PANDUAN TPP DAN REKAM MEDIS PUSKESMAS MAOSPATI

I. DEFINISI TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN

Pelayanan pendaftaran adalah mencatat data sosial/mendaftar pasien untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan,dan mencatat hasil
pelayanannya.
Tujuannya adalah meregistrasi pasien untuk memastikan agar catatan
pelayanan kesehatan pasien sekarang, sebelumnya dan berikutnya
terangkum di dalam satu catatan rekam medis pasien yang sama.
II. RUANG LINGKUP
Pendaftaran pasien meliputi:
A. Pasien yang akan mendapatkan pelayanan di unit rawat jalan.
B. Pasien mendapatkan pelayanan di Instalasi Gawat Darurat baik untuk
dilanjutkan rawat inap, dirujuk atau dipulangkan.
C. Pasien yang akan menjalani rawat inap.
III. TATA LAKSANA
Pendaftaran adalah tata cara penerimaan Pasien yang akan berobat ke unit
pelayanan yang merupakan bagian dari alur pelayanan Puskesmas.
Pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di
Puskesmas adalah Pendaftaran Pasien.
a. Jenis Pasien Yang Datang Ke Puskesmas
Pasien yang datang ke Puskesmas Maospati merupakan pasien rawat
jalan, gawat darurat maupun rawat inap
Menurut status kegawatannya, dibedakan menjadi :
1) Pasien Gawat Darurat
Pasien Gawat Darurat berhak mendapatkan prioritas pelayanan
pendaftaran.
2) Pasien Non Gawat Darurat.
Menurut jenis kedatangannya, dapat dibedakan menjadi :
a) Pasien Baru
Pasien Baru adalah Pasien yang baru pertama kali datang ke
Puskesmas untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan
b) Pasien Lama
Pasien Lama adalah Pasien yang pernah datang sebelumnya untuk
keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan.
b. Persyaratan Pendaftaran
Persyaratan teknis dan Administrasi yang diperlukan untuk mendapatkan
pelayanan sesuai dengan jenis pelayanannya. Persyaratan pelayanan di

1|Panduan TPP dan Rekam Medis

 bagian pendaftaran, dengan posisi yang mudah dilihat oleh pasien.
Persyaratan Loket Pendaftaran :
1) Membawa Kartu Berobat (bagi pasien lama)
2) Membawa kartu identitas diri (KTP /KIA/KK /SIM/ Identitas lainnya)
3) Membawa kartu JKN KIS bagi anggota BPJS
4) Untuk pasien umum dikenakan tariff retribusi pendaftaran rawat jalan
Rp 10.000,00 sesuai Perda No I tahun 2012 Kabupaten Magetan.
5) Pasien bebas biaya diperuntukkan bagi :
- Pasien tidak mampu dengan menunjukkan SKTM dari desa
- Pasien penyakit TB Paru, Kusta, Jiwa
- Pasien Pelajar dengan membawa surat keterangan dari sekolah
IV. DEFINISI REKAM MEDIS
Pelayanan rekam medis adalah kegiatan pelayanan penunjang secara
profesional yang berorientasi pada kebutuhan informasi kesehatan bagi
pemberi layanan kesehatan, adminstrator dan manajemen pada sarana
layanan kesehatan dan instansi lain.
Tujuannya adalah memberikan pelayanan rekam medis informasi kesehatan
mulai dari registrasi pasien sampai dengan pemusnahan rekam medis.
V. RUANG LINGKUP
Pelayanan Rekam Medis, meliputi:
A. Registrasi Pasien
B. Pendistribusian Rekam Medis
C. Isi Rekam Medis dan Pengisian Informasi Klinis
D. Pengolahan Data dan Pengkodean
E. Penyimpanan Rekam Medis
F. Penjaminan Mutu
G. Pelepasan Informasi Kesehatan
H. Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis
VI. TATA LAKSANA
A. Registrasi Pasien
Pendaftaran adalah tata cara penerimaan Pasien yang akan berobat ke
unit pelayanan yang merupakan bagian dari alur pelayanan Puskesmas.
Pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di
Puskesmas adalah Pendaftaran Pasien.
Persyaratan Pendaftaran yang harus dibawa meliputi :
1. Kartu Berobat (bagi pasien yang sudah pernah berobat)
2. Kartu identitas diri (KTP, KK, KIA, dan identitas lainnya)
3. Kartu JKN KIS bagi anggota BPJS

