Rsud Muara Beliti 2

RSUD MUARA BELITI PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN
KAB. MUSI RAWAS
No. Dokumen No Revisi

Halaman
01 1/2
Ditetapkan,
Direktur RSUD Muara Beliti
SPO Tanggal Terbit
Januari 2019
dr. Reny Syartika, M.ec. Dev
NIP. 19720117 200212 2 006
PENGERTIAN Proses pemberian tanda atau pembeda yang mencakup nomor rekam
medis.
TUJUAN Sebagai acuan dalam penerapan langka-langka mengidentifikasi
pasien untuk pengisisan dalam berkas rekam medis.memberikan
indentifikasi yang jelas pada setiap pasien yang berkunjung ke rumah
sakit sehingga bisa diketahui apakah bayi/anak-nak/,laki-
laki/perempuan.
KEBIJAKAN Setiap pasien harus dibedakan anatar yang satu dengan yang lain
sehingga tidak terjadi kesalahandalam Memperoleh pelayanan
kesehatan.
PROSEDUR 4.1 Petugas RM menyiapkan berkas atau Formulirnya RM baik
rawata jalan maupun Rawat Inap.
4.2 Petugas RM Menanyakan identitas pasien atau meminta pasien

menunjukan KTP.
4.3 Petugas RM Menuliskan :
1. Nama lengkap pasien
2. umur Pasien( untuk yang berumur 14 tahun kebawah tulis nama

dan umur ayah dan ibunya)
3. Pekerjaan
4. Alamat
5. tanggal lahir
6. Jenis kelamin
7. Agama
8. Suku bangsa
9. Jam masuk
10. Nama orang tua
11. Nama suami / istri

RSUD MUARA BELITI PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN
KAB. MUSI RAWAS

Halaman
01 2/2
Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit

NIP. 19720117 200212 2 006
PROSEDUR 12. Nomor telpon Jika ada
13. Nomor rekam medis
UNIT TERKAIT 5.1 IGD
5.2 IRJ
5.3 IRI
RSUD MUARA BELITI PROSEDUR PENULISAN NAMA PASIEN
KAB. MUSI RAWAS

Halaman
01 1/1
Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit

NIP. 19720117 200212 2 006
PENGERTIAN Suatu prosedur untuk menuliskan nama pasien pada bekas rekam
medis. Sebagai tanda peserta pasien.
TUJUAN Sebagai pedoman penerapan langka-langka untuk menuliskan nama

pasien pada berkas rekam medis.
KEBIJAKAN Penulisan nama pasien harus lengkap sesuai dengan KTP minimal
terdiri dari dua suku kata ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan
yang disempurnakan.berdasarkan SK krbijakan direktur.
PROSEDUR Petugas RM menulis atau mencantumkan nama pasien pada berkas

RM dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Nama pasien harus sesuai dengan KTP

Contoh TENTI
b. Bagi pasien wanita yang bersuami dilengkapi dengan nama suami.
Contoh : TENTI YUZAR
c. Bagi wanita untuk menentukan apakah sudah bersuami atau
belum, maka di akhirnya ditambahkan”Nn atau Ny”.
d. Perkataan Tuan, Sdr, Bapak tidak dicantumkan dalam penulisan
nama.
UNIT TERKAIT 5.IGD
5.2 IRJ
5.3 IRI
RSUD MUARA BELITI PENOMORAN REKAM MEDIS
KAB. MUSI RAWAS

Halaman
01 1 /1
Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit

NIP. 19720117 200212 2 006
PENGERTIAN Suatu prosedur untuk memberi nomor pada berkas rekam medis pada
pasien yang baru pertama mendaftar pelayanan di RSUD muara beliti.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam memberi nomor

pada berkas rekam medis
KEBIJAKAN Setiap berkas rekam medis baik rawat jalan maupun rawat inap harus
diberi nomor rekam medis
No sk :
PROSEDUR 1.1 petugas rekam medis mencatat identitas pada buku register.
1.2 petugas rekam medis memberikan penomoran pada pasien yang
baru berkunjung ke RSUD MUARA BELITI.
1.3 petugas rekam medis memberikan penomoran pada pasien yang
berkunjung ulang ke RSUD MUARA BELITI.
1.4 petugas rekam medis mencatat atau menulis nomor tersebut pada
berkas rekam medis.
1.5 petugas rekam medis membuat kartu indeks berobat (KIB)
1.6 petugas mengerakan KIB kepada pasien / keluarga
1.7 petugas menulis KIUB pasien
1.8 petugas menyimpan kartu KIUB sesuai hurup abjad nama pasien.
UNIT TERKAIT 5.1 Sub Bidang Rekam

