
rumah sakit dan ada rencana 0 TT
kegiatan PONEK dalam
perencanaan rumah sakit. (R)
2. Ada bukti keterlibatan pimpinan D Bukti rapat tentang penyusunan kegiatan PONEK yang 10 TL
rumah sakit di dalam menyusun melibatkan Pimpinan RS 5 TS
kegiatan PONEK. 0 TT
(D,W) • Direktur RS
W
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Ketua/anggota tim PONEK

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 233

 3. Ada bukti upaya peningkatan D Bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan rumah sakit 10 TL
kesiapan rumah sakit dalam PONEK 24 jam, antara lain berupa: 1) Daftar jaga PPA di 5 TS
melaksanakan fungsi pelayanan IGD 0 TT
obstetrik dan neonatus termasuk 2) Daftar jaga staf di kamar operasi
pelayanan kegawat daruratan 3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
(PONEK 24 Jam). (D,W)
• Ketua/anggota tim PONEK
W
• Kepala bidang/divisi
• Kepala/staf unit pelayanan
• PPA
4. Ada bukti pelaksanaan rujukan D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas 10 TL
dalam rangka PONEK (lihat juga pelayanan kesehatan 5 TS
ARK 5). (D,W) 2) Bukti daftar pasien PONEK yang dirujuk 0 TT
3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan
rujukan

• Ketua/anggota tim PONEK

W
• Kepala/staf unit pelayanan
5. Ada bukti pelaksanaan sistem D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program 10 TL
monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB), meliputi: 5 TS
rumah sakit sayang 1) instrumen penilaian 0 TT
ibu dan bayi (RSSIB). (D,W) 2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen penilaian

• Ketua/anggota tim PONEK

W
• Kepala bidang/divisi
6. Ada bukti pelaporan dan analisis D Bukti analisis pengukuran mutu dan laporannya 10 TL
yang meliputi 1 sampai dengan 4 5 TS
di maksud dan tujuan. W • Ketua/anggota Tim PONEK 0 TT
(D,W) • Komite/Tim PMKP
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
Standar 1.1
Rumah sakit menyiapkan sumber da ya untuk penyelenggaraan pelayanan PONEK.
Elemen Penilaian Standar 1.1 Telusur S kor
1. Ada bukti terbentuknya tim PONEK R 1) Regulasi tentang penetapan Tim PONEK dilengkapi 10 TL
dan program kerjanya. dengan uraian tugasnya 5 TS
(R) 2) Program kerja Tim PONEK 0 TT
2. Ada bukti pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan 10 TL
PONEK. (D,W) PONEK oleh narasumber yang kompeten 5 TS
0 TT
W • Ketua/anggota Tim PONEK
• Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program tim D Laporan pelaksanaan program Tim PONEK 10 TL
PONEK. (D,W) 5 TS
W Ketua/anggota Tim PONEK 0 TT
4. Tersedia ruang pelayanan yang D 1) Denah ruangan 10 TL
memenuhi persyaratan untuk 2) Daftar inventaris, fasilitas dan sarana ruang pelayanan 5 TS
PONEK. (D,O,W) PONEK 0 TT

O Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin, ruang nifas,

ruang perinatologi, kamar operasi, ruang ante natal care
(ANC)

• Ketua/anggota Tim PONEK

W • Kepala/staf unit pelayanan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 234

 • Kepala/staf ruangan

Standar 1.2
Rumah sakit melaksanakan pelaya nan r awat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif, m elaksanakan edukasi dan
perawatan metode kan gguru pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).
Elemen Penilaian Standar 1.2 Telusur S kor
1. Terlaksananya rawat gabung. O Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung 10 TL
(O,W) 5 TS
W • Ketua/anggota tim PONEK 0 TT
• Kepala unit pelayanan
• Kepala/staf ruangan
• Pasien/keluarga
2. Ada bukti RS melaksanakan IMD O • Lihat pelaksanaan pelayanan IMD 10 TL
dan mendorong pemberian ASI • Lihat pemberian edukasi tentang IMD dan edukasi 5 TS
Ekslusif. (O,W) ASI eksklusif dalam rekam medis 0 TT
• Lihat ketersediaan materi edukasi tentang IMD dan ASI
eksklusif

