SURAT PERMOHONAN MENDIRIKAN BANGUNAN

Subang, 17 Oktober 2022

Kepada
Nomor :- Yth. Kepala sekolah SMAN 2 Pagaden
Lampiran : (1) di -
Perihal : Permohonan Mendirikan Pagaden
Bangunan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :-

Alamat :  Jalan Pagaden - Subang Km.08, Gunungsari, Kec. Pagaden, Kab. Subang
Prov. Jawa Barat 

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (If1B) untuk Keperluan :

Rumah Tinggal Tunggal yang berlokasi di ....................................................................................

.............................................................................................................................................
dengan spesifikasi teknis bangunan .............................................................................................

Untuk melengkapl permohonan, bersama ini kami Iampirkan/Islan berikut berkas - berkas suratyang
diperlukan.

Demikian agar maklum.

Bekasi, ...............................................
....
Pemohon
 SURAT PEMBERITAHUAN MENDIRIKAN BANGUNAN

Berdasarkan Peraturan Daerah No. 15 Tahun 2012 tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan
dan Peraturan No. 49 Tahun 2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah No . 15 Tahun 2012
tentang Restribusi Izin Mendirikan Bangunan, yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

Alamat

Jenis Kegiatan Bangunan

Lokasi

Dengan ini memberitahukan kepada tetangga sekitar tentang rencana pendirian

bangunan/pelaksanaan pekerjaan konstruksi bangunan yang tersebut di atas dengan menjamin
keamanan, ketertiban dan kesehatan lingkungan sesuai dengan Surat Pernyataan Kesanggupan
Penanggulangan Dampak (terlampir).

Demikian Pemberitahuan ini saya buat agar menjadi maklum.

Bekasi..........................................................

Pemohon
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PERBAIKAN KERUSAKAN MENDIRIKAN BANGUNAN

Berdasarkan Peraturan Daerah No. 15 Tahun 2012 tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan
dan Peraturan No. 49 Tahun 2012 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah No . 15 Tahun 2012
tentang Restribusi Izin Mendirikan Bangunan, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

Alamat

Jenis Kegiatan Bangunan

Lokasi

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk memperbaiki kerusakan bangunan yang berada
disekitar pelaksanaan bangunan sebagai akibat pelaksanaan pembangunan yang saya lakukan.

Demikian surat jaminan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila saya tidak dapat memenuhi
kesanggupan tersebut diatas, saya bersedia untuk dituntut di pengadllan sesual dengan peraturan
perundangan yang berlaku.

Mengetahui,
Bekasi.................................................
1. Ketua RT...............................
Yang membuat Pernyataan

2. Ketua RW...............................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama

Jenis Bangunan

Alamat Lokasi Bangunan

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang dilampirkan untuk pengajuan permohonan
penerbitan Izin Mendirikan Bangunan / IPL Siteplan adalah sesuai dengan aslinya.

Apabila dikemudian hari ternyata dokumen tersebut tidak benar/paIsu/bermasalah kami bersedia
mencabut kembali perizinan yang telah diterbitkan dan bersedia mempertanggungjawabkan sesuai
dengan Perundang-undangan yang berlaku.

Bekasi, .......................... .....

Yang membuat Pernyataan,

( ........................................ )