5.2 TPPRJ
5.3 TPPRI
RSUD MUARA BELITI PROSEDUR PEMBUATAN KIUP
KAB. MUSI RAWAS

Halaman
01 1 /1
Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit

NIP. 19720117 200212 2 006
KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien) adalah kartu catalog yang berisi
indentitas sosial pasien yang berobat ke Rumah Sakit baik pasien rawat
PENGERTIAN jalan,rawat inap maupun gawat darurat sebagai tanda pengenal pasien
yang disimpan di rumah sakit sesuai dengan kelompok huruf awal
pasien
1.1 sebagai acuan untuk pengisian data indentitas sosial pasien

1.2 untuk memudahkan petugas mencari berkas rekam medis
bagi pasien yangberobat ulang dan tidak membawa Karu Indeks
TUJUAN
Berobat (KIB) sehingga menunjang kelancaran pelayanan
terhadap pasien.
3.1 menulis data pasien pada kartu Kartu Indeks Utama Pasien
mutlak dilakukan untuk memudahkan pencarian berkas
rekam medis bila pasien tidak membawa kartu berobat.
KEBIJAKAN
3.2 KIUP dibuat berdasarkan ringkasan riwayat klinik yang di
peroleh di tempat penerimaan pasien.
1.9 Petugas rekam medis menuliskan data pasien yaitu nama pasien,
nomor rekam medis, alamat, tempat/tanggal lahir, dan
tanggal/tahun pertama/terkahir kunjungan pada kolom yang
tersedia.
PROSEDUR 1.10 Data pasien diambil dari buku register pasien.
1.11 Beri tanda pada buku bila sudah ditulis
1.12 Bila selesai kartu disimpan dan disusun sesuai dengan kelompok
huruf awal nama pasien.
5.1 Tempat penerimaan pasien rawat inap

5.2 Tempat penerimaan pasien rawat jalan
UNIT TERKAIT
5.3 Rekam Medis
5.4 Bagian perlengkapan
RSUD MUARA BELITI PROSEDUR PENERIMAAN/PENDAFTARAN
KAB. MUSI RAWAS PASIEN BARU

Halaman
01 1/2
Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit

NIP. 19720117 200212 2 006
PENGERTIAN Adalah suatu Prosedur dalam penerimaan / pendaftaran pasien baru.
Agar setiap pasien yang datang berobat, terlebih dahulu mendaftar di
TUJUAN loket pendaftaran pasien, untuk mengambil formulir atau berkas RM

mencatat indentitas yang diperlukan.
1.1 Persyaratan
1.1.1 pasien baru
1.1.2 Dokumen Pengantar pasien baru dan lama
1.2 Sarana
1.2.1 Kartu Identitas Berobat (KIB)
KEBIJAKAN 1.2.2 Berkas RM

1.2.3 KIUP
1.2.4 Buku Register pendaftaran pasien baru dan lama
1.3 Prasarana
1.3.1 Peraturan Menkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008
1.3.2 Petunjuk Teknis Penyelenggaraan RM
4.1 pasien dan atau keluarga membeli karcis berobat untuk pasien
umum.
4.2 Petugas RM menerima pasien dan atau keluarga di loket
Pendaftaran dengan sikap ramah, sopan, tertib, dan penuh
tanggung jawab.
PROSEDUR 4.3 Pasien Askes Sosial menyerahkan foto copy kartu Askes Sosial
dan Surat rujukan dari Puskesmas/ dokter keluarga.
4.4 Pasien Askes Jamsoskes menyerahkan foto copy KTP/Kartu
Keluarga,rujukan dari Puskesmas dan surat keterangan tidak
termasuk dalam asuransi lainnya.
KAB. MUSI RAWAS PASIEN BARU

Halaman
01 2/2
Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit

NIP. 19720117 200212 2 006
4.5 Pasien Askes Jamkesmas menyerahkan foto copy kartu askes
jamkesmas dan surat rujukan dari puskesmas.
4.6 Petugas RM mewawancarai pasien dan/atau keluarga pasien untuk
mendapatkan data identitas pasien seperti : nama, umur, alamat,
pendidikan, status perkawinan, jenis kelamin, agama, dan nama
penanggung jawab.
4.7 Petugas RM menulis identitas pasien pada lembaran rekam medis
dan buku register pendaftaran.
4.8 Petugas RM memberi nomor rekam medis sesuai urut kunjungan
baru.
4.9 Petugas RM membuat Kartu Indentitas berobat (KIB) pasien untuk
PROSEDUR dibawa pulang dan dibawa kembali apabila berobat ulang ke RSUD
Muara Beliti.
4.10 Petugas RM membuat Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
4.11 Petugas RM melimpahkan berkas RM ke Poli Klinik yang dituju.
4.12 Pasien dan Keluarga dipersilahkan menunggu di ruang tunggu
pasien
4.13 Pasien mendapatkan pelayanan pemeriksaan dari
dokter/perawat/bidan
4.14 Pasien yang memerlukan pelayanan rawat inap, diberi surat rawat
dari poli klinik.
4.15 Pasien yang tidak memerlukan pelayanan rawat inap di
perbolehkan pulang.
5.1 Rekam Medis