W • Kepala/staf unit pelayanan

• Kepala/staf ruangan
• PPA/staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti pelaksanaan edukasi dan D 1) Bukti pelaksanaan asuhan PMK dalam RM pasien 10 TL
perawatan metode kangguru 2) Bukti pemberian edukasi tentang perawatan metode 5 TS
(PMK) pada bayi berat badan lahir kanguru (PMK) dalam rekam medis 0 TT
rendah 3) Materi edukasi PMK
(BBLR).(D,O,W)
• Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit
O
PMK/peritanologi
• Lihat pemberian edukasi tentang PMK dalam rekam
medis
• Lihat ketersediaan materi edukasi tentang PMK

• Kepala/staf unit pelayanan

W • Kepala/staf ruangan
• PPA/staf klinis
• Pasien/keluarga

SASARA N II: P ENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS

Standar 2
Rumah sakit melaksanakan penangg ulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undanga n.
Maksud dan Tujuan Standar 2 : Liha t SNARS 1
Elemen Penilaian Standar 2 Telusur Sk or
1. Adanya regulasi rumah sakit dan R Regulasi tentang pelayanan penanggulangan HIV/AIDS 10 TL
dukungan penuh manajemen - -
dalam pelayanan penanggulangan 0 TT
HIV/AIDS. (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 235

 2. Pimpinan rumah sakit D Bukti rapat tentang penyusunan program pelayanan 10 TL
berpartisipasi dalam menyusun penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan Pimpinan RS 5 TS
rencana pelayanan 0 TT
penanggulangan HIV/AIDS. (D,W) • Direktur RS
W • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Ketua/anggota tim HIV/ AIDS
3. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan 10 TL
berpartisipasi dalam program penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan 5 TS
menetapkan keseluruhan pimpinan RS antara lain meliputi: 0 TT
proses/mekanisme dalam 1) Ketersediaan anggaran program penanggulangan
pelayanan penanggulangan HIV/AIDS (pelatihan, fasilitas, APD)
HIV/AIDS termasuk 2) Bukti laporan pelaksanaan program penanggulangan
HIV/AIDS
pelaporannya. (D,W)

• Direktur/Kepala bidang/divisi
W • Kepala unit pelayanan
• Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
4. Terbentuk dan berfungsinya D 1) Bukti penetapan Tim HIV/AIDS dilengkapi dengan 10 TL
Tim HIV/AIDS rumah sakit uraian tugasnya 5 TS
(D,W) 2) Program kerja Tim HIV/AIDS 0 TT
3) Bukti laporan pelaksanaan kegiatan Tim HIV/ AIDS

Ketua/anggota Tim HIV/AIDS

W
5. Terlaksananya pelatihan untuk D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS oleh 10 TL
meningkatkan kemampuan teknis narasumber yang kompeten 5 TS
Tim HIV/AIDS sesuai standar. 0 TT
(D,W) W • Ketua/anggota Tim HIV/AIDS
• Kepala diklat
6. Terlaksananya fungsi rujukan D 1) Bukti laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas 10 TL
HIV/AIDS pada rumahsakit sesuai pelayanan kesehatan 5 TS
dengan kebijakan yang 2) Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk 0 TT
berlaku. (D) 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan
rujukan
7. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, D Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang meliputi 10 TL
PMTCT, IO, ODHA dengan faktor VCT,ART, PMTCT, IO, ODHA dengan factor risiko IDU, 5 TS
risiko IDU, penunjang sesuai penunjang 0 TT
dengan kebijakan. (D)
SASARAN II I: PEN URUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS
Standar 3
Rumah sakit melaksanakan progra m pen anggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta mon itorin g dan evaluasinya
melalui kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kas us tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 236

