Kepada :

Yth. Bapak Bupati Kabupaten

Nomor : Purwakarta melalui Kepala
Lampiran : Dinas Penanaman Modal dan
Perihal : Permohonan Izin Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Mendirikan Bangunan (IMB) Kabupaten Purwakarta
di –

PURWAKARTA
Yang bertanda tangan dibawah ini
: Nama :
Nama Perusahaan :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini saya mengajukan Izin Mendirikan Bangunan :

1. Lokasi : Kampung :
Desa/Kel. :
Kecamatan :
Kabupaten :
2. Tahun Pendirian Bangunan :
3. Bukti Surat Tanah :
4. Luas Tanah :
5. Nama Pemilik Tanah :
6. Bangunan digunakan untuk :
7. Surat Izin Mendirikan Bangunan Lama yang telah ada :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Kontruksi Bangunan
a. Pondasi :
b. Dinding :
c. Rangka Atap :
d. Atap :
e. Kusen :
f. Lantai :

Demikian permohonan ini untuk dijadikan bahan proses Izin Mendirikan Bangunan.

Purwakarta,
Pemohon,

Materai Rp.6000,-

(…………………………………..…………………)
 SURAT PERNYATAAN PERENCANA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. PEMILIK BANGUNAN
Nama :
Alamat Lengkap :
Pekerjaan :
2. PEMBUAT GAMBAR
Nama :
Alamat Lengkap :
Pekerjaan :

Menyatakan bahwa kami telah merencanakan / penggambaran untuk bangunan :

………………………………………………………………………………………………………………………………

Lokasi Bangunan :

Kamp./ Blok / Jalan : RT / RW :

Desa / Kelurahan :

Kecamatan :

Dengan kegiatan perencanaan antara lain berupa :

a. Pra rencana
b. Rencana
c. Perhitungan konstruksi
d. Penggambaran

Guna memenuhi ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Perda Kabupaten Purwakarta No. 6 Tahun
2012 tentang Retribusi Ijin Mendirikan Bangunan.

Terhadap perencanaan / penggambaran yang saya buat, saya bersedia untuk

mempertanggungjawabkan kebenarannya dan dapat dijadikan pedoman pelaksanaan pembangunan.

Apabila dikemudian hari terjadi hl-hal yang tidak diinginkan akibat bangunan tersebut sepenuhnya
menjadi tanggung jawab kami.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Purwakarta,
Mengetahui / Disetujui Yang Membuat Pernyataan,
Pemilik Bangunan,
Materai Rp. 6000,-

(……………………………………) (………………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMATUHI
PERSYARATAN TEKNIS PENDIRIAN BANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Alamat :
Pekerjaan :
Lokasi Bangunan :
Kamp./ Blok / Jalan : Rt / RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup mematuhi persyaratan ketentuan teknis
pendirian bangunan sesuai dengan Perda Kabupaten Purwakarta No. 6 tahun 2012 tentang
Retribusi Izin Mendirikan Bangunan serta syarat-syarat ketentuan pendirian bangunan sebagai
mana tercantum dalam Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB), termasuk kelengkapan lainnya
diantaranya penetapan garis sempadan dan sempadan sumber air.
Apabila dalam pelaksanaan bangunan tersebut terjadi sesuatu hal yang di akibatkan
kelalaian atau penyimpangan dari persyaratan teknis pendirian bangunan yang telah ditentukan,
maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkan secara hukum dan dinyatakan Surat Izin
Mendirikan Bangunan yang telah terbit tidak berlaku lagi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Purwakarta,
Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(……………………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. Identitas :
Alamat lengkap :

Dengan ini menerangkan bahwa saya adalah pemilik syah atas tanah dan bangunan dengan
keterangan sebagai berikut :
Luas tanah :
Bukti Kepemilikan Tanah :
IMB :
Lokasi :

Maka dengan ini saya menyatakan tidak keberatan atas digunakan tanah dan bangunan tersebut
diatas oleh :
Nama :
No. Identitas :
Alamat Lengkap :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun.

Jika terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan, menyangkut status tanah ini adalah menjadi
tanggung jawab kami.

Purwakarta,

Yang Menerima Pernyataan Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6000,-

(…………………………………………………………) (…………………………………………………………)
 SURAT PEMBERITAHUAN
KEPADA WARGA /
MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami warga masyarakat yang tinggal disekitar lokasi
rencana membangun....................................................................................................milik :
Nama : …………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan tidak keberatan atas berdirinya bangunan tersebut.

Purwakarta, ………………………………….

Batas Nama Tanda Tangan

Sebelah Barat

Sebelah Timur

Sebelah Utara

Sebelah Selatan

Mengetahui;
Reg. No ………………………….
Ketua RW ……………. Ketua RT ……………….
Desa / Kelurahan
………………………………. …………………………………
……………………………………….

NIP.

Reg. No………………………………………….

Kecamatan ……………………………………

NIP ………………………………………………….
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah / Kepala Desa …………………………………………………………….

Kecamatan...............................Kabupaten Purwakarta menerangkan bahwa disepanjang atau
ruang jalan …………………………………………………………………………………

1. Harga NJOP tanah Rp.................................../m

2. Harga pasaran Rp.................................../m
Surat keterangan ini dibuat untuk pihak-pihak yang terkait agar dijadikan
pertimbangan sesuai dengan kepentingannya.

Demikian disampaikan agar menjadi maklum.

Purwakarta,
Lurah/Kepala Desa

……………………………………………….