5.2 Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
5.3 Bagian Keuangan
5.4 Urusan Perlengkapan
KAB. MUSI RAWAS PASIEN LAMA (KUNJUNGAN ULANG)

Halaman
01 1/2
Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit

NIP. 19720117 200212 2 006
PENGERTIAN Adalah suatu Prosedur dalam penerimaan / pendaftaran pasien
Kunjungan ulang (pasien lama).
Agar setiap pasien yang datang berobat, terlebih dahulu mendaftar di

TUJUAN loket pendaftaran pasien, untuk mengambil formulir atau berkas RM
mencatat indentitas yang diperlukan.
1.1 Persyaratan
1.1.1 pasien lama
1.1.2 Dokumen Pengantar (surat rujukan)
1.2 Sarana
1.2.1 Kartu Identitas Berobat (KIB)
1.2.2 Berkas RM
KEBIJAKAN
1.2.3 KIUP
1.2.4 Buku Register pendaftaran pasien baru dan lama
1.3 Prasarana
1.3.1 Peraturan Menkes RI No. 269/Menkes/Per/III/2008
1.3.2 Petunjuk Teknis Penyelenggaraan RM
4.1 pasien dan atau keluarga membeli karcis berobat untuk pasien
umum.
4.2 Petugas RM menerima pasien dan atau keluarga di loket
pendaftaran dengan sikap ramah, sopan, tertib, dan penuh
tanggung jawab.
4.3 Pasien Askes Sosial/JKN menyerahkan foto copy kartu Askes
Sosial dan surat rujukan dari Puskesmas/ dokter keluarga.
PROSEDUR 4.4 Pasien Askes Jamsoskes menyerahkan foto copy KTP/Kartu
Keluarga rujukan dari Puskesmas dan surat keterangan tidak
termasuk dalam asuransi lainnya..
4.5 Petugas RM mewawancarai pasien dan/atau keluarga pasien untuk
mendapatkan data identitas pasien seperti : nama, umur, alamat,
pendidikan, status perkawinan, jenis kelamin, agama, dan nama
penanggung jawab.
KAB. MUSI RAWAS PASIEN LAMA (KUNJUNGAN ULANG)

Halaman
01 2/2
Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit

NIP. 19720117 200212 2 006
4.6 Petugas RM menulis identitas pasien pada lembaran rekam medis
dan buku register pendaftaran.
4.7 Petugas RM memberi nomor rekam medis sesuai urut kunjungan
baru.
4.8 Petugas RM membuat Kartu Indentitas berobat (KIB) pasien untuk
dibawa pulang dan dibawa kembali apabila berobat ulang ke
RSUD Muara Beliti.
4.9 Petugas RM membuat Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
PROSEDUR 4.10 Petugas RM melimpahkan berkas RM ke Poli Klinik yang dituju.
4.11 Pasien dan Keluarga dipersilahkan menunggu di ruang tunggu
pasien
4.12 Pasien mendapatkan pelayanan pemeriksaan dari
dokter/perawat/bidan
4.13 Pasien yang memerlukan pelayanan rawat inap, diberi surat rawat
dari poli klinik.
4.14 Pasien yang tidak memerlukan pelayanan rawat inap di
perbolehkan pulang.
5.1 Rekam Medis

5.2 Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
5.3 Bagian Keuangan
5.4 Urusan Perlengkapan
KAB. MUSI RAWAS PASIEN RAWAT INAP

Halaman
01 1 /1
Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit

NIP. 19720117 200212 2 006
PENGERTIAN Adalah suatu Prosedur dalam penerimaan / pendaftaran pasien rawat
inap
Memberikan informasi pada pasien rawat inap tentang prosedur yang