 Maksud dan Tujuan Standar 3, stan dar 3.1, standar 3.2, Standar 3.3 : Lihat SNARS 1
Rumah sakit dalam melaksanakan p enanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi:
a) Promosi kesehatan yang diara hkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan ko mprehensif mengenai
pencegahan penular an, pe nobatan , pola hidup bersih dan sehat (PHBS) sehin gga t erjadi perubahan sikap dan
perilaku sa saran yaitu pasien dan keluarga, pengunjung serta staf rumah sakit
b) Surveilans tuberkulosis, merup akan k egiatan memperoleh data epidemiologi yang diperl ukan d alam sistem
informasi program pena nggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan pelaporan t uberkulosis sensitif obat,
pencatatan dan pe laporan tuberkulosis resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tube rkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan d an kejadian penyakit
tuberkulosis, yang pel aksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencega han i nfeksi tuberkulosis di
rumah sakit pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk menc egah, mengurangi penularan dan keja
dian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infek si
tuberkulosis di rumah sakit
d) Penemuan dan penanganan kas us tuberkulosis
Penemuan kasus tuberkulosis di lakuk an melalui pasienyang datang kerumah sakit, setelah p emeriksaan,
penegakan diagnosis, penetapa n klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis. Sedangkan untuk penanganan kasus
dilaksanakan sesuai tata l aksan a pada pedoman nasional pelayanan kedokteran tuberkulosis dan standar lainnya
sesuai dengan p eraturanperundang-undangan.
e) Pemberian kekebalan
Pemberian kekebalan dilakukan melal ui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya penurunan risiko
tingkat pemahaman tuber kulosis sesuai dengan peraturan perundang-undangan. f) Pemberian obat pencegahan
Pemberian obat pencegahan s elama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibaw ah 5 ( lima) tahun yang
kontak erat dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan AIDS (ODHA ) yang tidak terdiagnosa
tuberkulosis; pupul asi tertentu lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Kunci keberhasilan penanggulang an tu berkulosis di rumah sakit adalah ketersediaan te naga-t enaga kesehatan yang
sesuai kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang handal.
Elemen Penilaian Standar 3 Telusur Sk or
1. Ada regulasi rumah sakit tentang R 1) Regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan 10 TL
pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis 5 TS
tuberkulosis di rumah sakit dan 2) Program tentang penanggulangan tuberkulosis dengan 0 TT
ada rencana kegiatan strategi DOTS
penanggulangan tuberkulosis
dengan strategi DOTS dalam
perencanaan
rumah sakit. (R)
2. Pimpinan rumah sakit D Bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan 10 TL
berpartisipasi dalam program pelayanan tuberkulosis yang melibatkan 5 TS
menetapkan keseluruhan pimpinan RS antara lain meliputi: 0 TT
proses/mekanisme dalam 1) Ketersediaan anggaran program pelayanan
program pelayanan tuberkulosis (pelatihan, fasilitas, APD)
tuberkulosis termasuk 2) Bukti laporan pelaksanaan program pelayanan
pelaporannya. (D,W) tuberkulosis

W • Direktur/Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
• Ketua/anggota Tim Tuberkulosis
3. Ada bukti upaya pelaksanaan D 1) Bukti laporan pelaksanaan edukasi upaya promosi 10 TL
promosi kesehatan tentang kesehatan tentang tuberkulosis 5 TS
tuberkulosis. (D,W) 2) Bukti materi edukasi tentang upaya promosi kesehatan 0 TT
tentang tuberkulosis

• Ketua/anggota DOTS TB
W
• Ketua/staf PKRS

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 237

 4. Ada bukti pelaksanaan surveilans D 1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis 10 TL
tuberkulosis dan pelaporannya. 2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis 5 TS
(D,W) sesuai dengan PPI 6 0 TT

W • Ketua/anggota Tim DOTS TB

• IPCN
5. Ada bukti pelaksanaan upaya D Bukti pelaksanaan tentang pemberian vaksinasi atau obat 10 TL
pencegahan tuberkulosis melalui pencegahan meliputi : 5 -
pemberian kekebalan dengan 1) daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau obat 0 TT
vaksinasi atau obat pencegahan. pencegahan tuberkulosis
(D,W) 2) daftar vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis yang
telah digunakan

• Ketua/anggota Tim DOTS TB

W • Kepala/staf unit Farmasi
• Kepala/staf unit pelayanan terkait
• Pasien/keluarga
Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber da ya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tube rkulosi s.
Elemen Penilaian Standar 3.1 Telusur S kor

1. Ada bukti terbentuknya tim R 1) Regulasi tentang penetapan tim DOTS TB dan uraian 10 TL
DOTS dan program kerjanya. (R) tugasnya 5 TS
2) Program Kerja Tim DOTS TB 0 TT
2. Ada bukti pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan pelayanan dan 10 TL
dan upaya penanggulangan penanggulangan tuberkulosis oleh narasumber yang 5 TS
tuberkulosis. (D,W) kompeten 0 TT

W • Ketua/anggota Tim DOTS TB

• Kepala diklat
3. Ada bukti pelaksanaan program tim D Bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim DOTS 10 TL
DOTS. (D,W) TB 5 TS
0 TT
W Ketua/anggota Tim DOTS TB
4. Ada bukti pelaksanaan sistem D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program 10 TL
monitoring dan evaluasi program pelayanan DOTS TB 5 TS
penanggulangan tuberkulosis. 0 TT
(D,W) • Ketua/anggota Tim DOTS TB
W
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
5. Ada bukti pelaporan dan analisis D Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan pelayanan 10 TL
yang meliputi a) sampai dengan f) DOTS TB 5 TS
di maksud dan tujuan. (D,W) 0 TT
W • Ketua/anggota Tim DOTS TB
• Kepala unit pelayanan
Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundangundangan.

