RCA

(ROOT CAUSE ANALYSIS)

ANALISA AKAR MASALAH
 RCA
● Root Cause adalah factor penyebab
terjadinya suatu insiden, jika dikoreksi
atau dihilangkan akan mencegah akan
mencegah terjadinya kejadian serupa

● Root Cause Analysis (RCA) : Proses

identifikasi untuk mencari akar masalah
yang melatarbelakangi terjadinya
insiden

● RCA merupakan metode menganalisis

suatu insiden untuk mengetahui akar
masalahnya, agar insiden itu tidak
terulang kembali
 Perbedaan FMEA dan RCA
RCA FMEA
1. Reaktif 1. Proaktif

2. Diagram alur kronologis kejadian 2. Diagram alur proses modus kegagalan

3. Kejadian yang telah terjadi 3. Modus kegagalan yang bisa terjadi

4. Fokus pada potensi kegagalan suatu

4. Fokus pada kegagalan suatu system system
5. Mencegah kegagalan timbul/terulang 5. Mencegah modus kegagalan sebelum
Kembali (Sentinel,KTD,KNC,KTC) terjadi (KPC)
6. Anggota Tim, pilh yang tidak terlibat 6. Anggota Tim , pilih yang terlibat
 Contoh pemilihan rca atau fmea

KEJADIAN PILIHAN TOOL

1. Pasien pingsan setelah disuntik
1. RCA

2. Proses penyerahan obat di apotik

2. FMEA
Puskesmas

3. Pasien jatuh terpeleset di ruang 3. RCA

tunggu Puskesmas

4. Proses tranfusi darah di Rumah 4. FMEA

Sakit
 MACAM RCA

RCA SEDERHANA RCA KOMPREHENSIF

1. Pelaksana Atasan
1. Pelaksana Tim Mutu

2. Grading risiko biru (risiko rendah)

2. Grading risiko kuning (risiko tinggi)
diselesaikan 1 minggu

3. Grading risiko hijau(risiko sedang) 3. Grading risiko merah (risiko ekstrim) diselesaikan
diselesaikan 2 minggu maks 45 hari

4. Akar masalah dicari dengan 5 why 4. Akar masalah dicari menggunakan diagram fish
bone
Tatalaksana rca

1. Bentuk tim RCA (RCA Komprehensif)

2. Pelajari kejadian (alur kronologis
kejadian)
3. Analisa sebab
(sederhana/komprehensif)
4. Menyusun rencana Tindakan
5. Melaporkan proses analisis dan
temuan
 FMEA

1. Pilih proses beresiko tinggi dan

bentuk tim
2. Gambaran alur proses dan
brainstorming modus kegagalan
3. Menentukan dampak/efek
4. Prioritas modus kegagalan
5. Identifikasi penyebab/causes
6. Redesain proses
7. Analisa dan uji coba proses baru
PENGERTIAN
TINGKA KATEGORI
RESIKO
● Dampak ( Consequences)
Penilaian dampak/akibat suatu
insiden adalah seberapa berat akibat
yang dialami pasien mulai dari tidak
ada cidera sampai meninggal
PENILAIAN DAMPAK
KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY
DESKRIPSI
T
1 Minimal • Tidak ada cidera dan kerugian
2 Minor • Cidera ringan, missal luka lecet
• Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat • Cidera sedang, missal luka robek
• Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologi atau
intelektual yang bersifat reversible, tidak berhubungan
dengan penyakit
• Setiap kasus yang dapat memperpanjang perawatan
4 Mayor • Cidera luas/berat,missal cacat atau lumpuh
• kehilangan fungsi motorik / sensorik / psikologi atau
intelektual yang bersifat irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit
5 Ekstrem • Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit
PENGERTIAN
PENILAIAN
OCCURANCE/PROBABILITAS/FREKUENSI
Tingkat Deskripsi Dan Frekuensi
● Probabilitas/Frekuensi/ Risiko
Likelihood
1 Sangat jarang/Rare - (> 5 tahun/kali)
Penilaian tingkat
probabilitas/frekuensi risiko adalah
2 Jarang/Unlikely - ( > 2-5 tahun/kali)
seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi
3 Mungkin/Possible - (1-2 tahun/kali)

4 Sering/Likely - (beberapa kali dalam 1

tahun)