2|Panduan TPP dan Rekam Medis

 Adapun untuk prosedur pendaftaran pasien di Puskesmas Maospati
adalah sebagai berikut :
1. Pasien datang mengambil nomor antrian sesuai dengan kebutuhan
(pasien umum, pasien lansia/disabilitas, pasien tb)
2. Petugas pendaftaran memanggil pasien berdasarkan nomer antrian.
3. Petugas menyapa pasien dengan 3S (Senyum, Salam, Sapa).
4. Petugas mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien.
5. Bila pasien datang dengan kasus Gawat Darurat, maka pasien
dipersilahkan untuk menuju UGD, dan salah seorang keluarga
pasien mendaftarkan pasien ke Tempat Pendaftaran Pasien
6. Petugas menanyakan apakah pasien sudah pernah berkunjung ke
Puskesmas Maospati atau belum untuk menentukan status pasien
lama atau pasien baru.
Untuk pasien lama :
a) Petugas mengarahkan pasien untuk memakai masker
b) Petugas informasi menanyakan keperluan pasien
c) Petugas informasi memberi nomor antrian kepada pasien (pasien
umum, lansia/diabilitas, pasien tb paru) dan mempersilahkan
menunggu di ruang tunggu
d) Petugas loket memanggil sesuai nomor antrian
e) Petugas loket menerima pengunjung dengan menanyakan siapa
yang sakit dan kartu indentitas pasien (ktp, bpjs, kia atau kk)
f) Petugas loket menanyakan keluhan pasien
g) Petugas loket mendaftar untuk menentukan poli layanan yang dituju,
mendaftar dengan sympus bridging dan menulis dibuku register.
h) Jika bukan pasien bpjs maka pasien membayar retribusi kunjungan.
i) Petugas mengembalikan kartu bpjs, ktp, kia atau kk kepada pasien
dan mempersilahkan menunggu kembali diruang tunggu
j) Petugas loket membuatkan tracer dan menulis di buku ekspedisi
k) Menyerahkan tracer ke petugas filing
l) Menerima rekam medis dari petugas filing
m) Mendistribusikan rekam medis ke unit yang dituju
Untuk pasien baru :
a) Petugas mengarahkan pasien untuk memakai masker
b) Petugas informasi menanyakan keperluan pasien
c) Petugas informasi memberi nomor antrian kepada pasien (pasien
umum, lansia/diabilitas, pasien tb paru) dan mempersilahkan
menunggu di ruang tunggu

3|Panduan TPP dan Rekam Medis

 d) Petugas loket memanggil nomor sesuai antrian
e) Petugas loket menerima pengunjung dengan menanyakan siapa
yang sakit dan kartu indentitas pasien (ktp, bpjs, kia atau kk)
f) Petugas loket menanyakan keluhan pasien
g) Petugas menyampaikan informasi pelayanan kesehatan yang akan
diberikan kepada pasien.
h) Pasien/keluarga diberikan kesempatan untuk bertanya bila ada
informasi yang kurang dimengerti untuk diberikan penjelasan ulang
dari petugas. Bila sudah paham, maka pasien/keluarga
diperkenankan menandatangani formulir persetujuan umum/general
consent.
i) Petugas pemberi informasi membubuhkan tanda tangan di formulir
persetujuan umum/general consent
j) Petugas loket mendaftar untuk mementukan poli layanan yang dituju,
mendaftar dengan sympus bridging dan menulis di buku register
k) Jika bukan pasien bpjs, pasien diminta membayar retribusi
kunjungan
l) Petugas menyerahkan kartu bpjs, ktp, atau kk kepada pasien dan
mempersilahkan menunggu kembali diruang tunggu
m) petugas loket membuatkan rekam medis baru
n) petugas menyerahkan rekam medis ke unit yang dituju dengan buku
ekspedisi.
B. Pendistribusian Rekam Medis
Pendistribusian rekam medis dilakukan oleh petugas dengan terlebih
dahulu mengambil rekam medis di rak penyimpanan dengan
berdasarkan nomor rekam medis bagi pasien yang sudah pernah
berobat. tersebut Bagi pasien baru, petugas membuatkan dahulu rekam
medis. Setelah itu, petugas menulis di buku ekspedisi meliputi : nomor
rekam medis dan nama pasien, lalu rekam medis tersebut diantar ke unit
yang dituju.
C. Sistem penamaan
Nama adalah suatu identitas individu, yang membedakan antara individu
yang satu dengan yang lainnya. Sistem Penamaan adalah tata cara
penulisan nama seseorang pasien dalam dokumen rekam medis (DRM),
yang bertujuan untuk membedakan antara pasien yang satu dengan
pasien yang lainnya. Nama pasien ditulis sesuai dengan
KTP/SIM/KK/Pasport/Kartu JKN KIS menggunakan huruf balok.
Tata Cara Pemberian Nama

