PERMOHONAN KRK

Kepada Yth.
KepalaDinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Di -
Kendari
Nomor :
Perihal :PermohonanKeterangan Rencana Kota (KRK)

Denganhormat,
Yang bertandatangan di bawahini,
1. Nama Pemohon
2. Alamat Pemohon
3. Nomor KTP/SIM/Paspor
4. Nomor Telepon/HP
5. Jabatan Dalam Perusahaan:......................................................
6. Nama Perusahaan
7. Alamat Perusahaan
8. No. Telepon Perusahaan
9. Email
:......................................................
:......................................................
......................................................
:......................................................
:......................................................
: ......................................................
: ......................................................
......................................................
: .....................................................
: .....................................................

DenganinimengajukanpermohonanKeterangan Rencana Kota (KRK) untuk

lokasi lahan:
 Jenis Bangunan : .......................................................
 Alamat : .......................................................
 Kelurahan : .......................................................
 Kecamatan : .......................................................
 Nomor Blok/Persil : .......................................................
 Nomor Sertifikat : .......................................................
 Koordinat GPS : .......................................................

Demikian surat permohonan ini kami ajukan untuk dapat diproses

sebagaimana ketentuan yang berlaku.
Kendari,.........................2019
Dalam Permohonan ini terlampir :
1. Foto Copy KTP Pemohon,
2. Bukti Kepemilikan Tanah
3. Sketsa Lokasi
4. Map Snelhekter (2 Buah)
5. Surat Kuasa Atas Nama KRK, bila
pemohon bukan pemilik Tanah
6. Surat Pernyataan Mengikuti Ketentuan (.............................................................................)
Dlama KRK
 DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU KOTA KENDARI
Jl. Malaka Kompleka Perkantoran Praja II Kota Kendari

SKETSA LOKASI

Kelurahan Luas
RT / RW / Indeks Jalan
Tanggal
Hari
Jam
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
Selanjutnya disebut pihak I (Pertama)

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Agama :
Selanjutnya disebut pihak II (Kedua)

Dengan ini Pihak I (Pertama) memberi kuasa kepada pihak II (Kedua) untuk
mengurus dan mengatasnamakan pihak II (Kedua) pada Keterangan Rencana
Kota (KRK), Izin Lingkungan (SPPL, UKL/UPL, AMDAL) dan Izin Mendirikan
Bangunan (IMB) yang terletak di Jalan ........................................................
Kel. ..................................., Kec. ............................., Kota Kendari , dengan
bukti kepemilikan tanah berupa ............................................. No. .................
Luas...............M2.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kendari, .. . . . . . . . . . . . 2019
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Pihak II (Kedua), Pihak I (Pertama),

Materai
6000
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini,

1. Nama :......................................................
2. Tempat/Tanggal Lahir :......................................................
3. Alamat :......................................................
4. Telepon ......................................................
5. Email : .......................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pembangunan yang dilakukan pada area/tanah yang ada akan
mengikuti ketentuan yang ada di KRK Kota Kendari.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa saya tidak mengikuti ketentuan
yang ada di KRK, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
maupun tekanan dari pihak manapun juga

Kendari, ................ 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
6000