5 Sangat sering/Almost certain - (tiap hari /tiap minggu

/tiap bulan)
 Contoh menetukan grading

1. Pasien jatuh di ruang tunggu 2. Pasien pingsan salah suntok

- Tentukan frekuensinya :
jarang terjadi, beri nilai 2
- Tentukan dampaknya :
minimal, tidak ada cidera,
beri nilai 1
- Grading : biru
- Metode rca sederhana
obat
- Tentukan frekuensinya :
mungkin terjadi, beri nilai 3
- Tentukan dampaknya :
moderat, pingsan, beri nilai 3
- Grading : kuning
- Metode rca komrehensif
 Masalah - masalah
CMP SDP
(Care Manajement Problem) (Service DeliveryProblem)
SDP : Prasarana dan sarana yang ada di
CMP, Asuhan pelayanan kepada pasien. lingkungan FKTP, dalam pemberian
pelayanan.
1. Perawat memberikan obat
1. Pasien jatuhb terpeleset
2. Perawat menyuntikan obat
2. Pasien tertimpa eternity yang rusak
3. Dokter memberikan resep
3. Pasien dehidrasi karena ruang tunggu
4. Apoteker meracik obat
panas
4. Pasien terluka kejatuhan tabung
oksigen
 Macam penyebab

PENYEBAB LANGSUNG AKAR MASALAH

- Immediate cayse / Proximate cause - Underlying cause / Root cause

- Jawaban pertama “first why” - Jawaban terakhir 5 why (why why
chart)
- Penyebabnya :
- Penyebabnya (system):
1. Faktor pasien
1. Faktor manajemen
2. Faktor petugas
2. Faktor institusi/organisasi
3. Faktor lingkungan
3. Faktor eksternal
4. Fakyot alat
 TATALAKSANA ANALISIS RCA
RCA SEDERHANA
- Tidak perlu bentuk Tim RCA
- Pelajari kejadian
- Analisa sebab
- Menyusun rencana Tindakan
- Melaporkan proses analsii dan
temuan
RCA KOMPREHENSIF
- Bentuk tim RCA
- Pelajari kejadian
- Analsia sebab
- Menyusun rencana Tindakan
- Melaporkan proses ananlisis dan
temuan
 INVESTIGASI INSIDEN DENGAN
METODE RCA SEDERHANA
CONTOH INSIDEN Langkah 1

- Pasien jatuh diruang tunggu
- Tolong pasien, jika cidera bawa ke UGD
- Lapor kepada atasan unit
- Tentukan jenis insiden : KTD
- Tentukan grading matrix risiko : Biru
- Metode Analisis : RCA Sederhana
- Mencari penyebab : 5 Why
 INVESTIGASI INSIDEN DENGAN
METODE RCA SEDERHANA
CONTOH INSIDEN MENCARI PENYEBAB (5 WHY)

- Mengapa pasien jatuh? (karena

terpeleset)
- Pasien jatuh diruang tunggu
- Mengapa pasien terpeleset? (karena
lantai licin)
- Mengapa lantai licin? (karena lantai ada
air)
- Menagapa lantai ada air? (karena
talang air bocor)
- Mengapa talang air bocor? (karena
sudah using)
 FLOW CHART INSIDEN

Mengapa pasien jatuh Karena terpeleset

Mengapa terpeleset Karena lantai licin

Mengapa lantai licin Karena lantai ada

air
Mengapa lantai ada air Karena talang air
bocor
Mengapa talang air
bocor Karena usang
 INVESTIGASI INSIDEN DENGAN
METODE RCA SEDERHANA
CONTOH INSIDEN Menyusun Rencana Tindakan

- Akar masalah : talang air sudah using

- Pasien jatuh diruang tunggu
- Jenis masalah : SDP
- Rekomendasi : segera ganti talang air,
sebelum diganti, tempat air yang
bocor diberi ember penampungan
dan diberi tanda peringatan.
- Menyusun laporan internal ke Tim
Mutu
 INVESTIGASI INSIDEN DENGAN
METODE RCA KOMPREHENSIF
CONTOH INSIDEN Langkah 1