TUJUAN
harus dilalui ketika berkunjung ke rumah sakit.
Setiap pasien yang akan dirawat inap baik pasien baru/lama terlebih
dahulu mendaftar di loket pendaftaran pasien yang mendapat
KEBIJAKAN
pelayanan rawat inap tercatat dalam buku register pendaftaran rawat
inap.
4.1 Pasien mendaftarkan diri ke TPPRI setelah mendapatkan instruksi
dari dokter poli klinik/dokter jaga IGD untuk dilakukan rawat inap
berupa surat pengantar dirawat.
4.2 Petugas RM mencatat identitas sosial pasien pada lembaran
ringkasan
PROSEDUR 4.3 masuk pasien.
4.4 Petugas RM mencatat data pasien pada buku register rawat inap.
4.5 Petugas RM melakukan koordinasi dengan ruang perawatan rawat
inap untuk menyiapkan kamar
4.6 Petugas membawa berkas RM dan pasien ke ruang perawatan
yang dituju.
5.1 Rekam Medis
5.2 TPPRJ
UNIT TERKAIT
5.3 TPPRI
5.4 Bagian Keuangan.
KAB. MUSI RAWAS PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)

Halaman
01 1/2
Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit

NIP. 19720117 200212 2 006
PENGERTIAN Adalah suatu Prosedur dalam penerimaan / pendaftaran pasien rawat
jalan/rawat inap yang masuk melalui IGD baik pasien baru/lama.
Memberikan informasi pada pasien yang berkunjung ke rumah sakit

TUJUAN mengenai prosedur yang harus dilalui untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan melalui IGD.
Setiap pasien yang datang berobat melalui IGD terlebih dahulu

mendaftar di loket pendaftaran IGD, agar semua pasien yang
KEBIJAKAN mendapatkan pelayanan IGD tercatat dalam buku register pendaftaran
pasien rawat jalan/rawat inap guna pengumpulan data pasien IGD.
4.1 Dokter dan Perawat segera menangani pasien, baru

penyelesaian administrasinya.
4.2 petugas loket pendaftaran menerima surat pengantar /surat
rujukan/kartukeluarga/KTP Pasien.
4.3 Petugas mencatat identitas pasien yaitu nama, alamat, dan
sebab akibat
sakit pada poli rawat IGD.
4.4 Petugas membrikan nomor rekam medis untuk pasien baru.
4.5 Pasien Askes sosial/JKN menyerahkan foto copy kartu askes
PROSEDUR
sosial dan surat rujukan dari puskesmas/dokter jaga.
4.6 pasien askes jamsoskes menyerahkan foto copy KTP/Kartu
keluarga,rujukan dari puskesmas dan surat keterangan tidak
termasuk dalam asuransi lainnya.
4.7 Petugas mencatat identitas pasien pada buku register
pendaftaran.
4.8 Pasien rawat jalan berkas rekam medisnya segera dikembalikan
bagian rekam medis dan pasien boleh pulang.

Halaman
01 2/2
Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit

NIP. 19720117 200212 2 006
4.9 pasien yang harus dirujuk/dikirm ke rumah sakit lainnya
dibuatkan surat rujukan dari rumah sakit dan berkas rekam
medisnya dikembalikan ke bagian rekam medis.
4.10 pasien rawat inap segera dibuatkan surat pengantar dirawat dan
didaftarkan ke tempat pendafaran pasien rawat inap untuk
PROSEDUR memperolehberkas rekam medis rawat inap dengan nomor
sesuai dengan nomor kartu poli rawat jalan IGD.
4.11 petugas melakukan koordinasi dengan ruang perawatan untuk
menyiapkan kamar.
4.12 Petugas membawa berkas RM dan pasien ke ruang perawatan
yang dituju.
5.1 Rekam Medis

5.2 TPPRJ dan TPPRI
UNIT TERKAIT
5.3 Bagian Keuangan
5.4 IGD
RSUD MUARA BELITI PROSEDUR PENGAMBILAN
KAB. MUSI RAWAS REKAM MEDIS AKTIF

Halaman
01 1 /1
Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit

NIP. 19720117 200212 2 006
Suatu prosedur utuk mengambil berkas rekam medis dari tempat
PENGERTIAN penyimpanan unutk keperluan pelayanan kesehatan atau peminjaman
lain.
Sebagai acuan dalam pengambilan /pencarian berkas rekam medis di

TUJUAN tempat penyimpanan.
3.1 Pengambilan Rekam Medis di tempat penyimpanan harus

melalui prosedur dan tidak boleh menimbulkan
kerusakan/kehilangan berkas rekam medis.
3.2 Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
KEBIJAKAN
Medis.
3.3 SK Dirjen Yan Med Nomor : YM 00.03.2.2. 1996 tentang
Pedoman Pengelolaan Rekam Medis RS di indonesia.
4.1 Petugas mengisi buku bon pinjaman lengkap dengan