Elemen Penilaian Standar 3.2 Telusur Skor

1. Tersedia ruang pelayanan rawat O Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang memenuhi 10 TL
jalan yang memenuhi pedoman prinsip PPI TB 5 TS
pencegahan dan pengendalian 0 TT
infeksi tuberkulosis. (O,W) • Ketua/anggota tim DOTS TB
W
• Kepala/staf rawat jalan
• IPCN

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 238

 2. Bila rumah sakit memberikan O Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi 10 TL
pelayanan rawat inap bagi pasien prinsip PPI TB (air borne disease) 5 TS
tuberkulosis paru dewasa maka 0 TT
rumah sakit harus • Ketua/anggota Tim DOTS TB
W
memiliki ruang rawat inap yang • Kepala/stafrawat inap
memenuhi pedoman pencegahan
• IPCN
dan pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)
3. Tersedia ruang pengambilan O Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang 10 TL
spesimen sputum yang memenuhi memenuhi prinsip PPI TB 5 TS
pedoman pencegahan dan 0 TT
pengendalian infeksi tuberkulosis. W • Ketua/anggota Tim DOTS TB
(O,W) • Kepala/staf laboratorium
• IPCN
4. Tersedia ruang laboratorarium O Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan sputum 10 TL
tuberkulosis yang memenuhi BTA yang memenuhi prinsip PPI TB 5 TS
pedoman pencegahan dan 0 TT
pengendalian infeksi tuberkulosis. W • Ketua/anggota tim DOTS TB
(O,W) • Kepala/staf laboratorium
• IPCN
Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan p elayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai
peraturan perundang-undang an.
Elemen Penilaian Standar 3.3 Telusur S kor
1. Rumah sakit memiliki panduan R Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 10 TL
praktik klinis tuberkulosis. (R) - -
0 TT
2. Ada bukti kepatuhan staf medis D Bukti kepatuhan staf medis terhadap PPK Tuberkulosis 10 TL
terhadap panduan praktik klinis 5 TS
tuberkulosis. (D,O,W) O Lihat RM pasien 0 TT

W • Ketua/anggota tim DOTS TB

• Komite/Tim PMKP
• Komite Medis
• DPJP
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga
3. Terlaksana proses skrining pasien D 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis di 10 TL
tuberkulosis saat bagian pendaftaran 5 TS
pendaftaran. (D,O,W) 2) Bukti form skrining 0 TT

O Lihat pelaksanaan proses skrining pasien Tuberkulosis di

bagian pendaftaran

• Petugas pendaftaran/admisi
W
• Pasien/ keluarga
4. Ada bukti staf mematuhi O 1) Lihat kepatuhan staf dalam penggunaan APD di unit 10 TL
penggunaan alat pelindung diri pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat 5 TS
(APD) saat kontak dengan Jalan, Laboratorium, saat transfer pasien) 0 TT
pasien atau specimen. (O,W) 2) Lihat ketersediaan APD di unit pelayanan pasien
tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD,
Radiologi, Laboratorium)

• PPA
W • Staf klinis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 239

 5. Ada bukti pengunjung mematuhi O 1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggunaan APD 10 TL
penggunaan alat pelindung diri di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat Inap, 5 TS
(APD) saat Rawat Jalan) 0 TT
kontak dengan pasien. (O,W) 2) Lihat ketersediaan APD untuk pengunjung di unit
pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat Inap, Rawat
Jalan)