4|Panduan TPP dan Rekam Medis

 1. Cara Penulisan Nama Pasien Umum perempuan
contoh : Nama : AYU SITI,
Ditulis : Ny. AYU SITI apabila pasien sudah menikah/ sudah
berkeluarga
Nn. AYU SITI apabila pasien belum menikah/ belum berkeluarga
An. AYU SITI apabila pasien masih anak-anak
2. Cara Penulisan Nama Pasien Umum Laki-laki
Contoh : Nama : RADITYA
Ditulis : Tn. RADITYA apabila pasien sudah menikah/ sudah
berkeluarga
Sdr. RADITYA apabila pasien belum menikah/ belum berkeluarga
An. RADITYA Apabila pasien masih anak-anak.
D. Sistem Penomoran
Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System) adalah System
penomoran dimana system ini memberikan satu nomor rekam medis
pada pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat darurat,
setiap pasien yang datang berobat mendapatkan satu 1 nomor pada saat
pertama kali pasien datang ke tempat pelayanan kesehatan dan
digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya.
Keuntungan :
o Informasi medis dapat berkesinambungan.
o Semua rekam medis penderita memiliki satu nomor dan terkumpul
dalam satu map/folder.
o Secara tepat memberikan kepada staf medis satu gambaran yang
lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan seorang pasien.
Kerugian :
o Membutuhkan waktu lebih lama untuk mencari dokumen rekam
medis.
E. Sistem Penjajaran
Sistem Penjajaran adalah sistem penataan RM dalam suatu sekuens
yang khusus agar rujukan dan pengambilan kembali/retrieve menjadi
mudah dan cepat. Sistem penjajaran yang digunakan di Puskesmas
maospati menggunakan system Straight Numerical Filing . Sistem
Penjajaran Berdasarkan Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
yaitu suatu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan
mensejajarkan berkas dokumen rekam medis berdasarkan urutan
langsung nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan disimpan
sesuai urutan nomor RM

5|Panduan TPP dan Rekam Medis

 Keuntungan :
1. Sangat mudah dalam pengambilan sejumlah No. RM dengan nomor
yang berurutan pada saat diminta.
2. Petugas mudah memahami dan melaksanakannya.
Kelemahan :
1. Perlu konsentrasi petugas yang sangat tinggi, karena harus
memperhatikan seluruh angka dari No RM untuk menghindari
tertukarnya angka – angka. Contoh 123456 menjadi 124356.
2. Kesibukan tidak merata. Daerah sibuk yaitu daerah dengan no RM
baru sulit membagi tugas.
3. Pengawasan kerapian sulit dilakukan.
F. Isi Rekam Medis dan Pengisian Informasi Klinis
Adapun untuk isi rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Isi rekam medis rawat jalan, paling sedikit meliputi :
a. identitas pasien
b. tanggal dan waktu
c. hasil anamnesis
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. diagnosis
f. rencana penatalaksanaan
g. pengobatan dan/atau tindakan
h. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan.
k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
2. Isi rekam medis rawat inap dan perawatan satu hari, paling sedikit
meliputi :
a. identitas pasien
b. tanggal dan waktu
c. hasil anamnesis
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. diagnosis
f. rencana penatalaksanaan
g. pengobatan dan/atau tindakan;
h. persetujuan tindakan bila diperlukan.
i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;
j. ringkasan pulang (discharge summary)

6|Panduan TPP dan Rekam Medis

 k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l. pelayanan lain yang telah dilakukan oleh tenaga kesehatan
tertentu; dan
m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
3. Isi rekam medis gawat darurat, paling sedikit meliputi :
a. identitas pasien
b. kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. identitas pengantar pasien
d. tanggal dan waktu
e. hasil anamnesis
f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. diagnosis
h. rencana penatalaksanaan
i. pengobatan dan/atau tindakan
j. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
l. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain;
m. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
G. Tata Cara Penyelenggaraan
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran
wajib membuat rekam medis.
2. Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan.
3. Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan pengobatan tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
4. Setiap pencatatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
5. Dalam hal terjadi kesalahan dalm melakukan pencatatan pada rekam
medis dilakukan pembetulan, dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
6. Pendelegasian Membuat Rekam Medis

7|Panduan TPP dan Rekam Medis

 Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis,
tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung
kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas
perintah/pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi
yang menjalankan praktik kedokteran.
H. Pengolahan data dan Pengkodean
Pemberian kode diagnosis dan kode tindakan pada rawat jalan dilakukan
oleh petugas di unit masing-masing. Perekam medis hanya
mengklarifikasi kebenaran kode diagnosis (ICD X) dan kode tindakan
(ICD IX) tersebut.
I. Klaim pembiayaan
Berdasarkan cara pembayarannya, pasien di Puskesmas MAOSPATI
terdiri dari :
Pasien umum
Pasien JKN KIS
Pasien program pemerintah, misalnya pasien jiwa dan TB.
J. Penyimpanan Rekam Medis
Rekam medis setelah kembali dari unit pelayanan wajib dikembalikan ke
rak penyimpanan selama 1x 24 jam setelah pelayanan untuk rawat jalan
dan 2x 24 jam untuk rawat inap. Kemudian petugas rmengecek
kelengkapan rekam medis. Setelah dinyatakan lengkap, maka berkas
rekam medis dikembalikan ke rak penyimpanan.