Nomor Rekam Medis, nama pasien, nama peminjam,
keperluannya dan tanggal peminjam
4.2 petugas mencari nama pasien di KIUP unutk pasien yang tidak
disertai nomor rekam medis.
4.3 Petugas mencari berkas rekam medis yang dimaksud pada
PROSEDUR rak penyimpanan.
4.4 Petugas melihat informasi masuk/keluar rekam medis
dengan benar jika tidak menemukan berkas rekam medis pada
rak penyimpanan.
4.5 Petugas memberikan berkas rekam medis pada peminjam
setelah informasi pada masuk/keluar rekam medis diambil.
.
5.1 Sub Bidang Rekam Medis
UNIT TERKAIT 5.2 Ruang Perawatan/Poli klinik
5.3 Tempat Penerimaan pasien
RSUD MUARA BELITI PROSEDUR PENGISIAN REKAM MEDIS
KAB. MUSI RAWAS
BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN

Halaman
01 1 /1
Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit

NIP. 19720117 200212 2 006
Adalah suatu cara mencatat data pasien yang dirawat jalan yang
PENGERTIAN meliputi pelayanan, pengobatan, pemeriksaan penunjang lainnya yang
dilakukan oleh profesi bidang kesehatan.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengisi berkas

TUJUAN rekam medis rawat jalan.
Berkas rekam medis rawat jalan harus terisi lengkap, tepat, dan akurat
KEBIJAKAN sesuai dengan keadaan pasien.
4.1 Petugas RM mengisi Identitas pasien pada kartu rawat jalan.

4.2 perawat poli klinik menulis hasil pemeriksaan penunjang
seperti hasil USG,EKG, ECHO dan Laboratorium.
4.3 Dokter poli klinik menuliskan kondisi pasien saat datang
berobat pada lembaran catatan kartu pasien rawat jalan.
PROSEDUR 4.4 Dokter poli klinik menulis tindakan, terapi, dosis terapi
diagnosa dan catatan lainyang diperlukan serta tanda tangan
dokter.
4.5 Perawat poli klinik menyerahkan berkas rekam medis rawat
jalan ke bagian rekam medis paling lambat sehari setelah
kunjungan..

5.2 Ruang Perawatan/Poli klinik (dokter, perawat, petugas
UNIT TERKAIT kesehatan penunjang medis)
5.3 Tempat Penerimaan pasien Rawat jalan
KAB. MUSI RAWAS RAWAT INAP

Halaman
01 1 /1
Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit

NIP. 19720117 200212 2 006
Pengisian berkas rekam medis rawat inap adalah cara mencatat data
PENGERTIAN pasien yang dirawat inap meliputi anamnesa, perawatan, pengobatan,
pemeriksaan, pengawasan, dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Sebagai acauan penerapan langkah-langkah untuk pengisian berkas

TUJUAN
rekam medis rawat inap.
Berkas rawat inap harus terisi lengkap, tepat dan akurat sesuai dengan
KEBIJAKAN
keadaan pasien dan pelayanan yang diberikan.
4.1 Petugas RM mengisi Identitas pasien pada lembaran surat

perawatan dan lembar masuk dan keluar.
4.2 Petugas RM meminta keluarga untuk mengisi surat pernyataan
persetujuan untuk dirawat dan surat perjanjian bersedia mematuhi
ketentuan/peraturan RSUD Muara Beliti.
4.3 Perawat ruang rawat inap mengisiformulir rekam medis
rawat inap pada lembar grafik suhu dan nadi, lembar
pengobatan, hasil pemeriksaan penunjang, ringkasan
pengkajian, rekaman asuhan keperawatan/kebidanan,
PROSEDUR catatan perkembangan pasien, dan resep dari dokter serta
resume keperawatan.
4.4 dokter yang bertugas di ruang rawat inap mengisi lembaran
anamnesa, lembaran masuk dan keluar, sebab kematian,
perjalanan penyakit diagnosa, ringkasan keluar (resume),
membuat resep.
4.5 Petugas ruangan menyerahkan berkas rekam medis rawat inap
yang sudah pulang/meninggal/dirujuk ke unit rekam medis paling
lambat 2x24 jam setelah pasien pulang/meninggal/dirujuk.
.
UNIT TERKAIT 5.3 Ruang perawatan (dokter, perawat, petugas kesehatan
penunjang medis)
RSUD MUARA BELITI PROSEDUR IDENTIFIKASI
KAB. MUSI RAWAS BAYI BARU LAHIR

Halaman
01 1 /1
Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit

NIP. 19720117 200212 2 006
PENGERTIAN Adalah suatu prosedur identifikasi bayi baru lahir yang harus dilalui
untuk membedakan satu dengan yang lainnya.
Memberikan identitas yang jelas pada setiap bayi baru lahir yang
TUJUAN dilahirkan di RSUD Muara Beliti sehingga bayi baru lahir terhindar dari
masalah yang mungkin timbul (tertukar).
Setiap bayi yang baru lahir harus mempunyai identitas yag jelas.
KEBIJAKAN
Bahan dan alat untuk identifikasi :