• Pasien/Keluarga
W • Pengunjung RS
• Staf klinis
SASARA N IV: P ENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
Standar 4
Rumah sakit menyelenggarakan pen gendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan perundang-u ndangan.
Maksud dan Tujuan Standar 4 : Liha t SNARS 1
Elemen Penilaian Standar 4 Telusur S kor
1. Ada regulasi dan program tentang R 1) Regulasi tentang pengendalian resistensi antimikroba 10 TL
pengendalian resistensi di RS 5 TS
antimikroba di rumah sakit sesuai 2) Program tentang pengendalian resistensi antimikroba 0 TT
peraturan (PPRA)
perundangundangan.(R)
2. Ada bukti pimpinan rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan program 10 TL
terlibat dalam menyusun melibatkan pimpinan RS 5 TS
program. (D,W) 2) Bukti program PRA-RS yang sudah disetujui/ditanda 0 TT
tangani Direktur

• Direktur
W
• Kepala unit pelayanan
• Kepala bidang/divisi
• Komite/Tim PPRA
3. Ada bukti dukungan anggaran D Bukti tersedianya anggaran operasional PPRA 10 TL
operasional, kesekretariatan, 5 TS
sarana prasarana untuk Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PPRA yang dilengkapi 0 TT
menunjang kegiatan fungsi, dan sarana kantor dan ATK
O
tugas organisasi PPRA. (D,O,W)

W Komite/Tim PPRA
4. Ada bukti pelaksanaan D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pengendalian penggunaan penggunaan antibiotik sebagai terapi profilaksis 5 TS
antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien 0 TT
pembedahan pada seluruh
proses asuhan pasien. (D,O,W) • Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di kamar
operasi sesuai PPK
O
• Lihat pemberian antibiotik terapi empiris atau terapi
definitif di ruangan sesuai PPK

• Dokter
W • Perawat
• Apoteker
• Komite/tim PPRA
5. Direktur melaporkan kegiatan D Bukti laporan tentang PPRA RS secara berkala minimal 1 10 TL
PPRA secara berkala kepada (satu) tahun sekali kepada KPRA Kemenkes - -
KPRA. (D,W) 0 TT
W • Direktur RS
• Komite/tim PPRA
Standar 4.1
Rumah sakit (Tim/Komite PPRA) melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 240

 Maksud dan Tujuan 4.1 : SNARS 1
Uraian tugas Komite/Tim berupa kegiatan :
a) sosialisasi program pada staf, pasien, keluarga
b) surveilans pola penggunaan antibiotik di RS
c) surveilans pola resistensi antimikroba di RS
d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi

Indikator mutu :
a) perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik
b) perbaikan kualitas penggunaan antibiotik
c) peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara multidisiplin dan terintegrasi
d) penurunan angka infeksi rumah sakit yang disebabkan oleh mikroba resisten
e) indikator mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
Elemen Penilaian Standar 4.1 Telusur Skor
1. Ada organisasi yang mengelola R Bukti penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi uraian 10 TL
kegiatan pengendalian resistensi tugas, tanggung jawab dan wewenangnya - -
antimikroba dan melaksanakan 0 TT
program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi
a) sampai dengan d) di maksud
dan tujuan. (R)
2. Ada bukti kegiatan organisasi yang D Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA 10 TL
meliputi a) sampai dengan d) di 5 TS
maksud dan tujuan. (D,W) W • Komite/tim PPRA 0 TT
• PPA
3. Ada penetapan indikator mutu D Bukti penetapan indikator mutu 10 TL
yang meliputi a) sampai dengan e) 5 TS
di maksud dan tujuan. (D,W) W • Komite/Tim PPRA 0 TT
• Komite/Tim PMKP
4. Ada monitoring dan evaluasi D Bukti hasil pencapaian indikator mutu 10 TL
terhadap program pengendalian 5 TS
resistensi antimikroba yang W • Direktur RS 0 TT
mengacu pada indikator • Komite/Tim PPRA
pengendalian resistensi • Komite/Tim PMKP
antimikroba (D,W)
5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PRA secara 10 TL
secara berkala dan meliputi butir berkala kepada Direktur RS 5 TS
a) sampai dengan e) di maksud 0 TT
dan tujuan. (D,W) • Direktur RS
W
• Komite/tim PPRA
SAS ARAN V: PELAYANAN GERIATRI
Standar 5
Rumah sakit menyediakan pelayana n geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis se suai d engan tingkat
jenis pelayanan.
Maksud dan Tujuan Standar 5 dan St andar 5.1 : Lihat SNARS 1
Pasien geriatri adalah pasien lanju t usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fu ngsi organ, psikologi,
sosial, ekonomi dan ling kungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara tep adu d engan pendekatan multi
disiplin yang bek erja sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial e konomi dan pelayanan kesehatan maka
usia harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demo grafi t erjadi peningkatan populasi lanjut usia. S ehubu
ngan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggaraka n pela yanan geriatri sesuai dengan tingkat jenis p elayanan geriatri:
a) tingkat sederhana
b) tingkat lengkap
c) tingkat sempurna
d) tingkat paripurna

