KOP PERUSAHAAN

........., ........... 2020

Kepada :
Nomor : ......... Yth. Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal
Hal : Permohonan Izin Mendirikan dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Bangunan (IMB) Kabupaten Bengkalis

di-
Bengkalis

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
No. Telp :
Bertindak Atas Nama :
Lokasi Bangunan : Jl. ........ Desa ......... Kecamatan ..........

dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk :

□ Bangunan Gedung Baru
□ Rehabilitas/Renovasi
dengan klasifikasi bangunan sebagai berikut :
1. Detail Bangunan Gedung :
a. Fungsi Bangunan : □ Fungsi Hunian
□ Fungsi Keagamaan
□ Fungsi Usaha
□ Fungsi Sosial Budaya
□ Fungsi Khusus
b. Jenis Bangunan : □ Rumah Sederhana
□ Rumah Toko
□ Hotel
□ Perumahan
□ Tempat Ibadah
□ .......................
c. Luas Bangunan : ……... m²
d. Jumlah Lantai : ......…. Lantai

2. Tanah :
a. Luas Tanah : .......... m2172 m²
b. Bukti Hak Atas Tanah : Sertipikat ..... / SKGR, No....... Tanggal ........
c. Pemilik Tanah : ..........
Demikian disampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terimakasih.

Yang menyatakan,
Materai
6000,-

.............................
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN SEMPADAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing sebagai berikut :

- Sempadan Utara :
- Sempadan Selatan :
- Sempadan Barat :
- Sempadan Timur :
sehubungan dengan permohonan Saudara :
Nama :
NIK :
Alamat :
untuk memperoleh rekomendasi rencana kegiatan ......... di Jl. ....... Desa/Kel .........
Kecamatan ........... Kami yang bersempadan merasa TIDAK BERKEBERATAN dan
SETUJU atas rencana kegiatan Saudara yang namanya tersebut di atas.
Demikian Surat Pernyataan Persetujuan Sempadan ini Kami buat dengan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

........., ............. 2020

Kami yang membuat pernyataan,

Semapadan Utara Sempadan Selatan Sempadan Barat Sempadan Timur

............ .............. ............ .............

Diketahui oleh :
Kepala Desa/Lurah Ketua RW Ketua RT

.............. ............ ..............

 KOP PERUSAHAAN

SURATPERNYATAAN BAHWA TANAH TIDAK DALAM STATUS SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
selaku pemilik bangunan pada surat permohonan IMB yang berlokasi di Jl. .........
Desa/Kel .......... Kecamatan .......... di atas tanah milik .......... berdasarkan bukti hak atas
tanah ........ no. ........ tanggal ......... dengan luas ........... m 2, menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Tanah dan bangunan gedung di lokasi tersebut tidak dalam sengketa / perkara. OIeh
karena itu bilamana permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini disetujui dan apabila
dikemudian hari ternyata terjadi sengketa atas tanah dan bangunan, maka Kami
setuju terhadap surat Izin Mendirikan Bangunan yang diberikan untuk dibatalkan
tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya atau yang telah dikeluarkan.
2. Apabila sewaktu-waktu Pemenintah Daerah menerapkan peraturan dan ketentuan
berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksaanaan rencana
jalan, penerbitan garis sempadan, saluran jalur hijau/ruang terbuka hijau dengan
mengikuti ketentuan yang berlaku, maka Kami sanggup dan bersedia :
a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan jalan,
pelebaran jalan, penertiban garis sepadan jalan, dengan mengikuti peraturan yang
berlaku.
b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah lokasi
dimakaud berdasarkan ketentuan yang benlaku.
3. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah, Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah Kami berikan tidak
benar dan sah, maka Kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
4. Segala sesuatu yang timbul akibatnya berdirinya bangunan tersebut merupakan
tanggung jawab Saya sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan
atau tekanan dalam bentuk apapun dan siapapun, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