1. Rekam Medis ibu yang melahirkan
2. Rekam Medis bayi bayi baru lahir
SARANA 3. Buku Register partus dan buku register bayi
4. Cap ibu jari tangan (kiri dan kanan) ibu bayi baru lahir
5. Cap sidik kelima jari kaki kanan kiri bayi baru lahir
5.1 Dokter dan perawat/bidan melengkapi pengisian berkas rekam

medis bayi baru lahir.
5.2 Petugas segera membubuhkan cap ibu jari tangan (kanan & kiri)
ibu bayi baru lahir yang telah diberi tinta hitam pada lembar
rekam medis bayi baru lahir yang tersedia, kemudian petugas
menulis tanggal dan nama jelasnya.
5.3 Petugas segera memperlihatkan bayi baru lahir kepada ibunya
disertai penjelasan jenis kelaminya.
5.4 Petugas segera membubuhkan cap kaki bayi (kanan & kiri) pada
PROSEDUR lembar rekam medis bayi yang tersedia.
5.5 Petugas memberi label/gelang yang berisi identitas bayi pada
bayi baru lahir.
5.6 Petugas menulis identitas bayi menurut nama ibu bayi baru lahir
seperti : bayi Ny. X
5.7 Petugas membubuhkan cap masing-masing kaki (kanan&kiri)
bayi baru lahir yang kembar pada lembar rekam medis yang
berbeda dengan diberi identitas tambahan A, B, dst. (sesuai
dengan jumlah bayi lahir kembar) pada akhir nama ibu contoh
bayi Ny..........A, bayi............B, dst.

Halaman
01 2/2
Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit

NIP. 19720117 200212 2 006
a. Sub Bidang Rekam Medis

b. Ruang Perawatan Kebidanan
UNIT TERKAIT
c. sub bagian keuangan
RSUD MUARA BELITI ASSEMBLING
KAB. MUSI RAWAS

Halaman
01 1/2
Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit

NIP. 19720117 200212 2 006
Adalah suatu kebijakan mengenai proses penyusunan atau pengurutan
PENGERTIAN
lembaran-lembaran berkas rekam medis menjadi berkas rekam medis
utama.
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam penyusunan atau
TUJUAN
pengurutan lembar-lembar berkas rekam medis.
Semua lembaran rekam medis harus disusun atau ditata sesuai dengan
KEBIJAKAN urutan penggunaannya pada berkas rekam medis rawat jalan maupun
rawat inap.
4.1 Petugas rekam medis menyusun lembaran-lembaran berkas
rekam medis sesuai dengan urutannya, yaitu :
5. Surat Perawatan
6. Lembar masuk dan keluar (RM 1)
7. sebab kematian (RM 2)
8. Anamnesis dan Pemeriksaan fisik (RM 3)
9. Grafik suhu, nadi dan pernapasan (RM 4)
10. Perjalanan penyakit, perintah dokter dan terapi (RM 5)
11. Terapi obat (RM 6)
12. hasil pemeriksaan laboratorium/rontghen (RM 7)
13. Resume tertanda dokter (RM 8)
PROSEDUR
14. List control untuk pasien dengan indikasi khusus (RM 9)
15. Rekaman asuhan keperawatan pengkajian (RM 10
A,B,C)
16. Rekaman asuhan keperawatan pelaksanaan keperawatan
kesehatan (RM 11a)
17. Rekaman catatan perkembangan asuhan keperawatan
(RM 11b)
18. Resume Pasien pulang tertanda perawat (RM 12)
19. Surat Perjanjian pasien
.
RSUD MUARA BELITI ASSEMBLING
KAB. MUSI RAWAS

Halaman
01 2/2
Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit

NIP. 19720117 200212 2 006
20. Kartu Instruksi medis
4.2 untuk pasien kebidanan, untuk RM 10 dan RM 11a, petugas
rekam medis melampirkan formulir khusus kebidanan.
4.3 Petugas rekam medis menambahkan beberapa lembar
rekam medis lainnya sesuai dengan kasus yang diderita
pasien, yaitu :
1.kasus bedah ditambah lembar informed consent, catatan
PROSEDUR
anastesi, laporan operasi, lembar konsul antar unit.
2. Kasus kebidana ditambah catatan persalinan, lembaran
identifikasi bayi baru lahir, grafik nifas.
3. Kasus bayi baru lahir ditambah grafik bayi, riwayat
kelahiran, catatan perkembangan, pengawasan khusus.
4.4 petugas rekam medis menyatukan berkas rekam medis dengan
steples.
Lembaran berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap.