Elemen Penilaian Standar 5 Telusur S kor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 241

 1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di 10 TL
penyelenggaraan pelayanan rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan - -
geriatri di rumah sakit sesuai 0 TT
dengan tingkat jenis layanan.
(R)
2. Terbentuk dan berfungsi-nya tim R 1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu geriatri dan 10 TL
terpadu geriatri sesuai uraian tugasnya 5 TS
tingkat jenis layanan. (R,D,W) 2) Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri 0 TT

D Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu geriatri

W • Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

• Kepala bidang/divisi
3. Terlaksananya proses pemantauan D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan 10 TL
dan evaluasi pelayanan Geriatri 5 TS
kegiatan. (D,O,W) 0 TT
O Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan
geriatri
W Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
4. Ada pelaporan penyelenggaraan D Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan Geriatri 10 TL
pelayanan geriatri di rumah 5 TS
sakit. (D,W) W • Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri 0 TT
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi d an edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga L anjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (H ospital Based Community Geriatric Service).
Elemen Penilaian Standar 5.1 Telusur S kor
1. Ada regulasi tentang edukasi R Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari 10 TL
sebagai bagian dari Pelayanan pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat - -
Kesehatan Warga Lanjut usia di Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric 0 TT
Masyarakat Berbasis Rumah Service).
Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
(R)
2. Ada program PKRS terkait D Bukti penetapan program PKRS yang memuat kegiatan 10 TL
Pelayanan Kesehatan Warga Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat 5 TS
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric 0 TT
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Service)
Based Community Geriatric
Service). (D,W) • Kepala/staf PKRS
W
• Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
3. Ada leaflet atau alat bantu kegiatan D Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat materi 10 TL
(brosur, leaflet dll). (D,W) edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut usia di 5 TS
masyarakat 0 TT

W • Kepala/staf PKRS
• Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
• Pasien/keluarga
4. Ada bukti pelaksanaan kegiatan. D Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia di 10 TL
(D,O,W) masyarakat 5 TS
Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di masyarakat 0 TT
O
• Ketua dan anggota Tim PKRS
W • Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri
• PPA pelayanan Geriatri
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 242
 5. Ada evaluasi dan laporan kegiatan D Bukti evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan meliputi : 10 TL
pelayanan. (D,W) 1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain lama 5 TS
rawat inap, status fungsional, kualitas hidup, 0 TT
rehospitalisasi dan kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala kepada pimpinan RS

• Pimpinan RS
• Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 243

226 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT
(IPKP)

Standar IPKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan pemilik dan pengelola dalam pembuatan perjanjian kerja
sama penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan IPKP 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian IPKP 1 Telusur Skor
1. Ada surat keputusan penetapan rumah D Bukti SK penetapan RS Pendidikan dari 10 TL
sakit pendidikan yang masih berlaku. Kemenkes RI - -
(D) 0 TT
2. Ada kerjasama antara rumah sakit D 1) Bukti daftar Institusi pendidikan yang 10 TL
dengan institusi pendidikan yang kerjasama dengan RS 5 TS
sudah terakreditasi. (D) 2) Bukti perjanjian kerja sama antara RS 0 TT
dengan institusi pendidikan
3) Bukti sertifikat akreditasi institusi pendidikan
pada ad. 2)
3. Jumlah penerimaan peserta didik D 1) Bukti analisis kemampuan rumah sakit dalam 10 TL
sesuai dengan kapasitas rumah sakit menerima jumlah peserta didik 5 TS
harus dicantumkan dalam perjanjian 2) Bukti perjanjian kerjasama yang 0 TT
kerjasama. (D) mencantumkan pengaturan jumlah, jenis
dan jenjang peserta didik yang dapat
diterima
3) Bukti daftar peserta didik per periode per
bagian
Standar IPKP 2
Pelaksanaan pelayanan dalam pendid ikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit memp unyai akuntabilitas
manajemen, koordinasi, da n prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan IPKP 2 : Lihat SNARS 1
Dokumen kelengkapan peserta pendidika n di R S :
a) surat keterangan peserta didik dari in stitusi pendidikan;
b) ijazah, surat tanda registrasi, dan sur at izi n praktik yang menjadi persyaratan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
c) klasifikasi akademik;
d) identifikasi kompetensi peserta pendi dikan klinis; dan
e) laporan pencapaian kompetensi
Elemen Penilaian IPKP 2 TELUSUR SK OR
1. Ada regulasi tentang pengelolaan R Regulasi tentang pengelolaan dan 10 TL
dan pengawasan pelaksananaan pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis - -
pendidikan klinis yang telah untuk semua peserta pendidikan klinis 0 TT
disepakati bersama meliputi 1)
sampai dengan 3) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada daftar lengkap memuat nama D Bukti daftar nama peserta pendidikan klinis 10 TL
semua peserta pendidikan klinis yang terkini 5 TS
saat ini ada di rumah sakit. (D) 0 TT

