Kepada

Nomor : Yth. Kepala Kantor Pertanahan

Lampiran : Kabupaten Dompu
Perihal : Permohonan di –
Dompu

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................... Umur : ................ Thn.

Pekerjaan : .........................................................................................................................................
Nomor K T P : .........................................................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................................................
No HP : .........................................................................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Nama : .................................................................................................... Umur : ................ Thn.

Pekerjaan : ..................................... ....................................................................................................
Alamat : ..................................................... ....................................................................................
.........................................................................................................................................
Berdasarkan surat kuasa tanggal ......................................... Nomor : .................................... dengan ini mengajukan
permohonan :

1. Pengukuran 8. Pendaftaran Hak Tanggungan

2. Konversi / Pendaftaran Hak 9. Roya atas Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Tanah Wakaf 10. Penerbitan Sertipikat Pengganti
4. Pendaftaran Peralihan Hak 11. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
5. Pendaftaran Pemindahan Hak 12. Pengecekan Sertipikat
6. Pendaftaran Perubahan Hak 13. Pendaftaran .........................................
7. Pemecahan / Penggabungan Hak 14. Pencatatan ..........................................

Atas bidang tanah yang teretak di :

Jalan Blok ..................................................... Desa / Kelurahan ........................................
Kecamatan .................................................. Kabupaten Dompu Nomor Hak : ...........................................................

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Legalisir

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Bahwa semua berkas yang menjadi lampiran permohonan ini adalah sah dan apabila dikemudian hari dapat
dibuktikan itu palsu, pemohon bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu, 2021
P e m o h o n,

Materai Rp. 10.000

= =
 SURAT PERNYATAAN PEMISAHAN/PEMECAHAN BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan dengan sebenar-benarnya hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa tanah tersebut saat ini kami kuasai sepenuhnya secara fisik dan dipergunakan untuk
.........................................................................................................................................
2. Adapun alasan kami melakukan pemisahan/pemecahan adalah sebagai berikut :
-
-
3. Bahwa tanah yang kami kuasai tidak dalam sengketa dengan siapapun dan pihak manapun.
4. Bahwa kami menerima hasil pengukuran pemisahan/pemecahan dimaksud.

Demikian Surat Pernyatan ini kami buat sebagai bahan kelengkapan permohonan pemisahan/pemecahan
dimaksud untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dompu,..............................

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000,-

_______________________
 SKET RENCANA PEMECAHAN TANAH YANG DIMOHON

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...........................
Umur : .............. Tahun
Pekerjaan : ..........................
Alamat : ...........................

Keterangan :
1. Tanah Yang Dimohon
2. Luas Yang Dimohon :................................M2

Dompu, 2021
Pemilik/kuasa

( )
 SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN DAN PERSETUJUAN TANDA BATAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………
Tempat/Tgl.Lahir : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : ………………………………………...

Pemilik atas sebidang tanah, luas ……………….m2 yang terletak di

…………………………………………………………….. dengan ini menerangkan bahwa :
1. Tanda batas bidang tanah yang kami mohonkan sertipikatnya di Kantor Pertanahan Kabupaten
Dompu telah benar-benar dipasang sesuai dengan PMNA/KBPN No.3 Tahun 1997 berupa tugu
beton, tembok atau pipa besi.
2. Pemasangan tanda batas tersebut, disaksikan dan disetujui oleh pemilik tanah yang berbatasan,
dengan menanda tangani Surat Pernyataan ini,
3. Dengan dipasangnya tanda batas tersebut, yang disetujui oleh pemilik tanah yang berbatasan, bila
ternyata ada perbedaan luas yang tertera dalam permohonan di atas, dengan luas hasil pengukuran
oleh Petugas Ukur dari Kantor Pertanahan Kabupaten Dompu maka kami tidak akan
mempermasalahkan dan kami menyetujui luas hasil pengukuran oleh Petugas Ukur dimaksud.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat, dengan sungguh-sungguh dan apabila ternyata pernyataan ini
tidak benar, kami sanggup menerima saksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku, termasuk
pengembalian berkas permohonan sertipikat kami.

Dompu,……………………2021
Yang menyatakan :

Materai 10.000

(________________________________)

PERSETUJUAN PARA PEMILIK YANG BERBATASAN

Nama Tetangga Yang Berbatasan Tanda Tangan Persetujuan Tetangga

Utara :

Timur :

Selatan :

Barat :