............., .............. 2020

Yang menyatakan,
Materai
6000,-

..................
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MENANGGUNG RESIKO KONSTRUKSI BANGUNAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
berkenaan dengan surat permohonan untuk mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan,
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Tanah dan atau bangunan di lokasi tersebut tidak dalam sengketa/perkara, oleh
karena itu, bilamana permohonan Izin Mendirikan Bangunan ini disetujui dan apabila
dikemudian hari ternyata timbul sengketa atas tanah dan atau bangunan maka Kami
setuju dan tidak keberatan terhadap Surat Izin Mendinikan Bangunan yang diberikan
untuk dibatalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya manapun yang telah
dikeluarkan,
2. Setelah diberitahu sebanyak 3 kali untuk memberikan penjelasan atau melengkapi
kekurangan persyaratan yang dianggap perlu, serta untuk melunasi pembayaran
Retribusi Izin Mendirikan Bangunan tidak juga di penuhi, maka permohonan tersebut
dinyatakan batal dengan sendirinya, dan berkenaan dengan bangunan tersebut Kami
bersedia di kenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku;
3. Apabila sewaktu-waktu Pemerintah Kabupaten Bengkalis menerapkan Peraturan dan
ketentuan berkenaan dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa
pelaksanaan rencana jalan/pelebaran jalan, penertiban garis sempadan, saluran,
jalur hijau/ruang terbuka hijau berdasarkan ketentuan rencana tata kota yang berlaku,
maka Kami sanggup dan bersedia :
a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan
rencana jalan / pelebaran jalan, penerbitan garis sempadan, saluran, jalur hijau /
ruang terbuka hijau dengan mengikuti ketentuan yang berlaku;
b. Menyesuaikan penggunaan bangunan terhadap ketentuan peruntukan tanah
Iokasi di maksud berdasarkan ketentuan yang berlaku;
4. Kebutuhan areal parkir kendaraan maupun ruang terbuka di dalam lokasi sanggup
Kami patuhi sesuai dengan ratio yang di tetapkan bagi kepentingan penggunaan
bangunan tersebut;
5. Apabila di kemudian hari terjadi kegagalan bangunan atau konstruksi bangunan yang
mengakibatkan kerusakan pada bangunan / bagian bangunan di sekitarnya, maka
Kami bertanggung jawab atas kegagalan bangunan tersebut.
Demikian pernyataan ini Kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan
atau tekanan dalam bentuk apapun dan siapapun, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

............., .............. 2020

Yang menyatakan,

Materai
6000,-

..................
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN PERENCANA KONSTRUKSI BERSERTIFIKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
No. Telp :
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen - dokumen yang telah Kami berikan
tidak benar dan sah, maka Kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
2. Saya bersedia menggunakan penyedia jasa perencanaan dengan data sebagai berikut:
a. Nama Perusahaan :
b. Alamat :
c. Penanggungjawab Perusahaan :
d. Nama Penanggung Jawab
- Perencanaan arsitektur :
- Nomor sertifikat keahlian :
- Nomor izin bekerja perencana :
e. Nama Penanggung Jawab
- Perencanaan struktur :
- Nomor sertifikat keahlian :
- Nomor izin bekerja perencana :
f. Nama Penanggung Jawab
- Perencanaan utilitas :
(mekanikal/ elektrikal)
- Nomor sertifikat keahlian :
- Nomor izin bekerja perencana :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
maupun tekanan dari pihak manapun juga.

............., .............. 2020

Yang menyatakan,

Materai
6000,-

..................
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN PELAKSANA KONSTRUKSI BERSETIFIKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
No. Telp :

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah Kami berikan
tidak benar dan sah, maka Kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
3. Menggunakan pelaksana kontruksi dengan data sebagai berikut :
a. Nama Perusahaan :
b. Alamat :
c. Penanggungjawab Perusahaan :
d. Nama Penanggungjawab Pelaksana
- Pelaksana Konstruksi :
- Nomor Sertifikat Keahlian :
- Nomor Izin Bekerja Pelaksana :

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
maupun tekanan dari pihak manapun juga.