3. Untuk setiap peserta pendidikan klinis D Bukti kelengkapan dokumen peserta pendidikan 10 TL
terdapat dokumentasi yang klinis terdiri dari: 5 TS
berisi paling sedikit meliputi a) sampai 1) Dokumentasi pendidikan PPDS dan PPDSS 0 TT
dengan e) di maksud dan tujuan. (D) meliputi a) sampai dengan e)
2) Dokumentasi selain pendidikan PPDS dan
PPDSS cukup dokumentasi a) dan e) saja

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 244

 Standar IPKP 3
Tujuan dan sasaran program pendidik an kli nis di rumah sakit disesuaikan dengan jumla h staf yang memberikan
pendidikan klinis, variasi da n jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.
Maksud dan tujuan IPKP 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian IPKP 3 Telusur Skor
1. Ada perhitungan rasio peserta D Bukti perhitungan ratio peserta pendidikan klinis 10 TL
pendidikan dengan staf yang untuk semua jenis pendidikan 5 TS
memberikan pendidikan klinis untuk 0 TT
seluruh peserta dari setiap program
pendidikan klinis yang disepakati oleh
rumah sakit dan institusi pendidikan
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D)
2. Ada dokumentasi perhitungan peserta D 1) Bukti pelaksanaan perhitungan jumlah 10 TL
didik yang diterima di rumah sakit per peserta didik yang diterima di RS per periode, 5 TS
periode untuk proses pendidikan berdasarkan perhitungan jumlah pasien RS 0 TT
disesuaikan dengan jumlah pasien dan jumlah kasus yang memadai
untuk menjamin mutu dan 2) Bukti perjanjian kerjasama dengan RS lain,
bila jumlah pasien RS tidak memadai
keselamatan pasien. (D,W)

• Direktur/kepala bidang/divisi
W • Komkordik
Standar IPKP 4
Seluruh staf yang memberikan pendid ikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidi k klinis dan mendapatkan
kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit.
Maksud dan Tujuan IPKP 4 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian IPKP 4 Telusur Sk or
1. Ada penetapan staf klinis yang D Bukti tentang penetapan: 10 TL
memberikan pendidikan klinis dan 1) staf klinis yang memberikan pendidikan 5 TS
penetapan penugasan klinis serta klinis dari RS 0 TT
rincian kewenangan klinis dari rumah 2) penugasan klinis dari institusi pendidikan
sakit. (D) 3) rincian kewenangan klinis dari rumah sakit
2. Ada daftar staf klinis yang memberikan D Bukti daftar staf klinis yang memberikan 10 TL
pendidikan klinis secara lengkap pendidikan, dilengkapi dengan status 5 TS
(akademik dan profesi) sesuai dengan kepegawaiannya 0 TT
jenis pendidikan yang dilaksanakan di
RS.
W • Kepala Diklat/Komkordik
(D,W)
• Staf klinis yang memberikan pendidikan klinis
3. Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan D Bukti uraian tugas, tanggung jawab, dan 10 TL
juga wewenang untuk setiap staf yang wewenang untuk seluruh staf pendidik klinis 5 TS
memberikan pendidikan klinis. (lihat 0 TT
juga KKS 10, KKS 13, dan • Kepala Diklat/Komkordik
W
KKS 16) (D,W)
• Staf klinis yang memberikan pendidikan klinis
4. Ada bukti staf klinis yang memberikan D Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan 10 TL
pendidikan klinis telah mengikuti berkelanjutan staf klinis yang memberikan 5 TS
pendidikan keprofesian berkelanjutan. pendidikan klinis 0 TT
(D)
Standar IPKP 5
Rumah sakit memastikan pelaksanaan su pervisi yang berlaku untuk setiap jenis dan jenjang pend idikan staf klinis
di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan IPKP 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian IPKP 5 Telusur S kor

