Siak Sri Indrapura, …………………………….

Nomor: Kepada Yth,

Bupati Siak
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Siak
di –
Siak Sri Indrapura

PERMOHONAN
IZIN MENDIRIKAN/MERUBAH/MEROBOHKAN BANGUNAN
(PIMB)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
DATA PEMOHON
1. Nama :
2. No. Telp. / HP :
3. Email :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Bertindak atas nama badan hukum :
7. Jabatan :
Dengan ini mengajukan permohonan izin mendirikan/merubah/merobohkan*) bangunan :
DATA BANGUNAN PERENCANA
1. Alamat : 1. Nama :
2. Kelurahan : 2. No. SIPB/Inkido :
3. Kecamatan : 3. Tandatangan :
4. Sifat Bangunan : Permanen/SemiPermanen/Darurat*) PELAKSANA
5. Pengguna Bangunan : Usaha/Keperluan sendiri/Kantor
Pemda/......................................*)
6. Kontruksi Bangunan PENGAWAS
6.1. Pondasi terbuat dari :
6.2. Kerangka terbuat dari :
6.3. Lantai terbuat dari :
6.4. Dinding terbuat dari : PEMERIKSA DATA & GAMBAR
6.5. Plafon terbuat dari :
(Petugas)
6.6. Atap terbuat dari :
Terletak diatas tanah :
DATA TANAH
1. Status hak atas tanah :
2. Nama Pemilik :
3. Batas tanah :
3.1. Sebelah Utara dengan : = meter
3.2. Sebelah Selatan dengan : = meter
3.3. Sebelah Timur dengan : = meter
3.4. Sebelah Barat dengan : = meter

Dan persyaratan lain terlampir

Demikianlah permohonan ini agar menjadi pertimbangan dan diproses sebagaimana mestinya.

Hormat Kami,
MateraiRp
. 10.000,-

(_____________________)
*) Coret yang tidakperlu
 SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN BATAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. 1. Nama : .............................................................................................
2. Umur : .............................................................................................
3. Pekerjaan : ...................................................................................................
4. Alamat : ...................................................................................................

II. 1. Nama : ...................................................................................................

2. Umur : ...................................................................................................
3. Pekerjaan : ...................................................................................................
4. Alamat : ...................................................................................................

III. 1. Nama : ...................................................................................................

2. Umur : ...................................................................................................
3. Pekerjaan : ...................................................................................................
4. Alamat : ...................................................................................................

IV. 1. Nama : ...................................................................................................

2. Umur : ...................................................................................................
3. Pekerjaan : ...................................................................................................
4. Alamat : ...................................................................................................

Dengan ini menyatakan tidak keberatan dan tidak akan mengadakan tuntutan apapun dibelakang hari atas
didirikan bangunan rumah/tempat usaha/tokoh/wisma/rumah ibadah/kantor, atas nama :

Nama : ...................................................................................................
Umur : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
Lokasi Bangunan : ...................................................................................................

Yang berbatas langsung dengan dengan tanah/pekarangan kami masing-masing berjarak :

1. Sebelah Utara dengan : .............................................. meter

2. Sebelah selatan dengan : .............................................. meter
3. Sebelah Timur dengan : .............................................. meter
4. Sebelah Barat dengan : .............................................. meter

Masing-masing jarak di atas diukur dari sisi bagian bangunan paling luar kebatas tanahnya.

Demikian Surat Keterangan Persetujuan Batas ini dibuat untuk keperluan pengurusan Izin Mendirikan
Bangunan

Siak Sri Indrapura, ……………………………………

Yang memberi persetujuan

1. ……………………………… ( )

2. ……………………………… ( )
Materai
Rp. 10.000,-
3. ……………………………… ( )

4. ……………………………… ( )
 SURAT PERNYATAAN BANGUNAN RUKO/RUMAH TINGGAL

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bangunan ruko/rumah tinggal yang beralamat di ...............................................
Kecamatan ........................................................... Kabupaten Siak adalah benar milik kami.

2. Apabila dalam pelaksanaan pembangunan terjadi penambahan luas maupun ketinggian

bangunan yang tidak sesuai dengan IMB yang diterbitkan, maka kami bersedia untuk
membongkar sendiri bagian bangunan yang menyalahi tersebut, sesuai Perda Nomor : 03
Tahun 2012 Tentang Izin Mendirikan Bangunan.

3. Jika dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak dikeluarkannya Surat Permintaan
Pembongkaran Bangunan, Pihak kami tidak memindahkan/ pembongkaran dan
merobohkan bangunan tersebut maka pemerintah Kabupaten Siak berhak untuk
membongkar dan merobohkan bangunan tersebut dan kami tidak akan melakukan tuntutan
hukun apapun.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
tanpa ada paksaan oleh pihak manapun.untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Siak Sri Indrapura, …………………………

Pemohon

MateraiRp
. 10.000,-

(_____________________)
 SURAT PERNYATAAN PEMBANGUNAN TOWER

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Jabatan : ..........................................................................................................
Perusahaan : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bangunan menara tower dan bangunan pendukung lainnya dengan luas areal ...........m2 dan
tinggi .............m yang beralamat di ..................................................
Kecamatan ..................................................................................... Kabupaten Siak adalah
benar milik Perusahaan ......................................................

