LAPORAN SARANA PRASARANA

RUMAH SAKIT TYPE-D PERAWANG

TAHUN 2020

RUANG/UNIT :

BULAN :

TAHUN :

A. Keadaan Ruang Kantor, Ruang, dan Instalasi ( √ )

No. Nama Kondisi Keterangan

Baik Rusak Rusak
Ringan Berat
I II III IV V
1. Lantai

2. Langit-langit/
plavon

3. Dinding

4. Jendela

5. Teras

6 Pintu

7. WC

8.

B.Keadaan Inventaris Kantor, Ruang, dan Instalasi ( √ )

 LAPORAN SARANA PRASARANA
RUMAH SAKIT TYPE-D PERAWANG
TAHUN 2020

No. Nama Barang JUMLAH Kondisi Ket

Baik Rusak Rusak
Ringan Berat
I II III IV V VI
1.
2.

3.

4.

5.

7
8

10

11

12

13

14

Mengetahui,
Kepala/Koordinator Instalasi/Ruang/Unit

( )