UNIT TERKAIT
RSUD MUARA BELITI PENGISIAN INFORMED CONSENT
KAB. MUSI RAWAS

Halaman
01 1/2
Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit

NIP. 19720117 200212 2 006
Suatu kebijakan untuk melaksanakan pengisian Informed Consent
(pernyataan setuju atau izin dari seseorang/pasien yang diberikan
PENGERTIAN secara bebas, rasional, tanpa paksaan terhadap tindakan kedokteran
yang akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi
yang cukup tentang taindakan kedokteran yang dimaksud)
Sebagai acauan penerapan langkah-langkah untuk memberikan

penjelasan mengenai segala akibat yang akan timbul terhadap pasien
TUJUAN yang dirawat, tindakan pemeriksaan dan pengobatan pasien yang
dianggap perlu.
Setiap tindakan dokter yang akan diberikan kepada pasien harus

KEBIJAKAN didahului dengan pengisian lembar INFORMED CONSENT
4.1 Petugas menyediakan lembar Informed consent
4.2 Petugas meminta pasien/keluarga untuk membaca informed

consent sehingga mengerti maksud dan tujuannya.
4.3 Petugas/dokter/dokter gigi yang akan melakukan tindakan

kedokteran memberikan keuntungan/kerugian dari tindakan
yang akan dilakukan dan menjelaskan kemungkinan efek yang
akan ditimbulkan dari tindakan tersebut.
4.4 jika pasien/keluarga setuju, maka pasien/keluarga pasien

PROSEDUR
membubuhkan tanda tangan pada kolom yang disediakan pada
surat persetujuan tindakan medis, sebaliknya jika pasien/keluarga
tidak setuju maka pasien/keluarga pasien membubuhkan tanda
tangan pada surat penolakan tindakan medis.
4.5 dokter yang melakukan tindakan medis membubuhi tanda

tangan pada kolom yang tersedia.
4.6 perawat dan keluarga sebagai saksi membubuhi tanda

tangan pada kolom yang disediakan.
RSUD MUARA BELITI PENGISIAN INFORMED CONSENT
KAB. MUSI RAWAS

Halaman
01 2/2
Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit

NIP. 19720117 200212 2 006
4.7 petugas mencatat jenis tindakan yang akan diberikan dan
catatan yang dianggap perlu.
PROSEDUR 4.8 setelah bukti tertulis lengkap, petugas baru melakukan
tindakan kedokteran.
Formulir Informed Consent.
UNIT TERKAIT 1. Surat persetujuan tindakan medik

2. Surat penolakan tindakan medik
KAB. MUSI RAWAS RAWAT INAP

Halaman
01 1 /1
Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit

NIP. 19720117 200212 2 006
Pengisian berkas rekam medis rawat inap adalah cara mencatat data
PENGERTIAN
pasien yang dirawat inap meliputi anamnesa, perawatan, pengobatan,
pemeriksaan, pengawasan, dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Sebagai acauan penerapan langkah-langkah untuk pengisian berkas

TUJUAN
rekam medis rawat inap.
Berkas rawat inap harus terisi lengkap, tepat dan akurat sesuai dengan
KEBIJAKAN
keadaan pasien dan pelayanan yang diberikan.
4.1 Petugas RM mengisi Identitas pasien pada lembaran surat

perawatan dan lembar masuk dan keluar.
4.2 Petugas RM meminta keluarga untuk mengisi surat pernyataan
persetujuan untuk dirawat dan surat perjanjian bersedia mematuhi
ketentuan/peraturan RSUD Muara Beliti.
4.3 Perawat ruang rawat inap mengisiformulir rekam medis
rawat inap pada lembar grafik suhu dan nadi, lembar
pengobatan, hasil pemeriksaan penunjang, ringkasan
pengkajian, rekaman asuhan keperawatan/kebidanan,
PROSEDUR catatan perkembangan pasien, dan resep dari dokter serta
resume keperawatan.
4.4 dokter yang bertugas di ruang rawat inap mengisi lembaran
anamnesa, lembaran masuk dan keluar, sebab kematian,
perjalanan penyakit diagnosa, ringkasan keluar (resume),
membuat resep.
4.5 Petugas ruangan menyerahkan berkas rekam medis rawat inap
yang sudah pulang/meninggal/dirujuk ke unit rekam medis paling
lambat 2x24 jam setelah pasien pulang/meninggal/dirujuk.

