YAYASAN WAKAF SOSIAL PENDIDIKAN ISLAM (YWSPI)

MLOKOREJO JEMBER
MADRASAH IBTIDA’IYAH BUSTANUL ULUM 02
Jalan Makam Nomor 01 RT. 03 RW. 15 Tegalwangi Umbulsari Jember 68166
E-mail: mibu02tegalwangi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUPATMAH, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MI BUSTANULULUM 02
Alamat Madrasah : Jl. Makam No .01 RT.03 RW.15 Tegalwangi Umbulsari Jember

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 241
Tahun 2023 Tanggal 12 Januari 2023 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK
Madrasah dengan MI Bustanul Ulum 02 tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional
Madrasah Nomor 014 Tahun 2023 mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar Rp 89.280.000
(delapan puluh sembilan juta dua ratus delapan puluh ribu rupiah)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sampai dengan bulan Juni 2023 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional Tahap
ke 1 dengan nilai bantuan sebesar Rp. 43.680.000,- (Empat puluh tiga juta enam ratus delapan
puluh ribu rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : 43.680.000 (Empat puluh tiga juta enam
ratus delapan puluh ribu rupiah)
- Tahap Satu : 43.680.000 (Empat puluh tiga juta enam
ratus delapan puluh ribu rupiah)
- Sisa BOS tahap Satu : Rp. 0,- ( Nol )
b. Total diterima : 36.900.000 (Tiga puluh enam juta sembilan
ratus ribu rupiah)
c. Jumlah total dana yang dipergunakan : 43.680.000 (Empat puluh tiga juta enam
ratus delapan puluh ribu rupiah)
d. Jumlah total sisa dana : Rp. 0,- ( Nol )

2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 100%
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala Madrasah

Materai 10.000

SUPATMAH, S.Pd.I
 YAYASAN WAKAF SOSIAL PENDIDIKAN ISLAM (YWSPI)
MLOKOREJO JEMBER
MADRASAH IBTIDA’IYAH BUSTANUL ULUM 02
Jalan Makam Nomor 01 RT. 03 RW. 15 Tegalwangi Umbulsari Jember 68166
E-mail: mibu02tegalwangi@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

SATU TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUPATMAH, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MI BUSTANULULUM 02
Alamat Madrasah : Jl. Makam No .01 RT.03 RW.15 Tegalwangi Umbulsari Jember

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor No. 151
th 2022 tgl. 10 Jan 2022 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan MI
Bustanul Ulum 02 tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Madrasah Nomor
B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021 mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar Rp 73.800.000 (Tujuh
puluh Tiga juta delapan ratus ribu rupiah).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sampai dengan bulan Desember 2022 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional 1
Tahun dengan nilai bantuan sebesar Rp. 73.800.000 (Tujuh puluh Tiga juta delapan ratus ribu
rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima
- Tahap 1 : Rp. 36.900.000 (Tiga puluh enam juta sembilan
ratus ribu rupiah)
- Tahap 2 dan Automatict Adjusment : Rp. 36.900.000 (Tiga puluh enam juta sembilan
ratus ribu rupiah)
b. Total diterima : Rp 73.800.000 (Tujuh puluh Tiga juta delapan
ratus ribu rupiah).
c. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 73.800.000 (Tujuh puluh Tiga juta delapan
ratus ribu rupiah).
d. jumlah total sisa dana : Rp 0 (Nol)
7. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 100 %
8. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
9. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
10. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
intern pemerintah dan.
11. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala Madrasah

Materai 10.000

SUPATMAH, S.Pd.I