- Tolong pasien, bawa ke UGD untuk

- Pasien pingsan salah suntik obat perwatan
- Lapor kepada atasan
- Tentukan jenis insiden : KTD
- Tentukan grading matrix risiko : Kuning
- Metode Analisis : RCA Komprehensif
- Tugas tim mutu : Bentuk Tim Investigasi
- Mencari penyebab : FishBone
 KUMPULKAN DATA INSIDEN

- Pasien Tn.M yang periksa di poli umum

1. Observasi langsung ke tenpat
pada jam 10.30, dengan keluhan panas
kejadian
tinggi dan nyeri saat kencing, didiagnosa
2. Dokumentasi (RM, SPO, Jadwal
dokter UTI dan rawat inap
Jaga, Uraian Tugas, Imform
Consent)
- Pukul 10.35 dokter memberi resep
3. Wawancara (semua orang yang
suntikan AB, obat diambil di apotik,
terlibat), pertanyaannya terbuka :
petugas mengambilkan obat suntiknya
misal pada saat kejadian apa
yang anda lakukan
- Pukul 10.50 perwat menyuntikan AB IV
kepada pasien setelah 15 menit pasien
pingsan

- NARASI KRONOLOGI
 MAPPING KRONOLOGIS INSIDEN

- Tujuan mapping
01. NARASI
KRONOLOGI untuk mencari
masalah

TABULAR - Insiden satu, masalah

02. TIMELINE bisa lebih dari satu

Time person
03. grids
 - NARASI KRONOLOGI
- Pasien Tn.M yang periksa di poli umum pada
jam 10.30, dengan keluhan panas tinggi dan 1. TABULAR TIME LINE
nyeri saat kencing, didiagnosa dokter UTI dan
Waktu 10.30 10.35 10.50
rawat inap
Pasien periksa Perawat ambil
Kejadian BP obat
Pasien disuntik
- Pukul 10.35 dokter memberi resep suntikan
AB, obat diambil di apotik, petugas SOP menyuntik
mengambilkan obat suntiknya Informasi Kajian resep
Resep dokter aman tidak
Tambahan tidak dilakukan
dilakukan
- Pukul 10.50 perwat menyuntikan AB IV
kepada pasien setelah 15 menit pasien Good Practice      
pingsan
Masalah
  CMP CMP
- (BUAT SELENGKAP-LENGKAPNYA) (CMP/SDP)
- TIME PERSON GRIDS
- Alat pemetaan tabular yang dapat membantu
pencatatan pergerakan orang (staf, dokter,
pengunjung, pasien) sebelum, selama dan PETUGAS 10.30 10.35 10.50
sesudah kejadian. Dokter BP BP BP
Perawat RI RI RI
- Kapan digunakan jika keterlibatan banyak Apoteker Rapat Rapat Rapat
orang dalam insiden dan investigator ingin
melihat keberadaan mereka selama insiden

- (BUAT SELENGKAP-LENGKAPNYA)
 IDENTIFIKASI MASALAH

• Tentukan jenis masalahnya : MCP atau

SDP
MASALAH CMP/SDP TOOL
Petugas apotik tidak melakukan
• Masing masing masalah dicari
kajian resep CMP Fishbone
penyebab masalahnya dengan
Perawat menyuntik pasien tidak
diagram fishbone CMP Fishbone
sesuai SOP
ANALISIS MASALAH MENGGUNAKAN
FISH BONE DIAGRAM

PASIEN PETUGAS FASYANKES

1. ……. 1. Tidak ada PW 1. Belum terakreditasi
2. .... 2. Petugas tidak paham SOP

Petugas
apotik tidak
melakukan
kajian resep

LINGKUNGAN KERJA EKSTERNAL

1………………. 1……….
2……………… 2……….
 PENYEBAB MASALAH

PENYEBAB LANGSUNG AKAR MASALAH

- Pasien pingsan akibat salah obat - Tidak ada pendelegasian wewenang

- Tidak ada sosialisasi SOP
REKOMENDASI RENCANA PERBAIKAN

- Pendelegasian wewenang saat apoteker

berhalangan tugas.

- Sosialisasi SOP kepada semua Tenaga kesehatan

BUAT LAPORAN EKSTERNAL KE KNKP

- BUAT LAPORAN IKP SESUAI FORMAT

- BAGIAN PERTAMA
- DATA PASIEN
- RINCIAN KEJADIAN
- BAGIAN KEDUA
- HASIL INVESTIGASI DAN ANALISIS
THANK
YOU