2. Jika kemudian hari terjadi kesalahan dalam hal ketinggian dan letak bangunan Tower serta
bangunan pendukung lainnya tidak sesuai dengan IMB yang diterbitkan atau lahan tempat
Tower tersebut diperlukan oleh Pemerintah Kabupaten Siak, maka kami bersedia dan siap
untuk memindahka / membongkar Tower tersebut ketempat lain sesuai dengan Perda Nomor :
10 Tahun 2012 tentang Izin Mendirikan Bangunan yang mengacu pada Peraturan Menteri
Pekerjaan Umum Nomor : 24/PRT/M/2007 Tentang Pedoman Teknis Izin Mendirikan
Bangunan Gedung, dalam waktu paling lama 30 hari sejak diterima Surat Permintaan
Pembongkaran Bangunan dari Pemerintah Kabupaten Siak.

3. Jika dalam waktu 30 (Tiga puluh) hari sejak dikeluarkannya Surat Permintaan Pembongkaran
Bangunan, pihak kami tidak memindahkan/ membongkar Bangunan Tower tersebut maka
Pemerintah Kabupaten Siak berhak untuk membongkar dan merobohkan bangunan tersebut
dan kami tidak akan melakukan tuntutan hukum apapun.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya tanpa
ada paksaan oleh pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Siak Sri Indrapura, …………………………

Pemohon

MateraiRp
. 10.000,-

(_____________________)
 IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN :

Persyaratan :

1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan disertai materai Rp. 10.000,- dan
Cap /stempel Perusahaan (1 asli dan 1 fotokopi)
2. Fotokopi KTP Pemohon/Pemimpin Perusahaan (2 rangkap)
3. Surat Kuasa dan fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan
4. Fotokopi Lunas PBB (2 rangkap) Kecuali untuk Fasum, Proyek Pemerintah
5. Fotokopi Surat Tanah/Sertifikat atas nama pemohon (2 rangkap)
6. Bukti Setoran Retribusi IMB (2 rangkap)
7. Gambar Rencana Bangunan lengkap menggunakan kertas A3 yang ditandatangani oleh tenaga ahli yang
bersertifikat sesuai dengan klasifikasi bangunan yang di mohon, Lihat Lampiran (1 asli dan 1 fotokopi)
8. Penelitian Tanah/Sondir untuk bangunan 2 (dua) lantai keatas (2 rangkap) Kajian Hasil Survey tanah yang
dikeluarkan Lembaga yang dapat dipertanggungjawabkan
9. Rekomendasi IMB dari Dinas Pekerjaan Umum Tata Ruang Perumahan Rakyat Dan Kawasan
Permukiman Kabupaten Siak
10. Bukti Pendaftaran Kepesertaan JKN / Sertifikat dan bukti Pembayaran terakhir Kepesertaan JKN
11. Pas foto berwarna ukuran 3x 4 (3 lembar)
TAMBAHAN IMB HOTEL/ PABRIK/ PERUMAHAN/ PASAR/KANTOR
1. Fotokopi Izin Prinsip (2 rangkap)
2. Fotokopi Izin lokasi (2 rangkap) ( untuk luas > 1 Ha)
3. Fotokopi Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (2 rangkap)
4. Rekomendasi Izin Lingkungan, Amdal (> 5 Ha) atau UKL/UPL (< Ha), SPPL
5. Sistem pengamanan (2 rangkap)
6. Sistem Drainase dan persampahan dan sanitasi pengelolaan air limbah (IPAL Komunal)
7. Instalasi Air, Listrik, dan Telepon (2 rangkap)
8. Rekomendasi Kesediaan Bahan Baku Untuk Pabrik dari Dinas Teknis Terkait (2 rangkap)
TAMBAHAN IMB TOWER
1. Izin Prinsip Penyelenggaraan Jaringan atau Izin Penyelenggaraan Jaringan dari Kementrian KOMINFO
(2 rangkap)
2. Advice Planning dari Dinas PU TARUKIM
3. Fotokopi Izin Penggunaan Pemanfaatan Tanah (2 rangkap)
4. Surat perjanjian Sewa-menyewa antara perusahaan dan pemilik tanah (2 rangkap)
5. Surat persetujuan warga disekitar lokasi tower sesuai dengan Petunjuk Teknis Tower dari Kementrian PU
(2 rangkap)
6. Dokumen Lingkungan dan Izin Lingkungan (2 rangkap)
7. Surat Pernyataan bersedia bertanggung jawab penuh terhadap resiko bangunan (2 rangkap)
TAMBAHAN RUMAH IBADAH
1. Daftar Jamaah Minimal 90 KK yang disertai dengan fotokopi KTP yang berlaku dan daftar Penduduk 60
orang yang disahkan Lurah atau Kepala Desa ( 2 rangkap)
2. Rekomendasi Asli dari FKUB (1 asli dan 1 fotokopi)
3. Rekomendasi Asli dari kantor Kementrian Agama Kab. Siak (1 asli dan 1 fotokopi)
TAMBAHAN PROYEK PEMDA
1. Fotokopi SPMK (2 rangkap)
2. Fotokopi Kontrak (2 rangkap)
TAMBAHAN UNTUK IMB SEKOLAH SWASTA
1. Izin lingkungan, Amdal (>5 Ha) atau UKL/UPL (<5 Ha), SPPL (2 rangkap)
2. Fotokopi SK Yayasan dari Menkumham Tentang Pendirian Sekolah
PEMECAHAN IMB
1. Formulir Permohonan yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan disertai materai Rp. 6000,- dan
Cap /stempel Perusahaan
2. Fotokopi KTP Pimpinan Perusahaan
3. Fotokopi Lunas PBB tahun terakhir
4. Fotokopi Sertifikat Induk dan Sertifikat yang telah dibalik nama
5. Daftar nama pemecahan IMB