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 245

 1. Ada tingkat supervisi yang diperlukan R Regulasi tentang penetapan tingkat supervisi 10 TL
oleh setiap peserta pendidikan klinis di untuk semua tingkat dan jenis peserta 5 TS
rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan klinis 0 TT
pendidikan.
(R,D) Bukti pelaksanaan supervisi:
D
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
2. Setiap peserta pendidikan klinis D Bukti pemberian informasi tentang tingkat, 10 TL
mengetahui tingkat, frekuensi, dan frekuensi, dan dokumentasi untuk 5 TS
dokumentasi untuk supervisinya. supervisinya 0 TT
(D,W)

W Peserta pendidikan klinis

3. Ada format spesifik untuk D Bukti log book terisi lengkap untuk setiap peserta 10 TL
mendokumentasikan supervisi yang didik 5 TS
sesuai dengan kebijakan rumah 0 TT
2

228 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

sakit, sasaran program, serta mutu dan
keselamatan asuhan pasien. (D)
4. Ada batasan kewenangan peserta D Bukti penetapan batasan kewenangan peserta 10 TL
pendidikan yang mempunyai akses pendidikan klinis dalam mengisi rekam medis 5 TS
dalam mengisi rekam medis. (D) sesuai dengan MIRM 13.2 0 TT
Standar IPKP 6
Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan pela yanan yang diberikan
berada dalam upaya memperta hanka n atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasi en.
Maksud dan Tujuan IPKP 6 : Lihat SNARS 1
Orientasi peserta pendidikan klinis minim al me ncakup
a) program rumah sakit tentang mutu d an keselamatan pasien (lihat juga TKRS 4; TKRS 4.1; TKRS 5; TKRS 11; dan
TKRS 11.2);
b) program pengendalian infeksi (lihat ju ga PPI 5);
c) program keselamatan penggunaan ob at (lih at juga PKPO 1);
d) sasaran keselamatan pasien.
Elemen Penilaian IPKP 6 Telusur Sk or
1. Ada program orientasi peserta R Program tentang orientasi peserta pendidikan 10 TL
pendidikan staf klinis dengan materi klinis 5 TS
orientasi yang meliputi a) sampai 0 TT
dengan d) mengenai maksud dan
tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat D 1) Bukti pelaksanaan orientasi peserta 10 TL
program orientasi peserta pendidikan pendidikan klinis 5 TS
klinis. (D,W) 2) Bukti sertifikat orientasi 0 TT

W Peserta pendidikan klinis

3. Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi D Bukti keterlibatan peserta didik dalam program 10 TL
peserta didik yang diikutsertakan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien di 5 TS
semua program peningkatan mutu dan rumah sakit, misalnya dalam pengumpulan data, 0 TT
keselamatan pasien di rumah sakit. analisis dan intepretasi dari indikator mutu dan
(D,W) keselamatan pasien.

Peserta pendidikan klinis

W

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 246

 4. Ada pemantauan dan evaluasi bahwa D Bukti tentang data pengukuran mutu terkait 10 TL
pelaksanaan pendidikan klinis tidak pelaksanaan asuhan oleh peserta didik mencakup: 5 TS
menurunkan mutu dan keselamatan 1) angka kepatuhan penggunaan APD 0 TT
pasien yang dilaksanakan sekurang- 2) angka kepatuhan cuci tangan
kurangnya 3) angka kepatuhan penerapan sasaran
sekali setahun yang terintegrasi dengan keselamatan pasien
program mutu dan keselamatan pasien 4) laporan insiden keselamatan pasien
(lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5). (D)
5. Ada survei mengenai kepuasan pasien D Bukti hasil survei dan analisis terhadap kepuasan 10 TL
terhadap pelayanan rumah pasien dikaitkan dengan 5 TS
sakit atas dilaksanakannya pendidikan kehadiran/keterlibatan peserta didik di RS 0 TT
klinis sekurangkurangnya sekali
setahun. (D,W)
W • Pasien/keluarga
• Peserta pendidikan klinis

3
230 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 247