Rekam medis di Puskesmas Maospati disimpan dengan menggunakan

sistem penjajaran Straight Numerical Filling, yaitu suatu sistem filling
dokumen rekam medis dengan mensejajarkan berkas dokumen rekam
medis berdasarkan urutan langsung nomor rekam medisnya pada rak
penyimpanan.
Contoh : 22-22-23, 22-22-24, 22-22-25, 22-22-26

K. Penjaminan Mutu
Penjaminan mutu rekam medis dilakukan dengan meneliti kelengkapan
pengisian rekam medis apakah sudah diisi atau belum oleh petugas. Di
Puskesmas Maospati disebut dengan indikator kelengkapan pengisian
rekam medis jalan dan rawat inap yang termasuk ke dalam Penilaian
Kinerja Puskesmas (PKP).
L. Pelepasan Informasi Kesehatan
1. Akses dan peminjaman berkas rekam medis

8|Panduan TPP dan Rekam Medis

 Rekam medis hanya boleh diakses oleh pihak – pihak tertentu :
a. Pihak internal
Rekam medis pada saat pelayanan
1) Petugas pendaftaran menyerahkan rekam medis ke unit
pelayanan
2) Petugas kesehatan mencatat anamnesa, pemeriksaan,
diagnosa, hasil pemeriksaan laboratorium dan terapi pada
pasien di rekam medis
3) Petugas mengembalikan rekam medis pada petugas
pendaftaran
b. Peminjaman rekam medis internal
1) Petugas menghubungi petugas rekam medis untuk meminjam
berkas rekam medis
2) Petugas menulis pada buku peminjaman status rekam medis
3) Waktu pengembalian 1 x 24 jam
4) Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari
Puskesmas
c. Pihak eksternal
1) Pihak eksternal yang dapat mengakses rekam medis dalam
hal:
a) Untuk kepentingan kesehatan pasien memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan
b) Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
c) Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan
perundang-undangan
d) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien
e) Pihak eksternal membuat pengajuan peminjaman rekam
medis secara tertulis kepada Kepala Puskesmas
f) Kepala Puskesmas menyampaikan pengajuan peminjaman
rekam medis kepada penanggung jawab rekam medis
g) Petugas rekam medis menulis pada buku peminjaman
rekam medis
h) Peminjaman hanya pada lingkungan Puskesmas Maospati
tidak boleh dibawa keluar Puskesmas
i) Peminjaman selama jam kerja.
2) Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari
Puskesmas Maospati

9|Panduan TPP dan Rekam Medis

 M. Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis
Menurut Permenkes No 269 tahun 2008 pasal IV bahwa :
1. Rekam medis pasien rawat inap disimpan sekurang-kurangnya untuk
jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
atau dipulangkan
2. Setelah batas waktu 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan
kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis
3. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis disimpan dalam
jangka waktu 10 tahun terhitung tanggal dibuatnya ringkasan
tersebut.
4. Rekam medis pada Puskesmas wajib disimpan sekurang-kurangnya
untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat. Setelah batas waktu tersebut dilampaui, maka rekam
medis dapat dimusnahkan.
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas
rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara :
1. memindahkan berkas rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif
dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan
2. memusnahkan berkas rekam medis dengan cara tertentu sesuai
ketentuan yang berlaku
3. Resume medis dan informed consent tidak boleh dimusnahkan.
Pemusnahan rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran
secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai
gunanya. Penghancuran dilakukan secara total dengan membakar habis,
mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi
maupun bentuknya.
Adapun ketentuan pemusnahan rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Membentuk tim pemusnah berkas rekam medis dengan SK Kepala
Puskesmas.
2. Formulir rekam medis yang memiliki nilai guna tertentu tidak
dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu sesuai
ketentuan yang berlaku
3. membuat daftar pertelaan berkas rekam medis
4. Melaksanakan pemusnahan rekam medis
5. Membuat berita acara pemusnahan..

10 | P a n d u a n T P P d a n R e k a m M e d i s
11 | P a n d u a n T P P d a n R e k a m M e d i s
12 | P a n d u a n T P P d a n R e k a m M e d i s