UNIT TERKAIT
5.3 Ruang perawatan (dokter, perawat, petugas kesehatan
penunjang medis
RSUD MUARA BELITI PENYIMPANAN DOKUMEN
KAB. MUSI RAWAS REKAM MEDIS NON AKTIF

Halaman
01 1 /1
Ditetapkan,
SPO Tanggal Terbit

NIP. 19720117 200212 2 006
PENGERTIAN Suatu prosedur dalam menyimpan berkas rekam medis non aktif
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam penyimpanan

TUJUAN berkas rekam medis non aktif.
Untuk mengurangi penumpukan berkas rekam medis maka bagi pasien

yang tidak kontrol selama 5 tahun, maka berkas rekam medisnya
KEBIJAKAN
dipisahkan menjadi berkas non aktif.
1. Petugas penyimpanan menyeleksi berkas rekam medis yang tidak

kontrol selama 5 tahun berdasarkan kunjungan akhirnya.
2. Petugas penyimpanan memisahkan antara berkas aktif dan non
aktif
3. Petugas penyimpanan menggabungkan dan mengikat berkas
PROSEDUR
rekam medis non aktif berdasarkan nomor urut.
4. Petugas peyimpanan menyimpan berkas rekam medis non aktif
tersebut di rak penyimpanan secara urut berdasarkan nomor urut
pertahun.
1. Berkas rekam medis rawat inap dan rawat jalan

UNIT TERKAIT 2. Buku KIUP
3.

Rsud Muara Beliti 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rsud Muara Beliti 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSUD MUARA BELITI PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN

KAB. MUSI RAWAS

No. Dokumen No Revisi

rawata jalan maupun Rawat Inap.

4.2 Petugas RM Menanyakan identitas pasien atau meminta pasien

4.3 Petugas RM Menuliskan :

1. Nama lengkap pasien

2. umur Pasien( untuk yang berumur 14 tahun kebawah tulis nama

10. Nama orang tua

11. Nama suami / istri

No. Dokumen No Revisi

dr. Reny Syartika, M.ec. Dev

13. Nomor rekam medis

UNIT TERKAIT 5.1 IGD

No. Dokumen No Revisi

dr. Reny Syartika, M.ec. Dev

TUJUAN Sebagai pedoman penerapan langka-langka untuk menuliskan nama

PROSEDUR Petugas RM menulis atau mencantumkan nama pasien pada berkas

a. Nama pasien harus sesuai dengan KTP

UNIT TERKAIT 5.IGD

No. Dokumen No Revisi

dr. Reny Syartika, M.ec. Dev

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam memberi nomor

UNIT TERKAIT 5.1 Sub Bidang Rekam

No. Dokumen No Revisi

dr. Reny Syartika, M.ec. Dev

1.1 sebagai acuan untuk pengisian data indentitas sosial pasien

5.1 Tempat penerimaan pasien rawat inap

No. Dokumen No Revisi

dr. Reny Syartika, M.ec. Dev

Agar setiap pasien yang datang berobat, terlebih dahulu mendaftar di

TUJUAN loket pendaftaran pasien, untuk mengambil formulir atau berkas RM

KEBIJAKAN 1.2.2 Berkas RM

No. Dokumen No Revisi

dr. Reny Syartika, M.ec. Dev

5.1 Rekam Medis

No. Dokumen No Revisi

dr. Reny Syartika, M.ec. Dev

Agar setiap pasien yang datang berobat, terlebih dahulu mendaftar di

No. Dokumen No Revisi

dr. Reny Syartika, M.ec. Dev

5.1 Rekam Medis

No. Dokumen No Revisi

dr. Reny Syartika, M.ec. Dev

Memberikan informasi pada pasien rawat inap tentang prosedur yang

No. Dokumen No Revisi

dr. Reny Syartika, M.ec. Dev

Memberikan informasi pada pasien yang berkunjung ke rumah sakit

Setiap pasien yang datang berobat melalui IGD terlebih dahulu

4.1 Dokter dan Perawat segera menangani pasien, baru

No. Dokumen No Revisi

dr. Reny Syartika, M.ec. Dev

5.1 Rekam Medis

No. Dokumen No Revisi

dr. Reny Syartika, M.ec. Dev

Sebagai acuan dalam pengambilan /pencarian berkas rekam medis di

3.1 Pengambilan Rekam Medis di tempat penyimpanan harus

4.1 Petugas mengisi buku bon pinjaman lengkap dengan

No. Dokumen No Revisi

dr. Reny Syartika, M.ec. Dev

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengisi berkas

4.1 Petugas RM mengisi Identitas pasien pada kartu rawat jalan.

5.1 Sub Bidang Rekam Medis

No. Dokumen No Revisi