............., .............. 2020

Yang menyatakan,

Materai
6000,-

..................
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN PENGAWAS KONSTRUKSI YANG

BERTANGGUNG JAWAB KEPADA PEMOHON

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
No. Telp :

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah Kami berikan
tidak benar dan sah, maka Kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Saya bersedia menggunakan penyedia jasa pengawas dengan data sebagai berikut :

a. Nama Perusahaan :
b. Alamat :
c. Penanggungjawab Perusahaan :

Pengawas ini bertanggungjawab penuh terhadap pembangunan / atau bangunan

yang berdiri baik menyangkut kekuatan kontruksi, kekokohan dan kualitas struktur
bangunan serta keselamatan umum dilingkungan sekitarnya dalam pelaksanaan
pembangunan. Pengawas ini bertanggungjawab kepada penyewa jasa terhadap
pengawasan yang dilakukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan
maupun tekanan dari pihak manapun juga.

............., .............. 2020

Yang menyatakan,

Materai
6000,-

..................
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN UNTUK MENGIKUTI KETENTUAN DALAM

KETERANGAN RENCANA KABUPATEN (KRK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
No. Telp :

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pembangunan yang dilakukan pada area / tanah yang ada akan mengikuti ketentuan
yang ada di KRK Kabupaten Bengkalis.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa Saya tidak mengikuti ketentuan yang ada di
KRK, maka Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan akal sehat dengan sebenar-
benarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga, jika pernyataan
Saya tidak benar Saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku
dengan tidak melibat pihak Pemerintah yang telah mengeluarkan Surat Izin Mendirikan
Bangunan, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

............., .............. 2020

Yang menyatakan,

Materai
6000,-

..................
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN PERSYARATAN POKOK TAHAN GEMPA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
No. Telp :

dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia memenuhi persyaratan tahan gempa yang telah ditetapkan oleh
Pemerintah Kabupaten Bengkalis.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah Kami berikan
tidak benar dan sah, maka Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan akal sehat dengan sebenar-
benarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga, jika pernyataan
Saya tidak benar Saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku
dengan tidak melibat pihak Pemerintah yang telah mengeluarkan Surat Izin Mendirikan
Bangunan, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

............., .............. 2020

Yang menyatakan,

Materai
6000,-

..................
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MENGGUNAKAN DESAIN PROTOTIPE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
No. Telp :
dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia menggunakan desain prototipe yang disediakan untuk mendirikan

bangunan gedung yang Saya ajukan.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah Kami berikan
tidak benar dan sah, maka Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan akal sehat dengan sebenar-
benarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanandari pihak manapun juga, jika
pernyataan Saya tidak benar Saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku dengan tidak melibatkan pihak Pemerintah yang telah
mengeluarkan Surat Izin Mendirikan Bangunan, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

............., .............. 2020

Yang menyatakan,
Materai
6000,-

..................
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN / KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
No. Telp :
dengan ini menyatakan bahwa :

1. Segala data yang ada dalam Surat dan Dokumen Permohonan pengurusan Izin
Mendirikan Bangunan adalah BENAR dan SAH adanya.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah Kami berikan
tidak benar, maka Kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku, serta Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang telah
diterbitkan, dibatalkan dan dicabut kembali.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada

paksaan dari pihak manapun, utuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

............., .............. 2020

Yang menyatakan,

Materai
6000,-
..................
 KOP PERUSAHAAN

SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
Pekerjaan :
No. TeIp :
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemilik Bangunan Gedung yang berlokasi
di Jl. ........ Desa/Kel ......... Kecamatan ......... Dengan ini memberikan kuasa penuh
kepada :
Nama :
NIK :
Alamat :
Pekerjaan :
No. TeIp :
untuk melakukan pengurusan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) pada Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Bengkalis.
Demikian Surat Kuasa ini Saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
paksaan dari siapapun juga dan segala resiko yang timbul akibat dari pemberian
kuasa ini menjadi tanggungjawab Saya sepenuhnya sebagai pemberi kuasa.

.............., ................ 2020

Yang menerima kuasa, Yang memberi kuasa,

Materai Materai
6000,- .................. ...................
6000,-
 KOP PERUSAHAAN

DENAH LOKASI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN